NOTICE EXPLICATIVE. Vous êtes victime de violences dans votre couple et vous vous adressez à la Police Nationale pour faire valoir vos droits.
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- Micheline Leboeuf
- il y a 8 ans
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1 NOTICE EXPLICATIVE Vous êtes victime de violences dans votre couple et vous vous adressez à la Police Nationale pour faire valoir vos droits. écrit. Vous allez être reçu(e) pour relater des faits qui seront consignés par Ce document vous est proposé afin de vous aider à récapituler l ensemble des faits de violence dont vous êtes victime et pour lesquels vous souhaitez déposer plainte ou faire établir une main courante.
2 QUESTIONNAIRE D ACCUEIL DANS LE CADRE DE VIOLENCES AU SEIN DU COUPLE Date : Document renseigné par : VICTIME POLICIER ETAT-CIVIL DE LA VICTIME : Nom, Prénom : Né(e) le : Profession : Demeurant : SITUATION DE FAMILLE : Marié(e) Concubin(e) Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Veuf (ve) Vie commune avec l auteur des violences au moment des faits : Nombre d enfants : Garçons : âgé(s) de Filles : âgée(s) de Autres personnes vivant au foyer : SITUATION PROFESSIONNELLE : Nom et adresse de l employeur de la victime : Salaire : N et centre de Sécurité Sociale : Profession de l auteur des violences : Nom et adresse de l employeur : Salaire : N et centre de Sécurité Sociale : Autres ressources (précisez) : VULNERABILITE DE LA VICTIME : Enceinte : Handicapé(e) : Maladie grave (précisez) : Autre : DEMARCHES DEJA ENTREPRISES : (Précisez si possible la date ou l époque) Médecin / hospitalisation : Services sociaux : Eventuelles procédures judiciaires antérieures : - renseignement judiciaire (Gendarmerie) ou main courante (Police) : - dépôt(s) de plainte : Date(s) : - Suites judiciaires : Démarches au plan civil : Autres :
3 VIOLENCES VERBALES Je suis victime : d insultes chantage menaces de mort avec une arme autres menaces autres : Les faits se déroulent-ils en présence des enfants? d autres personnes? Avez-vous, vous-même, répondu verbalement à votre conjoint(e) / concubin(e)? VIOLENCES PSYCHOLOGIQUES ET ECONOMIQUES Je suis victime de: Comportements et/ou propos méprisants Dénigrant mes opinions mes valeurs mes actions ma personne Rencontrez-vous également certaines de ces situations? Je ne peux pas sortir J ai déjà été privé(e) de nourriture Je n ai pas le droit de travailler Je n ai pas d activités extérieures Les personnes étrangères à ma famille ne peuvent venir à mon domicile Je ne peux pas rencontrer mes ami(e)s J ai peur de mon (ma) conjoint(e) / concubin(e)? Je n ai pas accès aux comptes bancaires du ménage et aux documents administratifs? Les faits se déroulent en présence des enfants? J ai déjà consulté un psychologue ou un psychiatre VIOLENCES PHYSIQUES Je suis victime : de coups de blessures autres : à main nue avec un objet avec une arme
4 Les faits se déroulent-ils en présence des enfants? Les enfants sont-ils également victimes de violences physiques? Les enfants sont-ils perturbés? Les conséquences des violences physiques : J ai consulté un médecin : Un arrêt de travail m a été délivré : Quand : Une Incapacité Totale de Travail (ITT) m a été donnée : - de quelle durée? J ai été hospitalisé(e) : Quand : VIOLENCES SEXUELLES Je suis victime d une sexualité forcée OUI NON accompagnée de brutalités physiques et/ou de menaces OUI NON Je suis contrainte à subir : des scénarios pornographiques OUI NON des relations imposées avec plusieurs partenaires OUI NON Les faits se déroulent-ils en présence des enfants? J ai consulté un médecin : J ai obtenu des certificats médicaux : Quand : J ai été hospitalisée : Quand :
5 ATTITUDE DE L AGRESSEUR Possède-t-il une arme? Est-il violent également avec l entourage? Défie-t-il ceux qui vous défendent? L agresseur consomme-t-il de l alcool, des stupéfiants, des médicaments ou autres? (Précisez) : De façon habituelle? Seulement au moment des violences? Son attitude après les violences? Devenu protecteur? Devenu accusateur? S est excusé? S est apaisé? Est devenu directif? Autre (précisez)? DEMARCHES ENVISAGEES Dépôt de plainte Dépôt d un renseignement judiciaire/main courante Consultation médicale Si oui par qui? : Médecin de ville Urgences Consultation médico-judiciaire Poursuivre la vie commune Séparation envisagée divorce envisagé Quitter le domicile Si oui, envisagez-vous une demande d hébergement d urgence? Joindre une association d aide aux victimes Signature
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