PRATIQUE MÉDICALE ET IDENTITÉ CULTURELLE

Transcription

1 Rapport de la Commission nationale permanente adopté lors des Assises du Conseil national de l Ordre des médecins du 18 juin 2005 Dr Xavier DEAU (Rapporteur) Drs Patrick Bouet, François-Régis CERRUTI, Gérard LAGARDE, Bertrand LERICHE, Jean POUILLARD PRATIQUE MÉDICALE ET IDENTITÉ CULTURELLE Introduction Dr Xavier Deau Fondements historiques de notre pratique médicale et des courants culturels qui les inspirent Dr Jean Pouillard Les aspects identitaires et normatifs de l exercice médical Dr François-Régis Cerruti Identité culturelle et rôle du médecin dans la pratique quotidienne Dr Gérard Lagarde Le patient Dr Patrick Bouet Le patient Dr Bernard Leriche Pratique médicale et identité culturelle : expérience réunionnaise Dr Bernard Leriche Conclusion - Dr Xavier Deau 1

2 PRATIQUE MÉDICALE ET IDENTITÉ CULTURELLE Xavier DEAU INTRODUCTION Ce sujet de réflexion apparaît sans doute ambitieux mais suscite de nombreuses interrogations du corps médical et mérite un regard déontologique en ce début du XXI ème siècle. Le pratique médicale doit s adapter en permanence à nos différentes civilisations. Seule la confrontation éclairée de la pratique médicale à la pluralité des valeurs et des choix culturels de nos civilisations peut amener un enrichissement du colloque singulier médecinmalade, conforme à la déontologie médicale. Ainsi, sur le territoire européen, trois grands items nous interpellent : 1. Le multiculturalisme au sein de notre société, 2. L actualité médicale, politique et religieuse, 3. L émergence des médecines parallèles. 1. LE MULTICULTURALISME AU SEIN DE NOTRE SOCIÉTÉ. Notre société n est plus monoculturelle. Elle est devenue MULTICULTURELLE. Les mouvements de population se sont multipliés au gré des conflits et des difficultés économiques, facilités par des moyens de transport et de communication rapides et réversibles. Dans nos pays européens, nous devons faire coexister plusieurs cultures sur un même territoire et dans une même société. Au sein même de nos familles, nous connaissons des recompositions fréquentes, des changements géographiques imposés par les conditions professionnelles, ce qui nécessite une adaptation permanente de nos cultures dites familiales. Ainsi, notre société est confrontée au problème de mixité sociale. Sans succomber au débat quelque peu stérile de la discrimination positive ou négative, nous nous devons de respecter ces différentes cultures dans un ENRICHISSEMENT MUTUEL, bannissant un UNIVERSALISME BÉAT. Une simple tolérance ne suffit pas et seul le RESPECT éclairé de la CONNAISSANCE de chaque culture, de l identité de chaque individu et ainsi de chaque malade, doit prévaloir à toute autre considération. Ce RESPECT mutuel éclairé par la connaissance est un des principes fondamentaux du colloque singulier médecin-malade et ainsi, une des valeurs essentielles de notre déontologie. 2

3 2. L ACTUALITÉ MÉDICALE, POLITIQUE ET RELIGIEUSE a) L actualité médicale La loi d Août 2004 sur l assurance maladie interpelle le médecin comme le patient, car il est explicitement demandé une coordination des soins. Face à l extrême spécialisation des techniques d investigation et des traitements médicaux, garantissant une médecine de haute technologie et de qualité, il est demandé aux médecins une approche attentive, globale et coordonnée de la maladie. Cette approche ne peut se faire que dans le respect de l entité du CORPS et de l ESPRIT. L Être Humain est constitué d un CORPS, mosaïque complexe et unique de tissus, de cellules, d atomes, issue de son patrimoine génétique et quotidiennement recomposée par son vécu. Cette mosaïque répond à des lois scientifiques fondamentales que la médecine s est largement appropriée - étiologie, sémiologie, physiopathologie, diagnostic, traitement - Ce CORPS est animé et orchestré par l ESPRIT. Gardons-nous de reprendre l éternel débat de l existence de l Esprit car chaque Philosophe, chaque Être Humain confronté à la maladie ou à la mort, voit l existence de l Esprit s imposer, décodée de toute loi scientifique habituelle. Selon nos cultures, cet esprit est appelé âme anima souffle psychisme verbe et se doit d aider l homme à répondre aux éternelles questions : «Pourquoi je suis malade? Pourquoi je souffre? Pourquoi je vais mourir?». L ESPRIT cherche éperdument dans le SACRÉ des explications, sans pour autant trouver de réponses évidentes. Pour certains, la maladie apparaît alors comme une malédiction divine, la souffrance comme une rédemption du mal, et la mort comme le sacrifice ultime Pour d autres, l ESPRIT trouve des semblants de réponse dans un oméga hypothétique Mais, si la science peut donner une explication rationnelle et exiger la certitude d une guérison de la maladie, seuls l ESPRIT et le SACRÉ inspirent une valeur constante à toutes nos civilisations, nommée par certains ESPOIR et par d autres ESPÉRANCE. ESPOIR d une guérison ESPÉRANCE d une vie éternelle. b) Actualité politique Le centenaire d une des lois majeures de notre République moderne, la loi sur la laïcité de 1905, rappelle avec insistance le rôle de chacun des intervenants : le patient, le médecin et l État. La LAÏCITÉ est l indispensable outil qui permet aux uns et aux autres de parler le même langage et de se respecter en dehors de toutes considérations religieuses. Le respect de cette loi doit bannir tout intégrisme, en particulier au cœur de la relation médecin-malade. 3

4 La circulaire du 2 février 2005 sur la LAÏCITÉ À L HÔPITAL confirme que l appartenance religieuse ne doit pas troubler la bonne marche des services hospitaliers, mais que le personnel doit faire preuve d une neutralité exemplaire : «Liberté religieuse, neutralité de l État et principe de non-discrimination» : tous les patients sont traités de la même façon, quelles que puissent être leurs croyances religieuses. Les patients ne doivent pas pouvoir douter de la neutralité des personnels soignants. «Liberté du choix du praticien» : Sauf en cas d urgence, le malade a le libre choix de son praticien. Il ne peut récuser un praticien en raison de la religion effective ou supposée de celui-ci. Ainsi, la déontologie doit veiller à ce que la NEUTRALITÉ du soignant soit garantie, quelle que soit son identité culturelle. De même, le malade doit accepter tout médecin diplômé quelle que soit l identité culturelle de ce médecin. Ce RESPECT et cette NEUTRALITÉ vont de pair avec la CONNAISSANCE et l ENSEIGNEMENT des cultures et de l histoire des religions. Ainsi, un amendement sur l enseignement du fait religieux a été adopté par l Assemblée Nationale à l unanimité moins une voix le 18 février 2005 : «Dans le respect de la liberté de conscience et des principes de laïcité et de neutralité [ ], il convient d organiser dans l enseignement public la transmission de connaissances et de références sur le fait religieux et son histoire» (Amendement P. BRARD). Peut-on parler, en ce début du XXI ème siècle, d un HUMANISME LAÏC, enrichi par la CONNAISSANCE et le RESPECT de l IDENTITÉ CULTURELLE de chacun?... c) Actualité religieuse L histoire nous enseigne le CHOC DES RELIGIONS révélé par les guerres de religion, les croisades et autres Jihad et tout cela peut-être au nom d un même et unique Dieu. La pratique de la médecine n admet ni frontière, ni racisme, ni conflit Ni extériorisation outrancière de caractères religieux. Les convictions tout comme la religion du patient ne doivent pas influencer l attitude des médecins. La pratique médicale doit être NEUTRE en toute circonstance et, en temps de guerre, le médecin doit soigner les blessés ennemis de la même manière que les blessés de son propre camp. Mais existe-t-il une NORME qui exclurait certaines pratiques dites culturelles ou religieuses (circoncision, excision, piercing, transfusion )? Où sont les limites de la tolérance et du RESPECT? 3. ÉMERGENCE DES MÉDECINES PARALLÈLES L attrait pour le mystérieux, l irrationnel, semble trouver des réponses dans des MÉDECINES PARALLÈLES. Ces médecines sont décodées de toute loi scientifique. 4

5 De même, la montée en puissance de l ÉSOTERISME nous interpelle. Et que dire des SECTES où les profits financiers «font figure de tables de loi»? Tout ceci évolue comme si l homme se contentait d un doux mélange de rationnel, d irrationnel et de sacré, organisé par quelques gourous, eux-mêmes inspirés par l attrait d un business ô combien lucratif. Alors, le malade devient une proie facile. Et dans ce schéma réducteur, le médecin est quelquefois instrumentalisé à ses dépens. Nous venons de décrypter les trois items qui ont conduit notre réflexion. Déjà, des valeurs essentielles sont mises en exergue : La CONNAISSANCE DE LA CULTURE du patient comme de la culture du médecin. Le RESPECT ÉCLAIRÉ des identités culturelles dans un enrichissement mutuel et non dans une uniformisation béate. L ÉCOUTE puis la PAROLE, outils fondamentaux de l expression du malade comme du médecin. Ces outils sont les éléments moteurs de l ESPOIR voire de l ESPÉRANCE. Ces VALEURS sont de véritables valeurs déontologiques, déclinées dans notre Code de Déontologie dès l ARTICLE 7 : «Le médecin doit écouter, examiner ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs mœurs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu il peut éprouver à leur égard. Il doit leur apporter son concours en toutes circonstances. Il ne doit jamais se départir d une attitude correcte et attentive envers la personne examinée.» Afin de nous aider à mieux appréhender notre sujet «PRATIQUE MÉDICALE ET IDENTITÉ CULTURELLE», cinq médecins de la Commission Nationale Permanente ont collaboré à cette réflexion. Le Docteur Jean POUILLARD a étudié les racines HISTORIQUES de notre pratique médicale et des courants culturels qui les inspirent. Le Docteur François-Régis CERRUTI a développé les ASPECTS IDENTITAIRES ET NORMATIFS DE L EXERCICE MÉDICAL ainsi que le rôle du praticien face au multiculturalisme. Le Docteur Gérard LAGARDE a étudié le RÔLE DU MÉDECIN face à l identité culturelle de son patient dans la PRATIQUE MÉDICALE QUOTIDIENNE, dans le secteur public comme dans le secteur privé. Le Docteur Patrick BOUET a étudié les FLUX MIGRATOIRES sur le territoire français afin d aborder d une manière éclairée l ANTHROPOLOGIE de la maladie et de trouver une explication rationnelle dans le «PARADOXE SCHWEITZERIEN». Le Docteur Bertrand LERICHE s est intéressé à la connaissance des RITES ET TRADITIONS de nos communautés et à l importance de nos TRADUCTEURS INTERPRÈTES, véhicules de la parole. 5

6 6

7 FONDEMENTS HISTORIQUES DE NOTRE PRATIQUE MÉDICALE ET DES COURANTS CULTURELS QUI LES INSPIRENT Jean Pouillard «La sauvegarde de notre monde humain n est nulle part ailleurs que dans le cœur humain, la pensée humaine, l humilité humaine, la responsabilité humaine» Vaclav Havel «Il est bien des merveilles en ce monde, il n en est pas de plus grande que l homme» «Antigone», Sophocle En 1996, la commission nationale consultative des droits de l homme a créé un comité de liaison pour l éducation et la formation aux droits de l Homme qui a permis d élaborer une «Charte d éthique commune aux professions s exerçant en relation directe avec la personne humaine». Le Conseil National de l Ordre des Médecins a contribué à l élaboration de cette charte et, en y adhérant, reconnaît dans les obligations professionnelles médicales la dignité et les droits inaliénables de la personne humaine. L histoire de l humanité demeure intimement liée à l histoire de la médecine : la succession des événements de la vie, de la naissance à la mort, n a pas été sans que «l homo sapiens» ait ressenti la maladie comme une agression «funeste», (du latin «funestus») et en conséquence «désespérante». Cette intuition occulte et non moins insaisissable de ce «mal à comprendre et du mal à subir» (P. Teillard de Chardin), justifie que les toutes premières civilisations, leur regard éploré tourné vers les constellations de l univers céleste, aient considéré comme une malédiction divine, ce «mal que le ciel en sa fureur, inventa pour punir les crimes de la terre» Dans de telles conditions d existence, il n y avait rien d étonnant à ce que toute personne malade ait songé, dans un instinct de conservation, à s interroger sur son avenir. dans l espoir bien compréhensible de pouvoir être soulagée et, pourquoi pas, de guérir. Le sinistre bruit des crécelles des «ladres» dans l Europe du Moyen âge était bien l écho de leur solitude et de leur désespoir. La souffrance, la maladie, la mort : la réflexion déiste C est en Mésopotamie à Summer, au IVème millénaire av J.C., que commence l histoire de la médecine (S. Kramer) dans l espace géographique du «Croissant fertile» compris entre les monts Zagros et les montagnes d Arménie. En effet, à ans avant l ère chrétienne, apparaissent les premiers caractères «cunéiformes» à l origine de l écriture qui, se substituant à la tradition orale, permettra la constitution de milliers de tablettes d argile cuite. Celles-ci, vieilles de ans av J.C. constituent les premiers documents médicaux découverts à Ninive et à Mari en provenance de la bibliothèque d Assurbanipal d Assyrie. Leur traduction, toujours en cours, a commencé avec prudence en Lors de la civilisation babylonienne et celle chaldéo-assyrienne qui lui succède en Mésopotamie, la thérapeutique est limitée aux plantes (plus de 250 répertoriées) et au miel utilisés par les prêtres pour combattre les «mauvais esprits». La maladie chez les Babyloniens (2100 av J.C.) est considérée comme la conséquence d une offense envers les dieux médecins : Sin, le dieu guérisseur, Nabu, Damu, citons encore Shamash, le dieu solaire, Adad, le dieu de la foudre mais c est le dieu Mardouk qui 7

8 s impose à Babylone Toute offense est vécue légitimement comme une malédiction divine et la maladie apparaît alors comme un châtiment, le seul recours étant d apaiser les dieux par la prière, les formules incantatoires, magiques ou religieuses, ou encore par exorcisme, implorant le dieu Ea : «au nom du ciel, au nom de la terre, qu il soit exorcisé!» Ces pratiques sont renforcées par un rituel, celui d éliminer la maladie au moyen d un sacrifice de substitution, celui d un animal. D autre part, la divination était courante, observation des volutes de fumée, des vols d oiseaux, interprétation des rêves. La médecine égyptienne, à l instar de la médecine sumérienne, avait une relation assez étroite avec le déisme, «les Egyptiens étaient les plus scrupuleusement religieux des hommes (Hérodote). Imhotep, av J.C, fut à Héliopolis «le grand médecin des dieux et des hommes», vénéré comme un héros guérisseur puis divinisé : «le dieu qui guérit les humains». Les Egyptiens soutenaient que la personne malade était la proie d une divinité hostile ou d un démon et que certains dieux avaient un rôle important avec la santé. Les médecins, «médecins-magiciens ou médecins-prêtres», pratiquaient des formules incantatoires destinées aux dieux «les incantations sont excellentes pour prendre les remèdes et les remèdes sont en rapport avec les incantations» Il ne faut pas négliger non plus combien les dieux annonçaient une félicité post mortem, justifiant les rites funéraires et l embaumement qui devaient permettre au sujet de «survivre» à la vie qu il avait avant la mort, l éternité s ouvrant pour le défunt momifié : «Tu revis pour toujours, tu es de nouveau jeune à jamais» En résumé, tout phénomène obéit à une loi fixée par les dieux, loi à laquelle les hommes ne peuvent que se soumettre. La médecine des peuples nomades de la Bible ( av J.C.) les peuples nomades dont la bible nous entretient sont les premiers Hébreux pour qui les maladies sont considérées également comme un châtiment divin ; si le Dieu unique dispense la souffrance comme épreuve, il dispense aussi la guérison comme pardon, «c est moi Iahvé, moi seul qui guérit», Si tu écoutes la voix de l Eternel il t évitera les maux infligés à l Egypte», la maladie n est plus expiatoire, elle est épreuve. (Eccle, 38, 1-5). Le rôle du médecin est prépondérant : «honore le médecin, avant d en avoir besoin, car aussi Dieu l a créé» : la médecine reste dominée alors (ou déjà) par la prière «prie Dieu, c est du très haut en effet que vient la guérison» Place doit être faite au monothéisme juif, l ancien testament enseigne à tous l histoire du peuple hébreu. Le talmud de Jérusalem traduit la vision du monde du peuple juif, exprimée par une religion, une philosophie, une histoire, une morale, et un mode de vie. Cette vision se fonde sur la croyance en un dieu unique, dont l homme ne peut enfreindre la loi «nul ne souffre sans que cela vienne du ciel» dit la bible. Ainsi, toute maladie, toute épidémie découle de la volonté divine, soit comme épreuve, soit comme sanction, parce que «l homme a péché». Toutefois, «le Seigneur a créé les remèdes issus de la terre et l homme sensé ne les repousse pas» (Eccle) et il est écrit dans le livre de Job : «Dieu blesse et il panse ; il déchire et ses mains guérissent». La captivité du peuple juif en Mésopotamie explique les parentés culturelles et linguistiques entre les peuples sémites. En résumé, Dieu étant juste agit avec sagesse et si l homme est malheureux, c est qu il le mérite Les médecins juifs seront en tout point les propagateurs de leur foi, de leur science, de leurs coutumes et de leur religion. Pour des raisons religieuses les Hébreux respectaient l hygiène et la prévention des maladies contagieuses : isolement, désinfection et éviction des rats et des mouches, considérés comme vecteurs de maladies épidémiques, étaient des mesures qui s imposaient mais qui ne résumaient pas toute la médecine hébraïque Les Grecs fondent Notre Médecine : Asclépios, est le Dieu, Médecin de l Olympe, fils d Apollon ; dans les métamorphoses, Ovide fait dire à Apollon : «Médecine est mon invention», ses filles, Hygie est gardienne de la santé, Panacée, «celle qui guérit tout».! Le culte d Esculape persiste de nos jours dans notre caducée emblématique, le plus ancien des 8

9 symboles évoquant la médecine et datant de ans av J.C. Le Bâton d Esculape, symbole de magie, de paix et d autorité, autour duquel s enroulent deux serpents, représentant à la fois la prudence, la force et le partage des deux mondes : la vie et la mort, auquel s ajoute le miroir, symbolisant la vérité, la sagesse et à travers lui le secret.rappelant à tout médecin sa responsabilité, son art et sa déontologie. Insigne également du service de santé des armées depuis 1796, il est entouré des symboles végétaux d Apollon et de Zeus : feuilles de laurier de Delphes à gauche, immortalité et gloire!, feuilles de chêne de Dodone à droite, majesté et sagesse!. La pratique médicale est en effet étroitement liée à la magie, aux oracles (Delphes), les consultations sont assurées par les prêtres médecins dans les Asclépiades. A titre d exemple, la peste qui, à un moment donné, ravage l armée hellène est attribuée à la colère d Apollon et aucun traitement rationnel n est envisageable si l on n apaise pas les dieux. Les sanctuaires regorgeaient ainsi de «patients» désespérés allant dormir dans ces temples et, soumis à une incubation rituelle, voyaient en rêve leur guérison L Iliade et l Odyssée résument les rudiments de cette pratique empirique : les maladies sont l expression d une punition divine due à la colère des dieux, les moyens d accéder à la guérison sont seuls connus des dieux, les hommes connaissent l anatomie pour soigner certaines blessures, les hommes connaissent les plantes qui guérissent et calment la douleur, mais aussi celles qui empoisonnent les flèches et donnent la mort aux hommes. De toutes façons, c est le même personnage qui incarne le pouvoir religieux et qui est consulté en cas de maladie. Du VIIème siècle au Vème siècle avant J.C. s opère le passage du mythos, c est à dire de la pensée archaïque au «logos, c est à dire à la pensée logique, fondement de la philosophie et de la science de l Occident et profitant à ces philosophes qui tranchent entre la magie et une médecine rationnelle. Si celle-ci apparaît un peu trop conceptuelle, elle permet de réagir contre le charlatanisme, la magie, contre la sacralisation des prêtres, contre l empirisme, les spéculations trop théoriques, surtout elle ouvre enfin la voie à une médecine scientifique d un type nouveau. Et survient Hippocrate ( avant J.C) l âge d or de la Grèce! car également le siècle de Périclès, Platon, Thucydide, Sophocle, Hérodote! Hippocrate, avec l école de Cos, sépare les maladies de leur appartenance religieuse, se dégage de l influence magique des prêtres et des dieux, substitue à la colère divine un ordre de l univers divin et naturel, prenant en compte toutes les maladies, sans qu aucune intervention divine soit sollicitée. Sont considérés comme divins les éléments de l univers ayant une incidence sur la santé, la douleur par exemple qui n est pas du ressort de la médecine «soulager la douleur est une chose divine» (Hippocrate) et sont considérés comme humains les éléments où l homme peut intervenir sur eux. Hippocrate s en tient à la notion de divin dans la régularité des lois naturelles : la santé de l homme dépend ainsi des rythmes de la nature, «c est dans les changements des saisons que se produisent surtout les maladies des hommes» et non plus dépendante des caprices des dieux, précédant en cela «la théorie des climats» exposée dans L esprit des lois de Montesquieu au 18 ème siècle : «la physique du climat peut produire diverses dispositions dans les esprits, ces dispositions peuvent influer sur les actions humaines». Hippocrate soutient que la partie de la science médicale la plus avantageuse à l Homme est l hygiène «la nature sans instruction et sans savoir, fait ce qui convient», il s agit de restaurer les capacités de la nature à se réparer elle-même, «les natures sont les médecins des maladies» (Epidémies, VI.), heureuse et bénéfique «natura medicatrix». Il faut aussi 9

10 que la propre activité du médecin soit l objet et l attention de réflexions, qu il en définisse les contours, c est le sens du serment d Hippocrate et de sa méthode déclarée conforme à «la droite raison» par Platon. La pénétration de la médecine grecque à Rome a lieu à l apogée de l Empire romain au IIIème siècle avant J.C, au moment où Rome va dominer le monde méditerranéen, méritant le nom de Mare nostrum. L introduction du culte d Asclépios (Esculape en latin), (295 av J.C.), avait déjà précédé l arrivée à Rome des premiers médecins grecs qui se sont heurtés vivement à la population romaine avec des adversaires acharnés comme Caton l ancien. Ceci explique qu à Rome, on faisait peu de cas du métier de médecin, les esclaves reconnus compétents faisaient alors office de médecin, même si l Empire romain possédait déjà des valetudinaria, sorte d établissements proches de l hospice. La situation se modifia avec les médecins venus d Asie mineure et d Alexandrie Au début de l Empire, toute personne s exprimant en grec avait la possibilité de se déclarer médecin. Celse, un des plus grands médecins de la Rome antique, connu par son «De Artibus» est un de ceux qui déjà «pensent que la médecine doit être rationnelle». Galien est considéré avec Hippocrate comme le plus grand médecin de l Antiquité : l époque de Galien est le début d une politique de santé publique : aqueducs, égouts, fontaines publiques, distribution d eau propre. Galien laisse transparaître sa croyance en un Dieu unique dans un acte de foi célèbre : «Il faut connaître et révérer la sagesse, la toute puissance, l amour infini et la bonté du créateur de l Être». Si Dieu est l artisan suprême qui détient la puissance spirituelle absolue, il faut néanmoins reconnaître également que les Romains n abandonnent pas pour autant les dieux guérisseurs : le Tibre dans lequel on jette des ex-voto, sans parler de Mephitis, de Fébris, de Lucine et de divinités qui veillent sur la vie génitale et le développement du nourrisson. En Gaule, maladies et guérisons, fatalités du ciel puisque imprévisibles, sont attribuées aux «forces de la nature» : divinités de forêts, des lacs, des sources, des astres les druides sont les intercesseurs des Dieux et des déesses et le gui du chêne le protecteur des maladies. La médecine au premier millénaire Le christianisme naissant est prêché en Gaule au II ème siècle : les premières églises apparaissent au III ème siècle, au IV ème siècle, l Empereur Constantin met fin aux persécutions romaines contre les chrétiens (édit de Milan en 313) et à Byzance la religion est proclamée culte officiel en 391, alors que Saint Jean Chrysostome ose encore écrire au III ème siècle qu il est hors de doute que «les péchés sont les premières causes des maladies corporelles». Les évêques réunis au concile de Nicée en 325 demandent aux églises d assurer «un devoir d assistance aux pauvres» : premier acte de naissance des institutions d aide sociale, des hôpitaux et asiles. La notion de «caritas», induite par les évangiles et les actes des apôtres, confirment l importance de la notion chrétienne de l amour du prochain et de la compassion. A dater de 38O la sollicitude particulière à l égard des pauvres et des vieillards, des déshérités, les «pauperes dei», se manifeste par la création de lieux d accueil (xenodochia, nosokomia ) tout comme pour les étrangers, les malades, les voyageurs. Dès le IV ème siècle, Saint-Jérôme rappelait également que le devoir du clergé était de visiter les malades. 486 : chute de l Empire romain d Occident «Rome n est plus dans Rome» Ce qui subsiste de la culture latine en Gaule sont les œuvres religieuses chrétiennes, mises à l ombre des cloîtres dans les abbayes, tandis que la culture grecque est en déclin. Depuis le début du V ème siècle, le christianisme constitue la religion unique en Europe : en 529, St Benoît ouvre au mont Cassin un monastère qui, comme de nombreux lieux d accueil 10

11 religieux, est créé à l intention des malades et des pèlerins allant à Rome, Jérusalem, Compostelle et en 962, fondation des hospices du Grand et Petit St Bernard, du monastère de la grande Chartreuse. En 644, première mesure de santé publique : isolement des lépreux et création des maladreries. A partir du VIII ème siècle, de petits hôpitaux (du latin «hospe») appelés «Maisons Dieu» (Arles, Lyon, Paris) apparaissent (l Empire romain en disposait déjà) : les soins par les ecclésiastiques étaient limités (pansements, tisanes), le pouvoir de guérir est laissé à l indulgence des très nombreux saints guérisseurs dont le culte des reliques et des nombreux sanctuaires, entretenant malgré tout d anciennes dévotions d allure païennes, sont source de vénération et d espoirs médicaux miraculeux L église s approprie alors l exercice de la médecine au cours de la période dite monastique de 600 à 1100, la médecine s apprenant et s exerçant au contact des moines qui savent lire le latin, donnent des soins, vendent des «simples». Par contre, dans un contexte social, historique et religieux, la période dite scolastique qui va suivre de 1100 à 1400 (conciles de Clermont en 1120 et de Reims, en 1131) interdit aux clercs réguliers (les moines) de sortir de leur couvent pour exercer la médecine sous prétexte que ces derniers étaient pervertis par une activité extra-spirituelle (réformes du pape Grégoire II en 1074). A chacun sa compétence, à chacun sa vocation. Cette disposition entraîne le développement des écoles et des universités (Monte Cassino et Salerne en 750) - de même, l autorisation est donnée aux barbiers de pratiquer des interventions chirurgicales (Edit de Tours en 1163), les ecclésiastiques ne devant pas répandre le sang (Ecclesia abhorret a sanguine), les chirurgiens se constituent alors en corporations en L empire romain d Orient subsiste, devenant l Empire Byzantin avec Constantinople (Istanbul aujourd hui) comme capitale et c est dans ces territoires (jadis latins) que se trouve Jérusalem, ville sainte pour les Juifs et que s est développé le Christianisme (313, édit de Milan) La médecine à Byzance est dominée par Paul d Egine et Alexandre de Tralles. La doctrine musulmane est contenue dans le Coran qui est pour les musulmans ce qu était pour les Israélites la Loi de Moïse : un code et un livre religieux. Le Musulman se soumet à la volonté de Dieu (Allah), le seul Dieu qui fait connaître sa volonté aux hommes par les prophètes. Le Coran contient un certain nombre de préceptes concernant l hygiène corporelle et alimentaire, l abstinence sexuelle, notion différente de celle de l Occident dominé par l image du péché que le christianisme attribuait à cet acte. La médecine arabe aux siècles d or : VIIIème-XIIIème siècles En 100 ans, de 632 (mort du prophète Mahomet) à 732 ( Poitiers), avec l arabe comme langue, l Islam, jusqu alors cantonné dans le désert d Arabie, commence son expansion : après avoir conquis la Syrie, la Mésopotamie (640), l Egypte, la Perse (642), parvient aux confins de l Indus (661) puis de la Chine (751), atteint à l Ouest Kairouan en 670, le Maroc en 698, Séville, Cordoue, Tolède (712) et Saragosse en 714, les Pyrénées franchies en 721, jusqu aux bords de la Garonne et du Rhône en 725. L expansion de ce vaste empire constitue un contexte non seulement historique, confronté aux savoirs gréco-romains. mais également médical dont il faut souligner l importance, et dans une langue, l arabe, unissant juifs, musulmans, persans et chrétiens. Pour l Islam, fort de ses conquêtes, il est incontestable que le legs grec, cette «pars orientalis», de ce qui fut l empire romain «d Orient», va constituer la base fondamentale de la médecine arabe, même si les invasions barbares (Burgondes, Huns, Alamans, Francs, Lombards, déferlant sur l Europe) qui se sont succédées tant en Orient qu en Occident ont contribué malheureusement à la disparition de nombreux ouvrages grecs et latins. 11

12 L apogée : IXème, Xème et XIème -XIIéme siècles 1 L ère des traductions : elle est dominée par Johannitius, né en Perse en 808, médecin, qui se rend à Byzance sur ordre du calife pour recueillir des manuscrits en langue grecque et syriaque et commence les travaux de traduction, entouré de collaborateurs compétents dans ces langues. Il traduit Galien, Hippocrate en arabe, accompagnant ses textes de commentaires mais n écrit aucune œuvre originale en dehors de «l usage du vin dans les festins». Le monde judéo-arabe traduisant les textes latins et grecs en arabe a permis de prendre connaissance de la science médicale de l antiquité gréco-latine. Lors du déclin de la civilisation arabe, au XIIIème siècle, l œuvre condensée de ces traductions a été alors retransposée en grec au contact des cultures musulmanes et chrétiennes d Espagne. Les médecins juifs participant à la traduction de l acquis des cultures grecques et romaines ont publié ces textes (l imprimerie date de 1436) permettant à l Occident d accéder à la médecine gréco-latine et d évoquer Hippocrate et Galien, sans oublier Dioscoride, médecin grec, à Alexandrie, Athènes et Rome, médecin des légions de Néron, auteur du fondamental «De univers medica». Les œuvres d Hippocrate et de Galien alors traduites garderont leur retentissement jusqu à la Renaissance et même au-delà. On peut regretter à ce sujet qu au XIVème et XVème siècle, une persécution menée par la France en 1394, par l Espagne en 1492, contre les juifs qui représentaient une communauté particulièrement cultivée, ait aboutit à chasser une classe médicale influente qui ne pouvait de ce fait qu émigrer dans l ensemble du bassin méditerranéen. Le travail de traduction se poursuivit jusqu en 1300 pour s éteindre au XIVème siècle, il avait contribué à rassembler les œuvres de Maïmonide, Avenzoar, Rhazès et Galien. 2 C est donc au legs grec que le monde arabe sera en premier lieu confronté et dont la traduction favorisera la diffusion de ce savoir médical à l Occident par deux voies : la voie italienne : Kairouan, fondée en 670, devient en Afrique du Nord l un des grands foyers intellectuels de l Islam grâce à Constantin l Africain, «le maître de l Orient et de l Occident». Secondairement l invasion musulmane de la Sicile byzantine (de 827 à 902) puis de l Italie contribua à la création de l école de Salerne (1076) dont la renommée pédagogique attira de nombreux médecins comme Avicenne, «le prince des médecins» qui écrit le «Canon de la médecine» expliquant que la médecine est une science à laquelle on doit adapter un raisonnement fondé sur la raison et l expérience. la voie espagnole andalouse : la conquête musulmane de l Espagne date de 711, mais les communautés juives et chrétiennes conservent la liberté de pratiquer leur religion et de garder leurs coutumes. Cordoue est fondé en 929. Avec le XIème siècle, l Espagne musulmane connaît une ère nouvelle, la médecine est dominée par Averroès, né à Cordoue, en 1126, médecin, philosophe qui a écrit le «Colliget», généralités sur la médecine, professant que la médecine n est pas une science, mais un «art opératoire» ; ainsi en médecine : théorie et pratique ne peuvent être séparées. Citons également Rhazés, Albulcassis, Avenzoar et Maïmomide, «l aigle de la synagogue», médecin, philosophe, théologien, chef spirituel du judaïsme qui a été l un des représentants ayant maintenu d importants foyers de culture judaïque dans l Espagne musulmane. Ces médecins sont parmi les plus célèbres ayant vécu plus ou moins à Cordoue, siège d une importante transmission des cultures musulmane et chrétienne, entre 1037 et 1204, sans ignorer la notable participation des médecins juifs aux échanges culturels arabes scientifiques et médicaux en Occident. 12

13 Tolède fut un centre culturel de traduction intense, de 1125 à 1300 : les ouvrages en arabe et les traductions en arabe faites à partir du grec, concernant Rhazès, Galien, Avicenne furent traduits en latin par Gérard de Crémone ce qui favorisa également leur pénétration en Occident. L enseignement : la transmission à l Occident médiéval de la philosophie et des sciences grecques est due au chaînon que constitue la civilisation arabe mais il n existe pas d école de médecine avant le IVème siècle. La médecine toutefois a été enseignée en Orient grâce aux livres grecs et latins préservés de la destruction et transmis à Bagdad, Kairouan.. et Cordoue. Dès le IXème siècle, Bagdad devient un très grand centre de savoir médical où sont rassemblés et traduits avec les juifs vivants dans le monde arabe, les ouvrages de l antiquité grecque et romaine, de l Inde et de l Iran ; ce legs de la civilisation arabe a constitué un approfondissement des connaissances médicales en raison de son installation déjà en 750, en Italie à Salerne, cité hippocratique par excellence. Au XIIème siècle, ce creuset des influences arabes, grecques et latines brille par son enseignement pratiqué par des laïques exerçant aussi la médecine et sanctionné, pour la première fois!, par un diplôme. Ce creuset brille également par son hôpital bénédictin, au Mont Cassin dont l abbaye très proche est le siège d un très haut niveau culturel, où avaient lieu les études pratiques, préfigurant un premier centre médico-universitaire. Constantin l Africain, déjà cité, médecin venu de Carthage, devient la plus grande autorité médicale avec Guy de Chauliac ( ) célèbre théoricien de la chirurgie ; des savants venus d Europe chrétienne, d Espagne, juive et musulmane, accourent à Salerne, de même que des étudiants de tout le pourtour du bassin méditerranéen. Une grande tolérance y régnait où se côtoyaient chrétiens, musulmans et juifs, où surtout fut reconnue la qualité de l enseignement dispensé à l université que fréquentaient des femmes. L enseignement ne faisant pas appel à des arguments théologiques pouvait être considéré comme un enseignement laïc et Salerne, «Cité Hippocratique» par excellence, devient alors la plaque tournante privilégiée à l origine de la création de la plupart des universités médicales européennes, Padoue 1228, Bologne 1188, Rome 1245, Montpellier 1289, Pavie 1261, Naples 1224, Paris On pouvait affirmer alors qu à partir de l an 1000, la médecine antique a survécu à Salerne, la médecine arabe y a pénétré, la médecine laïque, au sens où elle n a pas de charge sacerdotale, y est née et son influence s est étendue à l Europe (Dr R.Teyssou), la première université européenne était-elle déjà envisageable? 13

14 Document aimablement communiqué par le médecin G.I. H. Bourgeois, Pr agrégé du Val de Grâce La médecine arabe témoin privilégié par son rayonnement de la pensée médicale au Moyen- Age deviendra ainsi la charnière culturelle et philosophique évidente entre le monde grécoromain et celui de la Renaissance. La pratique médicale ne manquera pas alors de s insérer étroitement dans l histoire de l humanité, selon les dimensions culturelles, religieuses et spirituelles de l époque. Faut-il prétendre pour autant avec M. Sandrail que «la médecine est née avec la religion»? Médecine hésitante certes, entre le magique, le divinatoire et le spirituel figure non moins hésitante également du médecin, entre le mage, le sorcier ou le prêtre aux fonctions aussi multiples que contradictoires. Force est de constater que l ardente nécessité de venir au secours d une humanité victime de sinistres fléaux comme «l Apocalypse des pestes» en 430 avant J.C. à Athènes, décrite par Thucydide, (sans parler de la peste parmi toutes les plaies que le Dieu de Moïse infligea à l Egypte) a considérablement contribué à ce que la médecine fasse preuve d attention, de prudence et de sagesse, pour prendre en charge la souffrance humaine. L organisation de la médecine, la sémiologie, la déontologie 1 Le médecin a perçu très tôt que sa mission était complexe au point qu il lui fallait s organiser : le code d Hammurabi édicté à Babylone vers 1700 avant J.C. est le premier code, sans doute plus civil que médical, mais dont les articles 215 à 227 gravés au verso de la stèle en basalte noir (visible au musée du Louvre à Paris) fixent les premières dispositions déontologiques des devoirs et de la responsabilité auxquels le médecin était tenu, comme celui de devoir prêter serment devant les autorités, un Ordre était-il en train de naître? Ces dispositions laissaient entrevoir aussi les sanctions exposant le médecin en cas de faute 14

15 professionnelle ou d accident thérapeutique et prévoyaient la délivrance de certificats d incapacité ou d indisponibilité, première ébauche d une législation médico-légale, l échec du médecin étant considéré comme un délit de droit commun. Elles étaient également une façon de dissuader les charlatans et de veiller à la compétence des médecins. Il en est de même en Egypte où la responsabilité des médecins répondaient à certaines règles déontologiques précises :«les médecins établissent le traitement des malades d après les préceptes écrits et transmis par d anciens médecins célèbres, ils sont innocentés s ils sauvent leur malade, accusés ou condamnés à mort s ils agissent contrairement aux préceptes écrits» : en résumé, le médecin doit de soumettre «aux règles de l art», à celles aussi qui commandent la prudence, en s abstenant ou évitant toute responsabilité, dans les termes des papyrus retrouvés qui se terminent en concluant : «c est un mal que je ne soignerai pas..» Imaginer déjà le «CORPUS HIPPOCRATICUM» n était pas une utopie Hippocrate au Vème siècle avant J.C a donné en effet naissance à la sémiologie, à l observation raisonnée, à tout ce qui est un art et une science essentiellement humains «Celui qui sait se montrer humain avec les hommes démontre dans quelle mesure il aime son art» Tout est dit concernant la responsabilité du médecin : «Si le mal ne cède pas aux soins du médecin, seule sa compétence est en cause, et non plus la volonté d un dieu.» Seule parmi les signes de la maladie, la douleur est du ressort des dieux : certes «soulager la douleur est une chose divine» et c est là qu apparaît une frontière entre l homme et le divin, repoussant la douleur hors du champ de la médecine. Dans le Serment, Hippocrate a fixé définitivement les règles imprescriptibles de la déontologie : «la médecine a deux buts, soulager le malade et ne pas lui nuire», toute la responsabilité du médecin repose sur cette prudence hippocratique : «primum non nocere», codifiée pour les siècles à venir. Platon dans «les lois» exposait déjà «tout médecin étant cause involontairement du décès de celui qu il soigne sera exempté légalement de souillure» Chez les Romains, il faut s en tenir à la formulation du juriste Ulpien : «l éventualité de la mort ne doit pas être imputée au médecin sauf en cas de faute grave» (lex Aquilia,) laissant planer déjà une jurisprudence médicale disciplinaire, encore que les critères d appréciation des fautes sont assez surprenantes : «responsable de la mort d un esclave, le médecin devra payer une indemnité, responsable de la mort d un homme libre, il risque sa tête!». A noter que l empereur Julien a promulgué une loi imposant l obligation d être approuvé par un collège de médecins pour exercer la médecine un Ordre? La médecine islamique est l héritière de la médecine grecque et perse si l on tient compte des œuvres grecques traduites du syriaque en arabe et secondairement au Xème et au XIème siècle par la traduction de ces œuvres arabes en latin. C est dans ces circonstances que la déontologie apparut dans la médecine islamique : «quiconque pratique la médecine sans être qualifié en ce domaine est responsable des dommages qu il cause à la personne traitée, de même s il traite un patient sans son consentement». C est la raison pour laquelle dès l an à Bagdad, est institué un examen obligatoire à tous ceux qui désiraient exercer la médecine et qui prêtaient ensuite le serment d Hippocrate avant de devenir diplômé. 2 L exercice de la médecine devait répondre à des principes pédagogiques concernant tant l individu que la santé publique 15

16 Entre le Tigre et l Euphrate : au hasard des fouilles archéologiques et de la lecture des milliers de tablettes d argile (Parrot et Dossin), on dispose maintenant de témoignages précisant que les médecins, les «asû», établissaient des comptes rendus épidémiologiques et que dans les cas graves, il était recommandé de consulter des spécialistes de renom, médecine naissante en voie de laïcisation. L enseignement des prêtres médecins avait lieu sur les tablettes d argile décrivant la sémiologie (du grec semios «signe») des maladies, invitant le médecin à prendre le pouls, à apprécier la température du patient, à vérifier l odeur de l haleine, à inspecter les urines : «si un homme a des douleurs au cœur, si son estomac est en feu, si sa poitrine est comme déchirée, cet homme souffre de la chaleur du jour».ou d angor? dirons-nous à présent! La pratique chirurgicale était relativement élaborée (chirurgie esthétique du visage principalement), les arrêts de travail et l isolement des malades étaient rendus nécessaires afin que la malédiction divine ne soit pas transmise à un proche, prémices d une législation médico-sociale et médico-légale. Restaient tout de même les procédés divinatoires, orinomancie, empyromancie, hépatoscopie, divination majeure et rigoureuse, et l examen des entrailles d animaux sacrifiés. Sur les rives du Nil : l aventure devait se poursuivre en Egypte : le médecin est le «sounou», «celui de ceux qui sont malades, qui ont mal, qui s intéresse aux individus souffrants». Progressivement, le corps médical fut révélé par les savants égyptologues contemporains grâce aux nombreuses inscriptions, funéraires, des temples et des papyrus datant du 3 ème millénaire av J. C. C est du reste à Memphis qu Hippocrate est venu se perfectionner! De même les pathologies de l époque nous sont révélées dans le détail par le travail considérable de l étude des momies, disséquées, analysées, radiographiées, scannérisées et même endoscopées de nos jours. Tous les médecins sont spécialisés, entretenus aux frais de la société, selon Diodore de Sicile et Hérodote, y compris les médecins du travail et de l armée. «La médecine est divisée de telle sorte que chaque médecin ne soigne qu une maladie» ( Hérodote). Les papyrus, tel le papyrus d Ebers, premier traité connu de cardiologie, ou celui d Ewin Smith datant de ans av J.C. traitent de la pathologie externe, les observations apparaissant selon un ordre anatomique, préfigurant notre nomenclature des actes professionnels! avec des descriptions connues, telle la fracture «en bâton», dite de nos jours en «bois vert». Ils représentent également une rigueur d examen du malade qui préfigure notre raisonnement médical, énoncé en quatre termes : clinique, fonctionnel, diagnostique, et pronostique, soit en résumant : «si tu examines un homme ayant.» suivi des classiques inspection, palpation, percussion, ( «mets ta main sur le malade et frappe») auscultation («l oreille entend ce qui est au-dessous» ) la réponse sera : «tu diras à son sujet : c est quelqu un ayant.»). Il s en suit que l art du médecin était qualifié en «habile dans l examen de la main» Le système vasculaire est comparé au Nil et à ses canaux d irrigation. Quant à l air qui entre dans le nez, il pénètre dans le cœur et les poumons, et ce sont eux qui le distribuent à tout le corps. L enseignement de la médecine se transmettait de père en fils et dans les «maisons de Vie» centres de culture et de documentation. Ainsi, abandonnant la magie, les médecins innovent dans les premières données concernant le diagnostic de la grossesse, la contraception, les premières circoncisions dont témoigne le bas-relief retrouvé à Saqqarah (VIème dynastie ) A noter enfin qu une femme médecin «Peseshet» (IIIème millénaire av J.C.) exerçait à la cour du Pharaon. 16

17 3 l exercice de la médecine exige également l observation clinique et une démarche diagnostique : rien ne remplace ni l interrogatoire ni l examen du malade qui reposent sur la reconnaissance des antécédents du malade, la reconnaissance des signes généraux, des signes locaux, tout ceci dans le célèbre triangle hippocratique qui «contribue à notre art : la maladie, le malade et le médecin» La naissance de la médecine d observation se retrouve dans les aphorismes d Hippocrate, considérés comme un bréviaire ( au sens donné, en latin médiéval, à un recueil de prescriptions) : «Le médecin est le ministre de l art et le malade doit s opposer à la maladie avec lui» (ce qui n est guère différent de l article de la loi Kouchner (2002) sur «les droits du malade» : toute personne prend, avec le personnel de santé, des décisions concernant sa santé! ). «Qui veut savoir interroger, répondre ou réfuter à propos des maladies, doit au préalable connaître leur origine», «Chaque maladie a une cause naturelle, et sans cause naturelle aucune ne se produit» «Je dis que le raisonnement est louable mais qu il doit toujours être fondé au départ sur un phénomène naturel» «Tout notre diagnostic repose sur ce que nous pouvons percevoir avec nos yeux, nos oreilles, nos doigts, notre odorat, notre langue et notre esprit» «Examinez soigneusement le malade ; soyez attentifs à toute modification survenue dans son état, il vous sera plus facile de faire un diagnostic et d éviter les erreurs» Le «iatros», celui qui guérit a remplacé l Asclépiade Rhazès, médecin persan ( ) ne dit-il pas également «bien interroger le malade est l une des choses les plus utiles dont on a besoin dans le traitement des maladies?», ce qui n est guère différent des aphorismes médicaux de Jean Mésué ( ) né à Bagdad: «il importe au médecin qu il n omette pas d interroger le malade sur toute chose, intérieure ou extérieure, d où a pu naître la maladie ; puis qu il juge laquelle est la plus forte» On peut avancer que l observation minutieuse de la personne malade, telle qu elle est préconisée par Hippocrate, a fourni des notions cliniques qui sont toujours d actualité si on s en réfère à la description de «l hippocratisme digital» dans les malformations cardiaques, la dilatation des bronches, sans oublier la succussion hippocratique de l hydro-pneumothorax ni le «faciès hippocratique» du malade à l agonie ; «les propositions sur la doctrine d Hippocrate» ont été du reste le sujet de la thèse de Laennec en Le secret médical : «la discrétion qui s impose au médecin devrait aller de soi» écrivait en 1986 le Pr Raymond Villey (Président d honneur du Conseil National de l Ordre des Médecins ) L objet du serment d Hippocrate : «Quoi que je voie ou entende dans la société pendant l exercice ou même hors de ma profession, je tairai ce qui n a jamais besoin d être divulgué, regardant la discrétion comme un devoir en pareil cas» consacrait l admission des médecins parmi les Asclépiades. Les Grecs, encore une fois ont tout prévu même si «la vie est courte, l art est long, l occasion fugitive, l expérience trompeuse, le jugement difficile» Si le secret médical ne figure pas dans le droit romain, par contre, dans le «De officiis», Cicéron écrit «les médecins qui pénètrent sous le toit et dans les chambres à coucher d autrui doivent cacher beaucoup de choses, même sous l offense : quamvis sit difficile 17

18 tacere cum doléas : quoiqu il soit difficile de se taire quand on en pâtit». Autrement dit, se taire même s il leur en cuit! rien n a changé depuis la formulation saisissante du Doyen Paul Brouardel : «Silence quand même et toujours»!. Citons également Assaph médecin juif de Tibériade du VIIème siècle dont le serment déontologique est de facture très hippocratique : «Vous ne divulguerez aucun des secrets qu on vous a confiés», sans oublier non plus le Persan Rhazès au Xème siècle qui a disserté sur le climat de confiance entre le médecin, le malade et ses proches, cette confiance qui tient aussi à la «discrétion» du médecin dont il est question dans son «traité sur le secret de l art médical» ultérieurement traduit en latin au XIIIéme siècle. S il faut considérer que la notion de serment concerne au Moyen-Age la justice, les baillis et échevins etc le secret médical n a pas lui d existence juridique, alors même que la tradition du serment prononcée par les médecins est maintenue. Retenons qu en 1598, ce qui n est plus à proprement parler le Moyen-Age, les nouveaux statuts de la faculté de médecine de Paris obligent de mentionner sur les thèses en médecine cet aphorisme : «Que personne ne divulgue les secrets des malades ni ce qu il a vu, entendu ou compris».un exemple à méditer de la part de Messieurs des Doyens de nos facultés de médecine. Nous sommes encore bien loin de l article 378 du code pénal de 1810! et de l actuel article de Le principe d humanité et de non-discrimination Dans le monde grec, le monument de Sarapion à Athènes rappelle les devoirs du médecin afin qu il «prodigue ses soins à tous comme un frère» Dans le monde romain, Scibonius Largus, 45 après J. C., écrit «Parce que le mal doit être haï de tous les êtres vivants et particulièrement des médecins, dont l âme ne peut qu être remplie de compassion et d humanité, selon les exigences de la profession ellemême, ceux qui se retranchent criminellement méritent d être haïs de tous les dieux et des hommes». «Pour cette raison il ne donnera pas même à des ennemis un médicament nocif, celui qui est lié par le serment de la médecine mais il les poursuivra pas moins de toutes les manières, en soldat et en bon citoyen, comme les circonstances l exigent, les ennemis même de la patrie ont droit à sa sollicitude. Parce qu elle n estime pas la valeur des hommes à leur fortune ni à leur situation, la Médecine se doit d apporter son aide de façon égale à tous ceux qui l implorent, d être bienfaisante et miséricordieuse et elle s engage à ne jamais nuire à personne». «Si la médecine ne se dévoue tout entière au service des malades, la médecine trahit la promesse qu elle a faite aux hommes : celle d être bienfaisante et miséricordieuse». Isaac l Hébreu «le grand prince de la médecine» installé à Kairouan, contemporain de Rhazès, auteur du «guide du médecin» précis de déontologie rappelant les devoirs et les droits du médecin, écrit : «ne néglige pas de visiter et de soigner les pauvres, il n est pas de plus noble travail.réconforte le patient par une promesse de guérison, même si tu n y crois pas» paroles qui n ont d égales que celles de la prière de Maïmonide, acte professionnel de foi : «Dieu, soutiens la force de mon cœur pour qu il soit toujours prêt à servir le pauvre et le riche, l ami et l ennemi le bon et le mauvais, éloigne de leur lit les charlatans, l armée des parents et des gardes qui savent toujours tout». Brûlante actualité. Dans les pays d Islam, Johannitius exerçant à Damas et à Bagdad, refusant au Calife un poison homicide, lui réplique : «ma religion m enseigne que nous devons faire du bien 18

19 même à nos ennemis et à plus forte raison à nos amis, quant à ma profession elle a été instituée pour le plus grand bien de l humanité» Ces documents attestent de l honneur qui revient à la civilisation grecque d avoir révélé combien le souffle de l humanisme et la réflexion antique ont pénétré la conscience des médecins : devoirs et responsabilité, compétence, respect de la vie et dévouement aux malades, dignité et discrétion, rejet de toute discrimination, principes pédagogiques concernant l individu et la santé publique ont contribué à bâtir les fondements harmonieux des dispositions de la déontologie médicale et donner naissance à la médecine occidentale moderne. Plus encore : «Hippocrate a offert le modèle d une science appliquée aux choses humaines» (Jacqueline de Romilly, de l Académie Française ). «Puisqu il n est point d amour de la médecine sans amour des hommes» (Hippocrate) SPIRITUALITÉ ET ÉTHIQUE «Fais que je ne vois que l homme dans celui qui souffre» Maïmonide La souffrance, la maladie, la mort sont des événements humains fondamentaux, De tels événements doivent être abordés avec la plus grande humanité en aidant le malade à vaincre ses propres épreuves et avec les exigences qui découlent du respect de sa dignité, sans recourir à un langage ésotérique ou à plus forte raison à un langage théologique. Chacun est libre de pouvoir s interroger ou non sur l idée qu il se fait de l exaltation de la vie, du bonheur, de la mort. Mais si, à l évidence, la maladie renvoie à la mort, cela signifie qu elle confronte l homme à l inconnu, au «pourquoi», à l incertitude, à la finitude, incontestablement source d une rude angoisse existentielle. Ce malaise n est pas non plus étranger à ce que de nos jours la science apparaisse isolée de tout ce qui concerne la spiritualité et le religieux : peut-être cela explique-t-il la sensibilité exacerbée de notre monde moderne, confronté à l angoisse métaphysique avec le risque de ne pouvoir trouver un sens spirituel personnel à l existence,.à plus forte raison si, comme l écrit Régis Debray, «la religion n est pas l opium du peuple (K. Marx) mais la vitamine du faible», remarque qui ne convertira pas les plus agnostiques à y recourir, compte tenu de leur incertitude fondamentale Restent que les stations thermales d antique mémoire (Homère, Pindare, Hérodote) ou d origine sacrée (Epidaure, Delphes), et les colonnes votives de l époque gallo-romaine, (Bourbonne-les-bains), témoignent de la reconnaissance des malades envers les divinités tutélaires des sources et envers les seuls dieux «guérisseurs» ; on le comprend facilement à une époque où la thérapeutique se résumait à la seule thériaque. À l heure actuelle, l ouvrage de G. Cosson «guérir avec les saints», semblerait perpétuer le recours au saint le plus «approprié» à chaque déficience médicale. Certains donnent encore lieu à des invocations, particulièrement St Luc le 18 octobre dans les hôpitaux militaires, St Côme et St Damien médecins et martyrs, St Roch vénéré en Corse, Ariège, Calvados et en Europe. Reconnaissons que nos certitudes médicales n ont pas totalement infléchi la confiance accordée à des «saints» guérisseurs, tradition d une certaine mystique qui incite sans doute à la prière, aux pèlerinages, aux Pardons et à ne pas douter d une 19

20 guérison, pourquoi pas? La fréquentation de ces circuits ne peut que favoriser un tourisme médico-historique, architectural où le spirituel se confond avec le culturel. Si dans l antiquité, on peut comprendre l attirance des foules vers les sanctuaires des seuls dieux «guérisseurs», si l ordre mineur «d exorciste», dévolu aux clercs, réglementé en 398 par le 4 ème concile de Carthage, n a été supprimé qu en 1972 par le pape Paul VI, la prolifération actuelle des médecines «parallèles, douces, naturelles» ou d allure scientifique (naturopathie, auriculopathie ) ne peuvent que nous surprendre. Il est vrai qu il s agit de «dévotions» où la crédulité le dispute à l imagination inépuisable des charlatans, dont on peut tout de même regretter le piège dans lequel tombent d innocentes victimes. Ces pratiques n en constituent pas moins des entorses coupables au regard du respect de la dignité de la personne humaine qui est un principe absolu d essence kantienne : «Agis de telle sorte que tu traites l humanité, aussi bien dans ta personne que dans la personne de tout autre comme une fin et jamais comme un moyen» ; elle avait déjà été évoquée par Hippocrate dans son traité «De la bienséance», soulignant la conscience professionnelle qui impose le dévouement et la considération que mérite le malade comme les marques d estime indispensable à lui témoigner. C est aussi devoir reconnaître que la dignité de la personne humaine dépend de notre volonté à la reconnaître et surtout à la faire respecter, qu elle offre à chacun d entre nous la liberté du choix de son mode de vie, de ses pratiques religieuses, de ses aspirations culturelles, spirituelles, psycho-affectives, témoins de son présent comme de son avenir. Se voir privé de ces choix serait insupportable et pourrait être considéré comme une des formes de maltraitance morale, psychologique, tant culturelle que spirituelle. Reconnaissons que l enseignement officiel sur ce sujet est d une tiédeur relative d un CHU à l autre dans le cursus universitaire des études médicales, qu il n existe aucune formation spécifique des médecins et des soignants alors qu une totale neutralité religieuse doit être respectée dans leur tenue, leurs actes, leurs réflexions, leurs propos : l art médical demeurant une vocation du soignant, ses convictions personnelles, spirituelles ou religieuses, doivent s effacer devant la personne malade. Il est non moins important que le médecin connaisse les différents concepts des rites et des traditions d ordre religieux pour comprendre l état d esprit des patients et de leur famille dans les situations de la vie courante, le vécu de la fin de vie, et de la mort en particulier afin d éviter des actes et des maladresses qui pourraient choquer l entourage. L exercice de la médecine au service de la vie doit s exercer dans des relations qui respectent toute dimension spirituelle, au-delà d une perception confessionnelle et non sans exclure tout prosélytisme fondamentaliste ou dominateur. La reconnaissance de la spiritualité renvoyant à l intimité de chacun ne saurait être ignorée dans nos relations professionnelles de sorte que l ésotérisme et les milieux sectaires ne se développent au détriment de la santé physique, morale et mentale de nos concitoyens. La maladie : considérée inconsciemment comme une punition : «pourquoi moi? qu ai-je fait pour mériter ça?», n est pas étrangère à cette notion moderne de responsabilité des «comportements à risques» : sida, alcoolisme, toxicomanie, tabagisme Certes, la douleur qui surgit dans la maladie est une atteinte physique localisée du corps, parfois intolérable ; or apaiser la douleur est l une des missions essentielles du médecin (articles R , du CSP et charte du malade hospitalisé ( 1995). 20

21 La souffrance, «Comme la nuit paraît longue à la douleur qui veille» Horace,Epîtres, 1,20 «Le scandale du mal» ( P. Ricoeur), douleur de tout un être, très souvent associée à une souffrance morale anxiogène, principalement à la révélation de la maladie elle-même et ressentie comme une menace tellement omniprésente qu elle apparaît comme un châtiment et que tout ce qui la génère devient inacceptable et intolérable. Cette notion se retrouve également chez les personnes handicapées, victimes de «cloisonnements» psychologiques, corporatistes.de discrimination et d exclusion parfois. C est bien dans ces situations que se posent les questions existentielles du mystère de la vie et qu il était hautement souhaitable que soit abandonnée cette sacralisation de la douleur, le «dolorisme», trop longtemps entretenu de façon morbide, il est vrai, dans une exaltation mystique de la souffrance chez ceux que Paul Claudel qualifiait d «âmes agrandies dans des corps entravés». La compassion, participation silencieuse à la souffrance d autrui, attitude humaine indispensable, au cœur des soins palliatifs par exemple, se devait de faire table rase de cette idée que la souffrance avait, en elle même, une «valeur rédemptrice». Le médecin se doit d apaiser souffrances et douleurs, tout en laissant la mort suivre son cours ce qui n enlève rien à son devoir d humanité : «quand on ne peut plus soigner, il faut encore prendre soin» (Pr Mattéi ). Ce soin peut être envisagé également en terme de spiritualité pour accompagner un patient, affrontant ce «passage» sans horizon ni transcendance (au sens scolastique du terme) dans la froide solitude de «l effacement total du passé et la lucidité prémonitoire du vide futur» (Jean-Reverzy, le Passage) Dans le même esprit, comment rester indifférent aux propos du docteur Rieux dans «la Peste» de Camus : «je refuserai jusqu à la mort d aimer cette création où des enfants sont torturés, et je continuerai à lutter contre un univers où des enfants souffrent et meurent»? Le respect de la vie : un des grands principes d humanité. Il est à remarquer que dans les différentes religions monothéistes, les pratiques médicales qui se présenteraient comme des atteintes à la vie des patients, donnent lieu à des réponses qui, dans tous les cas, sont des interdits, sauf pour des raisons médicales ou des autorisations sous conditions : il en est ainsi de l avortement, de l euthanasie, de la stérilisation.. Le respect de la vie se pose également à partir de la définition d un statut de l embryon : la loi sur la bioéthique a abouti à considérer que dès la conception l être humain n est pas une chose et le seul impératif est celui du respect de la vie dès son commencement, ce qui avait déjà été affirmé par la loi de 1975, en dehors, bien entendu des exceptions prévues en cas de détresse ou de transgression indispensable. C est la raison pour laquelle le comité consultatif d éthique a parlé de «personne potentielle». L éthique : (doublet issu des racines grecques «ethos» et latines «morales» et signifiant morale relative aux mœurs ) éthique ou morale? : «devoir universel de respect», telle est une des définitions du mot éthique proposée par le philosophe Comte-Sponville en distinguant : la morale commande, l éthique recommande : ce qui doit nous orienter dans notre réflexion. L ambiguïté réside dans le fait que l exercice de la médecine est aux confins du droit, de l éthique et de la déontologie, que le droit ne saurait donner une réponse éthique, qu une réponse éthique sera toujours contestable au regard du droit et que la déontologie est un code de devoirs professionnels. La réponse à cette ambiguïté réside dans la conscience de 21

22 chacun, au regard du respect des dispositions déontologiques et dans l intérêt de la personne malade. Dans les situations douloureuses, voir insolubles, le médecin doit être conscient qu en se livrant à une éventuelle transgression de ces principes, il devra peut-être en rendre compte devant la justice et devant ses pairs, mais c est l honneur de la profession que de savoir assurer la responsabilité de ses actes. En outre, il est indispensable que l éthique, interrogation permanente au regard de l Autre, se réserve une plage à l expression de la diversité culturelle européenne, ce qui avait déjà été entrevu à la fin du 19ème siècle par le philosophe Durkheim : «la morale (l éthique, pour les modernes!) est l état d esprit d une société à un moment donné». Cela signifie qu aucune décision médicale ne peut prétendre être aussi transparente et infaillible qu il y paraît. Peut-on en effet prétendre appliquer un savoir rationnel dans un contexte unissant le malade à sa maladie, alors que celle-ci représente à l évidence, pour le malade, une situation irrationnelle, faite de fragilité, de doute, de dépendance, d angoisse et de vulnérabilité?. Non sans humour, le Pr G. David ne manquera pas de nous répondre «l erreur est humaine, la médecine aussi». C est l honneur des philosophes d avoir, dès l antiquité, attiré précisément notre attention sur les limites du dogmatisme en médecine : «Dans un art quelconque, obéir à la lettre est absurde». Aristote. «L inégalité et l instabilité des choses humaines ne permettent à aucun art d établir en rien une règle absolue qui s applique à tous les temps». Platon «La médecine est un art conjectural, souvent exact mais parfois trompeur» Celse. N étant pas un domaine de certitude, la pratique médicale impose des choix et se doit d observer les conséquences non seulement médicales mais sociales, psychologiques et économiques de ces choix. Raison de plus pour prendre en considération les devoirs liés à notre responsabilité tant dans nos décisions que dans nos actes ( art. R du code de la santé publique ) ceci avec beaucoup de vigilance, en tenant compte de toutes leurs conséquences prévisibles à long terme :«obligation liminaire de l éthique de l avenir» ( H. Jonas), le médecin devenant ainsi responsable de l avenir des générations. Bien entendu, l éthique médicale reste la morale du comportement, immuable dans ses principes, et n a de valeur que si elle évolue en fonction des mutations de la société, des progrès de la science et de la recherche, le niveau de réflexions et de responsabilités professionnelles doit pouvoir répondre à ces exigences. Mais, il est non moins certain que ce qui est techniquement et scientifiquement réalisable n en est pas pour autant éthiquement concevable au regard de «l humaine condition». La manipulation du génome, le clonage, les procédures expérimentales, sur l embryon et sur l organisme humain, doivent être traversées dans leurs limites, par les mêmes interrogations à l exemple de la procréation médicalement assistée qui n est pas envisageable sans méconnaître l éventuelle perturbation de l équilibre des couples : quiconque s engageant dans l instrumentation de la vie, décidant et autorisant ce que devrait être la vie d un être humain, celle qui mérite d être vécue et celle qui ne le mérite pas, entre dans une voie qui devrait instaurer un débat préalable. Ce débat ne sera pas uniquement scientifique, mais éthique, philosophique et (ou) religieux et les bonnes questions concernant des situations conflictuelles ne sauraient, en toute bonne 22

23 conscience, se satisfaire de réponses ambiguës. Ce débat sera aussi celui du respect de la dignité de chaque être humain comme de sa liberté, sans ignorer le risque potentiel que celle-ci soit entravée par une quelconque manipulation scientifique de son substrat génétique. La prudence et la vigilance s avèrent indispensables afin de contenir tout débordement sans entraver le progrès. Tout simplement, la seule probabilité d un diagnostic de trisomie 21 peut amener un couple, en profonde détresse, à souhaiter une IVG, malgré une sincère conviction (spirituelle ou pas ) du respect de la dignité de la vie : le temporel ne risque t-il pas alors dans certaines situations de transcender le spirituel.? D où, cette question, comment concilier un débat s adressant à la raison avec l ardente aspiration d un débat s adressant à la spiritualité? 23

24 CONCLUSION C est en respectant les différentes proximités de leurs aspirations multiculturelles qu un dialogue entre les hommes doit pouvoir s épanouir dans l émergence d une réflexion nécessairement humaniste. En s affranchissant de tout dogmatisme et de tout fondamentalisme spirituel ou temporel, il est indispensable que ce dialogue s instaure dans un rapport apaisé entre foi et raison et dans un équilibre entre la déontologie et le droit. Tous les médecins, forts d une neutralité évidente, devraient exercer en se référant à des legs aussi divers que celui du passé judéo-chrétien, de la culture gréco-romaine et de l humanisme médiéval à l apogée de la Renaissance, non sans oublier que la médecine représente «un miroir de la culture et l expression privilégiée du social». ( Pr Carl. Havelange ) L exemple en a été donné en 2003 lors des «rencontres de Fès», entre médecins juifs, chrétiens et musulmans, pour retrouver, en dépassant les clivages «identitaires et religieux», l esprit de la culture méditerranéenne, celle de Cordoue, de Tolède. au XIIème- XIIIème siècle. Le grand défi du XXIème siècle sera au niveau mondial d organiser dans le respect de la dignité de chacun et de façon réfléchie la cohabitation des cultures, comme l exprimait subtilement notre confrère Victor Segalen ( ) lorsqu il écrivait : «c est par la différence et dans le divers que s exalte l existence». 24

25 BIBLIOGRAPHIE Histoire de la médecine - M. Bariéty et C. Coury (Fayard ) Histoire de la Médecine - Roger Dachez (Tallandier ) Histoire de la médecine - B. Halioua ( Mason ) Histoire de la médecine - J-C Sournia ( La Découverte ) La médecine à la Renaissance - Roger Teyssou (L Harmatan ) La médecine arabe et l occident médiéval - D. Jacquard et F. Micheau (Larose) La médecine arabe aux siècles d or - Yvon Houlas (L Harmatan) Histoire de la Pensée médicale en Occident - M.D Grmek ( Seuil ) Leçons d histoire de la pensée médicale - P. Meyer P. Triadou ( O. Jacob ) Où va la médecine? direction de Marie-Jo Thiel - P.U. de Strasbourg Villey R, histoire du secret médical, Paris : Segers, Montesqieu, médecine et sciences au service des lois - L. Chiquet (Glyphe Biotem ) L avenir de la nature humaine - Jürgen Habermas, (Gallimard) Si Hippocrate voyait ça!, Pr J. Bernard - Pr A. Langaney, (JC Lattès) Idéologie et Rationalité, dans l histoire des sciences de la vie - G. Canguilhem (Vrin) Ecrits sur la médecine - G. Canguilhem ( Seuil) Dieu aime-t-il les malades? - N. Martin, A. Spire, ( Anne Carrière) La trahison des lumières - J.C. Guillebaud L éthique médicale dans l enseignement des Papes, (Solesme) La philosophie du remède - J.C. Beaune ( Champ Vallon) Le Principe RESPONSABILITE - Hans Jonas, une éthique pour la civilisation technologique ( Cerf) Jean Reverzy, Œuvres ( Flammarion) Et l homme dans tout ça? A. Kahn ( Nil ) 25

26 PRATIQUE MÉDICALE ET IDENTITÉ CULTURELLE Médecin qui es-tu? LES ASPECTS IDENTITAIRES ET NORMATIFS DE L EXERCICE MÉDICAL François-Régis CERRUTI Vaut-il mieux tomber dans les mains d'un médecin heureux que dans celles d'un médecin savant? Notre réflexion sur l'exercice médical génère ces interrogations où se mêlent expériences, analyses, rencontres et hypothèses de travail concrètes qui conduisent à nous limiter à l'acquisition de l'indispensable... Seront ainsi évoqués : - Les lois de la République et l'exercice médical. - L'aspect identitaire du médecin autorisé à exercer. - L'aspect normatif de cet exercice médical. - Enfin, le rôle du praticien face au multiculturalisme. 1 - LES LOIS DE LA RÉPUBLIQUE ET L'EXERCICE MÉDICAL : Il reste impératif de se placer à la hauteur de la continuité des choses et de situations... Depuis près de soixante ans (janvier 1946), le régime républicain apparaît continu, permanent, tendant à s'imposer dans la durée en dépit des aléas et des adaptations institutionnelles que l'on ose croire opportunes et idéales. La République Française, belle fille hypocrite et omniprésente, a pu façonner avec minutie certes, mais avec un doigt tatillon et pointilleux, l'organisation administrative de notre exercice médical sur l'ensemble du territoire national. D'abord, par l'établissement d'une codification dense, touffue, labyrinthique, se construisant au fil des années : le Code de la Santé Publique, par ses apports législatifs et réglementaires, vient de connaître ses derniers fondements et ses composantes définitives par l'ordonnance du 15 juin 2000, créant ainsi différentes parties, livres, dispositions pénales ou autres. En effet, l'intervention du législateur dans le domaine de la Santé Publique n'a cessé de s'étendre en raison notamment de l'évolution des techniques, des exigences et garanties imposées aux professions de santé, de l'apparition de nouveaux risques, du développement de la bioéthique, de la sécurité sanitaire et de l'apport du droit communautaire. De même, aujourd'hui, la déontologie rassemble les éléments d'un discours sur les devoirs. La déontologie médicale, comme le rappelle le dernier code publié par décret du 6 septembre 1995, concerne aussi le médecin qui exerce une profession, à laquelle les lois françaises donnent depuis longtemps (mais pour combien de temps encore?) un monopole dans le domaine de la santé. Ainsi, ces deux codes - dont le second apparaît désormais intégré au premier organisent, définissent et réglementent notre exercice quotidien par un foisonnement d'articles, de dispositions, de décrets, d'arrêtés, et de circulaires : la compétence médicale y est reconnue, 26

27 détaillée, explicitée, à l'instar de la délivrance d'un diplôme et d'une qualification par le bras séculier de nos respectables universités. L'inscription au Tableau de l'ordre reste la règle, l'obligation imposée, le sésame, même le véritable imprimatur indispensable à tout exercice de la médecine. En parallèle, les structures sanitaires de l'état ont accompagné et façonné la création de l'assurance Maladie, notre Sécurité Sociale, organisation tentaculaire destinée à garantir les travailleurs et leur famille contre les risques de toute nature, susceptibles de réduire leur capacité de gains, et à couvrir les charges de maternité et les charges de famille qu'ils supportent. Cette grande dame de 60 ans, un peu bouffie mais ruinée, favorise l'accès aux soins de presque tous, coordonnant par un budget vertigineux, avec déficit abyssal et insondable, l'exercice médical de toute nature et par conséquent, s'invitant, voire s'imposant, dans la relation médecin-patient. Celle-ci qui existe depuis que le monde est monde, a été modifiée, quantifiée et qualifiée au fil des siècles, car la prise en charge des soins aux malades, blessés, indigents et accidentés de la vie, relevait très majoritairement - mais non exclusivement - de structures charitables et religieuses. La délivrance et l'apparition de soins curatifs demeuraient fortement imprégnées par le caractère sacré et par l'intervention divine, comme primum movens de toute guérison et de tout recouvrement de santé. «Je le pansai, Dieu le guérit» disait déjà Ambroise Paré au 16ème siècle. Ce quasi monopole de l'art de soigner et de guérir semblait intrinsèquement dévolu aux communautés religieuses dites "soignantes", ayant au fil des siècles conféré à notre territoire une myriade de créations d'établissements de soins : Hôtels-Dieu, Enfants Assistés, Hôpitaux de Pitié, de Charité, et ceux dédiés aux nombreux saints à la fois protecteurs du souffrant et guérisseurs des malades. Cette situation, clairement acceptée, assumée et revendiquée par l'église de France, a conduit la Révolution Française à promulguer d'abord la Constitution Civile du Clergé, puis à adopter le 29 septembre 1795 la première loi de Séparation de l'église et de l'état, inscrite dans une triple préoccupation : philosophique, économique et politique. Cette première loi de séparation, permettant de mieux encadrer la foi des populations, a sans doute envisagé la création d'un service public de soins aux malades, partiellement retiré puis réattribué, faute de moyens, aux congrégations religieuses soignantes. Puis tout s accélère! Fragile, la République du Directoire est renversée par Bonaparte, et avec elle s effondre cette première séparation, remplacée assez vite par un nouveau Concordat qui, dès 1801, permit aux ordres religieux de reprendre et de poursuivre leurs activités à la fois cultuelles et médico-sociales. Ainsi, les structures hospitalières ont été durant près d un siècle, investies, voire administrées par des groupements religieux d obédience très majoritairement catholiques. En adoptant le 9 décembre 1905 la loi sur la Séparation de l Église et de l État, la IIIème République a cherché à vaincre un triple ennemi : le nationalisme, l antisémitisme et le cléricalisme par l abrogation du Concordat de Bien que l offensive finale de la laïcisation, qui triomphe en 1905 avec cette Loi de Séparation, soit l aboutissement du renouveau de l anticléricalisme à la fin du 19 ème siècle, l esprit et la lettre de la loi permettaient d affirmer la liberté de culte et de conscience. De plus, toute dépense relative à l exercice des cultes était supprimée, ce qui déclencha bien des passions! Cependant, cette loi prévoyant la création d associations cultuelles ainsi que la dissolution parfois l interdiction de toute communauté religieuse, n a pu guère parvenir par ses applications, à la disparition des communautés de soignants qui, certes amoindries 27

28 et réduites, ont pu poursuivre cette prise en charge spécifique des malades et des souffrants. On soulignera alors le critère paradoxal et insolite de cette lutte antireligieuse et anticléricale qui n a pu remplacer, ni supprimer les nombreux bénévoles à cornette, et les bienfaisants attachés à prodiguer et dispenser des soins médicaux et des traitements réguliers, nonobstant l enlèvement des emblèmes religieux des salles communes accueillant encore le ban et l arrière-ban des miséreux, des souffrants et des agonisants. Les esprits laïques trouvaient que l existence du paradis était une éventualité trop incertaine pour qu on manifestât une précipitation aussi excessive même avec la bénédiction du curé Pourtant, la loi centenaire du 9 décembre 1905 avait bien rapporté que «le culte catholique demeurait libre sous les seules restrictions édictées par l ordre public». Sans doute, l ordre public imposait-il alors que les soignants demeurassent en poste et en charge de ceux que la République ne pouvait accueillir, soigner ou guérir en dehors de la bénédiction divine! 2 ASPECT IDENTITAIRE DU MÉDECIN AUTORISÉ À EXERCER A Les conditions d exercice de la profession de médecin Celles-ci sont prévues par les articles L-4111 et suivants du Code de la Santé. Tout médecin français ou ressortissant de l un des États-membres de l Union Européenne, du Maroc ou de la Tunisie, peut prétendre exercer la médecine en France, à condition qu il justifie être titulaire d un des diplômes exigés par les articles L et L de ce Code. Outre le diplôme d État français de docteur en médecine délivré par une université française les diplômes nécessaires peuvent être de deux catégories si l intéressé est ressortissant d un État-membre de l Union Européenne. Soit un diplôme, certificat ou titre de médecin délivré par un de ces États et figurant sur une liste établie par arrêté conjoint du ministre de la Santé et du ministre chargé des Universités ; Soit tout autre diplôme ou certificat délivré par l un de ces États et sanctionnant une formation de médecin acquise dans l un de ces États, formation validée et accompagnée d une attestation certifiée de cet État ; Les traités européens ont entériné depuis 1992 la libre circulation des médecins européens au sein de l Union. De plus, s'il existe une convention bilatérale signée entre la France et un autre État, le ressortissant de cet État peut être autorisé à exercer son art en France par arrêté du ministre de la Santé, sous réserve de l'équivalence de la valeur scientifique du diplôme, reconnue par le ministre de l'éducation Nationale. Les autorisations sont actuellement attribuées de façon individuelle. Rappelons en outre que tous les médecins exerçant leur profession en France à l'exception de ceux du service de santé des armées et des médecins fonctionnaires de l'état- doivent être inscrits au Tableau de l'ordre de Médecins auprès du département du lieu d'exercice. L'Ordre contrôle ainsi l'accès à la profession, car nul ne peut exercer celle-ci s'il n'est inscrit au Tableau: le rôle de l'ordre ne consiste pas seulement à vérifier si le postulant remplit les conditions légales pour exercer, mais également s'il paraît présenter des garanties suffisantes de moralité et d'indépendance. Dès son inscription au Tableau de l'ordre, le médecin peut ainsi adhérer par choix personnel, nécessité du moment ou opportunité de circonstance, à un statut de type libéral sous réserve de disposer de réels critères d'indépendance, exercice effectué à titre personnel, en association ou dans le cadre d'une SCP ou SEL. Il peut aussi opter pour un 28

29 exercice de type salarié partiel ou exclusif (médecine du travail, PMI, médecin-conseil,) ou encore orienter son choix vers la fonction hospitalière, qu'elle soit de structure publique ou de structure privée. Les nouvelles réalités démographiques, changeantes et fluctuantes nous font entrevoir un afflux mesuré mais régulier de praticiens étrangers, diplômés en dehors des universités françaises ainsi qu'une nette et progressive féminisation du corps médical «hexagonal» tant au niveau de la formation diplômante, que de l'inscription au Tableau, ou des options et préférences qui émailleront le parcours de nos consœurs. En outre, la connaissance de la langue française demeure impérative et incontournable lors de cette pratique : un décret du 15 janvier 1947 imposait déjà une épreuve écrite sur la connaissance des lois médico-sociales, affectée d'un coefficient égal à celui de la composition française! Une telle situation a sans doute très nettement évoluée, mais certaines DDASS peuvent être saisies dans le but de contrôler la maîtrise relative de notre langue auprès de praticiens ne la pratiquant qu'à titre rudimentaire! B- Les obligations de qualité, de compétence et de confidentialité Ces dernières sont contenues dans certains articles du Code de Déontologie qu'il convient de rapporter : L'article 2 nous rappelle : Le médecin, au service de l'individu et de la santé publique, exerce sa mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité. L'article 3 impose : Le médecin doit en toutes circonstances, respecter les principes de moralité, de probité, et de dévouement, indispensables à l'exercice de la médecine. L article 4 rappelle : Le secret professionnel, institué dans l intérêt des patients, s impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Enfin, l article 7, par sa limpidité, oblige le médecin à taire ses convictions politiques, philosophiques ou religieuses dans sa pratique professionnelle, et son rappel complet et littéral s impose : Le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner, avec la même conscience toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs mœurs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu il peut éprouver à leur égard. Il doit leur apporter son concours en toute circonstance. Il ne doit jamais se départir d une attitude correcte et attentive envers la personne examinée. C - Les obligations de sécurité, d'efficacité de soins et de diagnostic Outre les impératifs liés à l'information du patient, à son consentement à l'acte médical et au respect de ses droits fondamentaux - qualifiés par la loi du 4 mars , nous rappellerons quelques règles fondamentales de l'exercice médical, conditions sine qua non d'une relation de qualité et de compétence avec le patient. Le médecin s'engage tacitement de façon contractuelle avec son patient, mais ne demeure tenu en principe, qu'à une obligation de moyens. 29

30 Le but des soins rassemble la prévention et le traitement de la maladie, subséquent à l'élaboration d'un diagnostic. Les soins doivent être, non pas quelconques, mais consciencieux et attentifs. Les soins doivent être conformes aux données actuelles de la science. A cet effet, il n'est pas inutile ni redondant d'évoquer l'article 8 du Code : Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance. Il doit, sans négliger son devoir d'assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l'efficacité des soins. Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles. Par ailleurs, l article 71 du même code apporte un éclairage indispensable sur tout ce qui concerne l installation dite convenable et les conditions de la pratique médicale : moyens techniques, nature des actes, sécurité des personnes ; et ceci quel que soit le mode d exercice du praticien, qui se voit ainsi responsabilisé vis-à-vis des conditions matérielles exigeantes, imposées par l art de soigner et de guérir. 3 ASPECT NORMATIF DE L EXERCICE MÉDICAL A La relation médecin-malade Appelé à guérir, parfois à rassurer souvent, le médecin apparaît l intervenant primordial dans son colloque avec le malade, rencontre de deux consciences, petit jeu sans réel divertissement, insolite et singulier qui se joue indiscutablement à trois. Ce colloque doit entendre, écouter, interroger la maladie qui s invite, s insinue, étrange et mystérieuse, et qui ne dit pas son nom. Or, ce dialogue à trois, véritable antithèse de cette relation, doit être pour le praticien la trace du cheminement vers la reconnaissance de l autre, de ses plaintes, de ses doléances, de son intimité, conduisant à découvrir, parfois décrypter, l attente du patient sans doute, son espérance sûrement. Les médecins du XXIème siècle ne sont plus ces médicastres médiévaux qui par leurs gesticulations et leurs pantomimes, voulaient imiter les magiciens de l'âme, ceux qui lisaient l'avenir dans une bassine d'eau, sur la lame brillante d'une épée ou sur l'omoplate d'un âne. Notre confrère, à la tête façonnée par quinze années de rigueur universitaire, demeure donc soumis aux obligations de diagnostic -articles 33 et 35 du Code de Déontologie- élaboré avec la plus grande circonspection. Cette démarche diagnostique, quels que soient les critères constitutifs ou ethnologiques de son patient, représente la toute première étape de la prise en charge de ce dernier. De plus, elle conduit très naturellement vers une obligation dont elle est subséquente : la délivrance de soins, de traitements, ou l'approche d'une prévention. La médecine demande et revendique que l'on reconnaisse la nature et l'origine du mal pour le soigner de manière adéquate et appropriée, en collaboration avec le patient demandeur, par un mode explicatif simple et clarifié. Le comportement du patient apparaît en relation de cause à effet avec ce langage explicite, souligné par l'article 34 du Code de Déontologie : 30

31 Le médecin doit formuler ses prescriptions avec toute la clarté indispensable, veiller à leur compréhension par le patient et son entourage et s'efforcer d'en obtenir la bonne exécution. Vaste programme en vérité! B - La réglementation sanitaire dans la relation médecin-patient : Nous disposons aujourd'hui d'un arsenal législatif et réglementaire complet qu'il convient d'énumérer : La loi du 9 décembre 1905 sur la séparation de l Église et de l État, qui prévoit la possibilité pour tout citoyen, même hospitalisé, d exercer librement sa religion, dans le respect des libertés et des convictions de ceux qui l entourent, permettant ainsi d intégrer le civisme du patient. La circulaire du 1 er février 1944 qui rappelle, qu au point de vue religieux, le personnel hospitalier doit respecter rigoureusement la liberté de conscience des malades. La circulaire du 6 mai 1995, mieux connue sous le nom de la charte du patient hospitalisé, précise que tout établissement de santé ou toute structure de soins, doit respecter les croyances et les convictions des personnes qui y sont accueillies. La loi du 4 mars 2002, qualifiant et détaillant les droits des malades, complète les règles fondamentales de l exercice médical par les nouvelles obligations inhérentes à l information du malade, à ses consentements éclairés et successifs aux actes de diagnostic et de soins, invitant à ce colloque singulier la participation de l entourage de proximité, par la création du statut de la personne de confiance. Soulignons toutefois que depuis des temps immémoriaux, tout médecin, tout disciple d Hippocrate, tout soignant, s efforçait de rechercher et d approcher cet environnement familial naturel, pierre angulaire indispensable et fort opportune de tout soutien d ordre moral ou psychologique. Enfin, le Code Civil, par son article 16, impose le respect de l'être humain par ces quelques mots lapidaires d'une précision admirable : La loi assure la primauté de la personne, interdit tout atteinte à la dignité de celleci, et garantit le respect de l'être humain dès le commencement de la vie. En marge de cette formulation de grande limpidité, ajoutons que la sauvegarde de la dignité de la personne humaine contre toute forme d'asservissement et de dégradation reste un principe à valeur constitutionnelle (loi du 29 juillet 1994). C - Pratique professionnelle et convictions religieuses : Inlassablement, il demeure impératif de répéter que les praticiens, les paramédicaux et les soignants dans leur ensemble, doivent être enseignés et informés de leurs obligations pesant sur la relation soignant-soigné, sous la double lumière de l'énoncé des devoirs de leur exercice, puis des exigences et des rigueurs de la réglementation sanitaire antérieurement détaillée. Nul ne peut en disconvenir! La pédagogie patiente et constructive du praticien conduisant à une explication cohérente et intelligible, doit prévaloir et s'imposer dans le processus de soins, sous réserve du respect de l'intimité du patient et de sa vie privée. Le médecin doit sans conteste possible, s'interdire 31

32 toute immixtion dans le jardin secret du malade ou son mode de vie -article 51 du Code de Déontologie- et se garder de vouloir intervenir indûment et de manière inconsidérée. Convictions philosophiques, pratiques subliminales fusionnant races, rites et religions, ne doivent guère envelopper ni sublimer le colloque médical singulier, risquant de le parasiter par l'apport de valeurs morales contestables et non partagées. Nous sommes convaincus que le médecin, ou tout soignant, n'a pas à questionner les patients sur leurs demandes spirituelles qui leur sont propres et attachées à leur personne, lors de toute sollicitation légitime de soins. Enfin, il importe de rappeler que la collectivité nationale assure et assume la prise en charge des coûts des traitements en matière de santé : en effet, depuis 60 ans, la création de l'assurance Maladie -pour autant qu'on puisse en bénéficier- a tenté de répondre à cette équation égalitaire, ce principe premier indémontrable (ou non démontré) que tout citoyen était égal devant le système de santé! Il apparaît ainsi raisonnable de ne pas mélanger ni opposer la médecine et les religions, le savoir scientifique, la modernité thérapeutique et la croyance ésotérique... Parce qu'il est plus facile de croire que de savoir, essayons simplement d'être de bons médecins, humanistes et généreux, et laissons les dieux à la porte de nos cabinets. 4 - RÔLE DU MÉDECIN AU MULTICULTURALISME : Par le rythme accéléré et parfois chaotique de son exercice quotidien, le praticien ne demeure guère porté à l introspection ou à la méditation A l image de la déesse brahmane Vishnou, il lui faut parfois posséder quatre bras pour soigner, panser, protéger et apaiser! Puis il se doit de porter son attention au patient, lui-même vulnérable, par l échange et le dialogue singulier, restant à l écoute des comportements et des langages, bien que ceuxci parfois hermétiques ou incohérents obligent trop souvent l homme de l art à considérer, à approfondir, à décrypter. Toute communication doit conduire à un échange! Mais, la belle affaire! quand la barrière linguistique s installe, incontournable, quand le dialogue s exprime par signes ou par une gestuelle imprécise, l interprétation des symptômes relève de simples suppositions juxtaposées, d un authentique jeu de pistes, actionnant le cortex intuitif à la manière de l amblyope contemplant un chef d œuvre de l art abstrait! Ainsi, notre pratique médicale, face au multiculturalisme, doit se livrer à un véritable décodage : L analyse de la demande, par la traduction du non-dit et du non-exprimé. L évocation de la sollicitation du mieux-être, mais aussi du droit à la différence. L expression subjective du langage du corps, de la plainte de douleur ou de souffrance, de la crainte de la mort, de l angoisse de l agonie. Même minime, fragmenté, décousu, l échange dans la relation médecin-soigné doit exister, s appréhender, se découvrir. Face à l obscurantisme, l inculture, même sans doute l analphabétisme, la connaissance scientifique peut et doit marquer des points, s imposer au nom l intérêt supérieur du malade, 32

33 canalisant pour mieux l assécher tout fondamentalisme ou exigence rituelle inadéquate, inappropriée ou inconvenante. La langue reste le lien par excellence de la transmission! Mais à de nouvelles ou insolites interpellations, le praticien se doit d apporter des réponses d une grande simplicité mais aussi d une réelle efficacité. Car, en réalité, le médecin doit travailler avec peu de questions : ce qui donne l illusion de leur nombre c est d avoir été mises à leur juste place. **** 33

34 IDENTITÉ CULTURELLE ET RÔLE DU MÉDECIN DANS LA PRATIQUE QUOTIDIENNE (secteur public et secteur privé) Gérard LAGARDE 1. VISION DE LA PRATIQUE QUOTIDIENNE PAR LES CONSEILLERS ORDINAUX ET PRINCIPE D ÉTHIQUE Dignité et Culture Selon une enquête faite auprès de conseillers ordinaux, la question de la dignité humaine est au centre de la pratique médicale. Cette dignité comporte une dimension culturelle dont l importance est proportionnelle à l hétérogénéité ethnique des populations prises en charge médicalement. Compréhension culturelle Si nous avons connu en France, il y a peu, des traditions de terroir qui nécessitaient déjà connaissance et compréhension de la part des médecins, c est avec la mondialisation des malades, issus de l immigration, que nous sommes confrontés aux cultures et traditions de toute la planète. L approche de cette diversité n est pas isolée ou exceptionnelle puisque dans des départements, souvent les plus peuplés, 20 à 30 % des consultants sont d origine étrangère. Les médecins interrogés, en France, en sont tout à fait conscients, estimant qu une meilleure compréhension de leurs patients étrangers est synonyme de meilleurs soins. Neutralité culturelle Ces mêmes médecins estiment que l attitude du médecin doit demeurer neutre tout en respectant la culture du patient, à l exception cependant des pratiques interdites par les lois de la République. Le médecin doit dépasser ses propres références culturelles dans l approche médicale de son malade. Les difficultés d adaptation des malades culturellement étrangers sont, pour partie, liées aux incompréhensions du fonctionnement de notre système de santé et de la méconnaissance de nos lois, mais médecins et médecine sont individuellement pour eux un facteur d intégration. Accueil culturel Il existe actuellement un meilleur accueil des patients au sein des établissements de santé aux fins de faciliter le dialogue avec les patients. Notre enquête s est poursuivi auprès des établissements de soins publics et privés pour savoir ce qu il en était. 2. PRATIQUE QUOTIDIENNE PUBLIQUE ET PRIVÉE ET IDENTITÉ DU PATIENT Dans le secteur public : La direction juridique du service du droit des malades au Ministère et la Direction de la qualité du système de santé ont émis des directives et des circulaires à ce sujet pour la Direction des Hôpitaux d Ile-de-France. Plus récemment, la DHOS (Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins) a publié une circulaire (Castex-02/02/05) 34

35 adressée aux préfets, aux directeurs des ARH et aux directeurs d hôpitaux, relative à la laïcité dans les établissements de soins publics et privés. Ces circulaires figurent en annexe dans leur intégralité mais on peut en tirer l essentiel pour mesurer ce qui est déjà accompli ou ce qui est encore à accomplir. A Pour faciliter le dialogue Soignant-Patient Un gros effort est fait pour lever l obstacle linguistique par des interprètes qui sont mis à la disposition des médecins et de l administration. Un premier contingent d interprètes est dressé par le Bureau du personnel et mis à contribution en fonction des besoins des soignants. Dans certains hôpitaux, une trentaine de langues ou idiomes, voire plus dans les grands établissements, sont recensés. Si le traducteur n est pas trouvé (en Seine-Saint-Denis on recense plus de 140 ethnies différentes), il peut être fait appel à un interprète extérieur, honoré par l hôpital. Au niveau du livret d accueil de chaque établissement, les particularités culturelles sont prises en compte, par exemple au niveau des repas et des observances alimentaires où les considérations religieuses sont respectées : au choix, aliment casher, viande autre que le porc, facilitation pour suivre le ramadan. Sont proposés entre autres : des lieux de culte pour les célébrations religieuses, des stages pour apprendre aux personnes diabétiques à auto-doser leur insuline en période de jeun, des matériaux médicaux (hormones, implants) dont la préparation respecte certains interdits, comme le porc. Garanties religieuses pour le Patient : libre pratique du culte et de l expression des convictions religieuses. Possibilité de procéder aux rites et cérémonies mortuaires selon les croyances. B Le dialogue Soignant-Patient et l identité culturelle Les particularités culturelles de plus en plus fréquentes et variées, tant du soignant que du soigné, ne sont pas sans poser des problèmes générateurs de possibles incidents. Du côté des patients : Refus de prise en charge d une femme par un soignant de sexe masculin, ainsi des accouchées ont été privées de péridurale. Soignant récusé au prétexte de sa confession supposée. Du côté des soignants : Conviction religieuse ostensiblement affichée. Refus par des femmes de soigner ou examiner des patients masculins, par exemple faire un toucher rectal. Certes, le libre choix du patient, reconfirmé par la loi du 4 mars 2002, doit être respecté mais, les établissements de soins concourant au service public sont des lieux laïcs. Le libre 35

36 choix ne doit pas signifier doubler les gardes, entraver le fonctionnement et la bonne marche des services et de la permanence des soins, comme renvoyer un examen à la présence d un médecin femme vacataire. Libre choix et devoirs des patients : Les patients ont des droits mais aussi des devoirs envers leurs soignants. Déjà, le Code de la Santé Publique, s il reconnaît le libre choix (art ) est précisé par l article du code pénal en le fondant sur des motifs légitimes excluant des discriminations d origine, de sexe, de religion ou de politique. Ces aspects de la loi viennent d être confortés par la circulaire de la DHOS (Castex). «Le libre choix doit être exercé par le malade et non par un parent ou un proche» «Le libre choix du praticien par le malade ne peut aller à l encontre du tour de garde ou de l organisation des consultations» En face, le soignant est soumis à «l obligation de la neutralité», mais «la neutralité du soignant doit être compatible avec les exigences d une bonne dispensation des soins telle que définit par l équipe médicale». Les directeurs d établissement se devant de faire respecter ces obligations disposent des pouvoirs de police dans leurs établissements. Dans le secteur privé : Dans les cliniques : La taille des établissements ne permet généralement pas le même recrutement de traducteurs parmi le personnel. Souvent l utilisation de l anglais permet de faire face, notamment pour les ressortissants des pays asiatiques. Dans d autres cas, le personnel parle arabe ou turc, parfois le médecin lui-même le parle résolvant le problème. La tradition de la médecine française du respect maximum des malades et de leurs particularités est suivie par les directeurs de clinique qui en ont pleinement conscience, sauf cas d extrême urgence, les transfusions par exemple, sont récusées si les convictions du malade s y opposent. Au niveau des cabinets médicaux : L obstacle linguistique est plus difficile à résoudre en première intention. Parfois, un accompagnant du malade sert d interprète tant sur le plan linguistique que culturel. En cabinet de groupe, il peut se produire qu un médecin d origine étrangère aide à la solution soit en drainant un type de clientèle dont il connaît la langue et tradition, soit en assurant une traduction simultanée, parfois assurée par un collaborateur non-médecin. Mais, le plus souvent, la faiblesse numérique du groupe (2 ou 3 médecins) ne permet pas ce type de solution. Reste alors pour le médecin, ainsi que l a montré notre sondage, son désir ardent de comprendre son malade en toute circonstance, fidèle à son serment d Hippocrate, à ses devoirs en vers les patients tels que prévus en Titre II du code de déontologie médicale. 36

37 Comme il vous l a été rappelé dans la première partie de notre exposé commun, le législateur français, dans les lois récentes des 6 mars 1995 et 4 mars 2002, a rendu légal le respect en toute circonstance de l identité culturelle. En conclusion, dans leur pratique, les médecins et les responsables des établissements hospitaliers tiennent le plus grand compte de la diversité culturelle nouvelle de leurs patients, diversité croissante liée au brassage de plus en plus important des populations et de la mondialisation. L approche des soins doit être interculturelle, nécessitant une formation psychologique préalable du soignant et une réflexion d abord intrapersonnelle sur ses propres conceptions de la santé et de la vie, puis une réflexion interpersonnelle prenant en compte la conception de la santé et de la vie du malade. Les médecins sont fidèles à leur éthique et à leur déontologie pour y faire face. Ne serait-il pas souhaitable d intégrer cette nouvelle dimension de l art et de la science médicale dans l enseignement de nos facultés de médecine? BIBLIOGRAPHIE Charte du malade hospitalisé. Art. 225 du code pénal. Circulaire DHOS /G/2005/57 du 2 février 2005 relative à la laïcité dans les établissements de santé. Principes d Ethique européenne (octobre 1987). 37

38 LE PATIENT Patrick BOUET PRÉAMBULE Comprendre les paramètres de la relation qui s établit entre deux individus de culture différente dont l un doit pouvoir exprimer ses troubles, ses angoisses, ses symptômes au travers de ses acquis et l autre les comprendre et les interpréter au travers de son savoir nécessite de connaître quelques éléments fondamentaux liés à l ethnomédecine et à l anthropologie de la maladie. Comprendre l urgence et l importance de cette connaissance est illustré par la mondialisation des migrations humaines, en connaître l impact sur la France est un préalable indispensable. I - Immigration en France Vaste sujet qui justifie que l on parle d abord chiffres et réalités du phénomène. La France terre d asile au carrefour des peuples et de leurs histoires a vu depuis des décennies des populations d abord européennes puis des colonies et anciennes colonies et enfin des victimes de conflits ou de la pauvreté venir sur son territoire. 100 Évolution de l'immigration Europe Afrique Asie Amérique L évolution de cette immigration plurielle est intéressante car on peut voir que la proportion de l immigration européenne a progressivement décru au profit d une montée de l immigration de l Afrique du Nord puis de l Afrique sub-saharienne et de l Asie et enfin des Amériques. Il est intéressant de détailler les origines des populations au sein de chaque groupe régional et leurs évolutions sur ces quarante dernières années. 38

39 Évolution de l'immigration européenne Espagne Italie Portugal Pologne autres Ces évolutions migratoires ont été le fait des crises économiques et des grands conflits européens jusqu aux années 50 puis de la libéralisation progressive et de l amélioration des conditions de vie à l intérieur de chaque état européen 39

40 Évolution de l'immigration Afrique et Asie Afrique sub saharienne ex Indochine Maghreb Turquie Amérique Les conséquences de la décolonisation durant les années 60. L embellie économique des années 70 et le besoin de main-d œuvre ont accéléré l immigration originaire des anciennes colonies notamment du Maghreb francophone. Enfin les grands conflits régionaux Asie du sud est, Afrique sub-saharienne, Moyen-Orient ont accéléré pour ces populations le processus d immigration. On le voit donc l analyse des facteurs de l immigration est multiple : 40

41 dynamique, car évoluant dans le temps en fonction de facteurs divers, historique, car liant les populations migrantes émancipées à leurs anciens colonisateurs, économique, car dépendant des mesures prises par les pays accueillants pour attirer les candidats à l immigration. Ce sont ce que certains auteurs appellent «les facteurs positifs de l immigration historique», à côté de ceux-ci apparaissent depuis une quinzaine d années de nouveaux processus d exode de populations, immigrants contraints et non adhérents aux civilisations d accueil.. Il ne s agit plus alors d une immigration volontaire, mais d une immigration non planifiée, déplaçant des populations entières non préparées au choc de culture dans une société non préparée à accueillir leurs différences et non formée. Ces populations cherchant la sécurité physique mais aussi exigeant le bien être immédiat comme compensation de leurs souffrances. Les auteurs rassemblent cette immigration nouvelle sous le terme «d immigration de survie». Les conditions de cette arrivée et l hostilité potentielle de la société ont amené ces populations à être ou à se regrouper dans des zones urbaines principalement, dites sensibles, les marginalisant et les laissant accessibles à toutes les démagogies culturelles, cultuelles ou contestataires les isolant un peu plus. La société ne pouvant moralement se fermer à la survie et aux souffrances des populations migrantes, les marginalise et les assiste, les laissant dépendants des mécanismes sociaux de prise en charge mais ne pouvant les intégrer. Les conséquences en étant une exigence grandissante des populations nouvellement arrivées sur le territoire et une prise en charge sélective de leur insertion par des groupes ou des mécanismes associatifs spécifiques les enfermant un peu plus dans leurs différences. Porte ouverte à la problématique de l identification des générations issues des premières vagues de l immigration, trouvant dans cette différence des voies nouvelles de réflexions et de contestation de leurs propres situations. (Noiriel : le creuset français) «Luttons pour nos frères car leur souffrance est notre honte et notre exclusion la honte de la société blanche» Angéla Davis Il y avait au recensement de 1999 : Français de naissance : soit 90,4 % de la population Français par acquisition : soit 4,0 % de la population Etrangers : soit 5,6 % de la population Cette population est constituée de hommes et femmes. Cette population compte 11 % de 65 ans et plus contre 21,3 % dans la population générale. 15 à 18 % des immigrés vivent en zone urbaine sensible. «Nous devons apprendre à vivre ensemble comme des frères, sinon nous allons mourir tous ensemble comme des idiots.» Martin Luther King 41

42 II - Anthropologie de la maladie S interroger sur les spécificités de la relation médecin malade d origine étrangère revient à tenter d établir un dialogue à partir d une base commune sur la maladie et ses conséquences et d un espoir commun, la guérison. Au-delà de ces spécificités ce colloque nécessite de sortir d une dimension purement scientifique de la réponse pour tenter d approcher les peurs réelles du patient et les conditions optimales d une guérison. La maladie a-t-elle pour chacun des deux interlocuteurs la même signification et les symptômes recherchés ou les conditions du diagnostic sont-ils bien compris du médecin? Dans l expression du malade, où sont les limites de la superposition des attentes du médecin et des modes de descriptions ou d accessibilité physique du patient? «Une patiente des montagnes Zaïroises vient voir un généraliste accompagnée de son mari pour céphalées : le mal est en elle et veut sortir. Le médecin l interroge longuement, envisage des migraines et patiemment procède à un examen minutieux qui ne montre rien de très particulier en dehors d un angiome de la cloison nasale qui saignotte. A ce stade il le signale à la patiente en lui disant «vous saignez du nez». Le mari de celle-ci se lève brutalement, bouscule sa femme et tous deux sortent ensemble précipitamment sans regarder le médecin stupéfait.» Cette situation est incompréhensible pour le médecin français qui n a commis aucune erreur, mais dans cette ethnie Zaïroise lorsqu une femme saigne du nez après avoir eu des rapports avec son mari c est parce que son corps refuse le sperme du mari car elle vient de le tromper.» Un médecin francilien est inquiet car l une de ses patientes d origine laotienne vient le voir en septembre car enceinte de deux mois «son mari veut que le bébé la quitte car il est «han», mauvais. Le médecin demande à revoir la jeune femme et son mari. Ceux-ci viennent en consultation et notre confrère a devant lui un jeune homme très calme mais obstiné qui veut absolument que le bébé parte, rien ne le convainc. Ils quittent le cabinet et ne reviennent pas. Très impliqué dans la vie de son quartier à forte population asiatique il rencontre le président de l association laotienne qui l invite à voir le shaman. Celui-ci lui explique que dans la culture de cette population concevoir un enfant lors d un rapport au contact direct de la terre est un acte impur et que le mal «han» passe par le sperme de l homme dans le corps de la femme puis dans l enfant. Ainsi donc l enfant ne peut vivre puisque porteur du mal. Sur quelles bases peut-on construire le dialogue médecin autochtone-patient d origine étrangère ou médecin d origine étrangère et patient autochtone en transcendant les différences culturelles, cultuelles ou ethniques pour se concentrer sur «l Autre», c est à dire celui qui est en face de nous. Il faut à ce stade de la réflexion se servir de l apport fondamental de l ethnologie et à l intérieur de celle-ci de l ethnomédecine sur l anthropologie de la maladie et l étiologie des maladies, avec des auteurs comme Murdock, Clément, Forster, Zampani et Reynier. En effet, plutôt que l analyse et la comparaison item par item de la gestion de la maladie dans les différentes cultures et sociétés, il apparaît plus utile de s interroger sur la place de la maladie dans ces différentes sociétés. Quatre éléments de réflexions vont nous servir dans ce travail : 1) Opposition médecine savante et médecine primitive. 42

43 2) Questions sur la maladie. 3) Le malade dans un système naturaliste ou un système personnalisé. 4) Etiologie des maladies. Ces quatre développements nous permettant d inclure la demande du patient et la réponse du médecin dans un vaste système d écoute des différences. 1) Médecine savante et médecine primitive La médecine savante repose sur un diptyque qui rassemble l existence d une profession médicale codifiée, définie et reconnue comme telle et d une fixation des règles médicales par l écrit, la connaissance étant ainsi basée sur «la théorie de l essai et de l erreur» et la constance de la réponse assurée par l opposabilité des règles écrites. La médecine primitive où l on retrouve des «spécialistes» de la maladie qui n appartiennent pas à une profession médicale codifiée comme précédemment mais d individus dépositaires d un savoir oral. Leurs reconnaissances étant basées sur la tradition orale et leurs résultats propres sur la base de connaissances le plus souvent non partagées sauf à un ou des initiés. Ainsi donc le rapport et la place de ces deux types de «praticiens» s inscrira dans un espace différent : Les uns étant connus et reconnus par leurs pairs, dépositaires d un savoir identique pour tous. Les autres étant reconnus pour leur savoir spécifique et connus par leurs résultats. 2) Questions sur la maladie La place de la maladie dans les sociétés humaines et notamment sa définition pour les différentes cultures peut s étudier au travers de quatre questions simples et simplistes, dans leurs formes. Malgré cette simplicité elles permettent l intégration de toutes formes de réponse humaine à la maladie ainsi que l a développé Zampani (1985) : a) De quelle entité nosologique s agit-il : Qui? b) Quel en est le mécanisme : Comment? c) Quelle en est la cause : Avec quoi? d) Pourquoi cette maladie affecte-t-elle cette personne en ce moment : Pourquoi? Ces quatre questions permettent en les regroupant de donner une place à chaque mode de prise en charge de la maladie dans les différentes cultures, en effet : La médecine scientifique ou savante cherche à répondre dans ces définitions aux trois premières questions dans l application du diagnostic et du traitement (a,b,c). Le chamanisme répondra lui aux trois dernières questions (b,c,d) La sorcellerie cherchera à répondre aux questions (a,c,d) Enfin le religieux répondra aux questions (a,d) La connaissance de ces questions basiques et de leurs modes d expression par le patient devient bien donc un enjeu d écoute pour une meilleure reconnaissance de l autre car l anamnèse n a d autre but que de nommer les doléances, les souffrances et les symptômes afin de les reconnaître. La hiérarchie d expression par le malade permet ainsi de mieux le connaître dans sa relation avec le soignant et la nature de ses attentes. 43

44 3) Le malade dans un système naturaliste ou personnalisé Pour les sociétés humaines, la maladie est due soit à des causes extérieures à l homme, soit aux conséquences d un déséquilibre intérieur. A) Systèmes personnalisés : Pour Forster, dans ces systèmes personnalisés, la maladie est due à un vecteur extérieur avec une intention malveillante. Cette maladie est donc ressentie comme étant une persécution et le malade une victime. Celui-ci ne peut donc avoir aucune action sur sa maladie, ni sur son traitement. Ce traitement auquel il ne participera pas de façon active «devra avoir pour but» de faire : soit disparaître le mal, immédiatement et définitivement. Un retour du mal, même atténué, signifiant l échec. L exorcisme se situe dans cette catégorie de même que l acte chirurgical. soit de le combattre, avec tous les moyens, y compris les plus douloureux. La sorcellerie répond à cette demande de même que la chimiothérapie à visée oncologique. B) Systèmes naturalistes : Dans ces systèmes, la nature même de la maladie est un déséquilibre de/ou dans l organisme. Ainsi la maladie n est pas dans ce concept vécue comme une persécution mais comme la conséquence d erreur imputable au malade ou à son mode de vie. Il devient responsable et acteur de son rétablissement. Il peut même prévenir son apparition en respectant les règles édictées. Médecine traditionnelle chinoise, yin et yang, acupuncture ont pour optique de traiter le corps et l esprit. Dans cette approche, qui considère l homme sain comme un sujet en équilibre intérieur grâce à la circulation fluide de ses énergies internes et de son rapport au monde, la maladie survient comme une rupture dans le respect de ces équilibres que le thérapeute doit sans cesse harmoniser.. Plus proche de nous, hygiène alimentaire et interdits, médecine préventive (cholestérol, sport.) sont aussi une dimension naturaliste de la médecine dite savante. 4) Etiologie des maladies Nous l avons vu, au travers des points précédents, la relation du malade à son état peut se voir au travers de plusieurs prismes qui permettront, dans l écoute de l autre, de mieux comprendre ses priorités et donc de mieux répondre à ses attentes. Il faut encore cheminer sur ce terrain de la compréhension en tentant d utiliser la classification de Murdock sur la maladie, prise dans le sens décliné par les points ci-dessus. La maladies à deux types de causes : Les causes dites naturelles (reconnues par la médecine savante). Les causes dites surnaturelles (non reconnues par la médecine savante) Les causes naturelles : a) Théorie de l infection : exemple microbe, virus introduit dans l organisme. b) Théorie du stress : surmenage, faim, soif, angoisse, dépression, etc. c) Théorie de la détérioration organique : âge, usure physique. d) Théorie des traumatismes : accidents, traumatismes quelles que soient leurs origines. e) Théorie de l agression humaine : donne une dimension religieuse par le biais de la confusion entre maladie et souffrance nécessaire. 44

45 Les causes surnaturelles Groupe 1 : Théories mystiques a) fatalité : prédestination individuelle. b) signes néfastes : superstition et interdit populaire. c) contagion mystique : contact avec chose ou objet impur (cadavre, sang, sperme, etc..) d) violation d un interdit : tabous alimentaires, sexuels, rituel. Groupe 2 : Théories animistes a) perte des âmes : chamanisme b) agression par une entité spirituelle : démons, fantômes.. Groupe 3 : Sorcellerie a) instrumentale : utilisation d objets destinés à agir à distance. b) spirituelle : mauvais œil, envoûtement, possession. Cet inventaire peut surprendre et pourtant, là aussi, ce complément d information montre que la segmentation entre médecine savante et médecine primitive ou entre patient autochtone et patient étranger n est pas aussi simple qu il n y paraît. De même que la frontière entre médecine savante et primitive. Les tabous, les rituels alimentaires, les interdits sexuels sont-ils si étrangers à la médecine savante? La fatalité induite par le diagnostic génétique si loin de nous? Combien d entre nous n ont-ils pas été confrontés à des explications surprenantes de la part de nos malades, mauvais œil, sida punition de la violation des interdits, etc.? Là encore, dans notre approche de l écoute de l autre, cette connaissance est indispensable. La maladie est, et reste, un domaine difficile dans lequel l être humain tente désespérément au travers de sa culture de trouver un interlocuteur qui le respecte et l entende. Les quatre points que nous venons d exposer ont pour but de permettre à chaque médecin de s inscrire dans une dimension de connaissance de l autre au travers de réflexions de base sur les cultures humaines et leurs approches de la maladie. Approche qui répond toujours à de grandes règles.. Les connaître et se les approprier est une priorité pour le praticien confronté de plus en plus souvent à des patients venant de plus en plus loin et porteurs de certitudes de plus en plus complexes à nos yeux. Notre responsabilité dans la réponse que nous apportons à ces patients est grande car celle-ci est facteur d intégration et d espoir d accession à l ensemble des promesses faites par notre société. De notre réponse et de notre écoute dépend la qualité des soins que nous apporterons et la réussite des traitements que nous entreprendrons. Il reste vrai que la différence entre les attentes de notre population et celles des populations étrangères peut à certain paraître grande et pourtant ces deux populations peuvent avoir des évolutions similaires face à l échec de notre écoute et de notre action. Il s agit là du paradoxe Schweitzerien que nous allons traiter maintenant. 45

46 III - Le paradoxe Schweitzerien Cette théorie s appuie sur certains propos et analyses faits par le prix Nobel de la paix Albert Schweitzer médecin, théologien et philosophe ; «Je découvris que la catastrophe de la civilisation se ramenait à une catastrophe de la conception du monde» «La vraie civilisation a besoin d être sauvée de la contamination de l esprit des grandes villes et de leurs habitants» «Nous tous, les individus comme les peuples, nous manipulons sans distinction des valeurs réelles et des valeurs imaginaires. C est justement ce coudoiement de l objectivité et de la non-objectivité, de la mesure dans les jugements et de la capacité d enthousiasme pour l absurde qui fait de la mentalité moderne une énigme et un danger» «Face à l arrivée du médecin blanc dans ces contrées oubliées de la civilisation moderne, notre obligation était de tout faire pour que les soins et les traitements puissent apporter guérison et soulagement. Dès lors, instituant des règles nouvelles d hygiène et d alimentation, des moyens techniques inconnus de diagnostic et d investigation nous ne pouvions faire autrement que réussir puisque tout était explicable et expliqué. L échec était incompréhensible. Le malade guéri quittant l hôpital nous demandait un cadeau puisque nous étions son ami et la famille d un malade mort nous regardait avec défiance n ayant pu vaincre les forces obscures de la maladie.» (Pères blancs) Le paradoxe des civilisations résulte de cet affrontement à la science et ses progrès. A) Des sociétés évoluées La population d un pays civilisé (la France ) évolue lentement dans sa conception de la maladie et de la médecine, au gré des progrès accomplis. Elle prend peu à peu conscience et croit que la science permet tout et peut apporter toutes les réponses à cette angoisse profonde de la mort, de la souffrance, de la maladie. Dans ces conditions une population moderne persuadée de ce que tout est possible, donc que tout est dû à l individu, va exiger de la médecine scientifique une réponse à tous ses maux. Le médecin devra donc diagnostiquer, prescrire et traiter tout et n importe quoi au nom de l absolue vérité de la science. Ainsi l échec devient impossible donc inadmissible. Dès lors que le médecin ne pourra pas apporter de réponses claires et définitives à l angoisse du malade, soit parce que la réponse n existe pas, soit parce que les possibilités curatives à sa disposition sont impuissantes, il ne remplit pas son obligation scientifique, au nom du malade, voire de la société et donc le malade et la société vont à leurs tours lui demander des comptes, au nom de l échec, de l erreur supposée. Si la science a raison c est que celui qui l utilise a fait une faute si le résultat ne répond pas à l attente. À ce stade, vient la certitude, pour le malade et la société, que la médecine n est pas une science exacte mais bien que la maladie est la conjonction de souffrances diverses, obscures et mystérieuses ; dès lors pourquoi ne pas se tourner vers un concept de médecine alternative proposant une explication différente des troubles et de leurs corrections, dans laquelle ce n est plus la science médicale qui est au cœur du problème mais l homme et ses maux. Ainsi, dans une société bercée par ses certitudes scientifiques, une place se forme pour que les «déçus de la science» s engouffrent dans les médecines naturelles, holistiques. 46

47 A ce stade, si les réponses ne leurs sont pas apportées, ne reste que le retour vers le mystique ou le religieux pour donner du sens à leur maladie On le voit donc une population ayant lentement évolué d un concept où l univers est fait de mystères à un concept scientifique de l équilibre du monde, déçue dans ses exigences et certitudes, reproche à la science et à ces représentants l échec et retourne à une demande mystique. B) des sociétés traditionnelles Regardons maintenant une population ayant vécu dans la certitude culturelle que la maladie et la mort ont de multiples explications et que seuls certains intermédiaires possèdent la capacité d interpréter les signes et d apporter une réponse à ses maux. Cette population, soit parce qu elle va migrer, soit parce que l intrusion de la civilisation dans son mode de vie va être brutale (quelques années ), se retrouve confrontée brutalement à la négation de l explication pluri-focale de la souffrance et de son traitement et à la gestion rationnelle et scientifique de ses symptômes ainsi que des traitements. Tout peut être expliqué, donc toutes les souffrances doivent disparaître. Il n y a pas de place pour l échec et l impériosité de la réponse rend urgente toute demande. «J ai mal donc tu dois me soigner» «Tu sais ce que j ai donc tout doit disparaître» «si les problèmes sont toujours là c est que tu es un mauvais médecin donc je vais en voir un autre» enfin «c est de ta faute si j ai toujours mal tu n as pas fait ce qu il fallait» Ainsi émerge la revendication ultime, le médecin n a pas su donc il ne s est pas correctement occupé de moi, il devra donc en assumer les conséquences et me donner réparation. Au-delà de ce débat avec le médecin vient le débat avec la médecine scientifique qui n a pas su, malgré ses promesses, apporter une réponse. De ce doute de la science renaît la conviction qu il existe des interlocuteurs privilégiés qui eux pourront s occuper du mal et ainsi le gourou, le shaman, la diseuse reprennent leurs places dans ces sociétés déracinées et déçues comme pouvant s occuper de l homme en son entier, le mystique renaît car il écoute et explique. C) Le Paradoxe Voilà constitués les éléments du paradoxe qui amènent : une population civilisée à croire en la toute puissance de la science, puis à contester son échec et celui de son acteur, le médecin et enfin à se retourner vers la nature et les médecines qui lui sont attachées puis, n ayant toujours pas de réponses, à aller vers le spirituel. 47

48 de même, la population brutalement arrachée à ses dogmes naturalistes va exiger des résultats absolus de cette science, contester ou exiger de son représentant le médecin la réponse immédiate et constatant qu il ne peut tout, revenir au dogme et à ses intermédiaires, à la dimension spirituelle de sa culture. Ce chemin remarquable, qui unit dans une même réaction des populations aux histoires, traditions et cultures si différentes, confirme, s il en était besoin, qu au-delà des certitudes de la science, l homme cherche à comprendre et guérir et que la gestion univoque de la triade symptômes, diagnostic et thérapeutique lorsqu elle s éloigne de l homme entraîne doutes, revendications et amène à la recherche d écoute et de solutions alternatives. Les attentes fondamentales restent les mêmes et il appartient au médecin d explorer les voies de l écoute de l autre et de ses plaintes. Il y a là un problème fondamental de formation et de retour à l essentiel. Il ne faudrait pas que la «différence» supposée de culture amène à penser que les attentes d un africain, asiatique, berrichon ou polonais sont différentes ; le paradoxe Schweitzerien démontre bien qu il n en est rien. IV- Mysticisme et dérives sectaires Face à cette mosaïque de concepts sur médecine, maladie, malade, culture, religion se crée un aller et retour entre le corps et l esprit, entre attente et résultats. De l attente déçue, de la peur de la maladie et de la mort découle des recherches d explications et la revendication de la reconnaissance de l homme malade comme étant un tout unique et donc au cœur des préoccupations des autres. A ce stade cette recherche de réponse passant par la reconnaissance, l existence de réponses médicales orientées vers le scientifique, l insatisfaction potentielle, font de l individu «mal compris» une proie facile pour certaines approches thérapeutiques ou prétendues telles. Quand il ne s agit que de charlatanisme le piège se referme sur la victime qui, par cette dérive, prend ainsi un retard diagnostique ou thérapeutique qui peut avoir de lourdes conséquences. Plus dangereux, derrière le masque bienveillant, doux et parfois ésotérique de certaines thérapeutiques dites parallèles visant le mal-être, se cachent quelquefois des pièges sectaires qui, profitant de cette recherche et de ces populations fragilisées, répondent avec des individus bien armés ayant des dogmes et des pseudo réponses mystiques visant ce mal être et cette anonymisation. Alors, dans certains cas, grâce à des stages de bien-être ou certaines techniques parfois vraies thérapeutiques du corps et de l âme, la logique sectaire se met en œuvre. L individu, un temps reconnu, tombe ainsi dans ce piège dramatique qui vise à l anéantir en temps qu identité remarquable. La prévention de cette dérive nous incombe, comme à d autres, car de la qualité de notre écoute et de l attention non partisane portée à l autre dépend son sentiment d être écouté et son adhésion aux solutions proposées par le corps médical. 48

49 V- Conclusion Ainsi donc par cette progression de la connaissance des grandes règles d établissement de la réaction humaine à la maladie et des systèmes conçus pour y répondre : On s aperçoit des points communs qui peuvent exister entre médecine savante et primitive dès lors qu elles s occupent de l homme. On comprend la complexité de l attente de l individu malade face à ces savoirs et de la communauté de peur de tous face à la souffrance et la mort. Il est fondamental de donner des noms à toutes choses, notamment à ses peurs. Il est fondamental que le rôle joué par le détenteur du savoir médical donc du pouvoir de guérison se fasse dans le respect de l autre et dans la connaissance même minimaliste de celui qui est en face de lui. Quel que soit le malade, il y a convergence entre des réalités culturelles différentes : l ignorance peut effacer le savoir, la défiance effacer l être humain, la différence abolir la relation humaine. Par sa place unique le médecin sait que l Autre est un individu complexe, basé sur une construction culturelle complexe mais que ses attentes sont basées sur les mêmes angoisses et la même peur de l inconnu qu est la maladie. L action du professionnel doit être : de comprendre et d expliquer d écouter et de voir de respecter et d aider L acte de guérison passe par cet ensemble d exigences qui vont au-delà des compétences scientifiques acquises par les professionnels. Il doit aboutir à un professionnel utilisant la différence des cultures pour mieux exprimer son art. Il faut que, dans sa formation initiale, le médecin bénéficie de l apport de ces formations à la prise en charge de patients d origine étrangère Il faut que la dimension de l écoute, de l explication par le médecin soit favorisée. Il faut que l Etat et les collectivités, en travaillant avec l ensemble de ces populations, rappellent en permanence les règles de vie dans notre société afin qu elles soient clairement comprises. Il faut que dans sa formation continue, le médecin puisse explorer ces domaines et puisse acquérir des outils nouveaux qui l aident. Enfin et surtout il faut que dans cette relation spécifique le rôle du médecin s inscrive dans une dimension de respect de «l autre» qui attend tout et n exprime spontanément que peu de choses. Voilà le challenge de la «mondialisation de la médecine» sur notre territoire qui nous ramène aux fondements mêmes de notre existence de médecin. «Là où science et civilisation échouent à entendre l homme en le bâillonnant, le mystique lui rendant l espoir en l inconnu lui permet de crier son existence et s affranchir de ses peurs» Gandhi 49

50 LE PATIENT Bertrand LERICHE En pratique, dans le cadre de son exercice le médecin peut être confronté à deux types de problèmes : 1 - L exigence par le patient du respect de rites, rituels ou traditions. 2 - La présence d un traducteur interprète Si, lors de toute sollicitation légitime de soins, le médecin n a pas à questionner les patients sur les demandes spirituelles qui leur sont propres, il n en est pas moins vrai que la meilleure connaissance des rites et traditions des communautés qui peuplent son environnement est souhaitable. 1 - Le respect des rites L exigence du respect des rites d une communauté est une revendication naturelle et légitime, acceptable par le médecin dès lors que la conduite rituelle en cause : ne porte pas atteinte au libre arbitre ni à la dignité du patient dont il a la charge ; qu elle permet au médecin d exercer son art selon les règles de la bonne conduite médicale et conformément aux données acquises de la science. Les rites de fin de vie et les rites funéraires Le médecin doit être attentif aux exigences du mourant lorsqu il peut les exprimer comme aux exigences rituelles de la communauté à laquelle il appartient. La sollicitation est particulièrement forte lorsque la fin de vie est en milieu hospitalier. Nous avons choisi de rapporter les rites de quelques confessions dans le seul but d éclairer le praticien, sans que l ordre choisi pour cet exposé n implique, bien sûr, d échelle de valeur. Les rites de fin de vie et les rites funéraires sont en effet intimement rattachés à la religion : le rite funéraire fait référence à une foi en quelque chose, qu importe le nom de la divinité. De façon universelle, dans toutes les religions, donc exception faite pour l athée, la mort ne représente pas une rupture mais un passage pour une nouvelle vie : l homme pense qu il existe une vie après la mort pour combattre «l absurdité» de la disparition. Rite catholique romain : Prière et lecture de l Evangile pour rappeler l espérance en la grâce de Dieu. Présence du prêtre et de la communauté selon souhaits. L extrême onction est l ultime sacrement apporté au mourant par un prêtre. La veillée funéraire est un souhait fréquent. Pas d obstacles de nature doctrinale à l autopsie et au prélèvement d organes. Rite protestant : Lecture biblique par un pasteur ou un proche du patient. Présence des membres de la communauté selon souhaits. Pas d obstacles de nature doctrinale à l autopsie et au prélèvement d organes Rite orthodoxe, grec ou russe : Lecture des textes saints par un pope, administration des sacrements, présence des proches et de la communauté selon souhait du mourant et de la famille. Après le décès, les bras sont croisés sur la poitrine. Peu favorable à l autopsie et aux prélèvements d organes. 50

51 Rites néo-apostolique, mormon, adventiste du septième jour : lecture de versets de la Bible par les proches et présence de la commun auté. Pas d obstacles de nature doctrinale à l autopsie et au prélèvements d organes Rite juif : présence forte de la famille surtout au moment de l agonie. Prières et confession en hébreu : le mourant est invité à se confesser et à demander pardon aux hommes et à Dieu. Il est défendu de toucher le malade agonisant et toutes les parties de son corps doivent être soigneusement recouvertes. Au moment du décès, les proches déchirent en signe de deuil une partie de leurs vêtements. Un des hommes, de préférence le fils aîné, récite un verset de la profession de foi du Judaïsme. On ferme alors les yeux du mort et on dépose son corps, convenablement recouvert, à même le sol. Les membres de la Communauté se chargent de la toilette mortuaire et préparent la veillée funéraire. Autopsie non admise en principe, réserves doctrinales sur la transplantation d organes. Rite musulman : présence de la famille. Tout doit être fait pour que le mourant ne puisse se détourner de la pensée de Dieu dans ses derniers instants et lorsqu il rend son dernier souffle. Le mourant est allongé dans la direction de la Mecque, face à la Kiblah. L important est la récitation de la profession de foi du musulman (Kalemah) par le mourant lui-même ou par un proche. La toilette mortuaire, la préparation du corps pour l ensevelissement nécessitent des rites spéciaux qui ne peuvent être accomplis que par des musulmans. Enfin, l enterrement doit se faire dans un délai de quinze heures suivant le décès donc en deçà du délai légal de vingt quatre heures. Le respect de l intégrité du corps humain durant la vie et post-mortem est un principe impérativement prescrit par l Islam. C est pourquoi tout prélèvement ou greffe d organe est interdit ; Quelques variantes cependant concernant ce problème, selon les communautés. Rites hindouiste et tamoul : les rites spécifiques de ces religions sont essentiellement des rites funéraires et la conduite de la crémation. Pas d obstacles de nature doctrinale à l autopsie et au prélèvement d organes Rite bouddhiste : présence de l entourage si souhait du mourant. Lecture du livre des Morts Tibétains. Le corps de l agonisant peut être placé du côté droit, main gauche sur la cuisse gauche, main droite sous le menton (posture de Bouddha lorsqu il expira). Pas d obstacles de nature doctrinale à l autopsie et au prélèvement d organes. Dans les sociétés où les frontières entre groupes ethno-culturels sont peu précises du fait d une réalité historique (telle la société domienne réunionnaise fortement métissée), il est habituel de constater non pas une disparition ou une homogénéisation des pratiques rituelles, mais l adhésion à deux pratiques rituelles (ex : tamouls convertis au catholicisme ). Les rites vestimentaires Le comportement vestimentaire est par excellence un moyen d identification, preuve en sont les phénomènes de mode. Dans le même ordre de pensée, l attachement aux habits traditionnels est l affirmation de l appartenance identitaire et de la particularité communautaire. Ces traditions vestimentaires, ostensibles, que s imposent certaines communautés peuvent dépasser la simple coutume ou la tradition pour devenir l expression d une crispation identitaire. 51

52 Au plan de la pratique médicale, le comportement vestimentaire des patients ne pose en général pas de difficultés particulières, tout au plus faut-il au médecin s y adapter et en gérer les conséquences par l explication : examen ORL et port du voile, examen gynécologique Certaines situations sont néanmoins effectivement difficiles à gérer : Dans les établissements de santé, le cas le plus fréquent est celui du mari qui exige que son épouse reste totalement voilée pour un examen clinique - qu elle soit examinée uniquement par des femmes. La circulaire Castex définit clairement la conduite à adopter : «le libre choix du praticien doit être exercé par le malade et non par un parent, un proche ou la personne de confiance ; il doit au surplus se concilier avec diverses règles telles que l organisation du service ou la délivrance des soins. En ce qui concerne l organisation du service, le libre choix du praticien par le malade ne peut aller à l encontre du tour de garde des médecins ou de l organisation des consultations.en outre le libre cho ix exercé par le malade ne doit pas perturber la dispensation des soins, compromettre les exigences sanitaires voire créer des désordres persistants. Dans ce dernier cas, le directeur prend avec l accord du médecin chef de service toutes les dispositions appropriées pouvant aller éventuellement jusqu au prononcé de la sortie de l intéressé pour motifs disciplinaires». Par ailleurs, les personnels soignants ont le devoir de faire valoir une stricte neutralité religieuse et doivent donc s interdire de toute référence ostensible à une marque d appartenance à une religion. En pratique de ville, le problème est a priori plus délicat à résoudre. Cependant la question du libre choix par le malade de son praticien ne se pose pas, dès lors qu il est possible au praticien, sauf urgence, de récuser la prise en charge d un patient dont les exigences ne lui paraîtraient pas conformes aux critères de libre arbitre, de dignité et de conformité à la bonne pratique technique médicale. Dans les secteurs à forte densité de population ayant ces exigences vestimentaires, certains cabinets médicaux ont pu intégrer des femmes médecins susceptibles d y répondre. Les rites alimentaires Les habitudes et attitudes alimentaires font parties intégrantes de l identité culturelle de tout individu mais s y ajoutent des connotations confinant au sacré qu il importe au médecin de connaître, dans le temps (périodes de jeûne ou de carême), dans les interdits alimentaires, dans les types de préparation. Ces habitudes alimentaires ont essentiellement une origine religieuse dont le temps a progressivement émoussé l origine mais qui sont devenues des référents traditionnels d autant plus exacerbés qu ils offrent la convivialité (la réception, le plaisir d offrir, la joie de partager ). Rite catholique romain : le vendredi est traditionnellement jour sans viande (jour de poisson) ; lors de la période du carême, les repas doivent être plus sobres. La religion musulmane interdit la consommation de sang, de viande de porc, d alcool ou de tout produit engendrant une dépendance. La viande doit avoir été préparée selon le mode Hallal par un professionnel agréé. Le jeûne du Ramadan s impose aux musulmans : ceci peut conduire par exemple à adapter temporairement un traitement anti-diabétique. La religion juive subdivise les denrées alimentaires en produits casher autorisés par la Kashrout qui règle les interdits alimentaires en référence à la Torah et non casher. Ces règles sont d une extrême complexité et leur application est soumise au contrôle strict de l autorité religieuse. Certaines viandes sont autorisées, elles doivent être strictement séparées des produits laitiers, certains végétaux ne sont pas autorisés à la 52

53 consommation, etc.. Enfin, on doit toujours veiller à ce que les aliments casher n entrent pas en contact avec des aliments non casher. Les bouddhistes ne peuvent pas manger de viande et de légumes de la famille des oignons. Sont interdits, tous les produits susceptibles d apporter une dépendance. Les mormons sont tenus de suivre une alimentation qui soit aussi saine que possible. La consommation de boissons riches en caféine comme le café ou le thé n est pas autorisée. Chez les hindouistes comme chez les tamouls, la viande de bœuf est interdite. L alcool et l excès d épices sont également déconseillés. Les exemples sont multiples où religion-tradition-pratique rituelle sont intimement liées en matière d alimentation et peuvent avoir un retentissement sur la santé. Exemple d une coutume mahoraise qui cependant tend à s estomper : c est le cas de cette jeune femme citoyenne française, mahoraise, de religion musulmane, de langue swahili, qui vient d accoucher à l hôpital de Mayotte. Elle est quasiment paraplégique, flasque, présentant des troubles sphinctériens et une abolition des réflexes. Le symptôme majeur, l impossibilité de se tenir debout, n a pas été pris en considération alors qu il s est installé vers le sixième mois de grossesse. Il n est pas rare qu une jeune femme en fin de grossesse à Mayotte éprouve de tels symptômes. La tradition fait qu on ne s en préoccupe pas : l enfant est attendu, c est l essentiel pour la communauté familiale. L enfant est né, il est accueilli avec joie, mais l accouchement n a pas amélioré la situation clinique de la maman qui ne peut toujours pas marcher. Jusque là, la maman s est comportée comme la tradition de sa société l exige, comme une bonne future mère qui, dès connaissance de sa grossesse, s est retirée dans la case familiale, protégée de toutes les agressions possibles, se nourrissant très peu, quasi-exclusivement de riz, conduisant à un syndrome carentiel complexe d avitaminose surtout B, associant des signes neurologiques de béri-béri et d anémie biermérienne. Il semblerait néanmoins y avoir une prédisposition génétique à cette affection qui fait actuellement l objet de recherches cliniques et épidémiologiques. La vitaminothérapie B améliore ces malades. Par ailleurs, les habitudes commencent à changer, grâce à la médecine préventive, à l information en milieu scolaire, au développement de l environnement médical. Les rites calendaires, les influences astrales Notre calendrier français est la résultante de la longue histoire de France et nous nous accommodons fort bien des jours fériés quelles qu en soient les origines religieuses ou républicaines ainsi que de conventions quasi-rituelles qui en découlent : la chirurgie réglée, par exemple, est très peu pratiquée durant la dernière semaine de l année à la demande autant des patients que des praticiens. Des cultures différentes peuvent revendiquer le respect d un calendrier qui leur est propre, quelle qu en soit la référence, aux conditions que cette revendication ne nuise pas au libre arbitre et à la dignité du patient - à la qualité et à la conformité des soins et qu elle n engage pas de frais supplémentaires s imposant à la collectivité. Si nul ne conteste la célébration du Nouvel an Chinois, la célébration du sacrifice d Abraham, la célébration de la Pâque juive, si nul ne conteste non plus les périodes de Jeûnes pratiquées dans certaines religions, à priori, rien ne s oppose donc non plus au respect de toute revendication calendaire de telle ou telle communauté ou de tel ou tel individu, dès lors qu elle est compatible avec les règles du Code de la Santé et qu elle ne bouleverse pas fondamentalement une organisation hospitalière au dépens des autres patients. 53

54 Des rites calendaires aux influences astrales, il n y a qu un petit pas Sans vouloir mélanger en quelque façon que ce soit la médecine et la croyance ésotérique, la référence à des thèmes astraux peut être l objet de controverses : Dans la religion tamoule par exemple où il y a forte référence à l astrologie, le thème astral du nouveau-né va déterminer une suite de périodes favorables ou défavorables de sa vie. S il n est jamais demandé au médecin de gérer la date et l heure de la naissance, en revanche la date d une intervention chirurgicale peut avoir une importance. Si la mort survient en effet dans une période défavorable, certes il y aura de toute façon rédemption de l âme, mais celle-ci errera longtemps dans la maison et sera donc à la charge de la famille. Le médecin peut donc être sollicité pour la détermination d une date d intervention, plus exceptionnellement mais cela arrive, pour tenter de retarder de quelques heures une échéance finale. Les rites de mutilation Pour mémoire, les rites de scarifications et autres rites de peau auxquels les médecins peuvent être confrontés pour des problèmes de cicatrisation seraient, entre autres vertus, un moyen de montrer son appartenance à une ethnie. Les rites de mutilation génitale : Les mutilations génitales féminines sont inacceptables et la pratique de l excision est un délit, qu il s agisse : de la clitoridectomie, ablation partielle ou intégrale du clitoris et des petites lèvres. de l infibulation, ablation du clitoris, des petites et grandes lèvres, la vulve étant ensuite suturée ne laissant qu un orifice pour l évacuation des urines et du flux menstruel. de la sunna qui consiste en une clitoridectomie partielle. Aucune religion ne prescrit cette coutume qui pourtant persiste dans des populations venant surtout de l Afrique de l Ouest, essentiellement du Sénégal, du Mali et de Mauritanie. Selon les données du GAMS (Groupe pour l Abolition des Mutilations Sexuelles) fillettes ou adolescentes présentes sur le territoire français au 1 er janvier 2002 étaient excisées ou menacées de l être. En pratique : Le signalement d une excision chez une mineure est obligatoire (loi du 2 Janvier 2004), la loi précisant qu un tel signalement ne peut faire l objet de poursuites disciplinaires (article du code pénal). La loi française s applique en dehors du territoire national à toute personne ayant la nationalité française, c est à dire qu une mutilation effectuée dans le pays d origine lors de vacances est répréhensible avec sanctions pécuniaires et emprisonnement pour les parents. L Académie de Médecine a énoncé plusieurs recommandations afin d éradiquer les mutilations sexuelles féminines, dont particulièrement l usage de mesures de prévention et d éducation sanitaire : informations des migrants, sensibilisation et formation des professionnels de santé. La circoncision rituelle fait et continuera à faire l objet de polémique : peut être parce qu elle peut ne pas être considérée comme une mutilation, peut-être parce qu elle n est pas le signe exclusif d une appartenance à une seule religion ou que les influences communautaires sont particulièrement pressantes La circoncision est une pratique rituelle pratiquée dans les religions juive et musulmane et elle est un signe d appartenance à l une de ces religions. Sans être expressément autorisée, 54

55 la circoncision rituelle n est pas interdite par la loi française. En principe, elle ne comporte pas de risque pour la santé de l enfant. Le plus souvent couverte par le secret des familles, elle est révélée au grand jour en cas de désaccord entre les parents ou quand l opération à des conséquences dommageables irréversibles. L article 41 du Code de déontologie indique qu «aucune intervention mutilante ne peut être pratiquée sans motif médical très sérieux et, sauf urgence ou impossibilité, sans information de l intéressé et sans son consentement». C est dire qu en pratique le médecin est interdit de pratique de cette circoncision. En ce qui concerne les responsabilités encourues, au regard du droit civil et du droit pénal, une circoncision ne pose véritablement de problèmes que dans des situations extrêmes. Nombre de circoncisions sont pratiquées dans le secret du cabinet médical ou dans un service hospitalier, avec l accord des parents et dans les règles de l art. Nombre sont également effectuées au domicile ou en lieu de culte par des officiants agréés. En revanche, les désaccords entre les parents et bien sur les conséquences anatomiques ou fonctionnelles dommageables peuvent entraîner des sanctions tant civiles que pénales. Au plan civil, le médecin qui accepte d effectuer une circoncision est responsable en cas de négligence : il est tenu d informer les parents de toutes les suites et notamment du caractère irréversible de l intervention, il doit apporter la preuve qu il a donné l information. Au plan pénal, c est sur le fondement de violences physiques que sont poursuivis et condamnés ceux qui se livrent à des mutilations rituelles et des décisions ont été prises en ce sens concernant des excisions génitales féminines. En revanche, la question reste juridiquement entière en ce qui concerne la circoncision puisque l on relève une tolérance certaine à l égard de cette atteinte à l intégrité physique qui n a jamais fait l objet de poursuites pénales et qui n est pas jugée comme contraire à l ordre public. On constate donc que les autorités législatives et judiciaires sont réticentes à prendre des mesures visant à interdire cette pratique rituelle. Parmi les raisons invoquées, outre la difficulté de déterminer quelles seraient les personnes susceptibles d être poursuivies pénalement, la condamnation de cette pratique risquerait de renvoyer les familles dans la clandestinité avec tous les risques que cela serait susceptible de générer pour l enfant. Doit-o n en conclure que le médecin sollicité est alors directement en prise avec sa seule conscience et qu il ne peut y avoir une solution univoque mais seulement des solutions adaptées à son environnement? 2- Les traducteurs interprètes La communication interculturelle est évidemment conditionnée en premier lieu par le problème linguistique que posent les populations non francophones. Il est une double réalité : la diversité des langues et la diversité lexicale et sémantique Diversité des langues : il est impossible de déterminer avec précision le nombre des langues parlées dans le monde, en raison en particulier de la difficulté qu il y a de tracer des frontières précises entre elles, notamment à les différencier des dialectes. Les estimations les plus sérieuses oscillent entre 3000 et 4000, réparties en indo-européennes, afro- altaïques, dravidiennes, etc Rien que pour le continent africain, dont notre pays est traditionnellement et historiquement une terre d accueil, plus de 400 langues asiatiques, sont 55

56 dûment répertoriées dont les principales sont le Swahili, le Zulu, le Peul, le Ouolof, le Yoruba. 146 ethnies différentes répertoriées dans le seul département de la Seine- Saint- Denis nous démontrent l ampleur de la difficulté prévisible de communication- Diversité lexicale et sémantique : tous les mots d une langue n ont pas leur équivalent sémantique dans toutes les autres langues, même lorsqu elles sont géographiquement et culturellement très apparentées. Les mêmes mots, à l opposé, peuvent décrire des réalités bien différentes. Il y a par exemple des mots qui semblent clairs dans notre langue et dans notre culture, tels que deuil, folie, maladie, dépression et qui n ont absolument pas la même signification dans des cultures différentes. Il en est une conséquence : Exercer entre des milieux culturels différents, interagir entre des personnes, des familles et des groupes de provenances diverses va nécessiter l aide d intermédiaires traducteurs. Ces intermédiaires doivent être en mesure : de comprendre le discours du médecin en en connaissant parfaitement la langue et en connaissant également les règles de l exercice médical. de trouver dans la langue du patient les mots significatifs pour lui transmettre le sens le plus proche du message du médecin. de comprendre ensuite le discours du patient et de le restituer le plus fidèlement possible. «Le traducteur n est pas seulement là pour faire du mot à mot dans la langue maternelle il est surtout là pour figurer le passage entre les mondes» (Mme le Pr R.M MORO, psychiatre, responsable de la consultation trans-culturelle du Centre Hospitalier Avicenne à Bobigny). Ces intermédiaires pourront être : Un membre de la famille, ce qui soulève le problème que cet interprète est non seulement témoin de l intimité du patient mais également potentiellement juge. Préférentiellement donc, un traducteur indépendant, extérieur à la famille, institutionnel ou non, formé si possible à l exercice sinon médical du moins paramédical. Le secteur hospitalier public, dans les zones où il est quotidiennement confronté à la prise en charge de populations étrangères non francophones, a sinon résolu ce problème du moins s est bien adapté à ces situations particulières en créant des réseaux d interprètes «personnes ressources volontaires» ou en faisant appel au milieu associatif telles les associations «Migrations-santé», «interservices migrants» etc ceci en fonction des besoins qui varient selon sa situation géographique et son environnement communautaire. Le problème linguistique est certainement plus épineux à résoudre en situation d exercice médical isolé, mais, là également, les réseaux associatifs qui se développent dans les zones à forte population d origine étrangère doivent pouvoir permettre de trouver ponctuellement des solutions acceptables. Il convient néanmoins de tenir compte du fait que certaines de ces associations, qui ont souvent naturellement une forte identité communautaire, peuvent être enclines, et c est leur droit, au prosélytisme et, de ce fait, risquer sinon d altérer du moins d orienter le message que souhaite transmettre le patient au médecin et vice-versa. 56

57 DOCUMENT ANNEXE PRATIQUE MÉDICALE ET IDENTITÉ CULTURELLE EXPÉRIENCE RÉUNIONNAISE Bertrand LERICHE 1/ LA POPULATION RÉUNIONNAISE On ne peut décrire la population réunionnaise sans un rappel historique de sa constitution Les premiers arrivants : En 1650, l Ile était déserte. Elle ne sera habitée que de quelques centaines d habitants un siècle plus tard, population directement issue du début de l implantation des français à Madagascar et du développement de la Compagnie des Indes et des routes maritimes vers les comptoirs de l inde du Sud. C est dire que cette population comprenait quelques français anciens marins (côte normande, côte atlantique), des esclaves malgaches avec leurs femmes et enfants, c est dire également que le métissage était la règle. Cette situation va se pérenniser jusqu en 1848, la population se grossissant de quelques colons blancs, propriétaires terriens d exploitations de café puis de canne à sucre demandant beaucoup de main-d œuvre, de contremaîtres «petits blancs», et surtout donc d une population esclave, essentiellement d origine malgache. Cela dit, la variété du recrutement esclave, le statut «non dominant» de toute une partie de la population blanche, l important métissage de ces blancs et des libres de couleur font une société beaucoup plus complexe et nuancée que dans les autres colonies, y compris l Ile Maurice. L époque de l engagisme : en 1848, l abolition de l esclavage oblige les propriétaires à affranchir les esclaves d autre part à pallier le manque de main d œuvre en engageant par contrats des populations de diverses origines : L immigration indienne, environ recrutés entre 1848 et 1883, avec un pic en 1866, provient des côtes est de l Inde, côte de Coromandel (Pondichéry, karikal) et non de la côte de Malabar comme on le croit trop souvent. Comme au temps de l esclavage, les engagistes se soucient surtout d importer des bras et les règlements imposant un certain quota de femmes ne sont pas respectés : la disproportion est énorme puisqu en 1848, il y a 60 femmes «importées» pour 3372 hommes, et que, même en 1883, l écart est encore important car on note 6380 femmes pour hommes. Ce déficit humain conduit bien sur les engagés à épouser des femmes créoles issues de la population esclave. L immigration malgache et africaine : durant cette même période de 1848 à 1860, environ trente mille engagés malgaches et de l Est africain sont arrivés également sur l Ile. Un des bouleversements de l engagisme est la liberté religieuse, inscrite dans la Loi. Alors que l esclave n avait pas le choix et devait se plier aux coutumes du maître, si bien que les manifestations religieuses malgaches et africaines étaient cachées (danse guerrière : le moringue, chant Maloya ) et la religion chrétienne imposée, les indiens et autres engagés se voient octroyer la liberté d exercer leur culte hindouiste, de construire des temples dont les plus anciens sont toujours installés à proximité des usines sucrières, leurs employeurs. Bien que la loi les protège donc, les prêtres catholiques réagissent et peu à peu la 57

58 communauté indienne se christianise et vient à la Messe, tout en conservant de façon ostensible ses traditions ancestrales progressivement transformées par la distance et le temps. L époque de l immigration volontaire : nous situerons cette période de 1860 à 1936, période qui comprend deux vagues d immigration : L immigration indo-musulmane : les indo-musulmans commencent à arriver en 1860 avec une augmentation progressive de leur nombre jusqu en Leur région d origine est le nord-ouest de l Inde, région du Gudjerat, ville de Surat. Ce sont, soit des paysans pauvres, soit des marchands plus riches et spécialisés dans le commerce des cotonnades. Ils sont en majorité sunnites mais le milieu du vingtième siècle verra leur communauté tisser des liens avec les indo-musulmans de Madagascar, installés de plus longue date et en majorité chiites, dont un certain nombre se rapatriera sur la Réunion après l indépendance de la Grande Ile. L immigration chinoise : ce sont d abord, à partir de 1963, des travailleurs des champs, des pêcheurs et des artisans spécialistes de la soie. Puis, peu à peu, à partir de 1920, ce sont de petits commerçants, la plupart provenant des régions maritimes de Guangdong (Canton) et de Fujian. C est la nécessité de gagner sa vie dans un milieu nouveau, où le travail loué est dévalué, qui a transformé la quasitotalité des chinois des premières générations en commerçants et, au fil des générations, en «lettrés» : médecins, pharmaciens, avocats, architectes. La communauté chinoise perpétue un certain nombre de traditions (culte du guerrier Guan Di par exemple) mais sa conversion au christianisme s est faite sans réelle réticence car le confucianisme ne s oppose pas aux autres religions et les préceptes chrétiens ne le heurtent pas. Là encore, ces immigrants sont rarement venus en famille, il y a donc eu une grande disproportion entre les hommes et les femmes, conduisant à un large métissage. D e 1936 à nos jours : peu de changements sont intervenus sinon : La départementalisation : La Réunion est devenue département en 1946, ce qui a conduit à la transformation d une société coloniale en Département puis en Région à part entière, d où le recrutement de métropolitains («zoreils») de la Fonction Publique, de l Education Nationale, de médecins, qui, pour certains, se sont depuis installés définitivement. Parallèlement, le développement industriel de l Ile a vu l arrivée d ingénieurs et de techniciens. Le rattachement de Mayotte à la France en 1975, suite à l indépendance des Comores. Ce rattachement a entraîné et entraîne toujours une immigration comorienne qui complète le monde musulman avec une nuance cependant d origine africaine, avec des rites légèrement différents. Etat de la population réunionnaise de nos jours : La population réunionnaise approche au dernier recensement habitants. Cette population est largement métissée et l histoire de ses 350 ans d existence a montré le mécanisme de ce métissage. Il n y a pas de communautarisme au sens propre du terme, certes les religions qui se côtoient laissent penser le contraire, il n en est rien, les mariages mixtes restent fréquents. La religion catholique reste largement dominante. L hindouisme est très présent mais n est pas en contradiction avec la religion chrétienne. La religion musulmane est très fidèle à ses rites. Une des caractéristiques des religions à La Réunion 58

59 est un modus vivendi qui jusqu à maintenant a résisté à toutes les crises : personne ne cherche à faire du prosélytisme aux dépens de ses voisins, et dans les épisodes d urgence, on voit les porte-paroles musulmans, hindouistes et chrétiens parler d une même voix. Deux problèmes apparaissent néanmoins : La démographie «explosive» avec le chômage en résultant malgré les grands efforts en matière d éducation (écoles, collèges, lycées, université performants), l acculturation grandissante en particulier dans le domaine de l histoire et des traditions. bref tous les problèmes qui ont surgi dans nos vieilles civilisations occidentales. La question de Mayotte : île d origine comorienne, rattachée à la France en 1975 car elle en avait fait le choix par référendum, forte de près de deux cents mille habitants, Mayotte est en voie de départementalisation. Elle est aussi une base de transit plus ou moins clandestine de l immigration comorienne. La différence culturelle est immense d avec la Réunion : population swahili d origine africaine, langues africaines, religion musulmane avec caidat, polygamie Les mahorais qui migrent vers la Réunion ont tendance à se regrouper créant ainsi de véritables enclaves, à l opposé de la tradition réunionnaise qui favorise l assimilation. Nota : Pour la réalisation de ce chapitre, le rédacteur s est largement inspiré du remarquable ouvrage de Monsieur Daniel VAXELAIRE «Histoire de la Réunion». 2 / L IDENTITÉ RÉUNIONNAISE il s est donc créé une véritable identité réunionnaise, d aucuns voudraient y voir une «civilisation réunionnaise», qui provient de quatre facteurs : Le métissage : facteur essentiel, historique. Le métissage a été la règle durant près de trois siècles et la plupart des réunionnais sont métis. Toutes les teintes de peau existent, cela même au sein des familles, et le rattachement à telle ou telle religion paraît même parfois étonnant. La langue créole : issue du vieux français, matinée de mots d origine malgache qui la rend très spécifique à La Réunion, elle est utilisée par tous (à l exception des «zoreils» qui la comprennent difficilement et la pratiquent encore plus mal). C est la langue maternelle ; le français s acquiert au sein de la famille ou dans les petites classes. Le brassage éducatif : l Ile est bien dotée en matière d écoles, de collèges et de lycées. Leur répartition est telle sur une géographie insulaire assez particulière qu est obligé un brassage transversal plus la scolarité s avance. L université est riche de spécialités (12000 étudiants en 2004 ) mais il n y a pas de Faculté de Médecine. La citoyenneté : les réunionnais tiennent à leur citoyenneté française. Ils ont conscience, bien que cela ne soit pas leur unique raison de citoyenneté, qu économiquement leur rattachement à la France, maintenant à l Europe au titre de région ultra-périphérique, est la garantie de leur qualité de développement au sein d une zone d une extrême pauvreté : Madagascar, 16 millions d habitants, pays parmi les plus pauvres de la planète, République de Maurice 1,2 million d habitants avec peu de protection sociale et une infrastructure sanitaire modeste, République des Comores, Pays de l Est africain (Mozambique, Tanzanie etc). Les réunionnais tiennent à ce que les lois de la République leurs soient bien appliquées, refusant même à l excès qu on 59

60 puisse leur accorder la possibilité de lois spécifiques, redoutant dans une certaine mesure qu on leur impose l autonomie. 3 / LA PRATIQUE MÉDICALE À LA RÉUNION Les médecins Le nombre : les médecins inscrits au CDOM sont au nombre de 2 241, dont en activité, toutes spécialités et tous statuts confondus donc 1 pour 400 habitants. La répartition est ainsi faite : secteur libéral : 1099 médecins dont 707 généralistes et 392 spécialistes. secteur hospitalier : environ 700 médecins. 300 médecins de statuts divers : PMI, médecins scolaires, médecins du travail. Leur origine : les médecins sont en majorité d origine métropolitaine, de l ordre de 30% sont d origine réunionnaise. La raison essentielle est qu il n y a pas de Faculté de Médecine à La Réunion, seulement une année de PCEM avec un quota de places très limité pour la Faculté de Médecine de Bordeaux (270 inscrits cette année, pour en principe 20 places). Les médecins d origine réunionnaise actuellement en exercice ont fait leurs études en général à Toulouse, Bordeaux, Marseille et Montpellier. Conséquences : il n y a quasiment pas de rattachement d une communauté culturelle à ses propres médecins qui en sont issus, car ceux-ci sont peu nombreux et disséminés. Les infirmières et infirmiers Le corps para-médical, libéral comme hospitalier, est lui en revanche d origine quasiexclusivement réunionnaise, et toutes les communautés ou tendances communautaires sont représentées. Ce corps professionnel est conséquent en nombre, bien formé et efficace, et constitue une bonne courroie de transmission des informations, et donc des us et coutumes, entre la population et le corps médical. Les exigences culturelles Elles sont peu nombreuses, peut-on même parler d exigences? parlons de souhaits. Concernant la communauté indo-musulmane Vous connaissez les exigences rituelles de leur religion, elles sont les mêmes à La Réunion qu e dans le reste du monde. J insisterai sur le rituel de fin de vie et de funérailles. accompagnement du mourant lors de l agonie : rites des funérailles : devoir communautaire, préparation du corps, rapidité de l enterrement. Concernant la communauté tamoule Forte référence à l astrologie, le thème astral du nouveau-né déterminant une suite de périodes favorables ou défavorables de sa vie. L heure de la mort est très importante et il peut être demandé au médecin de décaler la date ou l heure d une intervention chirurgicale, voire de retarder de quelques heures une échéance terminale. Respect de l interdiction de manger de la viande de bœuf. 60

61 Les femmes tamouls ont l interdiction de rentrer dans les temples en période de règles, il peut être demandé au médecin de prescrire un traitement hormonal avant les grandes fêtes annuelles telles que le Divapali. 61

62 PRATIQUE MÉDICALE ET IDENTITÉ CULTURELLE Xavier DEAU CONCLUSION Nos réflexions sur l histoire, sur les aspects identitaires et normatifs de l exercice médical, sur la problématique de l exercice médical au quotidien, sur le respect des rites et leur interprétation, sur l anthropologie et le paradoxe Schweitzerien, répondent à certaines de nos préoccupations mais posent de nouvelles questions. Ces questions, sans doute plus personnelles vont permettre à chacun d entre nous de se réapproprier les valeurs déontologiques fondamentales de notre exercice quotidien. 1. L ÉCOUTE Cette ÉCOUTE doit être attentive, éclairée par la CONNAISSANCE de la culture de nos patients. Cette écoute doit se faire au cours de l ANAMNÈSE, temps indispensable et ô combien primordial de l exercice médical. Cette écoute doit s enquérir de l habitus du patient, des antécédents personnels familiaux, des conditions de survenue de la maladie. Cette écoute doit laisser toute liberté à la parole du patient. De la qualité de cette écoute dépend toute l empathie que nous devons développer à l égard de nos patients, «JE T ECOUTE JE TE REÇOIS». 2. LA PAROLE La parole du médecin doit toujours faire preuve d un très grand respect mais doit être suffisamment claire et explicite afin d être comprise et intégrée par le patient. La parole INTERROGE le patient afin d amener un DIAGNOSTIC SUPPOSÉ (un bon interrogatoire permet 80 % des diagnostics). La parole INFORME le patient sur les TECHNIQUES D INVESTIGATION et explique les examens (TU, TR, auscultation ) et de la qualité de cette INFORMATION dépend le CONSENTEMENT éclairé du patient. La parole SOIGNE la bonne parole Un mot, une explication, suffisent quelquefois à calmer une anxiété majeure engendrée par la maladie et ainsi faire parler l esprit et renaître l espoir. La parole annonce le DIAGNOSTIC, décrit le TRAITEMENT. Elle peut tout autant annoncer la guérison ou le caractère chronique voire incurable de la maladie. 62

63 La parole ACCOMPAGNE les derniers instants de nos patients et peut être d un puissant réconfort aux abords du passage de la Vie à la Mort. Et si la parole accompagne et respecte la vie, elle se doit d accompagner et de respecter la mort. La CONNAISSANCE, le RESPECT, L ÉCOUTE, et la PAROLE constituent les éléments indispensables de l ANAMNÈSE. Le trop rapide recours à des techniques d investigation quelquefois inappropriées occulte bien souvent ce temps de l anamnèse. Et c est bien sûr durant ce temps exceptionnel de l anamnèse que nous pouvons appréhender l identité culturelle de nos patients et leur expliquer la méthodologie de nos pratiques médicales. Ne laissons plus sortir de nos hôpitaux et de nos consultations des malades hagards, terrassés par la seule annonce d un diagnostic, quelle que soit la haute technicité des méthodes d investigation ou thérapeutiques. Ce diagnostic, ces méthodes doivent être largement expliqués et verbalisés pour que le malade puisse totalement se les approprier durant ce temps indispensable de l anamnèse dont les outils élémentaires sont l écoute et la parole. 3. LA CONNAISSANCE La CONNAISSANCE et le respect de nos identités culturelles passent inévitablement par l ENSEIGNEMENT et la FORMATION, en particulier des sciences humaines, de l histoire du phénomène religieux et de la philosophie. La connaissance par l enseignement constitue un DEVOIR DÉONTOLOGIQUE FONDAMENTAL. Il faut enfin, dès la première année des études médicales, sortir les étudiants du «tout scientifique». La connaissance de la juste appréciation du multiculturalisme de notre société doit être un des thèmes majeurs d enseignement et peut-être même de sélection. Car comment devient-on un bon médecin? N est-ce pas en s appropriant au mieux par la connaissance, la problématique complexe du colloque singulier médecin-malade? La FORMATION MÉDICALE CONTINUE devrait permettre à chaque médecin français ou étranger exerçant sur notre territoire d apprécier avec justesse et compétence l identité culturelle de chacun de ses patients. Et le PATIENT? Ne pensez-vous pas que lui aussi, résidant sur le territoire français, devrait être formé afin d acquérir un minimum de connaissances indispensable au respect des lois, au fonctionnement de notre système de santé et des valeurs fondamentales de notre société? Faut-il pour autant définir de NOUVELLES NORMES à l exercice médical? Cela ne semble pas utile d ajouter des lois ou normes supplémentaires à l exercice médical ou à la laïcité mais veillons simplement à l application des textes actuels dans le respect, la compréhension de chacun, quelle que soit son identité culturelle. ÉCOUTER, PARLER, RESPECTER. Et encore APPRENDRE à écouter, à parler, à respecter 63

64 Voilà les VALEURS DÉONTOLOGIQUES fondamentales de la RELATION médecinmalade, «RENCONTRE D UNE CONSCIENCE ET D UNE CONFIANCE»... N est-ce pas là le devoir du médecin d amener son malade, quelle que soit son identité culturelle, non seulement sur la voie du «MIEUX ÊTRE» mais aussi sur la voie du «PLUS ÊTRE»?... 64

65 BIBLIOGRAPHIE OUVRAGES CONSULTÉS ALDUY Jean-Paul et OTAOLA Javier. Laïcité, spiritualités dans la cité. Ville de Perpignan, BALMARY Marie. Le sacrifice interdit. Freud et la Bible. Éditions Grasset & Fasquelle, BRUCKNER Pascal. La tentation de l innocence. Essai. Éditions Grasset et Fasquelle, CHOMIENNE Gérard. Bergson - La Conscience et la Vie le Possible et le Réel. Magnard, CHARDOT Claude. Dignité et nature de l homme. Des ressources éthiques mises en question? COMTE Auguste. Cours de philosophie positive. Hatier, Conseil Pontifical pour la Pastorale des Service de la Santé. Charte des Personnels de la Santé. Cité du Vatican, COVEN Francis. Journal d un médecin de banlieue. Éditions de La Martinière, DE HENNEZEL Marie. La mort intime. Éditions Robert Laffont, DELRUELLE Édouard. L impatience de la liberté. Autonomie et démocratie. Éditions Labor, DE VILLEPIN Dominique. Le requin et la mouette. Plon/Albin Michel, GRANGE Claude. Médecin de l inguérissable. Bayard Éditions, GRASSÉ Pierre-Paul. L homme en accusation. De la biologie à la politique. Éditions Albin Michel, HŒRNI Bernard. 113 Réflexions sur la médecine. Delteil, JACQUEMIN Dominique. Éthique des soins palliatifs. Dunod, LÉVY Isabelle. La religion à l hôpital. Presses de la Renaissance, MAALOUF Amin. Les identités meurtrières. Éditions Grasset et Fasquelle, MALRAUX André. La condition humaine. Editions Gallimard, PENA-RUIZ Henri. La laïcité. Éditions Flammarion, RUSS Jacqueline. Les chemins de la pensée. Philosophie. Terminales. Armand Colin Éditeur, SARKOZY Nicolas. La République, les Religions, l Espérance. Éditions du Cerf, ZARIFIAN Édouard. La force de guérir. Éditions Odile Jacob, ZARIFIAN Édouard. Le goût de vivre. Retrouver la parole perdue. Odile Jacob, ARTICLES ET REVUES BERNHEIM Gilles. «Faut-il réviser la loi de 1905?». Le Figaro, 19 février DE VILLEPIN Dominique. «Une refondation républicaine». Le Figaro, 18 février CEAUX Pascal. «M. Sarkozy défend l islam et relance le débat sur la laïcité».le Monde, 27 octobre ARTICLES ET REVUES (suite) CEAUX Pascal. «Loi de 1905 : Jean-Pierre Raffarin désapprouve Nicolas Sakozy». Le Monde, 11 décembre CHABRUN-ROBERT Catherine et SIMONNET Évelyne. «Les médecins face à l excision». Tout Prévoir n 358, février DUHAMEL Alain. «Identité nationale contre multiculturalisme». Le Point, 9 décembre GURREY Béatrice et JAKUBYSZYN Christophe. MM. Chirac, Raffarin et Borloo s opposent à M. Sarkozy. Le Monde, 16 novembre «Sarkozy brise les tabous». Le Figaro Magazine, 23 octobre «Islam de France». Libération, 8 décembre

66 «Laïcité : ce qu on ne doit plu s accepter ce qu il reste à faire». Le Figaro Magazine, 19 février «Laïcité : la règle du jeu». Le Figaro Magazine, 19 février «A l hôpital, les règles do ivent être acceptées par tous». Le Figaro Magazine, 19 février «Les croyances des Français». Source : Sofres. Le Figaro Magazine, 26 février SITES INTERNET DAMON Adams. Foi et médecine. [en ligne]. Page consultée le 27/08/2004 sur oogle.fr. HERVE Christian. La consultation médicale. [en ligne] Page consultée le 27/08/2004 sur ROUGERON C.. La dimension spirituelle de l accompagnement des patients en fin de vie. [en ligne]. Page consultée le 27/08/2004 sur STRIL-REVER Sofia et MANTEL Jean-Marc. Entretien sur le thème de «Médecine et Compassion». [en ligne]. Page consultée le 27/08/2004 sur jmmantel.net. TERNISIEN Xavier. «M. de Villepin veut créer une fondation pour gérer le financement des mosquées». [en ligne]. Page consultée le 18/11/2004 sur VERSPIEREN P.. La tradition catholique. [en ligne]. Page consultée le 27/08/2004 sur Les médecines et thérapies en Europe et dans le Monde. [en ligne]. Page consultée le 27/08/2004 sur Sectes et santé. [en ligne]. Page consultée le 27/08/2004 sur TEXTES LEGISLATIFS Code de Déontologie Médicale Circulaire n DHOS/G/2005/57 du 2 février 2005 relative à la laïcité dans les établissements de santé. 66