DEVIS MOTOPASS Devis N MD Titre-Nom-Prénom : JEAN PAUL PIZZOLOTTO

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1 Votre adresse de correspondance : Centre de gestion SA.PEYRAC TSA NANTERRE CEDEX 9 PIZZOLOTTO JEAN PAUL 21 COLLINE DE GRAFFINEL GAP DEVIS MOTOPASS 2011 Groupement n AC Votre compagnie : GENERALI BELGIUM Votre formule 1 Souscripteur Devis N MD Titre-Nom-Prénom : JEAN PAUL PIZZOLOTTO Valable 1 mois à compter du : 05/04/2017 Adresse : 21 COLLINE DE GRAFFINEL GAP Coefficient de reduction/ majoration applicable à la date d effet du contrat: 0,5 Téléphone : Devis n MD Page 1 sur 7

2 Notre conseil Pour répondre à vos besoins, nous avons sélectionné pour vous le contrat d assurance Moto le plus adapté à votre situation en vue d assurer votre véhicule BMW 1200 R 1200 GS ADVENTURE immatriculé WW-000-WW. Compte tenu de votre type de véhicule, nous vous proposons la (les) formule(s) suivante(s) : Formule 1 Assurance au tiers. Celle-ci couvre les dommages que vous pourriez causer aux tiers. Vous bénéficiez également de la couverture du casque du conducteur et du passager. Formule 2 Assurance tiers élargie En plus des dommages que vous pourriez occasionner à un tiers, cette formule garantit votre véhicule en cas de bris de glace, de vol, d incendie ou d explosion. Elle vous couvre aussi contre les risques de catastrophes naturelles, technologiques et les actes de terrorisme. Formule 3 Assurance confort Cette formule présente tous les avantages de la formule 1 et couvre également l ensemble des dommages causés à votre véhicule en cas d accident responsable ou non. Formule 4 Assurance tous risques Cette formule présente tous les avantages de la formule 2 et couvre également l ensemble des dommages causés à votre véhicule en cas d accident responsable ou non. Elle vous couvre également contre les risques de catastrophes technologiques et les actes de terrorisme. Les raisons pour souscrire : Vous faites partie des motards saisonniers : adaptez vos garanties à votre utilisation avec l option «suspension intempérie» Roulez serein grâce à la garantie du casque du conducteur et du passager en inclusion dès la formule 1 Profitez de l assistance 0km en option avec ou sans moto de remplacement Récupérez vos points grâce à la garantie Protection juridique qui prend en charge les frais de stage Réduisez votre franchise d un tiers de son montant chaque année grâce au chèque fidélité bonne conduite. Profitez d une garantie bris de glace en formule 2 et 4. Vous trouverez ci-après la cotisation et les garanties que nous vous proposons pour satisfaire votre demande. Nous restons à votre disposition si vous souhaitez modifier ou corriger un élément de cette étude. Vos besoins pouvant évoluer dans le temps, nous vous invitons, en liaison avec votre conseiller, à vérifier la bonne adéquation de votre contrat à vos besoins. Votre cotisation Toute modification apportée à cette étude est susceptible d entraîner un changement du tarif proposé ci-dessous Votre cotisation annuelle TTC est de 178,49 ) et hors coûts de contrat de 65, non remboursables, perçus par Peyrac Assurances. Devis n MD Page 2 sur 7

3 Conducteur(s)Habituel(s) LE SOUSCRIPTEUR - CONDUCTEUR HABITUEL PIZZOLOTTO JEAN PAUL né(e) le 15/01/1959, Titulaire du permis européen A en cours de validité, obtenu le 22/09/1977 Titulaire du permis européen B en cours de validité, obtenu le 13/09/1977 Coefficient réduction/majoration moto acquis 0,50 depuis 3 an(s) Antécédents Sinistres : Sinistres déclarés ou occasionnés au cours des 36 derniers mois avec un véhicule 2 roues ou assimilé (quad, trois roues) : - Aucun sinistre Conducteur(s) Secondaire(s) - Néant Le véhicule Marque: BMW Usage du véhicule: Privé-Affaires Modèle: R 1200 GS ADVENTURE Cylindrée: 1200 Lieu de garage: GAP Date de mise en circulation: 12/04/2014 Date d'acquisition : 12/02/2017 Mode d acquisition : COMPTANT Immatriculation : Identification : Titulaire de la carte grise : WW-000-WW BM50292 PIZZOLOTTO JEAN PAUL Devis n MD Page 3 sur 7

4 Vos garanties et franchises VOS GARANTIES Responsabilité Civile Défense Pénale et Recours Suite à Accident Bris de glace Incendie, Explosion, Tempête Vol Dommages tous accidents Catastrophes Naturelles Catastrophes Technologiques Attentats Capital blessure Protection Juridique Garantie casques du conducteur et du passager VOS OPTIONS Assistance Garantie Individuelle Pilote Responsable Accessoires hors-série Accessoires vestimentaires de sécurité Garantie Pertes Financières LIMITES & FRANCHISES Accident corporel : illimité Accident matériel : dont accident, incendie et explosion : Franchise Néant Dans les limites de : 2500 par sinistre Seuil d'intervention de : 500 Selon barème d'indemnisation sans excéder 6000 Aucune franchise Selon dispositions générales référence SOLLYMOTOEQ1015 Frais de stage suite à perte de points sur justificatifs, acquis pour le conducteur désigné Valeur d achat à concurrence de 250 sur présentation de la facture. A défaut de facture : 80 LIMITES & FRANCHISES Devis n MD Page 4 sur 7

5 Clauses applicables au contrat Liste des Clauses : 1A Usage Général Déplacement privé - Affaires Usage du véhicule: le véhicule est utilisé pour tous déplacements privés ou professionnels mais ne sert en aucun cas, même occasionnellement, à des transports à titre onéreux, soit de marchandises appartenant à des tiers soit de voyageurs ni à des coursiers ou livreurs. En ce qui concerne les véhicules non homologués et non immatriculés, leur usage est strictement limité à l utilisation sur des voies non ouvertes à la circulation publique. La prime d assurance a été fixée en conséquence. 71 Franchise conducteur novice En cas de sinistre occasionné par un conducteur novice (titulaire du permis de conduire depuis moins de 3 ans) non désigné aux présentes dispositions particulières, il sera fait application d'une franchise égale à (mille cinq cents euros). Cette franchise est cumulable aux autres franchises prévues au contrat. 33 Garantie Casque 204 Garantie Capital Blessure AZ Garanties complémentaires 5X Réduction-Majoration Devis n MD Page 5 sur 7

6 Conditions de souscription Le souscripteur déclare et reconnaît que : - Il est le conducteur habituel du véhicule - Il est le conducteur principal du véhicule - Il a acquis son coefficient de réduction majoration en qualité de souscripteur et conducteur habituel - Il n est pas passible d un coefficient de réduction majoration supérieur à 1.00, que ce soit au titre d un contrat d assurance auto ou moto ou assimilé - Il réside habituellement à l adresse indiquée dans le présent devis - Il ou son conjoint résidant à la même adresse est propriétaire du véhicule et titulaire de la carte grise ; ou est mentionné sur la carte grise s il s agit d un véhicule en location en longue durée ou acheté en leasing - Le véhicule est immatriculé en France métropolitaine - S il exerce la profession de coursier, il n utilise jamais son véhicule pour l exercice de sa profession - Le véhicule n est pas utilisé pour le transport à titre onéreux de personnes ou de marchandises, pour le transport de marchandises appartenant à des tiers ou pour le transport de matières dangereuses - Le véhicule assuré est strictement de série courante avec le moteur standard du constructeur et n a pas subi de transformation ou de modification notamment dans le but d augmenter sa puissance - Il justifie de 36 mois d antécédents d assurance moto au cours des 36 derniers mois (3 ans) - Il n a pas d antécédents d assurance auto sur les 36 derniers mois - Il n'a pas fait l'objet d'une résiliation pour non-paiement pour un contrat automobile ou moto au cours des 24 mois précédant la souscription - Il n'a pas fait l objet d une résiliation de contrat moto ou automobile pour tout autre motif de la part du précédent assureur au cours des 36 derniers mois (3 ans) - Il n'a pas fait l objet de résiliation pour fausse déclaration automobile ou moto de la part d un précédent assureur au cours des 36 derniers mois (3 ans) - Il n a pas fait l objet d une résiliation ou d une nullité en auto ou moto pour alcoolémie ou prise de stupéfiants d un précédent assureur au cours des 36 derniers mois (3 ans) - Il n a fait l objet d aucun retrait, suspension ou annulation de permis de conduire pour quelque motif que ce soit au cours des 36 derniers mois (3 dernières années) - Il n'a pas été reconnu en état d imprégnation alcoolique au cours des 36 derniers mois (3 dernières années) - Il n'a pas fait l objet d une sanction pénale pour délit de fuite au titre de la conduite automobile ou moto au cours des 36 derniers mois (3 ans) - Il n'a pas été reconnu sous l emprise de stupéfiants, drogues ou tranquillisants non prescrits ou encore de médicaments au cours des 36 derniers mois (3 dernières années) - Il n a pas eu de période de non assurance précédant la date d effet du présent contrat sur le véhicule assuré Les garanties présentées dans la présente étude sont définies conformément aux Dispositions Générales référence GB 3800 G et des annexes suivantes : CLAUSIER 2, 3 et 4 ROUES référence GB/4064 K ANNEXE CAPITAL BLESSURE référence n 204 DISPOSITIONS GENERALES PROTECTION JURIDIQUE MOTO référence SOLLYMOTOEQ1015 L ensemble de ces documents sont tenus à votre disposition chez votre assureur conseil. Informations En application de la Loi Informatique et Liberté n du 6 janvier 1978, le souscripteur dispose d'un droit d'accès, de modification et de rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à usage de la compagnie, de ses mandataires, des réassureurs et des organismes professionnels. Ce droit est exerçable à tout moment sur simple demande écrite de sa part, accompagnée d'une photocopie de sa pièce d'identité, faite auprès de la Compagnie. Devis n MD Page 6 sur 7

7 Comment souscrire Date d effet souhaitée : 05/04/2017. (Cette date ne peut être antérieure à la date de réception par nos services du présent document) Si vous souhaitez souscrire, merci de transmettre les documents suivants : - la photocopie de la carte grise du véhicule assuré - la photocopie recto verso de son permis de conduire - l original de son relevé d'information datant de moins de 2 mois et couvrant les 36 derniers mois d'assurance - le mandat de prélèvement joint complété et signé, accompagné d'un RIB comportant les mentions IBAN et BIC, nécessaire au paiement des prochaines échéances Si vous souhaitez apporter des modifications à votre devis, veuillez-vous rapprocher de votre courtier dont les coordonnées sont les suivantes : Votre adresse de correspondance : PEYRAC ASSURANCES TSA NANTERRE CEDEX 9 Téléphone : Devis n MD Page 7 sur 7