MASTER 2 ème ANNEE. Spécialité (pro/recherche): Ecologie, Agroécologie et Biodiversité (EAB)

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1 Année universitaire 2015/2016 MASTER 2 ème ANNEE DOSSIER DE CANDIDATURE MASTER AGROPRODUCTION ET ENVIRONNEMENT Spécialité (pro/recherche): Ecologie, Agroécologie et Biodiversité (EAB) Aménagement/Société/ D.Durable Agronomie D.Durable Environnement/Milieux Naturels/ D.Durable Ecologie et Biodiversité *En formation initiale classique (Étudiants) *En formation continue (Salariés et demandeurs d emploi) Le dossier de candidature doit être clairement rempli et comporter toutes les pièces justificatives demandées afin d en faciliter l étude et d éviter son rejet. NOM :. Prénom. NOM de Jeune Fille.. Date de Naissance.. Ville de naissance Département de naissance. Pays de naissance Numéro de sécurité sociale Nationalité Photo D identité Téléphone domicile :. Téléphone portable.. Adresse Fixe :. Code Postal.. Ville Situation actuelle du candidat Etudiant : Année scolaire Diplôme préparé Etablissement fréquenté Date des résultats 2014/2015 *Salarié : oui non *Demandeur d emploi : oui non *Cochez les cases 1

2 Diplômes nationaux obtenus après le baccalauréat Année scolaire Intitulé/mention Etablissement fréquenté Ville 2013/ / / /2011 Stages obligatoires dans le cadre de vos formations Année Intitulé Etablissement fréquenté Durée en mois Autres stages Année Intitulé Etablissement fréquenté Durée en mois Expérience professionnelle Type de contrat Année Durée Fonctions exercées Lieu et Etablissement (CDI, CDD, ) en mois fréquenté Domaine d activité envisagée : Professionnelle Recherche Aménagement/Société/D. Durable Environnement/Milieux Naturels/D. Durable Agronomie D. Durable Ecologie et Biodiversité Sujet proposé pour le mémoire bibliographique du 1 er semestre : Lieu de stage de second semestre déjà trouvé? OUI NON : Si oui joindre un courrier d engagement de l Entreprise/Laboratoire. Si non quel secteur d activité envisagezvous? 2 *Cochez les cases

3 Situation du candidat à la Formation Continue: (à remplir uniquement par les demandeurs en formation continue. A- VOUS ÊTES DEMANDEUR D EMPLOI Situation au regard de l ANPE Vous êtes sans emploi depuis le : Date d inscription à l ANPE : Adresse de votre agence ANPE :.. Code postal :. Ville :.. Nom et téléphone de la personne à contacter dans votre agence ANPE :.. Durée totale de l activité professionnelle rémunérée :. Situation du dernier emploi exercé Nom de l entreprise et activité :.. Fonction exercée dans cet emploi : Type de contrat (CDD, intérim ) : Durée de ce contrat :. Préciser l activité de l entreprise :.. Nombre de salariés dans l entreprise :... Indemnisation Numéro d identifiant ASSEDIC :. Percevez-vous une indemnité ASSEDIC? oui non si oui précisez :... Pouvez-vous bénéficier de l Allocation Spécifique de Solidarité :.. OUI NON : Si oui, pour quelle durée?... Etes-vous bénéficiaire du RMI?. B- VOUS ÊTES SALARIÉ Situation de votre emploi. Durée totale de l activité professionnelle rémunérée :... Quel est l emploi que vous occupez? :..... Quelle est l ancienneté dans cet emploi :... Fonction exercée dans cet emploi? :..... Caractéristiques de votre entreprise Préciser l activité de l entreprise :..... Nombre de salariés dans l entreprise :.... Nom de l employeur :.... Adresse de votre employeur :.... Code Postal :. Ville :. Téléphone :... C- FINANCEMENT DE LA FORMATION Qui prendra en charge les frais de formation? Vous-même Vous avez démarché un financeur (Votre employeur ou autre) Coordonnées de l organisme qui prend en charge le coût de la formation : Nom de la personne à contacter :... Nom de l organisme : Adresse :.... Code Postal :. Ville :... Téléphone :... Télécopie :... COMMENT AVEZ-VOUS DECOUVERT L EXISTENCE DE LA FORMATION OU DE LA D.E.P.? Précisez : :... 3

4 *Cochez les cases Pièces à joindre au dossier Pour l ensemble des candidats : Formation Initiale, Formation Continue. Copie de la carte nationale d identité ou livret de famille ou certificat de nationalité française. Pour les étrangers : copie de la carte de séjour ou de travail. Copie de chaque diplôme (ou de l attestation de diplôme) et copies des relevés de notes. (BAC et autres diplômes). 2 photos d identité au format standard dont une en première page du dossier. 3 enveloppes timbrées et libellées à votre adresse. Un Curriculum vitae détaillé. Une lettre de motivation où vous argumenterez votre intérêt pour la formation dans le cadre de vos objectifs professionnels. Avis des enseignants (sur fiche jointe). Attestation(s) de stage accompagnée(s) du programme et/ou certificats de travail. L ensemble des éléments fournis constitue des critères d évaluation pour le jury d admission Uniquement pour les candidats à la Formation Continue : (Pièces complémentaires à joindre) Copie de la carte d immatriculation à l assurance sociale ou attestation. Copie de l attestation ASSEDIC ouvrant droits à indemnisation Copie de la carte d inscription ANPE Certificat (s) de travail pour les 3 dernières années de l activité professionnelle salariée Attestation (s) de stage en entreprise Attestation(s) de stage en formation accompagnée(s) du programme Copie de la police d assurance à responsabilité civile. Les étudiants étrangers titulaires de diplômes étrangers hors E.E.E (Espace Economique Européen) qui sont originaires d un pays adhérent aux Centre des Etudes en France (CEF) doivent se connecter sur le site internet CEF pour retrait et dépôt du dossier (www. «Nom du pays».campusfrance.org). Liste des pays adhérents : Algérie, Argentine, Bénin, Brésil, Cameroun, Chili, Chine, Colombie, Congo, Corée du sud, Cote d Ivoire, Etats-Unis, Gabon, Guinée, Inde, Liban, Madagascar, Mali, Maroc, Ile Maurice, Mexique, Russie, Sénégal, Taiwan, Tunisie, Turquie, Vietnam. Les étudiants qui ne respecteraient pas la procédure encourent le risque de ne pas se voir délivrer de VISA. 4

5 Tous les renseignements fournis dans le présent dossier sont à l usage interne et ne feront l objet d aucune communication sans votre accord. Le dossier de candidature est à adresser avant le 26 juin 2015, le cachet de la poste faisant foi. à Adresse de réception : UFR des Sciences - 33, rue Saint Leu Amiens cedex 01 à l attention de Florie RAGOT [email protected] Tél : Fax : Je certifie sur l honneur l exactitude de l ensemble des renseignements fournis dans le présent dossier. Nom et Prénom :.... Date :.. Signature du candidat : DÉCISION DE LA COMMISSION PÉDAGOGIQUE Cadre réservé à l administration Dossier reçu le. Décision : ADMIS LISTE COMPLEMENTAIRE REFUSE 5

6 Université de Picardie Jules Verne UFR Sciences Amiens MASTER 2 EAB FICHE D APPRECIATIONS DES ENSEIGNANTS Nom et prénom du candidat :.. 1/ Nom - Prénom : Titre : Matière enseignée : Appréciation : Classement du candidat : Date : Nombre total d étudiants : Signature : 2/ Nom - Prénom : Titre : Matière enseignée : Appréciation : Classement du candidat : Date : Nombre total d étudiants : Signature : 3/Nom - Prénom : Titre : Matière enseignée : Appréciation : Classement du candidat : Date : Nombre total d étudiants : Signature : 6