Polymères Fonctionnels (PF) du master Chimie et Matériaux

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1 UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL Rentrée de septembre 2011 Polymères Fonctionnels (PF) du master Chimie et Matériaux Finalité : Professionnelle Recherche NOM : NOM DE JEUNE FILLE : Photo Prénom : Date de naissance : N SS ou INSEE : Lieu de naissance Pays : Nationalité : Sexe : Adresse permanente : Téléphone fixe : Téléphone portable : Mail : DERNIERE ANNEE D ETUDE SUIVIE (maîtrise, MST, IUP, Ingénieur..) Nom du diplôme : Etablissement : Année d obtention (précisez: 1ere ou 2eme session) : EVENTUELLEMENT CURSUS POST 2eme cycle (Master recherche, Pro, autre ) Nom du diplôme : Etablissement : Année d obtention (précisez: 1ere ou 2eme session) : 1 MASTER PF - UPEC

2 1-Etudes suivies à partir du baccalauréat Année Diplôme Mention Etablissement Bac série. 2- Niveau d anglais Oral : Ecrit : 3- Stages scientifiques effectués Année Sujet du stage Organisme/adresse/tel 4- Activités professionnelles depuis l obtention du dernier diplôme Période Organisme/adresse/tel Description du poste 5-Comment avez-vous eu connaissance de la spécialité de master PF de l UPEC? 2 MASTER PF - UPEC

3 6- Quelles sont les raisons qui ont motivé votre demande d inscription à cette formation? 7- Avez-vous une possibilité de stage à partir de février 2011? Si oui, nom et adresse de l entreprise? 8- Fonctions ou activités professionnelles envisagées après le master? 9- Etes vous candidat dans d autres établissements? si oui, lesquels? DATE ET SIGNATURE DU CANDIDAT 3 MASTER PF - UPEC

4 MODALITES D INSCRIPTION Titres requis : Les candidats doivent être titulaires d un master 1 en chimie, d un diplôme d ingénieur ou en 2 ème année d école. Composition du dossier de candidature : 1- Les présents formulaires complétés et signés 2- Un CV de 2 pages au maximum 3- Une lettre de motivation manuscrite 4- Copies des diplômes et des relevés de notes du 1er cycle, du master 1 ou équivalent, agrafées dans l ordre. Pour les diplômes étrangers, traduction en français obligatoire. 5- Une lettre confidentielle d appréciation du responsable de la formation initiale de second cycle ou du directeur de l école où le candidat a effectué ses études (sous enveloppe cachetée). 6- Pour les candidats français, une photocopie recto verso de la carte d identité. Pour les candidats étrangers une fiche d état civil ou un extrait d acte de naissance. 7- Pour les candidats non francophones, une attestation de niveau de connaissance de la langue française 8- Pour les candidats étrangers joindre une copie de l attribution de bourse (organisme de paiement et montant de la bourse) 9- Page 5 du formulaire daté et signé 10-2 enveloppes libellées à votre adresse Le dossier doit être posté avant le 20 juin 2011 (cachet de la poste faisant foi) à l adresse cidessous : Université Paris est Créteil Faculté des sciences et technologies A l attention de Marie France SORIA Secrétariat de la spécialité Polymères Fonctionnels CRETEIL Cedex Téléphone : Mail : soria@u-pec.fr Responsable du master : Pr Valérie LANGLOIS langlois@icmpe.cnrs.fr 4 MASTER PF - UPEC

5 DEMANDE ADMINISTRATIVE D INSCRIPTION EN SPECIALITE POLYMERES FONCTIONNELS NOM du candidat : Prénom : Madame, A Mme Valérie LANGLOIS Responsable de la spécialité Polymères Fonctionnels Master Chimie Matériaux UPEC J ai l honneur de présenter ma candidature en vue d une inscription à la spécialité «polymères fonctionnels» du master Chimie et Matériaux proposé par l UPEC. Je joins à la présente lettre (page 5) la demande d admission complétée (pages 1 à 3) l enveloppe contenant l appréciation confidentielle, la page 5 du formulaire ainsi que toutes les pièces nécessaires à la constitution de mon dossier. Je déclare avoir pris connaissance du coût global des études pour préparer ce diplôme et je m engage à régler tous les frais de scolarité dus à l UPEC. Date et signature du candidat : ATTESTATION SUR L HONNEUR Je m engage à souscrire personnellement pour la durée de mon stage une assurance Responsabilité civile et en cas de stage à l étranger, de rapatriement sanitaire, en complément des 3 mois inclus dans les assurances mutuelles étudiantes. Fait à, Le.. Signature précédée de la mention manuscrite lu et approuvé 5 MASTER PF - UPEC