FICHE DE RENSEIGNEMENTS

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1 FICHE DE RENSEIGNEMENTS Nom : Nom marital (éventuellement) : _ Prénoms : (souligner le prénom usuel) ETAT-CIVIL Situation familiale : Célibataire Marié(e) Nombre d'enfants : N INSEE : /_/ / / / / / / / _/ / _/ N de l'extrait d'acte de naissance : (sécurité sociale) Date de naissance : / / Ville de naissance : Code postal / _/ Département : Pays : Nationalité : Européen oui non Date d'entrée en France : / / Naturalisation demandée oui non Date de la demande : / / Pièce d identité Numéro Délivrée par Date de délivrance Date d expiration Carte d identité Passeport Carte de séjour Les informations recueillies par l Ecole Polytechnique font l objet d un traitement informatique destiné à assurer la gestion administrative et pédagogique des élèves. Les organismes de sécurité sociale et la mutuelle nationale militaire ainsi que le ministère de la Défense sont également destinataires d informations nécessaires à l accomplissement de leurs missions. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser votre demande par écrit à : Ecole Polytechnique - SRHEC - Bureau Gestion des Elèves Route de Saclay Palaiseau Cedex

2 N INE/NNE/BEA 1 : A ne remplir que par les élèves marié(e)s ou vivant maritalement : Date de mariage : / / Ville de mariage : Date de vie commune : / / Code postal / _/ Conjoint ou concubin : Nom : Prénom : Né(e) le / / Ville : Code postal / _/ Département Enfants : Nom : Prénom : Sexe : Né(e) le / / Ville : Code postal / _/ Département Adresse dans le pays d'origine RENSEIGNEMENTS UTILES Adresses : Adresse en France N de portable de l intéressé : Dans le pays d origine Lien de parenté : Nom : Prénom : Personne à prévenir en cas d urgence : Ville : Code postal / _/ Département : Pays : N téléphone : N Fax (éventuellement) : 1 Ces trois appellations correspondent à un seul et même numéro à 10 chiffres + 1 lettre qui est donné aux étudiants ayant passé un baccalauréat français. Ce numéro figure sur le relevé de notes du baccalauréat. Page 2 sur 6

3 En France Lien de parenté : Nom : Prénom : Ville : Code postal / _/ Département : Pays : N téléphone : N Fax (éventuellement) : Informations relatives au père : Nom : Prénoms : Nationalité : Date de naissance : / / Date de décès : / / Situation : Célibataire Marié Divorcé Remarié Veuf Union libre Code postal : / _/ Ville : Pays : N téléphone : / / / / / / / / N Fax (éventuellement) : Profession : / / Catégorie socio-professionnelle : (se reporter au tableau figurant à la fin de la fiche de renseignements) Informations relatives à la mère : Nom : Prénoms : Nationalité : Nom de jeune fille : Date de naissance : / / Date de décès : / / Situation : Célibataire Mariée Divorcée Remariée Veuve Union libre Page 3 sur 6

4 Code postal : / _/ Ville : Pays : N téléphone : / / / / / / / / N Fax (éventuellement) : Profession : / / Catégorie socio-professionnelle : (se reporter au tableau figurant à la fin de la fiche de renseignements) Chef de famille Père Mère Tuteur Néant RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES ET UNIVERSITAIRES Trois derniers établissements scolaires fréquentés Nom de l établissement et «Académie» Adresse exacte Type (*) Date d entrée Date de sortie Diplôme obtenu et série Mention Date d obtention * Type = M : militaire - Pr : privé - Pu : public Sports pratiqués Langues Langue française : Lu Parlé Ecrit Langue : Lu Parlé Ecrit Langue : Lu Parlé Ecrit Page 4 sur 6

5 RENSEIGNEMENTS DIVERS Séjours ou stages effectués à l'étranger Date Pays Objet du séjour Puissance : 3/2 5/2 7/2 Admission X : N d'admission : Filière : MP PC PSI PT TSI ENSAM Autres concours réussis ECOLE Classement Date : Signature : Page 5 sur 6

6 Liste des codes socio-professionnels Niveau abrégé Agriculteurs Artisans, commerçants et chefs d entreprise Cadres et professions intellectuelles supérieures Professions intermédiaires Employés Niveau détaillé 10 agriculteurs sur petite, moyenne ou grande exploitation. 21 artisans 22 commerçants 23 chefs d entreprise de 10 salariés et plus 31 professions libérales 33 cadres de la fonction publique 34 professeurs, professions scientifiques 35 professions de l information, des arts et des spectables 37 cadres administratifs et commerciaux d entreprise 38 ingénieurs et cadres techniques d entreprises 42 instituteurs et assimilés 43 professions intermédiaires de la santé et du travail social 44 clergé, religieux 45 professions intermédiaires administratives de la fonction publique. 46 professions intermédiaires administratives et commerciales d entreprise 47 techniciens 48 contremaîtres, agents de maîtrise 52 employés civils et agents de service de la fonction publique 53 policiers et militaires 54 employés administratifs d entreprises 55 employés de commerce 56 personnel des services directs Ouvriers 61 ouvriers qualifiés 66 ouvriers non qualifiés 69 ouvriers agricoles Autres Tutelle DDASS 81 chômeurs 82 au foyer 90 élèves sous tutelle de la DDASS. Page 6 sur 6