PASSAGE Projet d'approche Solidaire en SAnté GEnésique. Les itinéraires thérapeutiques : la quête des soins. Mali. Juillet 2007

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1 PASSAGE Projet d'approche Solidaire en SAnté GEnésique EuropeAid/120804/C/G/Multi Les itinéraires thérapeutiques : la quête des soins Mali Juillet 2007 Félix Koné Le présent projet est financé par l Union européenne Programme d'aide aux politiques et aux actions relatives à la santé génésique et sexuelle et aux droits connexes dans les pays en développement Ligne budgétaire (ex.b7-6312)

2 Résumé Les femmes ont peur d aller dans les centres de santé Pour celui qui n a pas de moyens suffisants, les centres de santé se transforment en un calvaire ou la violence verbale dissuade les pauvres de venir. «Pour franchir le seuil d un centre de santé, il faut commencer par payer le ticket d entrée. Après on vous établira une ordonnance alors que les médicaments coûtent chers. On vous remettra des fiches d analyse. Les examens coûtent très chers aussi. Si vous n avez pas fait ces examens et analyses, si par malheur vous revenez, vous serez humiliée en public. Les agents vous diront par exemple, si vous savez que vous n avez pas d argent pour faire ces analyses, il ne fallait pas tomber enceinte. Sans ce résultat on ne peut rien pour vous. Voilà pourquoi nous fuyons les centres de santé. Le personnel ne tient pas compte de nos difficultés financières. C est pour cela que nous avons peur d aller dans les centres de santé, parce qu il n y a pas de place pour les pauvres. Alors que nous sommes pauvres.» Les consultations prénatales Relations avec le personnel Les femmes n ont pas confiance dans le personnel. Le nombre de stagiaires qui font seuls des soins ou des consultations dans les structures de soins est important. Et les femmes éprouvent des doutes sur leurs compétences. L accueil du personnel, les femmes subissent des violences verbales liées au fait qu elles n ont pas fait les examens prescrits, qu elles viennent trop tard, ou parce qu elles ne sont pas mariées Organisation des services Les femmes doivent souvent revenir plusieurs fois ou venir très tôt et attendre longtemps avant que ne commencent les consultations. Cela est dû aux problèmes d organisation des services : rupture de stock (notamment de vaccins), horaire des consultations (Pour avoir accès à la consultation de nombreuses femmes se présentent vers 6 heures. Les agents arrivent vers 8 heures, mais ne commencent la CPN qu à 10 heures...) qui interfèrent avec la continuité des soins et font que de nombreuses femmes se découragent et arrêtent leurs soins lorsqu elles sont renvoyées plusieurs fois pour des motifs de ce genre. Certaines salles d accouchement sont inappropriées car elles ne garantissent pas l intimité durant l accouchement Problèmes d information Les femmes, et pas seulement les primipares ne se rendent souvent pas compte qu elles sont enceintes, et elles ne savent pas à quel moment il convient de consulter en CPN Certaines pathologies, comme les maladies sexuellement transmissibles, sont considérées comme faisant partie d une «grossesse normale» Problèmes financiers Les dispositions actuelles liées au suivi de la grossesse reviennent trop chères au point de faire des grossesses médicalement assistées un luxe ; de nombreuses femmes ne viennent pas à la CPN, parce qu elle revient chère. Actuellement dans les centres de santé, on exige des analyses, des bilans, des échographies. Toutes choses font figure de caprices de riche selon elles. L information sur les prix réels fait défaut. «Les prix semblent être fixés selon la tête du client» disent-elles. De plus la gratuité de certains soins ou services n est pas toujours respectée. Toutes les femmes rencontrées ont du débourser entre 300 et 500 francs pour obtenir une moustiquaire sensée être donnée gratuitement. Les avortements Raisons

3 Ces avortements concernent les femmes mariées qui ont parfois honte des grossesses rapprochées «J ai tenté de faire avorter la dernière grossesse que j ai portée. Elle est arrivée à un moment où je ne m y attendais pas. C est au cours de la quarantaine qu elle est survenue et je n en voulais pas. J avais honte de moi-même, à cause des regards et des opinions des autres. Je n ai pas informé mon mari de mon état.» Les raisons peuvent aussi être financières, le manque de moyens a été évoqué comme facteur déterminant à la prise de décision d avorter. Un enfant a un coût, et lorsqu aucun des deux partenaires n a les moyens pour prendre en charge des frais de suivi de la grossesse et de l enfant attendu, les femmes peuvent préférer s orienter vers l avortement. Pour les filles ou femmes non mariées, les raisons sont différentes, elles ont honte d être enceintes sans être mariées car elles sont alors traitées de prostituées ou de femmes libres, et elles sont aussi coupables de faire honte à leurs parents qui sont considérés comme responsables d avoir mal éduqué leur fille. La colère du père risque également de provoquer la répudiation de la mère de la fille en plus de l exclusion de celle-ci de la famille Dans tous les cas, dans la crainte de faire de la peine aux parents et surtout de mettre la stabilité du ménage de sa mère en danger, certaines filles choisissent d avorter. La paternité d un enfant est loin d être évidente et encore moins dans un contexte d une union non consacrée socialement et de compétition. Pour peu qu un garçon soupçonne sa partenaire de quelque infidélité, il est près à se désengager en cas de problème de grossesse. Le multi partenariat peut conduire sur une quête infructueuse d un père et déboucher sur une décision d avorter. Méthodes abortives Il existe de nombreuses recettes traditionnelles, le miel le miel, le boula (bleu), coca cola + nescafé, nivaquine et tonic, les médicaments des tradithérapeutes, les recettes des marabouts. Lorsque l auto médication ne donne pas les résultats escomptés, les femmes ont recours aux praticiens privés qui font des curetages à leur domicile privé ou dans les centres de santé. Un curetage coûte cher, le prix varie de à F CFA et plus selon l âge de la grossesse. Les lieux où se pratiquent ces curetages sont bien connus, il suffit d avoir l argent. Solutions Pour remédier à ces problèmes il faudrait qu il y ait des séries de causeries pour que les gens soient bien informés sur les dangers de cette pratique. Etablir un système de communication (un numéro vert de téléphone par exemple), pour donner la bonne information avec ces personnes en détresse morale. Rompre leur isolement face à leur problème notamment en formant des conseillers psychosociaux auxquelles ces personnes pourront accéder afin de discuter de leurs problèmes. Planification familiale Les femmes ont exprimé un besoin évident de pouvoir contrôler leur fécondité. Les femmes qui viennent juste de commencer à avoir des enfants n éprouvent pas le besoin d espacer les naissances, mais à partir du deuxième ou troisième enfant, ce besoin commence à être ressenti. Toute la gamme de contraception n est pas disponible à Mopti. Pour les implants, par exemple, il faut se rendre à Bamako. Les condoms deviennent de plus en plus chers Gratuits il y a quelques années, ils sont devenus payants (3 pour 50 francs au départ) et sont actuellement vendus quatre pour 100 francs. De nombreuses personnes se plaignent aussi de la mauvaise résistance de plus en plus fréquente de ces condoms. Les gens demandent une bonne information sur l utilisation et les effets secondaires, notamment de la pilule et des injectables, un élargissement de la gamme de contraceptifs disponibles et des campagnes pour sensibiliser les hommes.

4 Les infections sexuellement transmissibles Devant le personnel de santé, les adolescents atteints d une infection sexuellement transmissible manquent de courage, ils culpabilisent du fait de leur «inconduite», leur «comportement déviant et suicidaire» en ces temps de Sida. «Qu on nous fasse un centre propre à nous où on peut se traiter sans qu on nous demande de l argent. Cela nous enlèvera une deuxième honte, car les gens ont honte de dire ça à quelqu un» (propos d un jeune homme). De nombreuses femmes mariées ignorent la nature de leur maladie, parfois ne s en soucient guère, ou l attribue à leur grossesse.

5 Résumé... 2 Les consultations prénatales... 2 Les avortements... 2 Planification familiale... 3 Les infections sexuellement transmissibles Introduction Les principes fondamentaux Epuiser les recours de proximité Recourir aux détenteurs de savoirs médicaux locaux Les facteurs déterminants L accessibilité financière Une classification populaire implicite des maladies La grossesse et son suivi La méconnaissance d un début d état de grossesse Les amalgames Les grossesses qui «fatiguent» Suivi régulier et gestion de la grossesse La multiplicité des intervenants Les stratégies de contournement Les attentes Des locaux appropriés L égalité devant le traitement La réduction des coûts La réduction du temps d attente Le respect de la gratuité Les avortements Les causes des avortements Les causes physiologiques : les avortements ordinaires Les avortements provoqués Acteurs et produits Planification familiale Le besoin de planification Les intentions Les méthodes connues Lieux d approvisionnement Les discisions intra couple L expérience de la PF L omniprésence du bakan : le contraceptif traditionnel Les contraceptifs modernes : usage sans précautions et sans mesures d accompagnement Les obstacles Les besoins Les infections sexuellement transmissibles Une classification populaire paralysante Le mutisme préjudiciable des adolescents Automédication ou traitements «clando» chez les adolescents Les jeunes hommes et la recherche de soins gratuits La méconnaissance chez de nombreuses femmes mariées Besoins et attentes Conclusion

6 Introduction La quête de soins emprunte des chemins multiples. Pour illustrer la multitude de chemins que peut parcourir un patient en quête de soins, nous avons choisi de rapporter l itinéraire d une malade, à propos d un mal pour lequel elle cherche toujours les soins appropriés. Une fois j ai constaté que du liquide blanc coulait de mon sexe. Ma mère était absente. Je suis allée en parler à ma voisine. Celle-ci m a donné un médicament traditionnel que j ai bu pendant longtemps. Mais ma santé ne s est pas améliorée. Lorsque ma mère est arrivée, elle m a amené des médicaments de Bamako. Il s agissait de médicaments jaunes qu on trouve avec les vendeurs ambulants. Depuis que j ai commencé à prendre ces comprimés, le liquide coule toujours, moins abondamment, mais plus concentré. Comme ça continue, je suis venue ici dans ce centre de santé. Nous constatons, la longueur du chemin parcouru par cette patiente, les étapes qu elle a vécues et son angoisse face à ce à un mal qui persiste. Elle est à la troisième étape et entre celle-ci et la première combien de temps s est écoulé? Quelles complications se sont-elles produites? Quel va être le coût final des soins? Combien aurait-elle gagné en temps et en argent, si elle avait commencé là où elle est actuellement? Voici un ensemble de questionnements qui resteront sans réponses. Cependant, les débats ont révélés que cet itinéraire n est pas le fait du hasard. Il obéit à une logique et à des principes fondamentaux. Il est déterminé par des facteurs majeurs Les principes fondamentaux Epuiser les recours de proximité. L automédication D une manière générale, le premier pas en quête de soins consiste en l automédication à base de plantes curatives ou de produits pharmaceutiques. Dans les milieux urbains, il s agit d un recours à l utilisation de plantes médicinales achetées. Ce recours peut se faire selon deux cas de figure. Premièrement : le malade (lorsque c est un adulte) connaît le mal et les médicaments appropriés. Les personnes qui pratiquent cette forme d automédication, se procurent des plantes curatives qui leur ont été recommandées par d autres suite à une expérience personnelle (ou rapportée). Elles peuvent se procurer ces plantes, à la faveur soit d un savoir établi qui leur a été transmis. Dans ce dernier cas, généralement les recettes leur ont été données par un parent (mère ou grand-mère) pour les femmes. Dans ce cas la personne se rend au marché pour acheter elle-même les plantes en question. Pour les cas de sumaya (paludisme) je cherche du médicament traditionnel qu on achète au marché (djala, N golobè, Djoun) qu on infuse pour boire. L interlocutrice suivante souligne qu elle tient cette recette de sa mère. Tout comme la première elle révèle le lieu d approvisionnement : le marché. En effet, dans tous les marchés urbains, une place est réservée aux vendeuses et vendeurs de plantes médicinales et autres produits curatifs. Ma toute dernière maladie c était des maux de ventre que j ai traité avec du Djoun. C est une plante que j utilise depuis à bas âge grâce à ma maman. Pour l avoir je vais l acheter au marché. L auteur d auto médication fait recours aux produits pharmaceutiques disponibles auprès des vendeurs de médicament ambulants ou dans les boutiques. Souvent quand j ai des petits maux de tête ou de ventre, j achète du paracétamol, de la nivaquine chez les vendeurs ambulants ou à la boutique que je prends et le plus souvent ça passe. Généralement, quand je tombe malade ou lorsqu un de mes enfants souffre, j achète des médicaments avec les vendeurs ambulants ou à la boutique.

7 Deuxièmement : la personne connaît le mal, mais pas le médicament. En pareil cas, elle demande au vendeur les produits indiqués. Le premier rapporté fait référence à des médicaments traditionnels. Pour la santé de mes enfants, je n ai jamais amène l un d entre eux à un quelconque centre de santé pour des soins. Ils tombent malades du sumaya, de la fièvre, des maux de ventre et de tête. Pour soigner le sumaya j ai une vieille femme qui vend des médicaments traditionnels au marché. C est elle qui les choisi pour moi. Ces médicaments sont lavables et buvables. Et grâce à Dieu, le plus souvent le mal est guéri. Le dernier né avait, tout récemment un problème à la fontanelle, je l ai amené chez une vieille près du marché de Sévaré. Cette dernière appliquait du médicament sur la tête de l enfant chaque matin. Ce recours a également donné de bons résultats. Les cas de luxation également c est la même vieille femme qui le fait (je l appelle musokoroba). Le second cas concerne le recours à des produits pharmaceutiques disponibles chez les vendeurs ambulants. Il n y a pas longtemps un de mes enfants avait des boutons sur le front. Pour les soigner, on a acheté des médicaments avec un vendeur ambulant. Ces médicaments ont coûté 150 f. je ne connais pas le nom de ce médicament. C est le vendeur qui me l a recommandé et quand je l ai appliqué, l infection Recourir aux détenteurs de savoirs médicaux locaux Dans ce cas, la personne ne connaît le mal et encore moins la recette. Alors, elle s en remet au savoir d un vendeur de plante. Celui-ci lui fournira les plantes appropriées. Quand mon enfant tombe malade je l amène chez une vieille qui est non loin d ici que ma mère m a indiquée. La dernière fois, mon enfant avait des problèmes à la fontanelle, avant cela il souffrait d une luxation au dos. La vieille le massage et ses actes ont porté fruit. Pour le moment dès que mon enfant ou moi tombons malades, on essaye d abord auprès de la vieille Kadia et ça toujours été efficace. Ces trois démarches s observent aussi bien pour le recours à l usage des plantes médicales aux produits pharmaceutiques vendus hors pharmacie. Cette quête peut se résumer de la manière suivante : soit le patient connaît le mal et la recette et demande le produit en question au vendeur (boutiquier ou vendeur ambulant) ; soit il connaît le mal mais pas la recette, alors il demande le médicament approprié au vendeur ; soit, il ne connaît pas la nature du mal dont il souffre, alors il explique au dépositaire la manière dont il ressent le mal et demande simplement le médicament. De ces trois démarches de quête de soins, seul le premier cas de figure fait partie de ce qu on peut appeler véritablement l automédication, dans la mesure où le patient connaît la recette et va simplement se la procurer. Le second cas peut être qualifié d automédication partielle. Le troisième cas de figure nécessite l intervention d une tierce personne. Celle-ci peut être aussi bien le tradipraticien que le vendeur ambulant. Pour l observateur extérieur, c'est-à-dire une personne qui est hors du système de santé local, les trois premières offres du service peuvent paraître s inscrire dans une logique de jeux de hasard. En effet, les chances de guérison sont très aléatoires (cf. infra). Toute fois, pour celui qui effectue ce choix, ces aléas ne s inscrivent pas dans une perception ou explication physiologique. Le tradipraticien aussi bien que le vendeur ambulant, lorsqu il vend le médicament, assure le malade d une guérison certaine, «s il plait à Dieu. Ce qui relève du hasard pour les uns s inscrit dans la certitude pour les autres. Comment faire douter des certitudes? Comment rendre les centres de santé modernes plus attractifs? Comment faire comprendre que la multiplication des niveaux de recours rend la guérison plus onéreuse?

8 1.2. Les facteurs déterminants Nous avons rencontré une patiente qui, faute d argent, commence là où les coûts semblent moindres, pour terminer là où ces soins coûtent chers. Toutes les maladies se soignent à l hôpital. Lorsqu on tombe malade et qu on n a pas les moyens, il faut essayer de les soigner à la maison d abord. Lorsqu on ne guérit pas, on va au centre de santé. Au centre de santé on commence à dépenser depuis la porte jusqu à la sortie (ticket, analyses, ordonnance» Pour quelqu un qui n a pas d argent, c est difficile pour lui de commencer par le centre de santé. De ces propos, il apparaît clairement que les services de santé moderne offre le plus de chances de guérir. Toute fois, le chemin qui y mène est le plus souvent très long. Une multitude de facteurs semblent déterminer, orienter les choix de l itinéraire L accessibilité financière Dans les centres de santé, la guérison coûte très chère nous a-t-on très souvent souligné. Le recouvrement des coûts a rendu tous les actes payants. Le récit qui suit montre les obstacles financiers qu il faut franchir pour avoir droit aux soins. Pour franchir le seuil d un centre de santé, il faut commencer par payer le ticket d entrée. Après on vous établira une ordonnance alors que les médicaments coûtent chers. On vous remettra des fiches d analyse. Les examens coûtent très chers aussi. Si vous n avez pas fait ces examens et analyses, si par malheur vous revenez, vous serez humiliée en public. Les agents vous diront par exemple, si vous savez que vous n avez pas d argent pour faire ces analyses, il ne fallait pas tomber enceinte. Sans ce résultat on ne peut rien pour vous. Voilà pourquoi nous fuyons les centres de santé. Le personnel ne tient pas compte de nos difficultés financières. C est pour cela que nous avons peur d aller dans les centres de santé, parce qu il n y a pas de place pour les pauvres. Alors que nous sommes pauvres. Pour celui qui n a pas de moyens suffisants, les centres de santé se transforment en un calvaire ou la violence verbale dissuade les pauvres de venir Une classification populaire implicite des maladies Les expériences des différents types de médecines, suite au traitement des diverses maladies on conduit à une classification des maladies. Les maladies devant lesquelles, beaucoup d usagers sont convaincus que la médecine moderne est impuissante, ou sa capacité curative est limitée. Parmi ces maladies on peut citer : les maux de la fontanelle chez les nouveaux nés, les fractures, les luxations, l hépatite «sayi» sumayaba, la folie etc. Par contre, il y a celles qui relèvent du domaine chirurgical, pour lesquelles elle est incontournable. Ce classement fait suite à l efficacité perçue des médicaments modernes : «la majorité des médicaments modernes soulagent plutôt qu ils ne guérissent, puisse qu on y revient toujours pour le même mal. Les médicaments traditionnels guérissent lentement mais sûrement» Une crise de confiance Les usagers n ont plus confiance aux prestataires auxquels ils ont facilement accès. Nos interlocuteurs ont partout évoqué l importance du rôle des stagiaires dans les formations sanitaires. Pour eux, un stagiaire doit suivre les ordres d un titulaire. Or, dans de nombreuses circonstances, les usagers ont en face d eux, pour des services bien précis, des stagiaires aux compétences limitées. Les usagers n ont aucune confiance à ces stagiaires. C est dans ce paysage de certitude subjective, de classification selon une nosologie populaire, d efficacité perçue, de crise de confiance et de difficile accès financier déclarées que s est déroulée cette étude sur es itinéraires thérapeutique en matière de santé génésique.

9 2. La grossesse et son suivi Les consultations prénatales 2.1. La méconnaissance d un début d état de grossesse Les femmes qui ne sont pas conscientes de leur état de grossesse en ses débuts sont nombreuses. Cette méconnaissance influe aussi sur la connaissance de la période de la première CPN. L ignorance de l état de grossesse Ce constat n est pas propre aux primipares. En effet, nous avons retrouvé parmi nos interlocutrices des multipares qui ont découverts qu elles étaient en grossesse, à l occasion d une consultation quelconque dans un centre de santé. Je suis à la troisième consultation aujourd hui. La première fois je ne me sentais pas bien et je suis venue me faire consulter et c est là qu on m a dit que je suis enceinte. C est après ça que j ai commencé la CPN (une femme qui attend son troisième enfant) L ignorance du début de la CPN La situation de grossesse une fois établie, de nombreuses femmes ne savent pas la période appropriée pour commencer la CPN. Je suis venue pour la CPN, c est ma deuxième fois. J ai une grossesse de sept mois. Je ne suis pas venue tôt pour la CPN. Personne ne m a conseillé de venir faire la consultation. Je suis une habituée de ce centre. J y ai accouchée de mes sept enfants ici. A vrais dire je n ai pas de problèmes lors de mes grossesses seulement au début de cette grossesse j avais de petits «farigan» (fièvre), du sumaya (paludisme). Je suis venue ici et on m a fait des injections. Ça c est avant que je ne commence la CPN. Si le retard de certaines s explique par leur ignorance, la période de CPN appropriée, il y a d autres qui ont le souci de se conformer mais qui accusent des retards revoyant à d autres niveaux de responsabilité des prestations de services, en termes de rupture de produits : Je suis enceinte de six mois. C est ma toute première fois de venir pour la CPN. C est mon mari qui a voulu que je vienne. J ai pris du retard qui n est pas dû à moi parce que je venais chaque jeudi mais on me disait que le nombre était atteint et je rentrais à maison sans être vaccinée. Je suis venue ici cinq fois sans bénéficier le service de vaccination. Aujourd hui, je suis venue tôt et j ai été vaccinée pour la première fois. J ai pris le carnet aujourd hui. Je suis tombé malade du (farigan) au début de la grossesse. Maintenant je ne sens rien. Actuellement, un liquide blanc sort de mes parties génitales et j ai aussi des petites douleurs au bas ventre, j ai souvent des vertiges aussi. J en ai parlé avec la sage femme. Celle-ci m a donné des fiches d analyses à faire. On peut penser que l accès de cette femme à une sage femme est lié à la vaccination et à l acquisition d un carnet de santé. Or, tel n est pas le cas, encore faut il le savoir. Cette femme traîne ses malaises depuis longtemps et elle a été privé de soins simplement parce qu il n y a pas de continuité dans le service de vaccination Les amalgames Nous voulons évoquer ici les maladies que certaines femmes imputent à leur état de grossesse et les inscrivent, à tort, dans le registre des pathologies normales en temps de grossesse. Ce sont généralement des IST diagnostiquées au cours des CPN. La première fois que je me suis présentée à la sage femme, c était le premier mois de ma grossesse, elle m a dit que j avais des vaginites. Je ne le savais pas. Mais, étant donné qu elle m avait informé que j étais en état de grossesse, pour moi ces maladies l accompagnaient. Parce que c est venu avec la grossesse. Une autre femme plus âgée teint un raisonnement similaire.

10 Avant que je ne vienne à la CPN j avais des problèmes urinaires (des brûlures au pisser) des démangeaisons au niveau de l organe génital. J ai pris du médicament traditionnel (c est une herbe). Pour moi c est la grossesse qui a fait ça car je n ai pas connu pareilles maladies au cours de mes grossesses ultérieures Les grossesses qui «fatiguent» Inévitablement, toute grossesse est accompagnée de malaises et toutes les femmes avisées trouvent cela normal : «la grossesse c est les problèmes, les maux de ventre, les fièvres, la fatigue sont normaux, à la mon avis et je fais passer en prenant des comprimés». Toute fois, les femmes qui ont une certaine expérience savent les malaises qui relèvent du normal et ceux qui relèvent du pathologique. Elles sont nombreuses à évoquer des grossesses qui leur ont posé plus de problèmes que d autres. Je viens ici parce que c est non loin de chez moi, en plus ici on s occupe beaucoup des patients. Je n ai jamais eu de problèmes avec les précédentes grossesses. C est lors de cette grossesse que j ai commencé à avoir des problèmes (paludisme, maux de ventre) que je n ai pas connu lors des deux premières grossesses. Nous avons rencontré à l hôpital de Mopti, cette femme en provenance de Youwarou. C est le 8 ème enfant qu elle attend. Elle ne connaît pas l âge de sa grossesse. Elle est inquiète car d après son mari qui l accompagne : «depuis l année dernière elle porte cette grossesse et à un certains moment, la grossesse n évoluait plus. Elle fait des saignements et comme je suis marabout (son mari), j ai fait ce que je pouvais en buvable magique et en feuilles. Nous avons utilisé des recettes que d autres tradithérapeutes m ont données, mais sans succès. C est sa toute première fois de venir à l hôpital mais les saignements sont arrêtés». Après tous ces recours sans succès, bien que les saignements se soient arrêtés, elle vient au centre de santé pour trouver une solution à cette grossesse dont l évolution semble s être arrêtée. Certaines sont référées pour anticiper sur une éventuelle situation qui s annonce difficile. «Je suis enceinte de six mois et je suis venue pour la CPN. Avant, j ai été dans un CSCOM de Sévaré qui m a référé ici à Mopti, parce que les soignants disent qu il y a un problème. Ils disent que j ai une tumeur dans le ventre. On m a référé ici à deux mois de ma grossesse et j ai déjà fait quatre mois ici. Mes deux premières grossesses se sont déroulées sans trop de problèmes. Seulement la deuxième grossesse m a fatigué lors de l accouchement.» Certaines d entre elles viennent au centre de santé pour non seulement suivre l évolution de la grossesse (CPN), mais aussi se soigner, d autres viennent pour se soigner au-delà de l état de grossesse. Leur présence au centre de santé n est pas liée à un suivi de grossesse mais plutôt à une quête de soins, quand bien même le malaise s est développé à la faveur de leur état actuel de femme enceinte. Cette patiente dont nous rapportons les propos ici porte une grossesse de six mois. Lorsqu elle a senti les premiers malaises elle dit : «nous (elle et son père) sommes allés au centre de santé de Douentza où on nous a donné des ordonnances. Ces médicaments n ont rien servit. Nous sommes venus ici de nous-mêmes parce qu on sait que c est les mêmes choses qu on va nous prescrire là bas. Or ici c est un hôpital où on pourra faire la radio, l échographie J ai un problème respiratoire et un problème de chaude pisse». Au moment de notre passage, le médecin venait de la consulter et de lui donner une fiche pour faire une échographie Suivi régulier et gestion de la grossesse La multiplicité des intervenants Le suivi et la gestion de la grossesse sont fait à plusieurs niveaux et par plusieurs personnes. Les agents de santé prodiguent des soins et des conseils. Les parents, en l occurrence le mari, la mère et/ou la tante ainsi que la grand-mère jouent un rôle important dans la gestion et le suivi de la grossesse. Ce sont ces dernières qui donnent les recettes traditionnelles complémentaires ou de base.

11 Quand je portais cette grossesse je faisais la CPN à l AM sur conseil du père de l enfant. Je n ai pas eu de problème sauf le moment du travail. Cela parce que le médecin m avait déconseillé certains aliments pendant la nuit mais que je trichais. Le travail aussi a duré de 5 heures à 16 heures. Je n ai rien reproché aux agents de là bas même si c était ma toute première grossesse. Ma tante surtout ne voulait pas que j accouche à la maison parce que comme c est première grossesse personne ne sait comment ça se passera. Au fait ma maman et ma tante ont beaucoup discuté. Il s agissait de décider si je devais aller à l AM ou à l hôpital. Finalement c est l hôpital qui a été retenu parce que à l AM on ne s occupe pas beaucoup des patients or le malade doit être assisté parce qu on ne sait pas ce qui peut lui arriver. Nous proposons ici, la gestion d une grossesse en fin du huitième mois. Nous constatons toute la mobilisation mise en œuvre par le personnel de santé et les parents. Toutefois, cette gestion parait quelque peu chaotique. Au huitième mois de grossesse, un jour j ai eu mal au ventre. Je me suis dit intérieurement que c est le début du travail. Je suis allée au centre de santé, la sage femme m a fait savoir que je n étais pas encore à terme. Elle a prescrit une ordonnance qui a coûté 2650 F CFA. Elle a fait une 1 ère injection et m a fait retourner à la maison en me disant si ça ne se calme pas de revenir le lendemain. Le lendemain matin je suis venu la voir, elle m a demandé si c est calmé, j ai dit oui. Mais la nuit suivante les maux de ventre ont recommencé. Je suis allée la voir et elle a fait une 2 ème injection, mon ventre a commencé à bouger plus, le bas ventre me fait mal. Je suis retournée la voir une troisième fois et elle m a fait une troisième injection et les douleurs se sont calmées. Avant-hier, je me suis sentie très mal. Mon mari m a dit d aller à l hôpital. Là aussi on m a prescrit des médicaments. Avant-hier nuit, je me suis sentie très mal. J ai informé mon mari en lui disant que cette foisci la douleur est plus vive que les autres fois. Mon mari m a dit d aller à l hôpital. Là aussi on m a prescrit des médicaments. Ma mère a dit à mon mari de ne pas acheter ces médicaments. Pour elle, ces douleurs relèvent du konoyèlèma (du travail), c est le mois au cours duquel je dois accoucher. Ces douleurs sont plutôt normales. En attendant ma grand-mère me conseille de consommer des aliments aigres, de boire de la décoction de «minzin», parce que tout cela facilite le travail. Nous observons que la parturiente est en quête insistante de soins (en quelques jours elle a consulté le personnel de santé quatre fois). Il y a cette persistance à faire des injections qui sont supposées calmer la douleur. Est-ce un accouchement sans douleur qui est recherché? Quoi qu il en soit la patiente ignore les raisons de cet apparent acharnement en injection. Face à la persistance de la souffrance, le mari suggère de changer de prestataire. Cette nouvelle consultation débouche sur la délivrance d une ordonnance. Ce faisant, la parturiente qui est une primipare est obligée de supporter ces douleurs et voici que la grandmère apparaît avec les recettes traditionnelles. Cette femme a commencé la gestion de sa grossesse avec les recettes traditionnelles et les terminera probablement par elles. Toutefois, entre temps elle aura utilisé les centres de santé avec persévérance. Par ailleurs son cas révèle deux logiques en présence. Une logique selon laquelle la douleur relève de la normalité et être femme c est aussi pouvoir la supporter et une autre pour laquelle, ces souffrances sont inhérentes à la grossesse, mais il est possible d atténuer les effets Les stratégies de contournement Nous avons constaté aussi que la plupart des femmes enceintes commencent leur CPN au plus tôt à partir du 6 ème mois. L information qu elles tiennent des voisines de par leur

12 expérience est que celles-ci commencent la CPN au 8 ème mois. Celles qui le font un peu plus tôt ont soit la bonne information soit à la suite de problèmes aigus de santé au cours de la grossesse. Ce retard est semble-t-il une stratégie de contournement que les femmes adoptent pour échapper aux violences verbales des sages femmes qui durent tout le temps de la grossesse pour les femmes qui n ont pas les moyens de faire face aux différents frais qu occasionne la CPN. Pendant la première grossesse, je suis venue au troisième mois, on m a remis les fiches d analyse. Je n avais pas d argent pour le faire. Lorsque je me suis présentée pour la seconde CPN, on m a réclamé les résultats des analyses. J ai répondu que je n ai pas pu les faire, alors j ai été copieusement insultée. Dès lors, sachant que je n ai pas les moyens, je viens au 8 ème mois de grossesse. Ainsi le deuxième rendez-vous coïncide avec l accouchement. Je me fais engueuler, je paie des pénalités pour CPN insuffisante. Tout cela c est pour réduire les humiliations publiques que je subis parce que je suis pauvre Les attentes Des locaux appropriés La qualité des soins est un ensemble complexe. Il y a la compétence technique, le comportement social du personnel mais aussi l environnement physique de l infrastructure. Pour certains centres de santé il a été évoqué la disponibilité du personnel mais il a aussi été déploré la disposition inappropriée de certaines salles en l occurrence la salle d accouchement. Cette interlocutrice dont nous rapportons les propos suivants évoque également la rupture de produits de vaccination et la très longue attente qu elle impute par ailleurs à l insuffisance de personnel. Ce qu il faut améliorer c est la sécurisation des lieux, surtout la salle d accouchement. Il y a une route derrière et les gens entendent les cris des femmes en travail, donc faire en sorte que les gens ne puissent rien entendre ni voir lors des accouchements. Souvent on fait des actes involontaires quand on va accoucher c est pourquoi on ne doit pas être vu par n importe qui. Si non le personnel est bon pour moi mais il est insuffisant. Il arrive souvent qu on libère les gens parce que le médicament est finit. Il faut recruter beaucoup de sages femmes pour minimiser les heures d attentes et éviter les ruptures de vaccins parce qu on peut faire 2 ou 3 fois sans être vaccinée L égalité devant le traitement Les jeunes filles ont honte même de se présenter au centre de santé avec une grossesse parce qu on leur demande toujours si elles sont mariées ou pas. Ainsi une femme mariée et une jeune fille n ont pas les mêmes considérations lors des consultations. «Nous avons souvent aussi des problèmes avec les sages femmes lors des accouchements. Celles-ci nous traitent de toutes les sortes quand tu n es pas mariée. C est la raison pour laquelle les jeunes filles n acceptent pas de venir à l hôpital. En outre, elles peuvent rencontrer des femmes mariées qui ont l âge de leur maman.» (Propos d une jeune fille d un centre pour filles mères.) La réduction des coûts Les dispositions actuelles liées au suivi de la grossesse reviennent trop chères au point de faire des grossesses médicalement assistées un luxe ; de nombreuses femmes ne viennent pas à la CPN, parce qu elle revient chère. Actuellement dans les centres de santé, on exige des analyses, des bilans, des échographies. Toutes choses font figure de caprices de riche selon elles. L information sur les prix réels fait défaut. «Les prix semblent être fixés selon la tête du client» disent-elles La réduction du temps d attente Pour avoir accès à la consultation de nombreuses femmes se présentent vers 6 heures. Les agents arrivent vers 8 heures, mais ne commencent la CPN qu à 10 heures.

13 La continuité du service renvoie aux ruptures de vaccins ou au nombre atteint de personnes à vacciner. «Les vaccins sont finis, revenez demain ; le nombre d enfant à vacciner est atteint.» Voici des refrains que nous avons entendus tout au long des entretiens portant sur les CPN et les CPON (Consultations Post Natales). De nombreuses femmes se découragent et arrêtent leurs soins lorsqu elles sont renvoyées plusieurs fois pour des motifs de ce genre Le respect de la gratuité. Nous n avons rencontré aucune femme ayant reçu gratuitement les moustiquaires auxquelles elles ont droit gratuitement. Elles ont toutes déboursé 300 ou 500 F CFA pour avoir accès aux moustiquaires. 3. Les avortements Si les avortements font l objet de discours, c est toujours à la forme impersonnelle. Nos interlocuteurs ont reconnu, sans toutefois nous fournir des statistiques, mais selon leurs impressions, que les avortements ont considérablement régressé pour deux facteurs : les cas d avortement ont beaucoup diminué maintenant à mon avis en raison de la peur que les nombreux cas de mort que cette pratique a causés et aussi au fait du recours à l usage des produits de planification qui ont partout à moindre coût.» Les avortements évoqués se présentent sous deux formes : les avortements ordinaires et les avortements provoqués. Parmi les personnes que nous avons rencontrées, celles qui ont vécu la douloureuse expérience d un avortement ordinaire, en parlent avec peine. En effet, c est un malheur qu on leur demande de raconter. Par contre, les personnes qui ont des expériences de grossesse provoquée n aiment pas en parler, car elles n en tirent pas profit et pire, elles se sentent coupables à plusieurs titres Les causes des avortements Les causes physiologiques : les avortements ordinaires Parmi les femmes qui souhaitent vivement avoir un enfant, un certain nombre d entre elles connaissent des avortements en série pour plusieurs raisons. Elles avortent sans le vouloir tel que le cas suivant que nous rapportons. Je suis victime d une interruption à répétition de grossesses répétées. Sur trois grossesses, j ai connu deux avortements. Le dernier est survenu il y a quatre mois. La première fois je portais une grossesse de jumeaux et j ai été opérée à la suite de cet avortement survenu à 5 mois de grossesse. Maintenant encore la grossesse était à 4 mois quand l avortement est survenu. Un jour alors que j étais allée prendre de l eau à la pompe, j ai senti des maux de ventre accompagnés de saignements. Je ma suis aussitôt rendre au centre de santé. Là l agent de santé m a informé que c était un avortement. Je n ai pas fait même un seul traitement traditionnel et tous les traitements que l agent de santé m a prescrits ne m ont pas donné satisfaction. Je me suis traitée pour avoir la deuxième grossesse qui a avorté. Je me suis mise au traitement pour avoir une troisième grossesse qui s est encore gâtée. Alors, l agent de santé m a conseillé de venir ici à l hôpital. Je suis là et j attends d être consultée Les avortements provoqués Les causes psychologiques La honte liée aux grossesses rapprochées Si les victimes des avortements ordinaires s enregistrent parmi les jeunes filles en particulier, les candidats à l avortement provoqué se recrutent aussi parmi les femmes mariées. Pour de multiples considérations (grossesses rapprochées, grossesses en l absence du mari etc.). Le récit qui suit illustre dans quelles conditions une femme mariée peut avorter ou tenter d avorter. J ai tenté de faire avorter la dernière grossesse que j ai portée. Elle est arrivée à un moment où je ne m y attendais pas. C est au cours de la quarantaine qu elle est survenue et je n en

14 voulais pas. J avais honte de moi-même, à cause des regards et des opinions des autres. Je n ai pas informé mon mari de mon état. Et j ai aussi pris toute seule la décision d avorter. Pour ce faire je me suis mise à avaler des produits pharmaceutiques et autres produits que j ai honte de vous dévoiler. Tous les efforts furent vains. N ayant pas pu détruire cette grossesse, je ne me suis même pas présentée à un centre de santé pour faire faire la CPN. Le jour où je me suis présentée dans un centre de santé, c est lorsque le travail avait commencé. A l agent j ai simplement dit que j avais mal au ventre. Sans autre consultation il m a fait une ordonnance. Il n a pas soupçonné un instant que j étais en état de grossesse. D ailleurs personne dans mon entourage n a soupçonné que j étais en grossesse. Pour les voisins, j étais malade simplement en effet, à force de vouloir avorter vaille que vaille et tous les soucis que les échecs de mes tentatives me causaient, je suis tombée malade. Le soir du jour où je suis allée au centre de santé, j ai accouché à domicile et l enfant était bien vivant. Mai il n a vécu que deux mois. Je ne faisais pas recours au contraceptif puisque l écart minimum entre mes enfants était deux ans. Entre le premier enfant et le second, il y a un écart de six ans, entre le second et le troisième il y a quatre ans et ce dernier et le suivant il y a deux ans. C est à la cinquième grossesse que j ai vécu ce gèrègèrè (mésaventure). La honte liée aux grossesses avant le mariage La honte est produite par le regard que les autres portent sur la fille en grossesse. Elle est traitée de sunguruba (femme libre, prostituée). Là aussi c est le résultat d une activité sexuelle socialement condamnée ici. Elle est coupable d avoir mené une activité sexuelle non autorisée. Elle fait aussi la honte des parents que la société condamne pour n avoir pas donné à leur fille une bonne éducation. Ils sont considérés comme des parents irresponsables. C est une faute morale qui contrarie les normes sociales en vigueur. La peur du «qu en dira-t-on» de moi et de mes parents poussent de nombreuses filles à se débarrasser des grossesses honteuses. Les causes socioculturelles a) la colère du père, le risque d exclusion (pour la fille) et de répudiation (pour la mère) Pour se donner bonne conscience, ou plutôt pour se déculpabiliser, certains pères chassent et la fille et sa mère. Ils tiennent cette dernière pour complice et/ou pour légèreté dans l éducation des enfants. Lorsque les filles migrantes viennent faire les aides ménagères dans les centres urbains, avant de quitter leur village elles reçoivent des recommandations parmi lesquelles on peut citer entre autres «tu vas en ville, pour travailler en vue de t équiper pour ton mariage, mais pas pour revenir avec un enfant.» De telles mises en garde font des migrantes des candidates potentielles aux avortements. Dans tous les cas, dans la crainte de faire de la peine aux parents et surtout de mettre la stabilité du ménage de sa mère en danger, certaines filles choisissent d avorter. b) la non reconnaissance de l enfant attendu par le partenaire de la fille La paternité d un enfant est loin d être évidente et encore moins dans un contexte d une union non consacrée socialement et de compétition. Pour peu qu un garçon soupçonne sa partenaire de quelque infidélité, il est près à se désengager en cas de problème de grossesse. Le multi partenariat peut conduire sur une quête infructueuse d un père et déboucher sur une décision d avorter. Les causes économiques : le manque de moyens Le manque de moyens a été évoqué comme facteur déterminant à la prise de décision d avorter. Un enfant a un coût. Lorsqu aucun des deux partenaires n a les moyens, surtout dans le milieu urbain, qu est-ce qui va assurer la prise en charge des frais de suivi de la

15 grossesse et de l enfant attendu? La réponse à cette question oriente les décideurs de l avortement Acteurs et produits a) les niveaux de prise de décision La décision d avorter peut être prise à plusieurs niveaux : le niveau individuel, lorsque la grossesse donne lieu à une disqualification sociale ; entre partenaires, quand la grossesse perturbe les projets de vie de l un et de l autre ; par la mère, si la grossesse de sa fille déstabilise son foyer. b) les produits et techniques d avortement L auto médication : Quoi qu il en soit, une fois que la décision d avorter est prise, nombreux sont les décideurs qui commencent avec les recettes populaires dont quelques unes ont été citées : le miel le boula (bleu) coca cola + nescafé, nivaquine et tonic les médicaments des tradithérapeutes, les recettes des marabouts. c) le curetage Lorsque l auto médication ne donne pas les résultats escomptés, les quêtes d avortement s orientent vers les méthodes de curetage privées. Ce curetage se passe dans des domiciles privés ou dans les centres de santé. Un curetage coûte cher. En effet, le prix varie de à F CFA et plus selon l âge de la grossesse. Pour le curetage, les lieux de pratiques sont bien connus, il suffit d avoir argent. Solutions Pour remédier à ces problèmes il faudrait qu il y ait des séries de causeries comme vous le faites maintenant pour que les gens soient bien informés sur les dangers de cette pratique. Etablir un système de communication (un numéro vert de téléphone par exemple), pour donner la bonne information avec ces personnes en détresse morale. Rompre leur isolement face à leur problème. Former des conseillers psychosociaux auxquelles ces personnes pourront accéder afin de discuter de leurs problèmes. 4. Planification familiale 4.1. Le besoin de planification Les femmes ont exprimé un besoin évident de pouvoir contrôler leur fécondité. Nos interlocutrices peuvent être classées en deux catégories dominantes. Une première catégorie est constituée de celles qui viennent juste de commencer à avoir des enfants et qui n en éprouvent pas le besoin. Une deuxième catégorie, plus importante, est composée de femmes qui commencent à éprouver le besoin de planification à partir du deuxième ou troisième enfant Les intentions Les raisons évoquées par les unes et les autres sont très diverses. Nous avons enregistré deux intentions manifestes qui émergent par rapport au besoin de PF : L arrêt total : Ce sont celles qui ont sept ou huit enfants et qui ont vécu une dernière grossesse très éprouvante. «Là où je suis aujourd hui je veux arrêter de faire des enfants. J en au huit déjà».

16 La suspension : prendre un temps de repos ou espacer davantage les grossesses Les femmes qui souhaitent cette option, déclarent, en général, être épuisée par les grossesses précédentes : «mon dernier accouchement m a beaucoup fatigué. Je veux me reposer maintenant. J ai l intention de faire d autres enfants mais pas maintenant. Plus précisément je veux faire au minimum cinq ans sans en faire.» Les méthodes connues A quelques exceptions près, toutes les personnes que nous avons rencontrées connaissent au moins une méthode contraceptive quelconque (moderne ou traditionnelle). Elles ont cité pèle mêle la pilule, les condoms, les injectables, les implants et le tafo ou bakan Lieux d approvisionnement Les pilules, les condoms sont disponibles dans les centres de santé, les pharmacies et les boutiques, les vendeurs ambulants. Les injectables sont disponibles uniquement dans les centres de santé. Allumètini : pour y avoir accès il faut aller à Bamako. Les bakan ou tafo (talisman) se trouvent avec les marabouts et des lonkèlaw (connaisseurs) hommes aussi bien que femmes. On peut s en procurer avec quelques vendeurs ambulants Les discisions intra couple Le recours aux contraceptifs fait rarement l objet de débats à l intérieur du couple. Selon la position du mari, les femmes ont été classées en trois catégories : Les utilisatrices clandestines. Il s agit de celles qui utilisent les contraceptifs en cachette, c'est-à-dire sans que le mari ne soit informé sont nombreuses. Elles sont convaincues d avance que le partenaire s opposera. «Je prenais des pilules avant et je suis allée seule sans l accord de mon mari parce que je sais qu il ne voudra pas.» Les utilisatrices tolérées : comprennent les femmes qui utilisent des contraceptifs sans consulter leurs maris, mais lorsque celui-ci le découvre, il n en interdit pas l usage : «je le fais moi-même mon mari l a remarqué et n a rien dit» Les utilisatrices autorisées : cette dernière catégorie est composée de femmes qui ont déjà plusieurs maternités à leur actif. Au regard du nombre d enfants qu elle a déjà fait, elle pressent que l époux est prédisposé à accepter une telle proposition : «je n en ai pas parlé à mon mari mais je sais qu il ne posera pas de problème surtout après huit maternités». Cette catégorie compte également des femmes qui ont vécu une dernière grossesse difficile après qu elle ait fait trois ou quatre maternités sans difficultés majeures. «J en ai déjà discuté avec mon mari, au moment de me planifier je vais lui en parler encore et c est seulement après que j irai au centre de santé.» Les époux opposés à l usage des contraceptifs évoquent toujours des arguments religieux. Certains craignent aussi de faire face aux effets secondaires des contraceptifs. En effet, la plupart des hommes sont informés des troubles (difficultés de conception, troubles divers) dont les contraceptifs sont la cause. Ils ont surtout l information (bonne ou mauvaise) du coût exorbitant du traitement des effets secondaires. Finalement, la majorité des hommes qui acceptent que leurs épouses recourent à la contraception, estiment avoir suffisamment d enfants et leur entretien commence à poser des difficultés. Parmi les hommes qui sont favorables à l usage des contraceptifs, figurent ceux qui ont vécu avec leur épouse une dernière grossesse difficile. Ils avalisent une proposition de recours dans l espoir que cela permettra à leur femme de prendre des forces pour la prochaine grossesse. 1 Une cordelette qu on porte à la taille sous forme de ceinture

17 4.3. L expérience de la PF L omniprésence du bakan : le contraceptif traditionnel Ils continuent à faire de nombreux adeptes, malgré les expériences plus ou moins malheureuses enregistrées ça et là. Sur l ensemble des femmes rencontrées certaines ont accepté de nous parler de leur expérience. Une première : «J ai déjà utilisé le furakisèni mais qui m a trahit et m a fait faire un enfant rapproché. Maintenant je porte un tafo que le père d une amie de Bankass m a fait.» La deuxième : «Il y a deux méthodes de planification moderne que j ai déjà utilisées (le furakisèni et le pikirini une fois). J ai également utilisé le bakan quand j étais jeune fille, c est ma mère qui me l avait donné. En tout cas je n ai pas eu d enfants avant mon mariage.» Une troisième : «Mon mari fait aussi des bakan pour que je n ai jamais une grossesse sans le vouloir.» Une quatrième : «Je connais seulement la pilule que je n ai jamais utilisée. Chez nous nos mamans nous donnent des tafo qu on porte si on ne veut pas avoir d enfants. Aussi, tant que l enfant tète, c est difficile d avoir un enfant.» Une cinquième : «Maintenant je porte un tafo que le père d une amie de bankass m a fait et le jour où je constaterai que je suis en état de grossesse avec le tafo je le détruirai.» Les contraceptifs modernes : usage sans précautions et sans mesures d accompagnement. Au-delà de ces cas, il y a celles, et elles sont nombreuses qui utilisent les contraceptifs modernes, surtout la pilule. La pilule a une mauvaise renommée, certaines interlocutrices affirment être tombées en grossesse bien qu étant sous pilule. Elles s interrogent sur la fiabilité de la pilule. Par ailleurs, non utilisatrices comme utilisatrices évoquent les méfaits de la pilule : «elle rend de nombreuses utilisatrices malades» nous a-t-on dit. Qu est ce qui bien expliquer la non fiabilité et les malaises liés à la pilule? Certaines citent, le non contrôle de l usage, les mauvaises conditions de conservation, d autres évoquent le non respect des règles d usage. Les injectables sont disponibles mais utilisateurs comme prestataires reconnaissent les problèmes liés à leur utilisation : «avec les injections certaines utilisatrices ne voient plus les règles pendant trois mois. Je crois que toutes celles qui pratiquent cette méthode ont des perturbations du cycle menstruel. Soient les règles disparaissent totalement ou elles les voient plusieurs fois au cours du même mois. D autres connaissent des saignements à répétition.» Les implants ne sont pas disponibles à Mopti. Il faut aller à Bamako pour y avoir accès Les obstacles Les conséquences évoquées par rapport aux bakan sont leur non fiabilité et les exemples sont nombreux. Des femmes tombent en état de grossesse avec le bakan à la ceinture. Mais celles qui tiennent ce discours se pressent d ajouter que ces personnes n ont pas eu le vrai bakan : Quant aux contraceptions modernes voici quelque uns des discours qui ont été tenus à l occasion des entretiens. Les implants : Ce contraceptif peut disparaître dans le corps. Les injectables sont connus pour perturber le cycle menstruel. Cette perturbation se traduit par une non observation anormalement longue des règles soit par des règles à n en plus

18 finir. Les difficultés de conception lorsqu on souhaite avoir un enfant. Les avortements à répétition. Pilule : peut trahir en cas d oubli, elle rend malade quand on l utilise pendant longtemps. Certaines abandonnent après une expérience malheureuse ou quand ça leur donne des nausées ou des maux de tête. Affaibli l utilisatrice : «je prenais la pilule. Lors de mon dernier accouchement j ai eu trop de problèmes et j ai même faillit en mourir. C est la raison pour laquelle je crois que c est vrai quand les gens disent que la pilule affaibli la femme.» Provoque des difficultés de conception comme le déclare la personne qui raconte sa propre expérience que voici : J ai déjà utilisé les pilules et j avoue que ça m a crée des problèmes. Comme effets secondaires elles ont provoqué des règles prolongées et des petits maux de ventre. J avais toujours des maux de ventre et quand je l ai dit à mon mari qui m a cherché du médicament traditionnel qui n a pas produit d effets souhaités. D abord je me suis rendu dans le centre de santé. Là on m a donné des ordonnances dont les médicaments ne m ont pas guéri. En suite nous (mon mari et moi) avons été voir un guérisseur qui m a donné une décoction à laquelle je me lavais et que je buvais pendant un mois. J ai fais cinq ans sans avoir d enfant et c était la pilule qui avait provoqué cela. L accès financier de plus en plus difficile aux condoms. Au départ les condoms étaient gratuits, puis il était vendu à trois pour 50 f CFA. Actuellement, ils sont à quatre pour 100 F CFA. La non résistance d un nombre de plus en plus important des condoms Les besoins L information : il y a de toute évidence la nécessité d une vraie information, autour de la pilule et des injectables. Impliquer les hommes : diriger des campagnes de sensibilisation vers les hommes, car ils ne sont pas encore acquis à la cause de la contraception. Elargir l éventail du choix possible des contraceptions modernes. 5. Les infections sexuellement transmissibles Les investigations, dans le domaine des IST, ont permis de dégager trois catégories de personnes ayant développé des IST et dont les attitudes face à ces infections sont déterminées par l âge (adolescents et jeunes) et par un état particulier (situation de grossesse) Une classification populaire paralysante Chaude pisse, pertes blanches, syphilis sont classées parmi les maladies honteuses, les maladies de la luxure. Elles dévoilent, dans le cas présent, une relation non socialement autorisée et non protégée d un point de vue de la santé. Elles sont révélatrices d un comportement déviant. Cette classification déclenche un blocage des adolescents face à leurs parents et face aux prestataires des services de santé. Ils ne veulent pas faire l objet des jugements d autrui et même ses parents. Ils ont honte pour ce qu ils ont fait et qui est un comportement socialement désapprouvé. Ils ont honte de reconnaître leur responsabilité et de s assumer. Les mauvaises interprétations, la stigmatisation des IST détermine également leur comportement : «quand tu dis à quelqu un que tu as des boutons sur ton pénis il se met directement en tête que c est le SIDA ou bien tu as une grave maladie. C est la raison pour laquelle je préfère ne rien dire à quelqu un.»

19 5.2. Le mutisme préjudiciable des adolescents Les principaux sentiments et états psychosociologiques de honte, du manque de courage et de culpabilisation déterminent, pour une grande partie, l attitude des adolescents face aux IST. La plupart d entre eux connaissent des blocages. En effet, rarement les adolescents parlent des IST qu ils développent à leurs parents, aux agents de services de santé. Les trois cas que nous citons illustrent le calvaire du mutisme que vivent les adolescents développant les IST. Le premier cas concerne un lycéen, sans ressources complément donc dépendant des parents. Il y a deux mois j ai connu une fille qui avait l infection de la chaude pisse. Elle-même ne le savait pas mais elle se plaignait des brûlures. La première fois que je suis sorti avec elle je ne me suis pas protégé. Deux jours après notre aventure, je sentais des douleurs au bas ventre. Là je me suis dit qu il y avait quelque chose parce que cela ne m avait jamais arrivé. Pour me traiter, je me suis rappelé qu un jour, quand on était au grin, un copain disait que si tu fais une aventure douteuse et que tu commence à avoir trop chaud au bas ventre au moment de pisser, il faut mélanger du «kunbileni 2» au tonic pour boire, toutes les germes sortaient avec les urines. Alors j ai essayé ça. Je me sentais mieux mais les douleurs persistaient. J ai repris encore le tonic et le «kunbiléni». Les urines devenaient plus jaunes quand je buvais ça. Je vais bien aujourd hui. En tout cas je ne sens rien pour le moment. Si ça recommence, je crois que je vais toujours essayer le tonic et le kunbiléni. Je ne suis pas allé au centre de santé parce que je n ai pas les moyens, je suis élève. Demander de l argent pour des maladies de ce genre vraiment je n ai pas ce courage là j ai honte ils sauront que je cours et vont me regarder avec de mauvais yeux. Mais quand j aurai le pouvoir de ma prendre en charge en cas de problème de ce genre j irai au centre de santé. Le deuxième cas est une adolescente Il y a quelques mois, j avais des pertes blanches. Je constatais des tâches blanchâtres sur mes bains et ça sentait mauvais. Je ne l ai dit à personne, vraiment je n ai pas eu le courage de le dire même à ma maman. J avais honte de le lui dire. Je ne savais pas aussi ce que c était. Bien que cela ne m était jamais arrivé, j ai gardé le silence C est quand je suis allée à Ouagadougou que j en ai parlé à ma tante qui m a dit que cela n était pas normal et m a amenée à l hôpital. Ils m ont fait prendre des médicaments (comprimés). Je devais les placer au coucher. Ça va maintenant mais chaque fois en me lavant je constate encore des traces. Je n ai pas encore eu le courage d aller au centre de santé. Un troisième adolescent a eu recours à un tradipraticien après avoir vécu un premier épisode dans le mutisme. En décembre dernier j avais des boutons autour de mon organe génital. Ils me démangeaient et à force de les gratter je me suis fais de petites plaies. J ai continué avec sans traitement adéquat ni auprès d un guérisseur, ni au près d un médecin parce que j ai honte. Après trois semaines, ces boutons ont disparu. Au bout de trois mois (janvier, février et mars), ils ont réapparu. 2 Il s agit de toute gélule à tête rouge

20 Devant le personnel de santé, les adolescents développant une IST manquent le courage. Ils culpabilisent du fait de leur inconduite, leur comportement déviant et suicidaire en ces temps de Sida. Il leur manque le courage d assumer leurs actes Automédication ou traitements «clando» chez les adolescents Pour soigner la chaude pisse, disent-ils, certains utilisent des arachides. «Pour préparer cette recette, on laisse tremper dans de l eau des graines d arachide pendant toute une nuit et le matin boit cette solution rougeâtre. La solution peut soigner souvent mais pas toujours. Leur seconde recette est faite de tonic associé à du kunbiléni, ou même une décoction de plante et mélangée à du beurre de karité qu on boit. Comme on a honte avec ces maladies, à peine on en parle à un ami et encore moins à un agent de santé, voilà comment nous essayons les différents médicaments en clando», disent ils. Pourquoi des adolescents qui n ont pas le courage d évoquer leurs IST avec leurs parents, en parlent volontiers et avec décontraction avec un inconnu? Là aussi, il y a certainement un problème de communication entre les adolescents et les adultes. Les adolescents éprouvent et expriment implicitement un besoin pressant d être écoutés Les jeunes hommes et la recherche de soins gratuits Bien que honteux lorsqu ils développent une IST, ils s assument tout de même en en parlant à d autres personnes. Ils font le pas qui les conduit au centre de santé. Quand j étais au village on se lavait au fleuve et j ai été atteint de la bilharziose, souvent j avais l impression de pisser du sang. Au départ je le cachais. Et comme je ne connaissais personne j avais honte de le dire à quelqu un. Mais j ai demandé à des gens qui m ont dit qu on peut l avoir dans l eau et dans des endroits sales. J ai une fois acheté du médicament traditionnel avec un vieux ici mais qui ne m a pas guérit. Je ne suis pas allé au centre de santé avant parce que je n avais pas d argent. En réalité comme ça ne m a pas empêché de marcher, pour moi ce n était pas la peine d aller à l hôpital. Finalement, lorsque j ai eu le courage et que je suis venu au centre que j ai été traité gratuitement. Troisième cas En 1997 j avais la chaude pisse, j ai commencé à sentir le mal 3 heures après l acte sexuel avec ma partenaire. Plus le temps s avançait et plus je sentais le mal. J avais chaud au pénis, je sentais des brûlures quand je pisse, des douleurs au bas ventre. Mes urines tendaient au jaune/rouge. Comme je fais la même chambre avec un militaire, je lui ai expliqué ce que je sentais et il m a conseillé d aller au centre de santé de l armée de terre où il m a tenu compagnie. Après la consultation le médecin m a demandé si je pouvais aller chercher la fille en question mais j ai dit qu elle avait voyagé parce que je pensais que c est moi qui allais acheter son médicament alors même que c est mon ami militaire qui avait acheté pour moi. Quand il m a donné l ordonnance j ai été acheter les médicaments. C était 3 comprimés que je devais prendre en trois prises. Dès que j ai pris le premier comprimé sa réaction n a tardée et j ai commencé à sentir petit à petit une amélioration jusqu à ma guérison totale. Ces jeunes ont utilisé leurs relations pour accéder à la consultation d une part et aux médicaments d autre part. Toutefois, ils ont abandonné leur partenaire à son sort. Celle-ci continuera certainement à contaminer d autres hommes sains La méconnaissance chez de nombreuses femmes mariées La majorité des femmes avec lesquelles nous nous sommes entretenus à ce propos, ont présenté certaines IST (en l occurrence les lemnepo) comme apparaissent avec la grossesse et disparaissant après l accouchement. «J ai toujours ça quand je tombe en état de grossesse même maintenant on m a donné le traitement contre ça», affirme une usagère