Les Allergies. Dossier réalisé avec la collaboration du conseil scientifique de la Société Francaise d'allergologie

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1 Les Allergies Les allergies sont connues de longue date : Hippocrate et Lucrèce en ont déjà donné des descriptions dans l Antiquité. A la Renaissance, on attribue le rhume des foins (rhinoconjonctivite saisonnière) au parfum des roses. Von Pirquet invente en 1905 le mot allergie, du grec "allos" et "ergon", soit "une autre façon" de répondre à un stimulus externe. Dossier réalisé avec la collaboration du conseil scientifique de la Société Francaise d'allergologie L OMS considère l allergie comme étant la quatrième maladie dans le monde après le cancer, les pathologies cardiovasculaires et le sida. L allergie est surtout fréquente chez l enfant et l adulte jeune, mais toutes les tranches d âge sont concernées, avec des variations selon les pays et l âge. La prévalence des maladies allergiques (dermatite atopique, asthme, rhinite, conjonctivite et allergie alimentaire) a considérablement augmenté dans les pays industrialisés au cours des dernières années. Les études épidémiologiques estiment la prévalence cumulée des maladies allergiques à %. La prévalence de la dermatite atopique est évaluée à %, l asthme entre 7-10 %, la rhinite et la conjonctivite allergique autour de % et les allergies alimentaires entre 2 % chez l adulte et 5 % chez les enfants. Les modifications rapides de notre environnement Les allergies sont des pathologies ayant une base génétique. Si nos gènes n ont pas changé en l espace d une génération, il est possible de les modifier par notre environnement - c est le récent concept de l épigénétique - comme l augmentation des températures et de l hygrométrie, surtout à l intérieur des maisons (multiplication des acariens), migration intérieure ou internationale (changement de milieu), modifications du régime alimentaire (allergènes de la nourriture), développement des médicaments (impliqués dans certaines allergies spécifiques), et amélioration de l hygiène. Il faut aussi citer la pollution, le tabac, et bien d autres facteurs pas encore tous connus. Fotolia 1

2 Un excès d hygiène? Les progrès de l hygiène depuis un siècle ont apporté beaucoup de bénéfices à la santé et ne sont pas étrangers à l augmentation de l espérance de vie. Mais les chercheurs se demandent si un excès d hygiène peut présenter des inconvénients. Ainsi, il semble que les patients qui ne subissent pas d infections dans la petite enfance sont plus sensibles que les autres à l asthme et à l allergie. D où viendrait cet avantage? Il se peut que la stimulation précoce du système immunitaire par certaines bactéries joue un rôle de prévention des maladies allergiques. Fotolia Les mécanismes de l allergie Notre système immunitaire assure la distinction entre le soi et le non-soi : il est spécialisé dans la reconnaissance des corps étrangers comme les parasites, les bactéries ou encore les virus. Quand ceux-ci pénètrent l organisme, le système immunitaire produit des molécules spécialisées, chargées de reconnaître l intrus, puis de le détruire. L allergie est un dérèglement du système immunitaire qui correspond à une perte de la tolérance vis-à-vis d une substance que l on appelle allergène. Pour que l allergie se déclenche, deux conditions sont nécessaires : une prédisposition génétique chez l individu et une exposition à la substance allergène. Les mécanismes à l origine des maladies allergiques sont de mieux en mieux compris. Les maladies allergiques peuvent être dues aux anticorps et/ou aux lymphocytes T. Il existe des lymphocytes de type Th1, Th2, Th17 et aussi des lymphocytes dits régulateurs qui influencent les fonctions des différents types de lymphocytes. L eczéma et l asthme chronique sont dus aux lymphocytes T qui infiltrent la peau et les bronches et sont activés par les allergènes qui pénètrent à travers ces épithéliums. La majorité des allergies, dites "IgE-dépendantes", fait appel à la synthèse d une molécule particulière du système immunitaire, appelée immunoglobulines de type E ou plus simplement IgE. Elle a été identifiée en 1967 par le biologiste américain d origine japonaise Kimishige Ishizaka. Les IgE sont des anticorps dont la fonction normale (chez le sujet non allergique) est de lutter contre les parasites. Les IgE sont couramment fabriquées par le système immunitaire et circulent à l état libre dans le sérum sanguin. Elles sont aussi associées à deux types de cellules, les polynucléaires basophiles et les mastocytes tissulaires. Ces cellules sont particulièrement nombreuses dans la peau, les poumons et le tube digestif, ce qui explique la localisation des symptômes allergiques. Lorsque les cellules associées à l IgE sont activées, elles produisent des médiateurs cellulaires en grand nombre : histamine, tryptase, leucotriènes, prostaglandines. Ces molécules sont responsables des rougeurs, sécrétions et œdèmes observés lors de la réaction allergique. Qu est-ce que l atopie? L atopie est un phénomène héréditaire. Ce terme désigne la fabrication par le système immunitaire d anticorps IgE spécifiquement dirigés contre une substance allergène. Les principales manifestations de l atopie sont l asthme, la rhinite allergique et la dermatite atopique. 2

3 Le diagnostic des allergies Tests cutanés aux pneumallergènes chez un patient atopique souffrant d asthme allergique aux pollens de graminées. T : témoin négatif, His : témoin positif histamine, Cod : témoin positif codéine, 5G : extrait de pollens de graminées, AR : extrait d armoise, AM : extrait d ambroisie, PL : plantain Collection JF Nicolas Le médecin allergologue possède les compétences pour confirmer le diagnostic et identifier l allergène. La visite commence par un interrogatoire minutieux qui détaille les symptômes, les circonstances déclenchantes, les antécédents de la famille et du patient, l'environnement (condition de vie habituel et occasionnel, école et loisir, exposition aux animaux domestiques, tabagisme passif ) et les habitudes de vie. L examen se poursuit par l investigation des différents organes, comme les poumons (écoute des sifflements ou sibilances), les yeux (conjonctivite, eczéma sur la paupière), le nez (aspect et couleur de la muqueuse, présence de polypes, état de l obstruction), la peau et chez l enfant l examen sera général. Lorsqu une allergie est suspectée après l interrogatoire et l examen du patient, le médecin allergologue procède à des tests cutanés. Appelés prick-tests, ceux-ci peuvent être pratiqués dès les premiers mois de vie, dès lors qu une allergie est suspectée. Le prick-test est le plus souvent effectué sur la face interne de l avant-bras (parfois dans le dos chez le nourrisson). Il consiste à piquer l'épiderme à l'aide d'aiguilles spéciales au travers d'une goutte d'un extrait allergénique préalablement déposée sur la peau. Outre l allergène, le médecin injecte un témoin négatif (simple solution à la glycérine) et un témoin positif (codéine et/ou histamine). Le premier doit rester sans effet et permet d écarter une allergie de frottement (dermographisme). Le second, qui provoque une réaction locale, assure que le patient n est plus sous l effet des médications anti-allergiques qu il prenait peut-être avant l examen. Les examens sanguins Les tests les plus utilisés concernent les molécules spécifiques aux allergies, les immunoglobulines E pour confirmer l allergène identifié lors des tests cutanés. Ce dosage est utile lorsque les tests cutanés sont impossibles. La dernière étape du diagnostic de l allergie est représentée par les tests de provocation qui apportent la preuve d'un lien direct entre une sensibilisation et la pathologie observée. Ils sont réalisés par administration de l allergène au niveau de la muqueuse respiratoire ou digestive. Ils sont limités par leur danger potentiel, leur complexité de réalisation et d'interprétation. Les tests de provocation restent un temps essentiel du diagnostic d'allergie alimentaire. Ils suivent des règles précises comme d être impérativement réalisés dans des structures aptes à prendre en charge des réactions allergiques graves, avec un personnel médical et non médical hautement spécialisé. Traitement des allergies La prise en charge des maladies allergiques est globale. Néanmoins, elle débute par l éviction des allergènes mis en évidence par les tests d allergie. Elle est associée au traitement pharmacologique en fonction des organes atteints (principalement l utilisation d anti-histaminiques), aux mesures éducatives pour éviter les récidives et les crises d allergie. 3

4 La désensibilisation Mieux appelée aujourd hui immunothérapie spécifique (ITS), elle consiste à habituer progressivement l organisme à l allergène. Mis en présence de quantités croissantes de la substance, le corps développe ainsi une accoutumance. L immunothérapie spécifique n est pas un traitement de première intention : on vérifie d abord les effets de l éviction de l allergène, lorsque cela est possible, ou des traitements préventifs à base d anti-histaminiques. L immunothérapie spécifique s applique préférentiellement aux patients souffrant d allergies aux acariens, aux pollens, ou au venin d hyménoptères. Il existe différentes voies d administration de l ITS : sous-cutanée, sublinguale de plus en plus utilisée. Elle comporte des risques d effets secondaires dont le patient doit être informé. L ITS suit les règles de bonnes pratiques publiées. La durée d une désensibilisation est de 3 à 5 ans selon les allergènes et les patients. Les résultats d une ITS sont bons à très bons dans plus de 60 % des cas de rhinite et/ou asthme associés aux acariens ou aux pollens. Les meilleurs résultats de la désensibilisation sont obtenus avec les venins d hyménoptère. Cette efficacité est d autant plus forte que le patient a moins d allergies (meilleurs résultats pour un allergène unique, résultats médiocres ou nuls quand le patient souffre de plusieurs allergies sans qu un allergène apparaisse prédominant). Les différents allergènes On distingue plusieurs catégories d allergènes. Ceux qui touchent le sujet par voie aérienne et respiratoire sont appelés pneumallergènes ou aéro-allergènes. Les plus fréquents sont les acariens, les poils d animaux et les pollens. Il existe des pneumallergènes d intérieur (les acariens) et d extérieur (les pollens). Autre catégorie : les allergènes pénétrant le corps par ingestion (voie alimentaire), que l on appelle trophallergènes. Les principaux sont lait, œuf, arachide pour les enfants et produits de la mer et aliments croisant avec les pollens pour les adultes (pomme, noisette ). Mais tous les aliments sont capables de déclencher une allergie. Il faut aussi citer les hyménoptères (abeille et guêpe), le latex, les médicaments et les allergènes de contact (nickel ). Les principaux allergènes Acariens A eux seuls, les acariens sont responsables de 65 à 90 % des asthmes de l enfant selon les pays. Ces insectes minuscules sont présents par millions dans nos habitations, où la chaleur et l humidité offrent des conditions propices de reproduction. On distingue les acariens pyroglyphides et les acariens de stockage. Les premiers sont surtout représentés par la famille des dermatoglyphoïdes. Leurs allergènes sont soit des protéines thermolabiles présentes dans les déjections, soit des protéines corporelles thermorésistantes. En Europe, les acariens de stockage appartiennent surtout aux espèces Lepidoglyphus destructor, Tyrophagus putrescentiae et Glycyphagus domesticus. Ils touchent plus particulièrement certaines professions comme les ouvriers agricoles (proximité des silos à grain) ou les boulangers (farines). Aliments Les allergènes alimentaires sont très nombreux. Parmi les plus fréquemment rencontrés, le lait de vache (PLV pour protéine du lait de vache) frappe très tôt, peu après le sevrage de l enfant. Autre allergie alimentaire très fréquente : les œufs de poule. Les protéines allergisantes se trouvent dans le blanc plus que dans le jaune. L arachide, très largement répandue dans le monde, provoque aussi des allergies dont les symptômes sont très variables selon les sujets. Parmi les autres allergènes alimentaires, signalons les poissons et fruits de mer, le sésame, les fruits à coque comme la noisette, les fruits et légumes avec la pomme, le céleri, le kiwi 4

5 Animaux domestiques Si les chats et les chiens sont les principales causes d allergie, tous les animaux domestiques peuvent également être à l origine de réactions d allergie. Ainsi, les rats, les souris, les cobayes, les hamsters, les lapins et autres rongeurs apprivoisés sont impliqués dans le développement des allergies. On a notamment pu le vérifier grâce au personnel de laboratoire, en contact fréquent avec des rats et souris. Les substances allergènes de ces animaux sont essentiellement contenues dans les urines. Les animaux d élevage (bovins surtout) et de course (chevaux) sont également à l origine d allergie professionnelle chez les vétérinaires, les agriculteurs, les éleveurs et les palefreniers. Blattes Leur rôle dans le déclenchement des allergies a été mis en lumière à partir des années Deux espèces sont en cause dans nos pays : Blatella germanica et Periplaneta americana. Les antigènes des blattes sont contenus dans l appareil digestif, les excréments et les mues. Si les immeubles et maisons insalubres sont leur domicile de prédilection, les blattes peuvent tout aussi bien proliférer dans les gaines d isolation des immeubles modernes. Il semble que 5 à 10 % de la population générale est sensible aux blattes. Latex Le latex, issu d un arbre (Hervea brasiliensis), entre dans la composition de produits courants (gants, préservatifs, jouets et matériels médicaux..). La prévalence de l allergie au latex augmente chez les personnels particulièrement exposés, comme les infirmières et chirurgiens, les sujets ayant bénéficié de plusieurs interventions chirurgicales comme les enfants opérés de spina bifida. Les personnes allergiques au latex souffrent dans un tiers des cas d allergies alimentaires croisant avec le latex, au premier rang desquels la banane, l avocat, le kiwi, la châtaigne et d autres encore. Médicaments Les antibiotiques et en priorité les béta-lactamines sont les principales substances concernées par les allergies médicamenteuses. Viennent ensuite les anti-inflammatoires non stéroïdiens, comme le paracétamol, et les produits anesthésiques avec les curares. Mais comme pour les aliments, tous les médicaments peuvent être responsables de réactions allergiques dues aux IgE ou aux lymphocytes T (appelées alors toxidermies). Moisissures Il existe environ espèces de champignons. Pourtant, quatre genres sont particulièrement impliqués dans les allergies du fait de leur fréquence à l intérieur ou à l extérieur de la maison. Les Aspegillus se développent surtout à l intérieur, avec un pic reproductif en automne et en hiver. Le genre Penicillium se développe toute l année, en général à même le sol, sur les matériaux en cours de décomposition. Les moisissures Cladosporium se fixent aux plantes, surtout en été. Les Alternaria sont enfin des champignons d extérieur, qui prospèrent surtout en été, sur la paille et le chaume. Pollens L allergie aux pollens varie selon les régions. Les calendriers polliniques permettent d identifier les pollens particuliers à chaque région. A titre d exemple de pollinisations allergisantes «régionales» en France on peut citer : l allergie au cyprès dans le Sud-Est, les pollens de bouleau dans le Nord et l Est et l ambroisie dans la vallée du Rhône. De janvier à septembre, divers pollens se succèdent dans l atmosphère permettant de distinguer 3 grandes saisons : les saisons des arbres, des graminées et des herbacées. Il est à noter que les allergies croisées pollens-aliments sont décrites. Les personnes sensibles au bouleau sont par exemple souvent atteintes par des allergies aux rosacées (pommes, pêches, cerises, abricots). Hyménoptères Il existe plus de espèces d hyménoptères. Quelques-unes sont particulièrement dangereuses pour l individu allergique à leur venin : abeilles, guêpes, frelons, bourdons. Le choc anaphylactique peut entraîner la mort du sujet (3 à 5 cas par an). 5