Brevet d État d Éducateur Sportif 1er degré

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1 Formations aux Métiers du Sport et de l Animation Programme 2008/2009 Brevet d État d Éducateur Sportif 1er degré Option : Accompagnateur Moyenne Montagne Préparation à l examen probatoire DOSSIER D INSCRIPTION AU STAGE NOM PRENOM: Formation: Du 06 au 10 juillet 2009 Col du Calvaire, commune d Orbey Priorité est donnée aux candidats résidant en Région Alsace - Matériel personnel : Matériel de randonnée (sac à dos, boussole, porte carte, pharmacie) - Formule : Stage avec possibilité d hébergement (voir page 4) - Coût : 16 (frais d inscription) et 270 (frais pédagogiques) Dépôt du dossier d inscription : le 05 juin 2009 au CREPS d ALSACE Toute demande non déposée ou reçue à cette date à l établissement ou incomplètement renseignée ne sera pas prise en compte et renvoyée systématiquement CREPS d Alsace 4, Allée du Sommerhof B.P Strasbourg Cedex 02 Département Formation Téléphone : Fax:

2 BREVET D ETAT D EDUCATEUR SPORTIF DU 1er DEGRE D ALPINISME ACCOMPAGNATEUR MOYENNE MONTAGNE PHOTO (à coller) Demande d inscription Je soussigné(e) Prénom (Nom patronymique, suivi du nom d épouse) désire m inscrire au stage de préparation à l examen probatoire du B.E.E.S. 1er degré Accompagnateur de Moyenne Montagne, session du 06 au 10 juillet Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis ci-dessous : Fait à, le Signature du candidat Informations générales Nom: Sexe : H F Nom de jeune fille: Prénom : Date et lieu de naissance : Nationalité : Adresse : Commune Code postal Téléphone(s) : Fax : (penser à prévenir le secrétariat de tout changement en cours de cycle de formation) Régime de protection sociale : Régime général CMU Autres (à préciser) : En qualité d assuré d ayant droit d étudiant N de sécurité sociale : Responsabilité civile: Compagnie d assurance : Numéro du contrat : Niveau d études : Date de fin d études : (scolaire ou universitaire) Diplôme obtenu : Date d obtention : (scolaire ou universitaire) Diplômes sportifs d encadrement : Date d obtention : (diplômes fédéraux, diplômes Jeunesse et Sport) Date d obtention : Vous êtes travailleur indépendant Vous êtes salarié(e) Type de contrat CDD CDI du secteur privé du secteur public fonctionnaire En contrat aidé: (préciser) En contrat en alternance : (préciser) Profession : Employeur Vous êtes demandeur d emploi inscrit Vous êtes sans emploi non inscrit Vous êtes étudiant Vous êtes dans une autre situation (précisez) : Vous êtes sportif de Haut Niveau : (inscrit ou ayant été inscrit au moins 2 ans, précisez le type de structure et la discipline)

3 Suivi individuel : remplir la partie de la fiche correspondant à votre situation Toutes ces informations nous seront utiles pour vous soutenir dans vos démarches de financement de la formation. Les prises en charge dépendent des critères d éligibilité aux différents dispositifs et relèvent d une étude au cas par cas par les organismes financeurs. Vous êtes salarié Nom de la structure/employeur : Adresse : Téléphone : N SIRET : Nom du responsable : Contacts/Financement dans le secteur privé : * Organisme Paritaire Collecteur Agrée auprès duquel la structure est adhérente au titre de la formation professionnelle UNIFORMATION, * FONGECIF, AGECIF, AGEFOS Une demande de financement a-t-elle été instruite auprès d un de ces organismes? OUI NON Si oui à quel titre? Plan de formation Contrat de Professionnalisation Congé individuel de formation Vous êtes demandeur d emploi Inscrit OUI NON Bénéficiaire du RMI OUI NON Indemnisé OUI NON Bénéficiaire de l ARE OUI NON (ARE : allocation de retour à l emploi) Date d incription: N d Identification: Date de fin droit : Contacts/Financement ANPE ou Mission Locale CREPS pour les actions conventionnées avec la Région Vous êtes étudiant ou sorti du systène scolaire depuis moins d un an Contacts CREPS pour les aides à la formation initiale du MSJS Actions de formation conventionnées avec le Conseil Régional d Alsace: gratuité des frais pédagogiques Autres actions de formation: se rapprocher de votre mission locale ou ANPE Cursus suivi : Etablissement : Joindre un certificat de scolarité Prise en charge partielle des frais pédagogiques Informations complémentaires Assurance des stagiaires Responsabilité civile : Par le biais du contrat souscrit par l établissement, les stagiaires bénéficient de la qualité d assuré et par conséquent des garanties en responsabilité civile. Ceci ne les dispense pas d une assurance personnelle (obligatoire). Assurance sociale : la couverture assurance maladie est indispensable. Si vous n êtes pas couvert, contactez votre caisse d assurance maladie (CPAM) de votre domicile habituel. Possibilités de ½ pension ou de pension complète au CREPS selon les places disponibles Contacter le service de la programmation, Madame Elisabeth Kopp au Tarif ½ pension : 5,00 le repas Tarif pension complète en chambre double : 26,00 (nuit, petit-déjeuner, et 2 repas) En vertu de l article 27 de la loi du 6 janvier 1978, le CREPS d Alsace vous informe que votre identité, vos résultats d examen et éventuellement votre image (photographie, vidéo de séquences d enseignement) pourront être mis en ligne sur la plate-forme de formation à distance, le site internet ou sur les supports de communication du CREPS. Si vous vous opposez à cette diffusion, merci de cocher la case ci-contre

4 ACCOMPAGNATEUR MOYENNE MONTAGNE - PIECES A JOINDRE 1) La présente demande d inscription, complétée et signée 2) Une photographie d identité, collée en page intérieure 3) Deux enveloppes (Kraft (176x250) timbrées à 0,88 et libellée à l adresse du candidat 4) Une photocopie recto-verso de la Carte Nationale d Identité ou du passeport en cours de validité 5) Une photocopie de la carte d assuré social ou de celle des parents 6) Une photocopie de l attestation d assurance en responsabilité civile 7) Un certificat médical (fiche ci-jointe) portant la mention obligatoire de «non contre-indication à la pratique et à l enseignement des Activités Physiques et Sportives» (datant de moins de 3 mois à la clôture de l inscription) 8) Et selon votre situation, les justificatifs suivants : Pour les demandeurs d emploi : copie de la carte de demandeur d emploi et notification des ASSEDIC. Pour les sportifs Haut Niveau : une attestation du conseiller technique de la discipline (pour les sportifs appartenant ou ayant appartenu au moins 2 ans à une structure d entraînement de la filière d accès au Haut Niveau). 9) Conditions d hébergement J envisage (cocher les cases souhaitées) : * d être hébergé(e) sur place en pension complète en demi-pension nuit et petit déjeuner de prendre les repas de midi d être en externat Prendre contact directement auprès de Auberge «Terrasses du Lac Blanc» 348d Lac Blanc ORBEY - : Une convocation sera adressée dans les 15 jours suivants la date limite d inscription à la formation, aux candidats ayant déposé leur dossier d inscription complet et recevable.

5 CREPS D ALSACE DEPARTEMENT FORMATION BREVET D ETAT D EDUCATEUR SPORTIF DU 1 er DEGRE D ALPINISME STAGE DE PREPARATION A L'EXAMEN PROBATOIRE CALENDRIER PREVISIONNEL LUNDI 06 juillet 2009 MATIN 9 heures Accueil Ouverture du stage Lecture de carte APRES - MIDI Evolution en terrain varié et en pierrier Lecture de paysage MARDI 07 juillet 2009 Théorie : Topographie Orientation Recherche de balises Etalonnage des distances et des dénivelées MERCREDI 08 juillet 2009 Théorie : Orientation Profil du parcours d'endurance Parcours d'endurance JEUDI 09 juillet 2009 Milieu naturel et humain Météo Pierrier d'examen Milieu naturel et humain Sortie en milieu tourbier VENDREDI 10 juillet 2009 Orientation Parcours d'examen Orientation pratique Clôture du stage Encadrement : SCHIRA Rémy, Professeur de sport à la D.D.J.S. du Haut-Rhin FERRAND Daniel, Accompagnateur en Moyenne Montagne Lieu : Terrasses du Lac Blanc - Orbey Pour tous renseignements complémentaires, s'adresser à : Jean-Marie DECK CREPS d Alsace Rémy SCHIRA D.D.J.S. du Haut-Rhin

6 CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE par l employeur Nom de l organisme :... Adresse : Tél. :... Fax :... Représenté par M. / Mme : (nom et fonction) certifie que les frais relatifs à la formation désignée ci-dessous : Stage de préparation à l examen probatoire «AMM» - session du 06 au 10 juillet pour un montant de : 286 (deux cent quatre vingt six euros) soit 16 de frais d inscription et 270 de frais pédagogiques. concernant : M. / Mme / Mlle (1) :... seront pris en charge par nous-mêmes. Pour les employeurs cotisant auprès d un OPCA, merci de bien vouloir initier vos demandes auprès de ces organismes au minimum 2 mois avant le début de la formation. Fait pour valoir ce que de droit. Fait à..., le... Signature et cachet (1) Rayer la mention inutile

7 CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE par le stagiaire Nom :. Prénom :. Adresse :. Téléphone :. certifie que les frais relatifs à la formation désignée ci-dessous : Stage de préparation à l examen probatoire «AMM» - session du 06 au 10 juillet pour un montant de : 286 (deux cent quatre vingt six euros) soit 16 de frais d inscription et 270 de frais pédagogiques Nota : les frais pédagogiques sont réduits à 154 pour les personnes éligibles au dispositif de la formation professionnelle initiale. seront pris en charge par moi-même. m engage à informer le Service Formation du CREPS des aides complémentaires que je pourrais obtenir auprès d autres organismes. Fait pour valoir ce que de droit. Fait à., le.. Signature

8 CERTIFICAT MEDICAL D APTITUDE A LA PRATIQUE ET A L ENSEIGNEMENT DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES Exigé pour toute candidature ou tout candidat à un Brevet d Etat ou un Brevet Professionnel quelque soit la discipline (à l exception des activités de la natation) Je soussigné : Docteur certifie avoir examiné à la date de ce jour Mademoiselle (1) Madame (1) Monsieur (1) (1) Rayer la mention inutile et n avoir constaté à l examen clinique aucun signe apparent paraissant contre indiquer la pratique et l enseignement des activités physiques et sportives. Fait à, le Signature du praticien : Cachet du praticien