Parcours médical des nouveau-nés dans leur premier mois de vie :

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1 Année : 2010 N : UNIVERSITE PARIS XI FACULTE DE MEDECINE PARIS SUD Thèse pour le Doctorat en Médecine Présentée par Sandra PARETS épouse QUILLARD Née le à Chatenay-Malabry (92) Parcours médical des nouveau-nés dans leur premier mois de vie : Etude prospective à partir d une maternité de type III Soutenue publiquement le 29 Mars 2010 Président : Co-directrices : Membres du Jury : Pr Philippe LABRUNE Dr Laurence FOIX-L HELIAS Dr Isabelle PENDOLA-LUCHEL Pr Pascal BOILEAU Pr Philippe CHANSON Pr Patrice MARIE

2 Remerciements Au Pr Philippe LABRUNE d avoir accepté de présider mon Jury de thèse. A Mme le Dr Laurence FOIX L HELIAS d avoir accepté de codiriger mon travail avec autant de disponibilité, de gentillesse et de rigueur. A Mme le Dr Isabelle PENDOLA-LUCHEL d avoir accepté de codiriger ma thèse et de m avoir toujours bien conseillée. Au Pr René FRYDMAN de m avoir permis de réaliser cette étude. Au Pr Pascal BOILEAU de m avoir permis de réaliser cette étude et d avoir accepté de faire partie de mon Jury de thèse. Au Pr Philippe CHANSON d avoir accepté de faire partie de mon Jury de thèse. Au Pr Patrice MARIE d avoir accepté de faire partie de mon Jury de thèse et de m avoir conseillée tout au long de mon internat. A l Unité de Recherche Clinique de l hôpital A. Béclère à Clamart et en particulier à Mme le Dr Hasina RANDRIANASOLO, Attachée de recherche clinique, pour son aide précieuse tout au long de ce travail. A toute l équipe de Pédiatrie de la maternité de l hôpital A. Béclère à Clamart pour son accueil et sa participation à cette étude. A tous les «Grands» médecins avec lesquels j ai eu plaisir à travailler au cours de mes études. A Caroline Cortial et Emilie Frenkiel pour leur aide précieuse et leur amitié. A Fred Quillard, mon époux, pour sa présence à mes côtés et sa patience tout au long de mes études. A mes parents José et Marie-Claude Parets et mes petites sœurs Caroline et Lisa pour leur soutien permanent. A mon amour de fille Eléna. 2

3 Table des Matières Table des Matières... 3 Table des Tableaux... 4 Table des Figures... 5 Abréviations... 6 I. Introduction Contexte de l étude Problématique Hypothèses de départ Objectifs II. Population et Méthode Type d étude Population de l étude Méthode III. Stratégie d Analyse IV. Résultats Caractéristiques sociodémographiques des mères Caractéristiques médicales des mères Caractéristiques de la grossesse actuelle Caractéristiques néonatales Retour à domicile et situation à 1 mois Caractéristiques de la première consultation médicale Autres consultations du premier mois de vie Facteurs associés au nombre de consultations V. Discussion Conclusion Références bibliographiques Annexes Annexe 1 : Lettre d information aux parents Annexe 2 : Formulaire de consentement Annexe 3 : Questionnaire de l étude Annexe 4 : Comparaison aux autres études Résumé Abstract... 88

4 Table des Tableaux Tableau I : Caractéristiques sociodémographiques des mères Tableau II : Caractéristiques médicales des mères Tableau III : Caractéristiques de la grossesse actuelle Tableau IV : Caractéristiques néonatales Tableau V : Retour à domicile et situation à J30 Tableau VI : Caractéristiques de la première consultation médicale Tableau VII : Motifs cités pour la première consultation médicale Tableau VIII : Autres consultations du premier mois de vie Tableau IX : Lieux et motifs des consultations du premier mois Tableau X : Facteurs associés au nombre de consultations 4

5 Table des Figures Figure 1 : Diagramme des dossiers étudiés Figure 2 : Répartition des mères selon leur âge Figure 3 : Répartition des mères selon leur parité Figure 4 : Répartition des nouveau-nés selon leur terme de naissance Figure 5 : Répartition des nouveau-nés selon leur poids de naissance Figure 6 : Répartition des nouveau-nés selon leur âge à la sortie de la maternité Figure 7 : Difficultés au retour à domicile Figure 8 : Evolution du mode d allaitement entre J0 et J30 Figure 9 : Répartition des nouveau-nés selon leur âge à la première consultation Figure 10 : Délai de la première consultation par rapport à la sortie de la maternité Figure 11 : Répartition des structures de soins de la première consultation Figure 12 : Issue de la première consultation médicale Figure 13 : Motifs de la première consultation Figure 14 : Attente des mères pour la première consultation Figure 15 : Répartition des couples mère-enfant selon le nombre total de consultations du premier mois Figure 16 : Structures de soins consultées dans le premier mois de vie Figure 17 : Motifs des consultations du premier mois de vie Figure 18 : Structure de soin envisagée pour les vaccinations Figure 19 : Structure de soin envisagée pour la demande de conseils Figure 20 : Structure de soin envisagée pour une urgence 5

6 Abréviations AUDIPOG : Association des Utilisateurs de Dossiers Informatisés en Pédiatrie, Obstétrique et Gynécologie (réseau Sentinelle) AMP : Assistance Médicale à la Procréation AVB : Accouchement Voie Basse CNIL : Commission Nationale Informatique et Liberté CPP : Centres Périnataux de Proximité CS8 : Certificat de Santé du 8 ème jour ENP : Enquête Nationale Périnatale FIV : Fécondation In Vitro DMS : Durée Moyenne de Séjour HAD : Hospitalisation A Domicile HAS : Haute Autorité de Santé HTA : Hypertension Artérielle ICSI : Intra Cytoplasmic Sperm Injection IMG : Interruption Médicale de Grossesse IVG : Interruption Volontaire de Grossesse MAP : Menace d Accouchement Prématuré MIU : Mort In Utero NN : Néonatalogie OMS : Organisation Mondiale de la Santé PMI : Protection Maternelle et Infantile PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d'information RCIU : Retard de Croissance Intra-Utérin RPM : Rupture Prématurée des Membranes SA : Semaine d Aménorrhée SEP : Sclérose En Plaques UK : Unité Kangourou URC : Unité de Recherche Clinique VIH : Virus d Immunodéficience Humaine 6

7 I. Introduction L Organisation Mondiale de la Santé (OMS) définit le post-partum comme «une période de transition critique pour la femme, son nouveau-né et sa famille sur le plan physiologique, affectif et social» [1]. 1. Contexte de l étude Evolution de la Durée Moyenne de Séjour (DMS) La Haute Autorité de Santé (HAS) définit comme «sortie précoce» une sortie de maternité entre J0 et J2 inclus pour un accouchement voie basse et entre J0 et J4 inclus pour une naissance par césarienne, J0 étant le jour de l accouchement [2]. Cette définition est également retenue par l American College of Obstetricians and Gynecologists, l American Academy of Pediatrics et par la Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada. Le manque de place en maternité, la crise démographique des professionnels de santé, les contraintes budgétaires et l évolution de la demande des familles induisent un retour précoce à domicile après accouchement de plus en plus fréquent [2]. En effet, jusqu'en 1920, la majorité des naissances a lieu à domicile. Les ordonnances du 4 octobre 1945 créent la Sécurité Sociale et des maternités rurales sont créées en 1958 avec l objectif de garantir des soins de qualité et d améliorer l hygiène. Ainsi l accouchement à l hôpital se généralise et passe progressivement de 30% en 1945 à 96% en La durée moyenne de séjour (DMS) s élève encore de 8 à 10 jours jusque dans les années

8 Puis, devant un manque de lits majeur lié à l augmentation de la natalité, on assiste à une diminution progressive de la durée du séjour en post-partum [3]. Par conséquent, en 1978, se met en place l Hospitalisation A Domicile (HAD), à l initiative du Pr. SUREAU à l hôpital Baudelocque à Paris, suivi du centre hospitalier de Grenoble en 1985 [4]. L étude menée par le réseau sentinelle AUDIPOG met en évidence une augmentation du taux des sorties précoces de 3% à 7% entre 1997 et 2002 [5,6]. La même étude montre que les sorties précoces de maternité après accouchement sont pratiquées très inégalement en France : 15 % en Ile-de-France contre moins de 7 % dans le reste du pays. Cela correspondrait certainement davantage à des contraintes de places s imposant aux maternités qu au choix réel des femmes. En 2002, la DMS est encore de 4,95 jours pour un accouchement par voie basse (AVB) et de 7,28 jours pour une césarienne. En 2004, on note 4,59 jours pour un AVB et 7,09 jours pour une césarienne. La DMS continue encore à diminuer [7, 8, 9]. Par ailleurs, le «Plan Périnatalité» publié le 10 Novembre 2004 s est donné pour objectif de réduire le taux de mortalité périnatale : de 6,5 à 5,5 décès /1000 d ici A l époque de sa parution, la France n occupe qu une place moyenne en Europe pour la mortalité périnatale (6 ème rang sur 14 en 2001) alors qu elle jouit d une protection médicale et sociale des plus avancées au monde [10]. Plusieurs priorités figurent dans ce plan, favorisant aussi la diminution de la durée moyenne de séjour (DMS) avec notamment la généralisation des réseaux de périnatalité. L amélioration de la prise en compte de l environnement psychologique de la naissance est notamment un des objectifs du plan périnatalité [4,10]. 8

9 Conditions d un retour précoce à domicile L expérience des pays étrangers qui pratiquent depuis de nombreuses années le retour précoce à domicile après accouchement souligne que celui-ci peut être sûr et bénéfique s il est choisi et organisé. En revanche, s il est contraint ou mal préparé, il peut être néfaste [2,4]. Il revient donc aux maternités de sélectionner les couples mère-enfant qui pourront en tirer profit. C est dans ce cadre que l HAS a défini des recommandations sur les conditions d un retour précoce à domicile [2]. Ainsi, trois conditions de base doivent être respectées : 1) Le bilan de l état de santé physique et psychologique de la mère et de son enfant et l évaluation des conditions sociales sont satisfaisants. 2) La mère a une compétence et une autonomie suffisantes pour l allaitement, les soins au bébé et pour l observation des signes d alerte concernant son bébé ou elle-même. 3) Le suivi est assuré à domicile par un ou des professionnels organisés et compétents (sage-femme, médecin, pédiatre ou généraliste, personnel de PMI). Les femmes bénéficiant actuellement d'une sortie précoce sont le plus souvent des multipares, sans pathologie de la grossesse, accouchant à terme d'un enfant unique pesant plus de g, ne présentant pas de risque infectieux, sans hémorragie de la délivrance. En se basant sur les pratiques actuelles, on peut estimer la proportion de femmes pouvant en bénéficier aujourd'hui à : - 40 % des primipares et 55 % des multipares en cas d'accouchement par voie basse - 25 % des primipares et 30 % des multipares en cas de césarienne. 9

10 Les suites de couche sont le plus souvent simples pour la mère et l enfant au-delà des 24 premières heures. Ensuite, l action des professionnels de santé concerne principalement la surveillance, la prévention et l accompagnement. La création de réseaux périnataux associant maternités, médecins libéraux, sagesfemmes et services médico-sociaux paraît être une des solutions permettant un accompagnement adapté et une sécurité optimale. Les médecins généralistes ont toute leur place dans cette prise en charge, au cours de laquelle ils peuvent être confrontés à des situations jusque-là traitées en néonatalogie [4]. L HAS rappelle les éléments importants du suivi à domicile dans la période néonatale [2] : - éléments du suivi médical et psychique de la mère - éléments du suivi médical de l enfant (ictère, infections néonatales, cardiopathies, réalisation des tests de dépistage, administration correcte de vitamine K) - observation du lien mère-enfant - accompagnement de l allaitement maternel - soutien aux soins à l enfant - dépistage des situations de précarité. Impact de la diminution de la Durée Moyenne de Séjour Peu d études françaises évaluent l impact de la diminution de la durée de séjour en maternité sur la morbidité et la mortalité [11]. Les effets de ces sorties précoces sur les jeunes mères sont cependant nombreux. Beaucoup de femmes se trouvent désemparées une fois rentrées au domicile. Elles doivent faire face à la fatigue de l accouchement, au début de l allaitement, aux suites d épisiotomie, au baby-blues et à toutes les questions sans réponse. 10

11 Ainsi, certaines mères consultent avec leur nouveau-né de quelques jours pour des conseils ou pour une consultation médicale chez les praticiens de ville, dans les centres de PMI, voire même à l hôpital où les consultations en urgence pour les nouveau-nés sont plus fréquentes qu auparavant. D authentiques problèmes peuvent être rencontrés dans les jours suivant la naissance. Ils peuvent être de plusieurs ordres : somatiques, liés à l allaitement, psychologiques ou sociaux. Le taux d'hospitalisations précoces des nouveau-nés après sortie de maternité varie de 1% à 6% suivant les lieux et les durées de séjour en maternité [12,13,14]. Ce taux dépend de la pertinence des indications de sortie et de la qualité du suivi extrahospitalier [15,16,17]. Les motifs d hospitalisation précoce en période néonatale sont dominés par l ictère et la déshydratation [18,19]. Dans plus de 50% des cas, les nouveaux nés ont entre 4 et 7 jours [19]. C est pourquoi il est recommandé que les nouveaux nés sortis de la maternité avant 72h de vie soient revus dans les 2 à 3 jours suivant leur sortie [2, 20]. L analyse de la littérature révèle que la diminution de la durée d hospitalisation à la suite de l accouchement n a aucun effet préjudiciable en matière de morbidité maternelle. Par contre, elle permet de constater une hausse de la mortalité et de la morbidité néonatale [21,22]. Certaines études montrent que la sortie précoce de la maternité (sous réserve des conditions sus citées) n a pas d influence sur le taux de ré-hospitalisations, sur l interaction mère-enfant, et aurait même un effet bénéfique sur la fréquence d allaitement un mois après l accouchement. Par contre, la satisfaction des femmes concernant la durée du séjour hospitalier semble significativement diminuée [23,24,25]. Cependant, il existe des données contradictoires puisque d autres études mettent en évidence une augmentation du taux d hospitalisation des nouveau-nés en rapport avec la diminution de la durée de séjour. Il convient donc de rester prudent sur ces sorties précoces [13,14,18]. 11

12 Situation à l Hôpital A. Béclère A l'hôpital A. Béclère, pour la seule année 1999, on dénombre chaque mois une dizaine de nouveau-nés consultant aux urgences dans les dix jours suivant leur naissance et un peu plus du double à la maternité. Une enquête prospective réalisée à l'hôpital A. Béclère sur l'année 2001 montre que 10% des enfants nés dans cette maternité sont venus consulter soit à la maternité soit aux urgences de l'hôpital dans les 10 jours suivant la naissance (dont 22% qui étaient rentrés au domicile dans le cadre d une HAD). La grande majorité des consultations précoces (89%) a lieu à la maternité. 73% des consultations se produisent dans les 24 heures qui suivent la sortie. Les principaux motifs de consultation sont, par ordre de fréquence : l'ictère (47%), les problèmes de poids (23%) et les inquiétudes parentales (21%). Dans 94% des cas, les enfants regagnent leur domicile à l'issue de la consultation [26]. En 2007, 18% des nouveau-nés sont venus consulter à la maternité seulement dans les 10 jours suivant leur naissance. Il y a donc une augmentation constante de ces consultations précoces. 12

13 2. Problématique Devant la diminution de la durée de séjour en maternité et le nombre croissant de nouveau-nés qui consultent précocement, il parait nécessaire d évaluer leurs besoins et les difficultés rencontrées afin d'améliorer leur prise en charge. Mieux connaître les caractéristiques sociodémographiques et médicales des familles ayant un nouveau-né et décrire leurs attentes, devrait permettre une meilleure adéquation entre les structures de suivi proposées et les demandes des familles. Quelques études s intéressent aux consultations précoces des nouveau-nés à l hôpital, mais très peu s intéressent aux autres modes de consultation et notamment au rôle des structures de ville (médecins généralistes, pédiatres, PMI, sages-femmes libérales). Quel est le parcours médical des nouveau-nés? Quels sont les facteurs sociodémographiques et médicaux déterminants? Quelles sont les attentes des familles? Comment améliorer leur prise en charge? Quel est le rôle du médecin généraliste dans ces consultations? 13

14 3. Hypothèses de départ La première hypothèse était l existence d une «population à risque» nécessitant plus d accompagnement et donc consultant plus que les autres. Ainsi, on s attendait à ce que les mères jeunes, isolées, primipares, ou de niveau socioprofessionnel peu élevé consultent plus que les autres. Par ailleurs, on supposait que les mères ayant des antécédents de grossesse difficile ou des complications au cours de la grossesse actuelle consulteraient également plus souvent du fait du caractère anxiogène de ces situations. Pour la même raison, on prévoyait que les mères de nouveau-nés de terme plus précoce (prématurité exclue), de petit poids de naissance, ayant présenté des difficultés lors de leur séjour à la maternité (hospitalisation exclue) ou allaités au sein consulteraient plus que les autres. On pensait que ces mères plus fragiles consulteraient plus précocement, plus souvent et que les principaux motifs de consultations seraient le besoin de conseils et de réassurance. On s attendait à ce qu elles consultent beaucoup les structures hospitalières (urgences, maternité) et avec un certain nomadisme médical (lieux de consultations multiples, voire même dans différents départements). La seconde hypothèse était, à l inverse, que les autres mères multipares, ne correspondant pas aux critères précédemment cités, consulteraient moins souvent que les autres et pour des motifs plutôt organiques (notamment pour une pathologie aigüe nécessitant un traitement médicamenteux). Enfin, notre troisième hypothèse concernait le rôle du médecin généraliste dans ces consultations néonatales. Ainsi, on prévoyait un rôle non négligeable du médecin de famille dans ces consultations du premier mois de vie pour rassurer ces jeunes mères anxieuses et les accompagner. 14

15 4. Objectifs L'objectif principal de cette étude était de décrire le parcours médical de l'enfant durant son premier mois de vie: consultation(s) médicale(s), urgences, hospitalisations, difficultés rencontrées. Les objectifs secondaires visés par cette thèse étaient : - d analyser les différents modes de recours aux soins et les motifs de ces consultations précoces en fonction des caractéristiques sociodémographiques et médicales des nouveau-nés et de leur mère - de décrire le premier contact médical effectué : quand? où? pour quel(s) motif(s)? par quelle structure? Attentes des mères? - de préciser le rôle du médecin généraliste dans ces consultations néonatales. 15

16 II. Population et Méthode 1. Type d étude Il s agit d une enquête descriptive observationnelle menée entre le 1 er et le 31 Octobre Population de l étude Tous les bébés vivants, nés à terme à la maternité A.Béclère à Clamart (92) durant le mois d Octobre 2008 ont été inclus dans cette étude, à l exclusion : - des enfants prématurés (naissance < 37 semaines d aménorrhée) - des jumeaux et grossesses multiples - des enfants présentant une pathologie particulière avec prise en charge spécifique - des enfants de mamans mineures - des enfants de mamans ne parlant pas français - des enfants hospitalisés à l Unité Kangourou (UK) ou en Néonatologie (NN), même s ils étaient nés à terme. 3. Méthode L'inclusion dans l'enquête a été réalisée au sein de la maternité Antoine Béclère sous la responsabilité d'un investigateur local. Les modalités de l enquête ont été au préalable expliquées à toute l équipe de la maternité au cours du staff hebdomadaire multidisciplinaire. Une lettre expliquant les motifs de l'enquête et ses modalités pratiques a été remise à chaque couple mère-enfant répondant aux critères d inclusion (annexe 1). 16

17 Lors de leur visite, les pédiatres du service réexpliquaient oralement les principes de l étude et étaient à même de répondre aux questions éventuelles. Chaque famille était alors libre d accepter de participer à l'étude ou bien de refuser. Un consentement parental écrit de participation à l'étude a ainsi été obtenu au moment de l inclusion (annexe 2). A la fin de chaque semaine, tous les consentements signés étaient récupérés permettant d établir une liste des patientes à recontacter (avec leurs coordonnées). Le recueil des données a été effectué à l'aide d un questionnaire standardisé, testé au préalable auprès d une dizaine de jeunes mamans volontaires, afin de supprimer toute incompréhension. Ce questionnaire comportait deux parties (annexe 3): Une première partie remplie lors de l'inclusion de l'enfant comprenant : des informations sur les caractéristiques maternelles : - indicateurs sociodémographiques (âge de la mère, parité, statut matrimonial, nationalité, profession, lieu d'habitation) - indicateurs médicaux (antécédents médicaux, informations sur la grossesse actuelle, mode d'accouchement). des informations sur les caractéristiques néonatales (sexe, terme et poids de naissance, événements marquants survenus à la maternité, mode d'allaitement, âge à la sortie de maternité, sortie en HAD ou non, ). A la fin de chaque semaine, j ai complété cette première partie en me basant sur les dossiers médicaux à la maternité A.Béclère. 17

18 Une seconde partie remplie lors d'un entretien téléphonique à J30 comprenant : des renseignements sur la première consultation médicale effectuée (âge à cette consultation, lieu, intervenants, motif, issue) des informations sur les autres consultations du premier mois et les événements marquants survenus entre ces différentes consultations. J ai effectué tous les entretiens téléphoniques de façon à ce qu il y ait le moins de variabilité possible (enquêteur unique). Pour y répondre, les mères s appuyaient sur les données du carnet de santé de leur enfant. Tous les questionnaires papiers, numérotés de façon anonyme, ont été stockés au niveau de l Unité de Recherche Clinique (URC) de l Hôpital A.Béclère à Clamart, en respect des recommandations de la CNIL (Commission Nationale Informatique et Liberté). Dans la mesure où il s agissait d une étude descriptive, aucun objectif de puissance n a été fixé au préalable. 18

19 III. Stratégie d Analyse Dans un premier temps, une vérification des données des questionnaires papiers a été effectuée. Dans un second temps, toutes les données recueillies ont été saisies et traitées informatiquement de façon anonyme au sein de l URC. Le logiciel EPI INFO a été utilisé. L analyse a été réalisée à l aide du logiciel STATA avec comme principales variables étudiées (Questionnaire en annexe 3) : - les caractéristiques sociodémographiques des mères (Questionnaire I-A et II-A) : âge de la mère réparti en 3 classes (< ou = 25 ans, 25 à 35 ans et > ou = 35 ans) département de résidence (92 versus autre) activité professionnelle nationalité (française versus étrangère) situation familiale (seule versus en couple). - les caractéristiques médicales des mères (Questionnaire I-A et II-A) : parité antécédents obstétricaux et médicaux (infertilité, diabète, HTA, séropositivité VIH) prise d un traitement régulier pendant la grossesse tabagisme actif pendant la grossesse (même occasionnel). - les caractéristiques de la grossesse actuelle (Questionnaire I-A) : type de grossesse (spontanée ou obtenue par Procréation Médicalement Assistée) suivi régulier de la grossesse (1 consultation mensuelle et les 3 échographies obligatoires) 19

20 complications de la grossesse (Menace d Accouchement Prématuré MAP, pré-éclampsie, Retard de Croissance Intra-Utérin RCIU, Rupture Prématurée des Membranes RPM, diabète gestationnel) hospitalisations > 24heures au cours de la grossesse participation aux cours de préparation à la naissance (même ponctuelle). - les caractéristiques néonatales (Questionnaire I-B) : mode d accouchement terme sexe poids de naissance problèmes médicaux à la maternité mode d allaitement à la maternité âge de sortie de la maternité sortie ou non dans le cadre d une HAD. - les conditions de retour à domicile et la situation à J30 de vie (Questionnaire II-B) : difficultés au retour à domicile prise de poids moyenne en un mois existence de pleurs mode d allaitement à J30 médecin traitant déclaré pour la mère. - les caractéristiques de la première consultation médicale (Questionnaire II-C) : âge de l enfant lors de la première consultation délai par rapport à la sortie de maternité lieu de consultation motif de consultation 20

21 issue de la consultation attentes des mères. - les autres consultations du premier mois de vie (Questionnaire II-D) : nombre de consultations lieu de ces consultations motifs départements de consultation hospitalisations dans le premier mois de vie. - suivi envisagé (Questionnaire II-D). Le test statistique Chi 2 (test de Pearson s chi-square test) a été utilisé pour comparer les différents pourcentages. 21

22 IV. Résultats Il y a environ 2700 accouchements par an à la maternité A.Béclère (2683 exactement en 2008 selon les données PMSI) soit environ 225 naissances par mois, dont 15% de naissances prématurées et 11% de grossesses multiples. Durant le mois d Octobre 2008, 249 naissances ont eu lieu à la maternité A.Béclère dont 4 Interruptions Médicales de Grossesses (IMG), 4 Morts In Utero (MIU) et 3 décès après la naissance. Parmi les 238 enfants vivants : 33 étaient prématurés (dont 18 issus de grossesses multiples), 9 étaient issus de grossesse multiple et non prématurés, aucune maman n était âgée de moins de 18 ans. 196 patients étaient donc éligibles à la naissance. Parmi ces 196 bébés : 12 ont été hospitalisés à l UK, 3 en Néonatalogie et 5 mamans ne parlaient pas français. 176 formulaires de consentement ont donc été distribués. Finalement, 13 ont clairement refusé de participer à cette étude, 47 n ont pas donné de réponse et 116 ont signé leur accord. 116 appels téléphoniques ont donc été réalisés à un mois de la naissance. Lors de cette deuxième phase, il s est avéré que 3 des parents étaient injoignables et 1 maman ne parlait pas français. Le nombre total de dossiers à exploiter était donc de 112 (figure 1). 22

23 249 naissances - 4 IMG - 4 MIU - 3 Décès 238 enfants vivants - 33 prématurés - 9 grossesses multiples non prématurées - 0 maman mineure 196 éligibles - 12 UK - 3 NN 5 ne parlant pas français 176 formulaires de consentement 13 refus 47 sans réponse 116 consentements 3 injoignables 1 ne parlant pas français 112 dossiers Abréviations du diagramme : IMG : Interruption Médicale de Grossesse MIU : Mort In Utero UK : Unité Kangourou NN : Néonatologie Figure 1 : Diagramme des dossiers étudiés 23

24 1. Caractéristiques sociodémographiques des mères Tableau I : Caractéristiques sociodémographiques des mères Caractéristiques Sociodémographiques des mères Pourcentage (%) Fréquence (n) Age de la mère < ou = 25 ans ans > 35 ans Nationalité Française Autres Activité professionnelle Oui Non 8 9 Département de résidence Autres Situation matrimoniale en couple seule 4 5 N (112) (112) (112) (112) (112) Plus de 35 ans : 27% Moins de 26 ans : 13% 26 à 35 ans : 60% Figure 2 : Répartition des mères selon leur âge 24

25 L âge moyen des mères était de 31 ans (de 18 à 42 ans). 13% (n=15) avaient un âge inférieur ou égal à 25 ans, 60 % (n=67) étaient âgées de 26 à 35 ans et 27 % (n=30) avaient plus de 35 ans. Dans la population étudiée, 88% (n=98) étaient de nationalité française et 12% (n=14) de nationalité étrangère (3% étaient originaires d Afrique Noire, 3% d Afrique du Nord et 6% autres). 92% (n=103) des mères interrogées avaient une activité professionnelle. 63% (n=71) résidaient dans le département des Hauts de Seine (92). Sept autres départements de résidence ont été recensés dont les plus fréquents étaient le 94, le 91 et le % (n=107) vivaient en couple tandis que 4% (n=5) vivaient seules. 25

26 2. Caractéristiques médicales des mères Tableau II : Caractéristiques médicales des mères Caractéristiques médicales des mères Pourcentage (%) Fréquence (n) Parité Primipare Multipare Antécédents obstétricaux Oui Non Antécédents médicaux Oui Non Traitement pendant la grossesse Oui Non Tabac pendant la grossesse Oui Non N (112) (112) (112) (112) (112) % Primipare Parité Multipare Figure 3 : Répartition des mères selon leur parité 26

27 47 % (n=53) des mères étaient primipares tandis que 53% (n=59) avaient déjà au moins un enfant vivant. 37% (n=42) avaient des antécédents obstétricaux précisés dans leur dossier médical concernant des grossesses antérieures (fausse couche, IVG, IMG, MIU). 32% (n=36) avaient des antécédents médicaux antérieurs à la grossesse (infertilité, diabète, HTA, VIH). 22% (n=25) des mères ont pris un traitement au cours de leur grossesse (anticoagulant et /ou Aspirine, antihypertenseur, Insuline, antibiotiques, corticoïdes au long cours). 11% (n=12) ont déclaré avoir fumé (même occasionnellement) au cours de leur grossesse. 27

28 3. Caractéristiques de la grossesse actuelle Tableau III : Caractéristiques de la grossesse actuelle Caractéristiques de la grossesse actuelle Pourcentage (%) Fréquence (n) Type de grossesse Spontanée Obtenue par AMP 8 9 Suivi régulier Oui Non 0 0 Complications Oui Non Hospitalisation pendant la grossesse Oui Non Cours de Préparation Oui Non N (112) (112) (112) (112) (112) Dans cette étude, 92 % (n=103) des grossesses étaient spontanées ; tandis que 8% (n=9) ont été obtenues grâce à l Assistance Médicale à la Procréation AMP (Stimulation hormonale, insémination artificielle, Fécondation In Vitro FIV ou ICSI). 100% des mères ont eu un suivi médical régulier au cours de leur grossesse, c'est-à-dire une consultation mensuelle et les trois échographies obligatoires. 37% (n=41) des mères ont eu des complications pendant leur grossesse (majoritairement diabète gestationnel pour 34% des cas et menace d accouchement prématuré MAP pour 19% des cas). 28

29 18% (n=20) ont été hospitalisées 24 heures ou plus au cours de leur grossesse (MAP 30% des motifs d hospitalisation, diabète gestationnel 11%, surveillance de la grossesse 11% et autres). 41% (n=46) ont déclaré avoir suivi, même ponctuellement, des cours de préparation à la naissance (type de cours de préparation et structure non détaillés dans l étude). 29

30 4. Caractéristiques néonatales Tableau IV : Caractéristiques Néonatales Caractéristiques néonatales Pourcentage (%) Fréquence (n) Terme SA SA et plus Mode d accouchement Voie basse Césarienne N (112) Sexe Garçon Fille (112) Poids de naissance =<2400 g g g >4000 g 7 8 Problèmes médicaux particuliers à la maternité Oui Non Allaitement à la maternité Sein exclusif Artificiel Mixte 6 7 Age de sortie de maternité < 3 jours jours > 5 jours 7 8 Sortie en HAD Oui Non (112) (112) (112) (112) (112) 30

31 % SA 39 SA et plus Terme Figure 4 : Répartition des nouveau-nés selon leur terme de naissance Le terme moyen était de 40 SA (+/- 1.2). 25% (n=28) des nouveau-nés sont nés à un terme compris entre 37 et 38+6 SA et 75% (n=84) avaient un terme supérieur ou égal à 39 SA. 84 % (n=94) des enfants sont nés par voie basse, tandis que 16% (n=18) sont nés par césarienne. On comptait 47 % (n=53) de garçons et 53% (n=59) de filles. 31

32 Poids > 4000 g: 7% Poids < 2400g: 0% Poids 2401g à 3000g: 18% Poids 3001 à 4000g: 75% Figure 5 : Répartition des nouveau-nés selon leur poids de naissance Le poids de naissance moyen était 3396 g (+/- 419g). 18 % pesaient entre 2401 et 3000g, 75% avaient un poids de naissance compris entre 3001 et 4000 g, 7 % pesaient plus de 4000g. 61% (n=54) des bébés ont eu des problèmes médicaux lors de leur séjour à la maternité : ictère dans 36% des cas, problèmes orthopédiques dans 26 % des cas, difficultés de prise de poids dans 16 % des cas et autres. A la maternité, 74 % des nouveau-nés étaient nourris au sein exclusivement, 20% recevaient uniquement du lait artificiel et 6% bénéficiaient d un allaitement mixte. 32

33 Plus de 5 jours: 7% Moins de 3 Jours: 2% 3 à 5 jours: 91% Figure 6 : Répartition des nouveau-nés selon leur âge à la sortie de la maternité 2% (n=2) sont sortis de la maternité avant 3 jours de vie (tous étaient nés par voie basse), 91% (n=102) sont rentrés à domicile entre J3 et J5, 7% (n=8) sont sortis après J5 (part égale entre accouchement voie basse et césarienne). 12% (n=13) des couples mère-enfants sont sortis de la maternité dans le cadre d une hospitalisation à domicile (HAD). 33

34 5. Retour à domicile et situation à 1 mois Tableau V : Retour à domicile et situation à J30 Retour à domicile Pourcentage (%) Fréquence (n) Comment s est passé le retour Très bien Assez bien Pas très bien Beaucoup de difficultés 2 2 Pleurs Jamais Parfois Souvent Mode d allaitement à J30 Sein exclusif Artificiel Mixte Médecin traitant déclaré Oui Non N (112) (112) (112) (112) 46% (n=51) des mères interrogées ont déclaré que leur retour à la maison «s est très bien passé» ; pour 12 % (n=14) il s est «assez bien passé» ; pour 40% (n=45) il ne s est «pas très bien passé» et pour 2% (n=2) il s est passé «avec beaucoup de difficultés». 34

35 Effectif n soins pleurs digestion allaitement sommeil effectif n Figure 7 : Difficultés au retour à domicile Parmi les difficultés les plus fréquemment rencontrées lors du retour à domicile (question à choix multiples), les mères ont cité : - des difficultés dans la gestion des soins quotidiens au nouveau-né dans 36% des cas (n=17) - les pleurs de leur enfant difficiles à calmer dans 23 % des cas (n=11) - des troubles digestifs chez leur bébé dans 23% des cas (n=11) - des difficultés pour nourrir leur bébé dans 30% des cas (n=14) - des difficultés quant au rythme de sommeil de leur bébé dans 19% des cas (n=9). Parmi les autres difficultés décrites lors du retour à la maison, on retrouvait essentiellement la fatigue, la difficulté à gérer les autres enfants, les difficultés liées à l allaitement et l angoisse maternelle. 43% (n=48) des mères ont rapporté que leur bébé ne pleurait jamais, 35% (n=39) qu il pleurait parfois et 22% (n=25) qu il pleurait souvent. 35

36 % 80 J 0 : 74% J 30 : 48% J 0 : 6% J 30 : 26% J 30 : 26% J 0 : 20% J 0 J 30 0 Sein exclusif Allaitement mixte Allaitement artificiel Mode d'allaitement Figure 8 : Evolution du mode d allaitement entre J0 et J30 Un mois après leur naissance, 48% (n=54) des bébés étaient nourris au sein exclusivement (contre 74% à la maternité) ; 26% (n=29) recevaient un allaitement artificiel (contre 20% à la maternité) ; et 26 % (n=29) un allaitement mixte (contre 6% à la maternité). Par ailleurs, 80 % des mères interrogées ont estimé avoir reçu des conseils suffisants à la maternité, 16 % les ont trouvés insuffisants et 4 % d entre elles les ont trouvés très insuffisants (essentiellement concernant l allaitement). 97 % ont estimé que leur bébé était «en bonne santé» contre 3% qui l ont estimé «plutôt en mauvaise santé». 36

37 La prise de poids moyenne au cours du premier mois était de 798g (+/-352g). 64 % ont déclaré avoir un entourage présent pour les aider (familles, amis) alors que 36 % n en avaient pas. 68% disaient avoir un conjoint qui participait souvent aux soins du bébé, 25% avaient un conjoint qui les aidait parfois et 7% avaient un conjoint qui ne les aidait pas du tout. 29 % des mères gardaient un souvenir plutôt difficile de leur grossesse et 27% un souvenir plutôt difficile de leur accouchement. 85% des mères avaient un médecin déclaré pour elles-mêmes. 37

38 6. Caractéristiques de la première consultation médicale Tableau VI : Caractéristiques de la première consultation médicale Caractéristiques de la 1 ère consultation médicale Pourcentage (%) Fréquence (n) Age de l enfant à la 1 ère consultation < 7 jours jours jours Délai par rapport à la sortie de maternité 24h jours jours jours 5 5 Qui? Pédiatre de ville Médecin généraliste Médecin de PMI 6 7 Puéricultrice de PMI Structure d urgences (Urgences, SOS) 4 4 Maternité 4 4 Sage femme Autres 2 2 Issue Retour avec conseils simples Traitement médicamenteux Hospitalisation 0 0 N (112) (112) (112) (112) 38

39 15 à 30 jours : 13% Moins de 7 jours : 23% 7 à 14 jours : 64% Figure 9 : Répartition des nouveau-nés selon leur âge à la première consultation L âge moyen des bébés lors de leur première consultation était de 10 jours (+/- 5). 23% avaient moins de 7 jours lors de leur première consultation, 64% avaient entre 7 et 14 jours et 13% avaient entre 15 et 30 jours. 39

40 % heures 2 à 7 jours 8 à 14 jours 15 à 30 jours Délai par rapport à la sortie de maternité Figure 10 : Délai de la première consultation par rapport à la sortie de la maternité Le délai moyen de cette première consultation par rapport à la sortie était de 6 jours (+/-5). 11 % ont consulté dans les 24 heures suivant leur sortie de maternité, 62% entre 2 et 7 jours, 23% entre 8 et 14 jours et 5% ont consulté plus de 15 jours après leur sortie de maternité. 100 % des mères interrogées ont consulté pour leur enfant dans leur premier mois de vie. Le tableau VI résume les caractéristiques de cette première consultation. 40

41 % Pédiatre de ville Médecin généraliste Médecin de PMI Puéricultrice de PMI Structure d'urgence Maternité Sage femme Autres Structure de soins consultée lors de la première consultation Figure 11 : Répartition des structures de soins de la première consultation Dans 29% des cas le premier contact médical était un pédiatre de ville, dans 17% un médecin généraliste, dans 6% un médecin de PMI, dans 23% une puéricultrice de PMI, dans 4% une structure d urgence (service des urgences de l hôpital ou SOS médecin), dans 4 % des cas la maternité et dans 15% une sage-femme. 41

42 conseils 81% traitement 19% hospitalisation 0% Figure 12 : Issue de la première consultation médicale Dans 81% des cas le médecin consulté donnait uniquement des conseils, dans 19% des cas il prescrivait un traitement médicamenteux. Aucun enfant n a été hospitalisé à l issue de cette première consultation. Tableau VII : Motifs cités pour la première consultation médicale Motifs cités pour la 1 ère consultation médicale Pourcentage (%) Visite systématique/pesée 90 Conseils 33 Fièvre 1 Poids, Alimentation 11 Digestif 12 Ictère 4 Autres (ORL, cutané, vaccination, autres) 18 N (112) 42

43 Effectif Visite systématique/pesée Conseils Fièvre Poids, alimentation Digestif Ictère Autres Motifs de la première consultation Figure 13 : Motifs de la première consultation Concernant les motifs de cette première consultation, les réponses étaient à choix multiples. Chaque mère pouvait donc citer plusieurs motifs : - une visite systématique ou une pesée ont été citées dans 90 % des cas (n=101) - un besoin de conseils sur les soins dans 33% des cas (n=37) - des problèmes de prise de poids ou d alimentation dans 12 % des cas (n=12) - des problèmes digestifs ont été cités dans 12 % des cas (n=13) - un ictère dans 4% des cas (n=4) - la fièvre n a été citée qu une seule fois comme motif de consultation. Parmi les autres motifs de consultation (n=20), on retrouvait des atteintes ophtalmologiques ou ORL bénignes (conjonctivite, muguet), des problèmes cutanés, des coliques ou des pleurs, des avis spécialisés (orthopédique, cardiologique, ). 43

44 50 % pesée réassurance conseils 1er contact écoute pathologie aigüe Figure 14 : Attente des mères pour la première consultation rien Les mères ont été interrogées sur leurs attentes concernant cette première consultation. La majorité d entre elles (43%) voulaient vérifier la bonne prise de poids de leur enfant, 25% voulaient être rassurées sur l état de santé de leur enfant, 21% attendaient des conseils (sur l allaitement, les soins, le sommeil, les vaccins), 5% voulaient établir un premier contact avec le médecin de leur enfant, 2% attendaient de l écoute et de la disponibilité, 2% consultaient pour le traitement d une pathologie aigüe, et enfin 2% d entre elles n attendaient rien de particulier de cette consultation. 44

45 7. Autres consultations du premier mois de vie Tableau VIII : Autres consultations du premier mois Autres consultations du 1 er mois Pourcentage (%) Fréquence (n) Nombre de Consultations >= Département de consultation Autres N (112) (112) % ou plus N Consultations Figure 15 : Répartition des couples mères-enfants selon le nombre total de consultations du premier mois 12 % des mères n ont consulté qu une seule fois pour leur enfant durant le premier mois, 25% ont consulté 2 fois, 16% ont consulté 3 fois et 47% ont consulté 4 fois ou plus durant le premier mois de vie de leur enfant. Le département de consultation était le 92 dans 68% des cas. 45

46 Tableau IX : Lieux et motifs des consultations du premier mois Lieux et motifs des consultations du 1 er mois Pourcentage (%) Structures citées Pédiatre de ville 59 Médecin généraliste 29 Médecin de PMI 25 Puéricultrice de PMI 51 Structures d urgence (Urgences, SOS) 9 Maternité 8 Sage femme 20 Autres 13 Motifs cités Visite systématique/pesée 88 Conseils 34 Fièvre 2 Poids, Alimentation 16 Digestif 25 Ictère 3 Autres (respiratoires, ORL, cutané, vaccination, autres) 50 N (112) (112) Effectif Pédiatre de ville Médecin généraliste Médecin de PMI Puéricultrice de PMI Structure d'urgences Maternité Sage femme Autres Structures de soins consultées au cours du premier mois Figure 16 : Structures de soins consultées dans le premier mois de vie 46

47 Concernant les structures de soin consultées (réponses à choix multiples): - le pédiatre de ville a été cité dans 59% des cas (n=66) - le médecin généraliste dans 29% des cas (n=33) - le médecin de PMI dans 51% des cas (n=28) - la puéricultrice de PMI dans 51% des cas (n=57) - une structure d urgence (Urgences de l hôpital, SOS médecin) dans 9 % des cas (n=10) - la maternité dans 8% des cas (n=9) - la sage-femme libérale dans 20 % des cas (n=22). Effectif Visite Conseils Fièvre Poids, systématique/pesée alimentation 25 3 Digestif Ictère Autres Motifs de consultations Figure 17 : Motifs des consultations du premier mois de vie Concernant les motifs de ces consultations, là encore, les réponses étaient à choix multiples : - une visite systématique ou une pesée ont été citées dans 88% des cas (n=99) - le besoin de conseils dans 34% des cas (n=38) - la fièvre dans 2% des cas (n=2) - les problèmes de poids ou d alimentation dans 16% des cas (n=21) 47

48 - les problèmes digestifs dans 25% des cas (n=25) - l ictère dans 3% des cas (n=3) - les autres motifs (ORL, respiratoire, cutané) dans 50% des cas (n=74). 4 % des bébés ont été hospitalisés durant leur premier mois de vie dont 2 pour bronchiolite, 1 pour malaise sur régurgitation, les 2 autres pour cause maternelle (accompagnant de la mère). Les mères ont également été interrogées sur les structures de suivi envisagées pour leur enfant en fonction de différents motifs de consultation : % pédiatre 54% généraliste 14% médecin de PMI 31% ne sait pas 1% 10 0 suivi / vaccins Figure 18 : Structure de soin envisagée pour les vaccinations Concernant le suivi et les vaccinations, 54 % ont répondu qu elles s adresseraient à un pédiatre de ville, 14% à un médecin généraliste et 31% à un médecin de PMI. 48

49 % pédiatre 32% généraliste 10% PMI 44% ne sait pas 4% conseil Figure 19 : Structure de soin envisagée pour la demande de conseils Concernant la demande de conseils (soins du bébé, allaitement, ), 32% des mères ont dit qu elles s adresseraient au pédiatre de ville, 10 % au médecin généraliste, 44 % aux puéricultrices de PMI. 49

50 % pédiatre 67% généraliste 28% urgences 4% ne sait pas 1% urgence Figure 20 : Structure de soin envisagée pour une urgence Concernant les consultations urgentes et pathologies aigües, 67% ont répondu qu elles s orienteraient vers un pédiatre de ville, 28% vers un médecin généraliste et 4% vers les urgences. Dans 64% des cas (n=72) le médecin désigné par les mères pour suivre leur enfant était identique à celui désigné à la maternité. 50

51 8. Facteurs associés au nombre de consultations Tableau X : Facteurs associés au nombre de consultations NOMBRE DE CONSULTATIONS 1 ou 2 consultations 3 ou > 3 consultations TEST GLOBAL Âge de la mère < 35 ans 25 (32%) 52 (68%) > ou = 35 ans 16 (37%) 19 (63%) Total p=0.18 Parité primipare 10 (19%) 43 (81%) multipare 31 (53%) 28 (47%) Total p< Préparation à la naissance oui 14 (30%) 32 (70%) non 27 (41%) 39 (59%) Total p=0.25 Allaitement maternel sein + mixte 29 (32%) 61 (68%) artificiel 12 (55%) 10 (45%) Total p=0.05 Âge de sortie de maternité < J3 1 (50%) 1 (50%) > J3 40 (36%) 70 (64%) Total p=0.60 Ressenti par rapport au retour à domicile très bien / assez bien 32 (49%) 33 (51%) pas très bien / difficile 9 (19%) 38 (81%) Total p=0.001 Conseils à la maternité suffisants 37 (42%) 52 (58%) insuffisants ou très insuffisants 4 (17%) 19 (83%) Total p=0.02 Pleurs non calmés jamais 22 (46%) 26 (54%) parfois/ souvent 19 (30%) 45 (70%) Total p=0.08 Médecin déclaré oui 36 (38%) 59 (62%) non 5 (29%) 12 (71%) Total p=

52 Nous avons cherché à identifier des facteurs associés au nombre de consultations (1 ou 2 versus 3 ou plus) : - Les femmes primipares ont consulté plus souvent puisque 81% d entre elles ont consulté trois fois ou plus contre 47% pour les multipares (p<0,0001). - Il semble que les mères qui ont allaité leur enfant (exclusivement ou en allaitement mixte) ont consulté plus souvent puisque 68% d entre elles ont consulté 3 fois ou plus contre 45% en cas d allaitement artificiel (p=0.05). - Les mères qui ont vécu leur retour à domicile comme difficile ont consulté plus souvent : 81% ont consulté 3 fois ou plus contre 51% quand le retour s était bien passé (p=0,001). - De même, les mères ayant déclaré n avoir pas reçu suffisamment de conseils à la maternité ont consulté plus souvent : 83% ont consulté 3 fois ou plus contre 58% quand les conseils étaient insuffisants (p=0,02). En revanche, les autres variables étudiées (âge de la mère, préparation à la naissance, âge de sortie de maternité, pleurs, médecin déclaré) étaient non significatives. Pour certaines d entre elles, le manque de significativité est probablement lié au manque de puissance de l échantillon (notamment l âge de sortie de maternité). 52

53 V. Discussion Notre étude a donc mis en évidence que l âge moyen des mères était de 31 ans, 88% étaient Françaises et 92% avaient une activité professionnelle. 47% étaient primipares. 100% des grossesses avaient été régulièrement suivies. 18 % des femmes ont été hospitalisées au cours de leur grossesse. Le terme moyen était de 40 SA et le poids de naissance moyen était de 3400g. 84% des enfants étaient nés par voie basse. A la maternité, 74% des nouveau-nés étaient nourris au sein exclusivement. 91% sont rentrés à domicile entre J3 et J5 de vie. La totalité des mères a consulté pour leur enfant dans le premier mois de vie. L âge moyen lors de leur première consultation était de 10 jours. Pour cette première consultation, les structures les plus sollicitées étaient le pédiatre à égalité avec la PMI dans 29% des cas et le médecin généraliste dans 17% des cas. Ainsi, 75% des mères ont eu recours aux structures de ville pour une consultation pédiatrique dans le premier mois de vie et 47% d entre elles ont consulté 4 fois ou plus durant cette période. Dans 90% des cas, les motifs de la première consultation étaient une visite systématique, une pesée ou une demande de conseils. Dans plus de 80% des cas, l issue de la consultation a abouti à un retour à domicile sans aucune prescription. 53

54 Notre population d étude est, comme nous allons le voir, assez similaire à des études antérieures (annexe 4). Premièrement, nous l avons comparée à l Enquête nationale périnatale de Cette enquête nationale est représentative de la population française. Ensuite, nous l avons comparée aux données PMSI de l hôpital A.Béclère pour la même année Enfin, afin de voir si notre population était représentative du département des Hauts de Seine, nous l avons comparée aux données du certificat du 8 ème jour du L âge moyen des mères était de 31 ans (18-42 ans), 88% étaient Françaises, 92% avaient une activité professionnelle et 96% vivaient en couple. On constate que ces résultats sont superposables à ceux de l Enquête Nationale Périnatale ENP de 2003 [7] qui est une enquête menée sur un échantillon représentatif des naissances françaises (annexe 4). En effet, dans l ENP 2003, les mères étaient françaises dans 88% des cas et 93% vivaient en couple. Par ailleurs, notre échantillon d étude est assez représentatif de la population de la maternité A.Béclère sur l année En effet, nos résultats sont très comparables aux données PMSI de l année 2008 en ce qui concerne l âge moyen des mères, mineures exclues, soit 32 ans (annexe 4). En revanche, ils diffèrent en ce qui concerne la nationalité (79% françaises versus 88%) et l activité professionnelle (77% versus 92%). Enfin, nos résultats sont identiques à ceux des certificats du 8 ème jour (CS8) des nouveau-nés de 2008 dans le 92 en ce qui concerne l âge moyen des mères (31,2 ans). Par contre, ils sont différents en ce qui concerne la profession (74,5% versus 92%). - 47% des mères étaient primipares. Un tiers d entre elles, proportion non négligeable, avaient des antécédents médicaux préalables à la grossesse. La totalité des grossesses avaient été régulièrement suivies. Environ un tiers des mères ont eu des complications au cours de 54

55 leur grossesse et 18% des femmes ont été hospitalisées 24 heures ou plus au cours de leur grossesse. Ces données sont comparables à l ENP 2003 en ce qui concerne la parité (43% de primipares) et le taux d hospitalisation au cours de la grossesse (18%). De même, l échantillon est comparable aux données PMSI de l année 2008 pour la parité (45% primipares) ainsi qu aux données du certificat du 8 ème jour (primipares 46,4%, taux d hospitalisation au cours de la grossesse 19%). - Dans notre étude, le terme moyen était de 40 SA et le poids de naissance moyen était de 3400g ( g). Aucun des bébés de l étude ne pesait moins de 2400g, ce qui s explique par le fait que ce poids seuil constitue un des critères d hospitalisation à l UK (critère d exclusion). 84% des enfants étaient nés par voie basse. A la maternité, 74% des nouveau-nés étaient nourris au sein exclusivement. 91% sont rentrés à domicile entre J3 et J5 de vie. Là encore, les données sont superposables à celles de l ENP 2004 en ce qui concerne le mode d accouchement (80% d accouchements voie basse) mais pas en ce qui concerne l allaitement (56,5% versus 74% d allaitement maternel exclusif dans notre étude). Par ailleurs, au regard des données PMSI, notre population est représentative de celle de l année 2008 à la maternité A.Béclère en ce qui concerne le terme moyen (39,6 SA), le poids moyen de naissance (3366g) et le type d allaitement (78% sein exclusif). En revanche, elles diffèrent quant au mode d accouchement (78% d accouchements voie basse versus 84%). Enfin, nos résultats sont superposables à ceux du certificat du 8 ème jour en ce qui concerne l allaitement (78,7% au sein exclusif) mais pas pour le mode d accouchement (77% d accouchement voie basse versus 84%). 55

56 Concernant l évolution du type d allaitement au cours du premier mois de vie, on constate une franche diminution de l allaitement au sein exclusif au profit de l allaitement mixte. Or, quand on interroge les mères sur les conseils qu elles ont reçus à la maternité, la minorité qui n était pas satisfaite signalait le manque d accompagnement en matière d allaitement. L arrivée récente au sein même de la maternité d une consultante en lactation devrait permettre d harmoniser la prise en charge des femmes désireuses d allaiter et de mieux les entourer. Par ailleurs, on peut s interroger sur le fait que très peu de nouveau-nés sont sortis avant J3 de vie alors même qu une grande partie des mères remplissaient les critères requis selon les recommandations de l HAS. Pourquoi si peu de sorties précoces dans une maternité telle qu A.Béclère qui manque pourtant de place? Est-ce une volonté des mères, qui ne se sentent pas suffisamment à l aise en matière d allaitement ou de soins au bébé? Est-ce lié à une inquiétude des soignants de voir sortir ces mères trop tôt alors même qu elles ne présentent pas de facteur de risque identifiable? Est-ce lié à la difficulté de réaliser le test de Guthrie (à J3) une fois sortis de la maternité? Contrairement à ce qu on pensait au départ, cette étude n a pas permis d identifier de critères sociodémographiques ou médicaux défavorables. Il est surprenant de voir que les mères ont dans l ensemble vécu leur retour à domicile sans difficulté. En effet, plus de la moitié d entre elles ont déclaré que le retour à la maison avec leur bébé s était «assez bien» ou «très bien» passé, la moitié a déclaré que leur bébé ne pleurait jamais et la quasi-totalité estimait que leur enfant était en bonne santé. 56

57 Pourtant, toutes les mères ont consulté au moins une fois pour leur bébé dans le premier mois de vie, et près de la moitié d entre elles ont consulté quatre fois ou plus dans des structures multiples, ce qui est considérable! Les mères primipares et celles qui allaitent leur enfant ont consulté un peu plus souvent que les autres, ce qui était prévisible. Par ailleurs, les femmes qui ont eu l impression de manquer de conseils à la maternité ou qui ont mal vécu leur retour à domicile (dépassées par les soins ou fatiguées) ont sensiblement plus consulté que les autres. On peut donc penser que le ressenti des mères compte pour beaucoup dans ces consultations précoces répétées. Peut-être pourrait-on l anticiper par des questionnaires ciblés en maternité? L âge moyen de l enfant lors de la première consultation était de 10 jours soit en moyenne 6 jours après la sortie de la maternité. Notons qu à la maternité d A. Béclère, il est conseillé aux mères de consulter le médecin qui suivra leur enfant dans les 10 jours suivant leur sortie afin d établir un premier contact, ce qui peut expliquer ce délai pour la première consultation mais pas le nombre de consultations. Notons également que cette période coïncide avec celle du baby-blues qui par définition survient entre le quatrième et le neuvième jour suivant la naissance [32, 33]. Ceci peut également expliquer que les premières consultations surviennent au moment de cette fragilité maternelle. 57

58 Concernant les attentes des mères pour cette première consultation, il s agissait essentiellement d être rassurées sur la bonne prise de poids et l état de santé de leur enfant. Elles attendaient aussi de l écoute et des réponses à leurs questions, des conseils sur les soins, et ce, qu elles soient primipares ou multipares. Pourtant plus des trois quarts ont estimé avoir reçu suffisamment de conseils à la maternité! Dans la grande majorité des cas, les motifs de ces consultations étaient un besoin de conseils, d écoute et de réassurance. Très peu avaient une maladie organique. Pour preuve, la plupart des enfants rentraient chez eux sans traitement médicamenteux et très peu ont été hospitalisés dans leur premier mois de vie. D autres études se sont intéressées aux motifs de consultations des nouveau-nés dans leur premier mois de vie aux urgences pédiatriques [27, 28, 29, 30]. Toutes ont montré que dans la majorité des cas, les nouveau-nés étaient amenés aux urgences sur seule décision parentale (entre 80 et 90% des cas). Les principaux motifs de consultation étaient des affections digestives bénignes (coliques, reflux gastro-œsophagien et problèmes de régurgitation) dans 35 à 50% des cas, des affections respiratoires (essentiellement rhinite) dans 15 à 30% des cas, des pleurs et des consultations pour soins de puériculture dans 15% des cas. La plupart du temps (60 à 80 % des cas), les consultations se sont conclues par un retour à domicile immédiat, sans traitement, mais ayant uniquement donné lieu à des conseils de puériculture. Certaines de ces études ont mis en évidence une population à risque : les jeunes mères, primipares, en situation sociale précaire. Comme nous, ces études ont conclu que la plupart des consultations des nouveau-nés de moins d'un mois relevaient de pathologies courantes et bénignes pouvant tout à fait être prises en charge en ville. 58

59 Dans notre étude, les lieux de consultation les plus fréquents étaient les pédiatres de ville et les puéricultrices de PMI puis les médecins généralistes et les médecins de PMI. Contrairement aux hypothèses de départ, il y avait finalement peu de nomadisme médical en termes de département de consultation. Les mères ont consulté quasi exclusivement dans leur département de résidence. En revanche, chacune d entre elles a consulté dans des structures multiples. Pourtant, plus des trois quarts des mères avaient un médecin traitant déclaré pour elles. On aurait pu penser que ce facteur aurait favorisé le fait qu elles fassent appel à leur médecin sans multiplier les structures. Un des facteurs a prendre en compte est la facilité d accès aux soins de PMI (accueil gratuit, libre, sans rendez-vous) par rapport aux consultations chez un médecin de ville (payantes, sur rendez-vous). 59

60 Comme toute étude épidémiologique, notre étude comporte des limites : - Le département des Hauts de Seine (92) est un département relativement aisé avec une population active importante et ayant un certain niveau de vie lui permettant, peut-être, de consulter plus que les autres. - La maternité de l hôpital A. Béclère est une maternité de type III, d où un certain biais de recrutement (même si finalement au regard des autres études sus-citées notre population d étude n est pas si différente de la population générale). - Le fait que l étude n ait été menée que dans une seule maternité est une autre limite. - Les mères qui ont accepté de participer à cette étude étaient probablement plus impliquées que les autres dans une démarche de soins. Leur participation à cette enquête les a peut-être incitées à consulter davantage. - Le fait qu à la maternité A. Béclère on conseille aux mères de consulter dans les 10 jours suivant leur sortie de maternité peut expliquer le délai assez court de la première consultation par rapport à la sortie. Par contre, cela ne justifie pas le nombre répété des consultations. Par ailleurs, d autres maternités conseillent aussi une consultation dans les 15 jours suivant la sortie (Hôpital Privé d Antony, Port Royal, Notre Dame Bon Secours ). - Le fait d interroger les mères un mois après l accouchement a pu introduire un biais d information si elles ont oublié certaines consultations. Bien qu on leur ait demandé de s appuyer sur le carnet de santé, certaines consultations n y sont pas notées (notamment les consultations de suivi à la maternité). Ensuite, nos critères d exclusion peuvent également constituer un biais : - Les enfants nés prématurés et les jumeaux ont été exclus de l étude alors qu on peut supposer qu ils consultent plus que les autres. 60

61 - Le fait d exclure les mères ne parlant pas le français a mis à part une grande partie des mères d origine étrangère. Or, elles ont probablement des motifs de consultation différents et des lieux de consultation différents notamment liés à la barrière de la langue. - Les mères mineures ont été exclues alors qu elles ont sûrement une demande et un besoin encore différent. Cependant ces biais ont plutôt tendance à sous-estimer davantage le nombre de consultations! En outre, la petite taille de l échantillon est également une limite qui a contribué au manque de puissance et de significativité de certaines analyses par sous-groupes. 61

62 Malgré ces limites, la méthodologie utilisée dans notre étude lui confère une réelle crédibilité : - Une réunion d équipe a eu lieu avant le démarrage de l étude afin que tous les soignants de la maternité soient informés de l étude et puissent répondre aux questions éventuelles des mères. - Les mères ont reçu une information écrite puis expliquée oralement par l investigateur local qui venait une à deux fois par semaine les rencontrer. Puis, les pédiatres de la maternité donnaient à nouveau des explications aux parents au moment de l examen du nouveau-né et répondaient à leurs interrogations. Enfin, tous les membres de l équipe soignante (notamment les puéricultrices et auxiliaires de puériculture) se chargeaient de recueillir les formulaires de consentement signés ou les refus. Ainsi, un consentement éclairé écrit des mères a été obtenu avant l inclusion dans l étude. - L étude n a réellement démarré qu après une étude de faisabilité avec test du questionnaire. - Le questionnaire comportait une première partie avec des données médicales objectives recueillies à partir des dossiers. La seconde partie a été complétée au cours d un entretien téléphonique auprès des mères et comportait donc des questions plus subjectives. Néanmoins, une étude menée également à A. Béclère sur la base de questionnaires par téléphone a permis de valider «les dires des mères» en entretien par rapport aux données médicales objectives [31]. - Enfin, j ai réalisé moi-même l ensemble des entretiens téléphoniques afin que les questions soient toujours posées de la même manière pour limiter la variabilité entre enquêteurs. 62

63 Au total, on s attendait à ce que les mères jeunes, primipares, ou ayant des antécédents obstétricaux ou médicaux aient une demande de consultations plus importante. Finalement, la population étudiée, qui avait recours à un grand nombre de consultations durant le premier mois, ne semblait pas avoir ces caractéristiques défavorables. Donc, malgré l absence de facteurs de risque notables, pourquoi ces mères consultent-elles autant? Est-ce dû au fait que les mères sont peu entourées? Il semble que non puisque dans cette étude, elles disaient en grande majorité être bien entourées, avec un conjoint et une famille bien présents. Est-ce lié à un manque d informations en amont? A priori non, puisque moins de la moitié des mères ont assisté aux cours de préparation à la naissance et la majorité d entre elles ont déclaré avoir reçu des conseils suffisants à la maternité. Est-ce lié à un stress important et à la volonté de tout maîtriser dans un contexte d hyper investissement de l enfant? La recherche de conseils, de réassurance, les pesées répétées peuvent aller dans ce sens. Il serait intéressant d évaluer en parallèle toutes les recherches de conseils sur Internet, dans les magazines Quelles sont les attentes réelles de ces mères? Que recherchent-elles au cours de ces consultations? Le plus souvent, dans cette étude, il s agissait d un besoin d écoute, de réassurance, de conseils. Or, ceci nécessite du temps et ne peut pas s intercaler entre deux consultations d urgence On peut se demander si ces consultations multiples ne comportent pas des risques : - le risque de surmédicaliser un peu plus à chaque consultation - le risque d entretenir l angoisse au lieu de l apaiser. 63

64 Dans ce cadre, quelles solutions proposer pour mieux accompagner ces mères? - On pourrait imaginer de mieux «former et informer» les parents en amont. Les cours de préparation à la naissance en sont un moyen mais moins de la moitié des mères y assistent. Par ailleurs, certaines maternités (comme c est le cas à la maternité A.Béclère) organisent, au cours du séjour à la maternité, une réunion d information sur le retour à domicile qui a lieu. A cette occasion, les mères peuvent exposer leurs inquiétudes. Cependant, les vraies difficultés surviennent souvent une fois qu elles sont rentrées à la maison, au moment où survient la montée de lait, et qu elles doivent gérer tout le quotidien. - On pourrait essayer de prolonger la durée de séjour en maternité. D une part, c est matériellement impossible pour toutes les mères. D autre part, il ne s agit pas non plus de trop médicaliser ces couples mère-enfants. Enfin, les structures de la petite enfance en ville (sage femmes libérales, PMI) peuvent tout à fait accompagner les mamans qui en ressentent le besoin. Le réseau périnatalité avec une collaboration ville-hôpital a donc ici toute sa place. - On pourrait généraliser l intervention des psychologues en maternité. Mais est-ce vraiment possible sur une période si courte? Est-ce vraiment le lieu et le moment? Il serait intéressant de cibler ces besoins par des questionnaires individuels sur le ressenti psychologique de chaque maman. En effet, le postpartum est une période de fragilité psychologique. Le baby-blues est très fréquent puisqu il concerne jusqu à 80% des mères selon les études [32, 33]. La prévalence de la dépression du post-partum est d environ 13% mais le diagnostic est souvent tardif [34]. 64

65 Si on s intéresse aux autres pays d Europe, on remarque qu en Hollande, par exemple, il existe trois échelons de prise en charge selon le niveau de risque médical. Le premier échelon concerne les femmes dont la grossesse est suivie en ville par une sagefemme et l accouchement se fait alors à domicile. Ceci représente 31,5% des grossesses. La sage-femme est assistée d une «aide de couche» (infirmière spécialisée) qui reste au domicile pour aider la maman 8 heures par jour pendant les 8 jours qui suivent la naissance. En Suisse, les sorties sont plus tardives (à J4 et J6) et il existe un système d aide à domicile pris en charge par l assurance de santé jusqu au 10 ème jour. En Angleterre, le couple établit avec l aide de son médecin un «birth plan» avec la possibilité d un suivi par un médecin ou une sage-femme. L accouchement peut se faire à la maison ou dans une «maison de naissance». Ils peuvent adopter le programme DOMINO (Domicile in and Out) qui prévoit le suivi du travail à la maison, l accouchement à l hôpital puis le retour à la maison à H6. Un suivi postnatal de 10 jours est ensuite organisé [35]. Concernant le médecin qui voit ces nouveau-nés en consultation, il est certain que ces consultations lui prennent du temps. Cela nécessite que le médecin organise sa consultation de manière à pouvoir accorder le temps nécessaire à ces mères. Afin d aménager ces consultations les possibilités seraient : - d accorder un temps de consultation suffisamment long (2 créneaux par exemple) - de dédier un moment de la journée réservé aux consultations des nouveau-nés, dans l idéal en dehors des consultations d urgences ou pour infections (l épidémie de grippe A nous a montré nos limites ) - de limiter au maximum le temps d attente. La revalorisation récente de la consultation du nourrisson (27 euros au lieu de 22) le permet plus facilement qu avant. 65

66 Ensuite, on peut penser que la première consultation a un impact sur toutes les suivantes. En effet, si le médecin prend le temps lors de la première rencontre avec le nouveau-né et ses deux parents de répondre aux questions, de rassurer, de donner des conseils sur les soins et de programmer la suite du suivi (vaccinations et consultations suivantes) le nombre de consultations devrait être moindre. La présence du père lors de cette première consultation est fondamentale. Peut-être serait-il profitable de former les jeunes médecins à ce type de consultations. En effet, durant nos études de médecine, on nous apprend surtout à traiter des maladies organiques par des médicaments. Mais est-on suffisamment formés à l écoute et à l accompagnement afin d éviter une sur-prescription médicamenteuse? Ainsi, il serait intéressant que les internes aient accès à des stages en PMI et en maternité. Par ailleurs, le médecin généraliste, de par son rôle de médecin de famille, a une place de choix pour dépister précocement les troubles de la relation mère-enfant. Lors de ces consultations, il peut observer la manière dont la maman s occupe de son enfant (la manière dont elle le porte et le déshabille, par exemple) ainsi que l implication du père. Ensuite, au travers des questions (souvent nombreuses) ou des demandes itératives de conseils (également au téléphone), le médecin généraliste peut détecter une mère dépassée et angoissée voire même un investissement pathologique. Enfin, il est amené également à voir seul en consultation l un ou l autre des jeunes parents qui peut aussi à cette occasion dévoiler ses difficultés. Quand on interroge les mères sur les structures de soins envisagées pour leur enfant, il est intéressant de voir qu elles font appel au médecin généraliste le plus souvent dans le cadre d une pathologie aigüe. 66

67 Lors de cette enquête, j ai eu un réel plaisir à interroger ces mères. J ai eu le sentiment de les accompagner au cours du premier mois de vie de leur enfant. En effet, dès le recueil des consentements à la maternité, certaines mères me faisaient part de leurs inquiétudes. La plupart étaient tout à fait volontaires pour participer à cette étude et en comprenaient bien l intérêt puisqu elles ressentaient déjà le besoin d être accompagnées. Toutes celles qui ont exprimé de vive voix leur refus évoquaient la peur d être dérangées dans les soins de leurs bébés, ce qui traduisait finalement une inquiétude déjà bien présente. Par la suite, lors de l entretien téléphonique, un mois plus tard, les mères étaient ravies de pouvoir reparler de ce premier mois de vie de leur bébé. Elles étaient heureuses de me donner des nouvelles de leur bébé, de me communiquer leurs inquiétudes passées avec plus de recul qu à la maternité. A cette occasion, certaines m ont également demandé des conseils sur les soins, les vaccins, (une autre consultation par téléphone?!) Ce travail m a fait découvrir tous les aspects d une enquête épidémiologiques : difficultés pour établir un questionnaire exploitable, biais et limites Les conclusions de cette étude m ont confirmé que la gestion de l anxiété parentale est un des points fondamental de la consultation de pédiatrie. Le temps qu on accorde à ces consultations, l écoute et la réassurance sont essentiels. Enfin, il me semble indispensable de travailler en équipe avec les différentes structures de la petite enfance afin de dépister le plus précocement possible d éventuels troubles de la relation mère-enfant. 67

68 Conclusion Notre étude montre que les consultations du premier mois de vie concernent une population sans critères sociodémographiques défavorables et sans facteurs de risque médicaux particuliers, contrairement à ce qu on aurait pu penser. Néanmoins, la demande de consultations dans le premier mois de vie est considérable. Les motifs de ces consultations répétées sont avant tout une demande d écoute et de réassurance comme le montre l issue de la consultation (absence de prescription médicale). Le suivi des nouveau-nés dès leur retour à domicile pose un vrai problème que les PMI ou les structures hospitalières ne peuvent assumer seules. Le médecin généraliste assure ainsi un rôle non négligeable dans ces consultations. Il tient une place centrale dans la coordination ville-hôpital et les réseaux périnatalité mériteraient d être davantage utilisés et valorisés. Par ailleurs, en tant que médecin de famille, il prend en charge le couple mère-enfant dans sa globalité permettant ainsi de dépister précocement les troubles de la relation mère-bébé. Observation, écoute et disponibilité sont des qualités indispensables au médecin qui prend en charge ces familles. Malheureusement, le médecin généraliste manque souvent de temps, alors même que la première consultation d un nouveau-né a sans doute un impact considérable sur les suivantes. Cela mériterait qu on aménage différemment ces temps de consultation particuliers. 68

69 Il serait profitable que durant nos études nous soyons mieux formés à prendre en charge ces nouveau-nés. Notamment, une approche du vécu émotionnel des bébés et de leur maman au cours de cette période difficile serait intéressante, ainsi qu une meilleure connaissance de l allaitement afin d accompagner au mieux ces mères. Par exemple, l un des moyens serait la création de postes en maternité et en PMI pour les internes de médecine générale. Enfin, il serait intéressant d étendre cette étude à un plus grand nombre de maternités afin de préciser les critères à prendre en compte pour améliorer la prise en charge de ces nouveau-nés. 69

70 Références bibliographiques 1- OMS. Soins à la mère et au nouveau- né dans le post partum. Guide pratique, HAS. Sortie précoce après accouchement. Conditions pour proposer un retour précoce à domicile. Recommandations pour la pratique clinique, mai THILO EH., TOWNSEND SF., MURENSTEIN GB. The history of policy and practice related to the perinatal hospital stay. Clinics in perinatology, June 1998, 25, 2: BATTUT A. Les sorties précoces postnatales à domicile : un partenariat hospitalolibéral. Mémoire du Diplôme Cadre Sage-Femme de Dijon Étude réalisée en Ile-de-France. 5- VENDITTELLI F., BONIOL M., MAMELLE N. Sortie précoce dans le post-partum: état des lieux en France = Early postpartum hospital discharge in France. Revue d'épidémiologie et de santé publique. Sept. 2005, vol. 53, n o 4, pp MAMELLE N., DAVID S., VENDITELLI F., PINQUIER D., CLARIS O., MARIA B., MARES P. La santé périnatale en 2001 et son évolution depuis 1994, résultats du réseau sentinelle AUDIPOG. Gynecol. Obstet. Fertil., 2002 hors série BLONDEL B., SUPERNANT K., du MAZAUBRUN C., BREART G. Enquête Nationale Périnatale 2003 : Situation en 2003 et Evolution depuis Unité de Recherches Epidémiologiques en Santé Périnatale et Santé des Femmes, INSERM - U Agence technique de l Information sur l hospitalisation. Statistiques PMSI année Rapport régional sur la démographie des professions de santé en Ile de France : synthèse. Juin

71 10- Plan Périnatalité : Humanité, proximité, Sécurité, Qualité. 10 Novembre p1,4-5, MELLIER G. et BRUNET E. Sortie précoce de maternité, Table ronde. In 33 ème journées nationales de la Société française de Médecine périnatale, Nantes, CLOEPHAX JP., FAUQUET E., JIRODET D. Sorties précoces de maternité : problèmes posés, exigences, recommandations. Arch. Pédiatr. 1999, 6: BRAVEMAN P., EGETER S., PEARL M., MARCHI K., MILLER C. Early discharge of newborns and mothers: a critical review of the literature. Pediatrics 1995, vol.96, n 4, pp SHILIANG LIU, SHI WU WEN, MCMILLAN D., FOWLER D., MCCOURT C. Increased neonatal readmission rate associated with decreased length of hospital stay at birth in Canada. Canadian journal of public health, 1999, vol.91, n 1, pp CLEOPHAX J.P., FAUQUET E., GIRODET D. Sorties précoces de maternité : problèmes posés, exigences, recommandations. Arch. Pediatr., 1999,6, LIU S., WEN S.W., McMILLIAN D., FOWLER D., McCOURT C. Increased neonatal readmission rate associated with decreased length of hospital stay at birth in Canada. Can. J. Public Health, 2000, 91, LEE K.S., PERLMAN M., BALLANTYNE M., ELLIOTT I., TO T. Association between hospital stay and readmission rate. J.Pediatr. 1995, 127, KYONG-SOON LEE, PERLAN M., BALLANTYNE M., ELLIOTT I., TO T. Association between duration of neonatal hospital stay and readmission rate. The Journal of Pediatrics 1995, vol. 127, n 5, pp EDMONSON M.B., STODDARD J.J., OWENS L.M. Hospital readmission with feeding-related problems after early post partum discharge of normal newborns. JAMA Journal of the American Medical Association, 1997, vol. 278, n 4, pp

72 20- M. JEFFREY MAISELS, KRING E. Length of stay, jaundice and hospital readmission. Pediatrics. June 1998 vol. 101, pp CARGILL Y., MARTEL M-J. Renvoi à domicile de la mere et du nouveau-né à la suite de l accouchement. J Obstet Gynaecol Can, vol. 29, n 4, 2007, p MILLAR KR., GLOOR JL., WELLINGTON N., JOVBERT GI. Early neonatal presentations to the pediatric emergency department. Pediatr. Emerg. Care, vol.16, n 3, 2000, p BRITTON J., BRITTON H., GRONWALDT V. Early Perinatal Hospital Discharge and Parenting during Infancy. Pediatrics 1999; 104; ODDLE SJ.,HAMMAL D.,RICHMOND S., PARKER L. Early discharge and readmission to hospital in the first month of life in the northern region of the UK during 1998: a case cohort study. Arch. Dis. Child ; VENDITELLI F., BOULVAIN M. Sortie hospitalière précoce dans le post-partum : méta-analyse. Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction 1997, vol.26, n 7, pp FOIX-L HELIAS L., CASTEL C., TRIOCHE P., LABRUNE P. Consultation des nouveau-nés à l hôpital dans les dix jours suivant la naissance. Journées Pédiatriques Parisiennes. Octobre ARASH DJAVADIAN A. sous la direction de BARREY C. Thèse : Motifs de consultation aux urgences pédiatriques des nouveau-nés et des nourrissons dans le premier mois qui suit la sortie de maternité ou de néonatologie, au travers d une étude épidémiologique longitudinale prospective réalisée en Université de soutenance : Paris-Val-de-Marne, N national de thèse 2007PA FARBOS J. sous la direction de Madame le Dr CHAVET. Thèse : Consultations des nouveau-nés de moins de 30 jours aux urgences pédiatriques de Creil (Oise) : étude prospective sur un an entre 2004 et Université de soutenance : université de Picardie, N national de thèse 2006AMIE

73 29- MICHALSKI C. sous la direction de LEROUX P. Thèse : Les nouveau-nés de moins d'un mois aux urgences pédiatriques, étude menée en Université de soutenance : Université de Rouen, N national de thèse 2005ROUEM FASSI F. sous la direction de BABE P. Thèse : Motif de consultation des nouveau-nés de moins de 31 jours au service des Urgences de Lenval, étude menée en Université de soutenance : Université de Nice-Sophia Antipolis, N National de thèse 2002NICE TROUDE P., FOIX-L HELIAS L., RAISON AM., CASTEL C., PICHON C., BOUYER J., DE LA ROCHEBROCHARD E. Perinatal factors reported by mothers: do they agree with medical records? Eur J. Epidemiol : DOI /s BROCKINGTON IF. Motherhood and mental health. New York: Oxford Univesity Press p BROCKINGTON I. Postpartum psychiatric disorders. The Lancet , p O HARA MW., SWAIN AM. Rates and risk of postpartum depression: a meta amalysis. Int Rev Psychiatry. 1996; 8: GOLD F. Recommandations en pédiatrie: Bien gérer les sorties précoces de maternité. Recommandations de l ANAES

74 Annexes Annexe 1 : Lettre d information aux parents Etude sur «le parcours médical dans le premier mois de vie» Information aux parents Madame, Monsieur, Tout d'abord nous vous adressons nos sincères félicitations pour la naissance de votre bébé. Nous nous proposons de réaliser une étude sur le mode de recours aux soins médicaux des nouveau-nés de moins de 30 jours et plus spécifiquement sur les motifs de ces consultations. En effet, le séjour en maternité est de plus en plus court après l'accouchement. Nous nous interrogeons sur les conséquences de la diminution de cette durée de séjour en maternité sur les consultations des nouveau-nés après leur sortie. Cette étude concerne les bébés uniques nés à terme à la Maternité de l Hôpital Antoine Béclère durant le mois d'octobre C'est pourquoi nous vous sollicitons pour être inclus dans cette enquête. En pratique, il s'agit d'un questionnaire en deux parties vous concernant ainsi que votre enfant : une 1 ère partie sera remplie pendant votre séjour à la maternité et complétée grâce aux données du dossier médical de votre enfant, une 2 nde partie sera remplie lors d'un seul entretien téléphonique quand votre enfant aura 4 à 6 semaines et complétée à l'aide du carnet de santé de votre enfant. Cette étude n'est bien sûr réalisable qu'avec votre aide. Selon les procédures prévues par la Commission Nationale de l'informatique et des Libertés (CNIL), les données médicales seront recueillies et enregistrées de façon anonyme dans un fichier informatisé relié à vos noms et coordonnées par un numéro d'anonymat. Elles ne seront analysées que sur un plan statistique global. Bien entendu, vous pourrez à tout moment décider d'arrêter votre participation, et ce, malgré votre accord initial et sans que cela ne porte atteinte à vos relations avec l'équipe médicale qui suit votre enfant. Si vous acceptez de participer à cette étude, nous vous remercions de bien vouloir remplir le formulaire de consentement joint à cette lettre en nous précisant les coordonnées téléphoniques où nous pourrons vous joindre dans un mois. Si vous refusez de participer à cette étude, merci de nous remettre également le formulaire ci-joint en nous précisant votre refus. Nous restons bien entendu à votre entière disposition pour vous donner toute information complémentaire. Recevez, Madame, Monsieur, l'expression de nos sentiments les meilleurs, Sandra Parets Interne en médecine Dr Laurence Foix L'Hélias Responsable de la Pédiatrie de la Maternité Antoine Béclère 74

75 Annexe 2 : Formulaire de consentement Formulaire de consentement de participation Etude sur «le parcours médical dans le premier mois de vie» Nom et prénom de la mère :... Date de naissance de la mère:.../.../... Nom et prénom de l'enfant:... Date de naissance de l'enfant:.../.../... S.Parets (interne en médecine), le Dr I. Luchel (médecin généraliste) et les pédiatres de la Maternité de l Hôpital Antoine Béclère sous la responsabilité du Dr L. Foix l'hélias (responsable de la Pédiatrie de la Maternité de l hôpital Antoine Béclère) nous ont proposé de participer à l'étude sur «le parcours médical dans le premier mois de vie». Afin d'éclairer notre décision, nous avons reçu et bien compris les informations suivantes : Le but de cette étude est d'étudier le mode de recours aux soins médicaux des nouveau-nés de moins de 30 jours et plus spécifiquement les motifs de leurs consultations. Elle concerne les bébés uniques nés à terme à la Maternité de l Hôpital Antoine Béclère durant le mois d'octobre En pratique, il s'agit d'un questionnaire en deux parties : une 1ère partie remplie pendant le séjour à la maternité et complétée grâce aux données du dossier médical de notre enfant. une 2nde partie remplie lors d'un seul entretien téléphonique quand notre enfant aura 4 à 6 semaines et complétée à l'aide du carnet de santé de notre enfant. Selon les procédures prévues par la Commission Nationale de l'informatique et des Libertés (CNIL), les données médicales seront recueillies et enregistrées de façon anonyme dans un fichier informatisé relié à nos noms et coordonnées par un numéro d'anonymat. Elles ne seront analysées que sur un plan statistique global. Nous pourrons à tout moment exercer nos droits d'accès, de rectification et d'opposition concernant ces données. Après en avoir discuté et avoir obtenu réponse à toutes nos questions, nous acceptons librement et volontairement que notre enfant participe à la recherche décrite ci-dessus. Nous sommes parfaitement conscients que nous pouvons interrompre notre participation à tout moment et que cela ne portera pas atteinte à nos relations avec l'équipe médicale qui suit notre enfant. Dans le cadre de cette étude, nous serons donc contactés une seule fois par téléphone quand notre bébé aura environ 1 mois à l'un des deux numéros suivants : n tel 1 :... n tel 2 :... Nous refusons de participer à cette étude sur «le parcours médical dans le 1 er mois de vie» Clamart, le... Les parents de l'enfant : ( la signature d un seul des 2 parents est nécessaire) L investigateur : Mère : Père : Nom prénom :... Nom prénom :.... Nom prénom... Signature : Signature : Signature : 75

76 Annexe 3 : Questionnaire de l étude Sandra Parets Interne en médecine Faculté de médecine du Kremlin Bicêtre Dr I. Luchel, Médecin Généraliste à Paris Dr L. Foix l'hélias, Pédiatre Responsable de la Pédiatrie de la Maternité de l Hôpital Antoine Béclère Maternité de l Hôpital Antoine Béclère 157 rue de la Porte de Trivaux Clamart cedex Pr René Frydman Chef de Service de la Maternité de l Hôpital Antoine Béclère Etude sur «Le parcours médical des nouveau-nés dans leur premier mois de vie» QUESTIONNAIRE Madame, Monsieur, Tout d'abord nous vous adressons nos sincères félicitations pour la naissance de votre bébé. Vous avez accepté de participer à cette enquête sur «le parcours médical des nouveau-nés dans leur premier mois de vie». Nous vous en remercions chaleureusement. Nous allons donc remplir ensemble ce questionnaire en deux parties. Cette première partie, remplie lors de votre séjour à la maternité, concerne votre enfant mais également vous même et la période entourant la naissance de votre enfant. Dans ce questionnaire, nous nous adressons à la maman, mais le papa peut également aider à le remplir. Ce questionnaire s adresse à des femmes qui sont dans des situations très variées, c est pourquoi certaines questions pourront vous paraître inappropriées mais vos réponses à chacune de ces questions nous sont indispensables. Pour remplir la première partie de ce questionnaire, nous aurons recours au dossier médical de votre enfant. Nous vous contacterons dans un mois par téléphone pour remplir la seconde partie du questionnaire. A ce moment là nous vous demanderons de vous munir du carnet de santé de votre enfant. Avec nos chaleureux remerciements pour votre collaboration, nous vous adressons nos cordiales salutations, 76

77 N D accouchement. Dossier n Prénom de l enfant :. Date de naissance : / / 1 ère PARTIE : Caractéristiques maternelles et néonatales À remplir à l inclusion des patientes à partir du dossier médical A) CARACTERISTIQUES MATERNELLES : antécédents, grossesse, accouchement 01 Âge de la mère? < ou = 25 ans Age compris entre 25 et 35 ans > ou = 35 ans 02 Département de résidence de la mère? 92 Autre (précisez) : Parité? P1 : Primipare P2 : 2 ème enfant P3 : 3 ème enfant > ou = P4 : 4ème enfant ou plus 04 Antécédent de grossesse qui ne se soit pas terminée par la naissance d un enfant? (fausse couche, grossesse extra-utérine, avortement ) Non Oui (précisez) :. 05 Antécédent de grossesse ou d accouchement difficile Non Oui (précisez) :. 06 Antécédents Médicaux de la mère: Avant la grossesse, y a-t-il eu une ou des pathologies particulières nécessitant un suivi ou un traitement spécifique? Aucune Diabète Hypertension artérielle Séropositivité VIH Sclérose en plaques Stérilité ou pb gynéco, précisez Autre, précisez. 77

78 07 Pendant la grossesse, la mère a-t-elle dû prendre régulièrement des traitements (antihypertenseurs, antiépileptiques, antidépresseur, antirétroviraux, corticoïdes )? Oui Non 08 S agit-il d une grossesse obtenue par Procréation Médicalement Assistée? Non, c est une grossesse spontanée Oui (Stimulation hormonale, insémination artificielle, Fécondation in vitro, ICSI, autre).. 09 Y a-t-il eu un suivi régulier pendant la grossesse (consultations mensuelles, 3 échographies obligatoires)? Oui Non 10 Pendant la grossesse, y a-t-il eu une ou des complications parmi les suivantes? Aucune, grossesse sans particularité Menace d accouchement prématuré (MAP) Pré-éclampsie Retard de Croissance intra-utérin (RCIU) Rupture prématurée de la poche des eaux (RPM) Diabète gestationnel Autres pathologies, précisez 11 Hospitalisation au cours de la grossesse supérieure à 24 heures? Oui (précisez).. Non 12 La maman a-t-elle participé à des cours de préparation à la naissance? Oui Non 13 Mode d accouchement? césarienne (i) programmée (ii) en urgence voie basse (i) spontanée (ii) déclenchée Complications pendant l accouchement : précisez 78

79 B) CARACTERISTIQUES NEONATALES : l enfant et son séjour à la maternité Date de naissance de l enfant? / / 01 Terme de l accouchement? semaines et jours 37 SA à 39 SA + 6 jours > ou = 40 SA 02 Sexe de l enfant? Garçon Fille 03 Poids de naissance de l enfant? kg. et gr < ou = 2400g 2401 à 3000 g 3001 à 4000g > 4000g 04 Difficultés médicales de l enfant pendant son séjour à la maternité : Aucune Ictère cutané Problème de prise de poids Difficultés sur le plan digestif Difficultés sur le plan neurologique Difficultés sur le plan respiratoire Fièvre Malformation ou anomalie congénitale Orthopédique Autre, précisez :. 05 Type d allaitement à la maternité? Sein exclusif Allaitement artificiel Allaitement mixte 06 - Âge de l enfant à sa sortie de maternité?.. < à 3 jours 3 à 5 jours > 5 jours 79

80 07 Poids de l enfant à sa sortie de maternité? kg et gr 08 Sortie à domicile dans le cadre d une Hospitalisation à Domicile (HAD)? Oui Non 09 Lors de sa sortie de la maternité, l enfant a-t-il eu un traitement particulier en dehors des vitamines habituelles? Oui, précisez Non 10 Médecin qui suivra l enfant à sa sortie N D accouchement. Dossier n Prénom de l enfant :. Date d appel : / / 2ème PARTIE : Consultations médicales dans le premier mois de vie Entretien téléphonique à J30 A) CARACTERISTIQUES MATERNELLES : Votre histoire 01 Quelle est votre profession (ou la dernière profession exercée)? Profession :. Ne travaille pas, dans ce cas : Niveau d Etude : 02 Quelle est votre nationalité? Française Afrique Noire Afrique du Nord Autre (précisez): En cas d origine étrangère : Depuis combien de temps vivez-vous en France? < 6 mois 6 mois à 1 an 1 an à 5 ans > 5 ans 04 - Actuellement, vivez-vous en couple? Oui Non 05 - Avez-vous de la famille ou des amis proches dans votre entourage qui peuvent vous aider? Oui Non 06 - Pour vous, quel souvenir gardez-vous de votre grossesse? Plutôt une grossesse simple sans difficultés majeures Plutôt une grossesse difficile 80

81 07 - Avez-vous fumé pendant votre grossesse? (même occasionnellement)? Oui Non 08 - Pour vous, quel souvenir gardez-vous de votre accouchement? Plutôt un accouchement simple sans difficultés majeures Plutôt un accouchement compliqué 09 - Avant la naissance de l enfant dont nous parlons, avez-vous déjà eu une expérience de grossesse difficile? Oui (précisez). Non 10 -Avant la naissance de l enfant dont nous parlons, avez-vous déjà eu un vécu d accouchement difficile? Oui (précisez). Non B) DONNEES à J30 : Vous et votre enfant depuis votre retour à la maison 01 - Comment s est passé le retour de votre enfant à la maison? Très bien Assez bien Pas très bien Avec beaucoup de difficultés 02 Si le retour de votre enfant ne s est pas très bien passé ou avec beaucoup de difficultés, pourquoi? (vous pouvez choisir plusieurs propositions) Vous aviez des difficultés pour le nourrir (il ne mangeait pas assez, il était mal) Il avait toujours faim, il réclamait très souvent Il n arrivait pas à trouver un rythme de sommeil (il prenait la nuit pour le jour) Il pleurait beaucoup, il était difficile à calmer Il avait des problèmes digestifs (régurgitations, coliques) Vous vous sentiez dépassée par les soins quotidiens Autre, précisez 03 Les conseils que vous avez reçus à la maternité concernant les soins quotidiens de votre enfant (repas, couchage, toilette ), étaient-ils Suffisants Insuffisants Très insuffisants 04 Quel est le poids actuel de votre enfant? (Reportez-vous au poids le plus récent figurant dans le carnet de santé de votre enfant) Date de dernier poids :.../../ Poids : kg. et gr 05 - Selon vous, votre enfant est-il actuellement En bonne santé Plutôt en mauvaise santé, précisez Pourquoi?.. En mauvaise santé, précisez Pourquoi?.. 06 Actuellement, votre enfant a-t-il des pleurs que vous n arrivez pas à calmer? Jamais Parfois Souvent 81

82 07 Actuellement, comment nourrissez-vous votre enfant? Au sein uniquement Au biberon uniquement Au sein et au biberon 08 Est-ce que votre conjoint participe aux soins du bébé (bain, changer la couche, biberon, se lever la nuit)? Souvent Parfois Jamais C) 1 ère CONSULTATION MEDICALE 01 Avez-vous vous-même un médecin traitant? Oui Non 02 Votre enfant a-t-il déjà eu une consultation médicale depuis sa sortie de la maternité? Oui Non, dans ce cas allez directement question D-6 03 Quelle est la date de la première consultation médicale de votre enfant (quelle qu elle soit, y compris simple pesée en PMI)? / / 04 Quel était l âge de votre enfant lors de cette première consultation? (à calculer) < 7jours 7 à 14 jours 15 à 30 jours 05 Quel était le délai de cette première consultation par rapport à sa sortie de maternité? (à calculer) 24 heures 2 à 7 jours 8 à 14 jours 15 à 30 jours 06 Qui avez-vous consulté au cours de cette première consultation? (précisez le département) Les urgences pédiatriques La maternité Département :.. SOS médecin Un pédiatre de ville Un médecin généraliste Un médecin de PMI Une puéricultrice de PMI Une sage-femme Autre, précisez. 07 Quel était le motif de cette première consultation? Ictère Problème de prise de poids Difficultés à téter / Difficultés d alimentation Difficultés sur le plan digestif (constipation, diarrhée, rejet ) Difficultés sur le plan neurologique (malaise) Difficultés sur le plan respiratoire Difficultés sur le plan ORL (rhinorrhée, toux) 82

83 Problème cutané Fièvre Besoin de conseils sur les soins Visite systématique/pesée Vaccination Autre, précisez.. 08 Quelle a été l issue de cette première consultation? Retour à domicile avec traitements Retour à domicile avec conseils/réassurance sans traitement Hospitalisation, si oui : Pendant combien de jours? jours 09 Qu attendiez-vous de cette première consultation?. D) AUTRES CONSULTATIONS DU 1 er MOIS DE VIE 01 Quel a été le nombre de consultations médicales de votre enfant pendant son premier mois de vie (quelle qu elle soit : PMI, médecin, pédiatre, urgences.)? >3 02 Qui avez-vous consulté (vous pouvez cocher plusieurs réponses)? Les urgences pédiatriques La maternité SOS médecin Un pédiatre de ville Un médecin généraliste Un médecin de PMI Une puéricultrice de PMI Une sage-femme Autre, précisez. Dans quel(s) département(s)?: 03 Quel(s) étai(en)t le(s) motif(s) de consultation? Ictère Problème de prise de poids Difficultés à téter / Difficultés d alimentation Difficultés sur le plan digestif (constipation, diarrhée, rejet ) Difficultés sur le plan neurologique (malaise) Difficultés sur le plan respiratoire Difficultés sur le plan ORL (rhinorrhée, toux) Problème cutané Fièvre Besoin de conseils sur les soins Visite systématique/pesée Vaccination Autre, précisez.. 83

84 04 Au cours de ce premier mois de vie, votre enfant a-t-il été hospitalisé? (référez-vous aux pages situées à la fin du carnet de santé) 1 ère hospitalisation : - vous êtes vous rendus vous-même à l hôpital ou adressé par votre médecin?... - Date d entrée : / /. - Date de Sortie : / /. - Durée d hospitalisation :.. - Lieu d hospitalisation:.. - Motif d hospitalisation : 2 ème hospitalisation : - vous êtes vous rendus vous-même à l hôpital ou adressé par votre médecin?... - Date d entrée : / /. - Date de Sortie : / /. - Durée d hospitalisation :.. - Lieu d hospitalisation:.. - Motif d hospitalisation : 3ème hospitalisation : - vous êtes vous rendus vous-même à l hôpital ou adressé par votre médecin?... - Date d entrée : / /. - Date de Sortie : / /. - Durée d hospitalisation :.. - Lieu d hospitalisation:.. - Motif d hospitalisation : 05 Par rapport aux différentes offres de soins, vers qui vous tournerez-vous spontanément pour une visite systématique de suivi de votre enfant? Un pédiatre de ville Un médecin généraliste Un médecin de PMI Non défini Autre, précisez Par rapport aux différentes offres de soins, vers qui vous tournerez-vous spontanément pour une maladie aigüe (votre enfant a de la fièvre, a la diarrhée )? Les urgences pédiatriques La maternité SOS médecin Un pédiatre de ville Un médecin généraliste Un médecin de PMI Une puéricultrice de PMI Une sage-femme Non défini Autre, précisez. 84

85 07 Par rapport aux différentes offres de soins, vers qui vous tournerez-vous spontanément pour un conseil sur les soins concernant votre enfant? Les urgences pédiatriques La maternité SOS médecin Un pédiatre de ville Un médecin généraliste Un médecin de PMI Une puéricultrice de PMI Une sage-femme Non défini Autre, précisez Par rapport aux différentes offres de soins, vers qui vous tournerez-vous spontanément pour le suivi et les vaccinations de votre enfant? Un pédiatre de ville Un médecin généraliste Un médecin de PMI Non défini Autre, précisez. 09 Pouvez-vous me donnez le nom et le lieu d exercice de votre interlocuteur privilégié pour votre enfant (médecin traitant ou pédiatre )?.. 10 Est-ce le même médecin qui avait été désigné à la maternité? Oui Non Merci de votre participation 85

86 Annexe 4 : Comparaison aux autres études Variables Notre étude ENP 2003 PMSI 2008 Cs8 du Cs8 du Age moyen des mères 31 ans 32 ans 31,2 ans Nationalité française 88% 88% 79% Profession 92% 84% 77% 74.5% 71.6% En couple 96% 93% Primipare 47% 43% 45% 46% 42% Hospitalisation pendant la grossesse 18% 18% 19% Accouchement voie basse 84% 80% 78% 77% 79.4% Sexe nouveau-né féminin 53% 49% 49% 49.5% 48.8% Allaitement sein exclusif 74% 56.5% 78% 78.7% 77.5% Préparation à la naissance 41% 57% 86

87 Résumé Contexte de l étude et objectifs : Devant la diminution de la durée de séjour en maternité et le nombre croissant de nouveau-nés qui consultent précocement, il est nécessaire d évaluer leurs besoins. Les consultations aux urgences et les réadmissions précoces des nouveau-nés sont souvent abordées dans la littérature mais peu d études ont été consacrées aux autres modes de consultation et notamment au rôle des structures de ville (médecins généralistes, pédiatres, PMI). L'objectif principal de cette étude était de décrire le parcours médical de l'enfant durant son premier mois de vie ainsi que les caractéristiques sociodémographiques et médicales des familles. Population et Méthode : Etude prospective portant sur tous les enfants singletons nés à terme dans une maternité de type III en Ile-de-France durant le mois d octobre Les décès, les naissances prématurées ou multiples et les nouveau-nés hospitalisés en unité de soins ont été exclus. Sur 249 naissances, 176 enfants étaient éligibles. Parmi ceux-ci, 116 mères ont donné leur consentement et 112 ont pu être recontactées. Le recueil des données a été effectué à l'aide d'un questionnaire standardisé en 2 parties : - une première partie remplie lors de l inclusion de l enfant à partir de son dossier médical, - une seconde partie remplie lors d un entretien téléphonique avec sa mère, 1 mois après l accouchement. Résultats : L âge moyen des mères était de 31 ans (18-42 ans), 88% étaient Françaises et 92% avaient une activité professionnelle. 47% étaient primipares. 100% des grossesses avaient été régulièrement suivies. 18 % des femmes ont été hospitalisées au cours de leur grossesse. Le terme moyen était de 40 SA et le poids de naissance moyen était de 3400g ( g). 84% des enfants étaient nés par voie basse. A la maternité, 74% des nouveau-nés étaient nourris au sein exclusivement. 91% sont rentrés à domicile entre J3 et J5 de vie. La totalité des mères a consulté pour leur enfant dans le premier mois de vie. L âge moyen lors de leur première consultation était de 10 jours. Pour cette première consultation, les structures les plus sollicitées étaient le pédiatre à égalité avec la PMI dans 29% des cas et le médecin généraliste dans 17% des cas. Ainsi, 75% des mères ont eu recours aux structures de ville pour une consultation pédiatrique dans le premier mois de vie et 47% d entre elles ont consulté 4 fois ou plus durant cette période. Dans 90% des cas, les motifs de la première consultation étaient une visite systématique, une pesée ou une demande de conseils. Dans plus de 80% des cas, l issue de la consultation a abouti à un retour à domicile sans aucune prescription. Discussion : Notre étude montre que les consultations du premier mois de vie concernent une population sans critères sociodémographiques défavorables et sans facteurs de risque médicaux particuliers. Les consultations répétées sont avant tout une demande d écoute et de réassurance comme le montre l issue de la consultation (absence de prescription médicale). Le suivi des nouveau-nés dès leur retour à domicile pose un vrai problème que les PMI ou les structures hospitalières ne peuvent assumer seules. Une formation adaptée des généralistes pour recevoir ces familles s avère nécessaire car ils assurent actuellement une consultation sur six dans le premier mois de vie et probablement davantage dans l avenir. Mots clés : - motifs de consultations - nouveau-nés - premier mois de vie - médecin généraliste 87

88 Abstract Context and objectives of the study: Due to the shortening of stays in maternity hospitals and to the growing number of newborns precociously consulting practitioners, their needs should be better assessed. The literature often tackles newborn emergency rooms consultations and precocious readmissions but few studies are dedicated to other modes of consulting and more specifically to the role of local facilities (general practitioner, paediatricians and maternal and infant welfare). The main objective of this study is to describe the medical care delivered to children during their first month and the social, demographic and medical characteristics of their families. Study group and method : This prospective study deals with singletons born at full term in a type-iii maternity hospital 1 in Ile-de-France (Paris region) in October Deaths, premature and multiple births, and newborns hospitalised in care units were discarded. Out of 249 births, 176 children qualified. Among those, 116 mothers gave their consent and 112 could be contacted. Data collection was done thanks to a standardized questionnaire divided into two parts: The first part was filled at the time of the children s inclusion using his or her medical file, The second part was filled during a phone interview with their mothers, a month after their births. Findings : Mothers were 31 year old (18-42) in average, 88% were French and 92% had a professional activity. 47% were primiparous. The progress of 100% of pregnancies had been regularly followed. 18 % of women had been hospitalized during their pregnancy. The average term was 40 weeks of amenorrhea and the average birth weight was 3400g ( g). 84% of children were born vaginally. In the maternity hospital, 74% of newborn infants were exclusively breastfed. 91% went back home from day 3 to day 5 of life. All mothers consulted a physician for their child in his or her first month of life. The average age for the first consultation was ten days. For this very first consultation, the services the most sought were paediatricians and Maternal and Infant Welfare in 29% of cases and general practitioners in 17% of cases. Therefore, 75% of mothers used local services for a paediatric consultation in the first month of life and 47% of them consulted 4 times or more in this period. In 90% of cases, the reasons for the first visit were a systematic check-up, a weigh-in or advice seeking. In more than 80% of cases, consultations led to a return home without prescription. Discussion : Our study shows that consultations in the first month of life affect a population without unfavourable social and demographic criteria and without medical risk factors. Repeated consultations mainly derive from the need to be heard and comforted, as their outcome (no prescription) shows. Follow-up care for newborn infants, once they have returned home, is a real challenge for Maternal and Infant Welfare and hospital facilities, which cannot meet with the demand alone. Adapted training for general practitioners to receive these families proves necessary since they currently take charge of one consultation out of six in the first month of life and probably more in the future. Keywords : - reasons for consultations - newborns - first month of life - general practitioner 1 A type III maternity hospital has all the facility needed in case of complications and pathologies to take care of the newborn 88