État civil NOM. PRÉNOMS.

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1 FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS État civil NOM. PRÉNOMS. Date naissance.. /.. /.... Lieu Situation familiale : Marié(e) Divorcé(e) Veuf (e) Nombre d enfants Célibataire Adresse au Maroc. Tel.. Cour riel. Changement d adresse : A faire // Fait Nom et prénom du père Nom et prénom de la mère Contact Nom d un parent ou d une Personne proche, vivant au Maroc Tel.. Courriel.. Adresse en Maroc.. Nom d un parent ou d une Personne proche vivant à l étranger Tel. Courriel.. Adresse... Personne à prévenir si besoin. Tel. Courriel.. Couverture sociale CFE n _ / / / / _ / _ / Mutuelle _ Autres n _ Ressources : 1

2 Nom de la caisse de retraite(1).. N.. Nom de la caisse de retraite(2)..n.. Nom de la caisse de retraite(2)..n.. Montant des ressources (Fiche d imposition). CCPAS Autres.. Comptes bancaires 2

3 Autorisation pour la prise de vue et utilisation de l'image : Je soussigné (e) Nom...Prénom... Donne à la maison de retraite du Souissi, l'autorisation de photographier ou de filmer et de publier ou de diffuser la photographie ou le film me représentant pour les usages suivants: conserver un souvenir de mon passage à la résidence lors des ateliers et animations divers exposition de photographies publication sur le site internet de la maison de retraite envoi de photographies à ma famille proche Cet accord est valable pendant toute la période de l'hébergement sauf avis contraire Oui // Non A... Le... Signature Personne de confiance Nom de la personne habilitée à ouvrir le courrier en cas d incapacité... Avez-vous désigné une personne de confiance (personne qui prendra les décisions nécessaires pour la prise en charge médicale si vous êtes dans l incapacité de répondre) OUI // NON Nom de la personne. Téléphone Pour les personnes dans l incapacité de se prendre en charge une procédure de tutelle est elle en cours OUI // NON Nom de la personne Téléphone.. Pratique religieuse. Dispositions à prendre si décès Lieu d inhumation... DEMANDE D ADMISSION 3

4 Date et signature précédée de la mention «lu et approuvé» Nom et Prénom Date... signature A LA MAISON DE RETRAITE DU SOUISSI 33, Avenue MEDHI BEN BARKA RABAT Tél : Fax : Cour riel : J ai pris connaissance des conditions d admission de la Maison de Retraite du Souissi (voir verso) ainsi que du règlement intérieur. J y souscris et je prends l engagement de m y conformer Coût Du séjour Les Frais du séjour sont révisables en fonction du coût de la vie et du degré de dépendance et sont affichés au secrétariat 4

5 CONDITIONS D ADMISSION A LA MAISON DE RETRAITE DU SOUISSI 33, Avenue MEHDI BEN BARKA RABAT Tél : Fax : Cour riel : Être de nationalité française Être retraité(e) Âgé(e) de plus de 55 ans Avoir une couverture sociale (CFE ou autre) Être résident(e) au Maroc et inscrit au consulat de France de sa circonscription Être en possession d un certificat d immatriculation en cours de validité Être muni d un certificat médical attestant de l état de santé du résident(e) Fournir l attestation de la banque du virement permanent Pro visionner un compte pour hospitalisation et frais divers à hauteur de dh Accepter et signer le règlement intérieur Approuver et signer la demande d admission Pièces à fournir : feuille d'imposition les derniers relevés bancaires 5

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