Questionnaire de souscription Responsabilité Civile Professionnelle A2D ASSURANCES Beauté - Esthétique

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1 Vous:Le souscripteur/l'assuré: Questionnaire de souscription Responsabilité Civile Professionnelle A2D ASSURANCES Beauté - Esthétique Personne physique Nom : Prénom : Statut : Libéral Salarié Personne Morale Raison sociale : Nom et Prénom du gérant : Adresse du salon : Code Postal : Ville : Tel : Chiffre d affaires : Année chiffre d affaires : MERCI DE BIEN VOULOIR NOTER QUE TOUTES LES ESTHETICIENNES DIPLOMEES EXERCANT DANS LE SALON DOIVENT ETRE DECLAREES. Nombre d esthéticiennes dans le salon : (au-delà de 10 nous consulter) Nom Prénom Diplôme 1 CAP BP BAC PRO BTS AUTRE 2 CAP BP BAC PRO BTS AUTRE 3 CAP BP BAC PRO BTS AUTRE 4 CAP BP BAC PRO BTS AUTRE 5 CAP BP BAC PRO BTS AUTRE 6 CAP BP BAC PRO BTS AUTRE 7 CAP BP BAC PRO BTS AUTRE 8 CAP BP BAC PRO BTS AUTRE 9 CAP BP BAC PRO BTS AUTRE 10 CAP BP BAC PRO BTS AUTRE Chaque esthéticienne doit remplir les conditions d éligibilité mentionnées ci-dessous et doit être capable de fournir copie de son diplôme en cas de demande (exemple : sinistre). Vous vous engagez à déclarer tout changement dans vos effectifs servant de base à la tarification. Activités faisant partie du périmètre du contrat : I Activités standard couvertes de base par le contrat : Exercées soit dans des salons de beauté / bien être, soit à domicile le soin et modelage facial ou corporel y compris l usage d appareils non invasifs à visée esthétique (utilisés dans un salon de beauté / bien être uniquement) l épilation telle que définie par les dispositions légales ou réglementaires en vigueur (arrêté du 06 janvier 1962) la manucure avec possibilité de pose de prothèses ongulaires, stylisme ongulaire le maquillage non permanent les soins, enveloppement corporel après diagnostic du type de peau de la cliente le peeling doux ou superficiel à base d acides de fruits ou à base naturelle qui contient de l acide glycolique la mise à disposition des cabines UV et surveillance des séances UV sous réserve d avoir effectué la formation à l utilisation des appareils à bronzage UV mis à la disposition du public en référence à l arrêté du 10 septembre 1997 ; en application du décret n du 30 mai 1997 ou de toute autre réglementation en vigueur le tanning sous réserve que les produits utilisés relèvent de la réglementation sur les produits cosmétiques telle que définie à l article L du code de la santé publique et de la réglementation applicable au 13/07/2013 la coloration ou décoloration de la pilosité faciale l extension de cils la vente de produits cosmétiques et de parfumerie Questionnaire-Page 1 sur 5

2 II Activités Etendues (en complément des activités standard) : Exercées dans des salons de beauté / bien être uniquement l utilisation d appareils dits de nouvelles technologies ayant reçu l agrément des autorités françaises que ce soit pour l épilation, le Photo rajeunissement, l Amincissement, le Remodelage : lumière pulsée (IPL), Lasers 1 et 2, Led, Infrarouge, radiofréquence, ultrasons, électroporation, infrasons, cryo-esthétique, luminothérapie, haute fréquence électro stimulation, vibro percussions, dépresso aspiration, presso esthétique, palper-roulé, microdermabrasion. Le Maquillage permanent Spa, soins humides avec ou sans appareil Sauna Hammam Toute autre activité devra être déclarée à la souscription ou en cours de contrat afin de pouvoir après étude de l assureur être couverte. Pour pouvoir souscrire au contrat, vous confirmez : Etre titulaire soit du diplôme CAP, Brevet Professionnel, Bac Professionnel, BTS esthétique cosmétique ou tout autre titre homologué inscrit au RCNP, à la date d adhésion au contrat d assurance groupe OUI NON Ne pas exercer d activité sur mineur sans autorisation parentale écrite (sauf l épilation telle que visée dans les activités standards) OUI NON Ne pas mettre à disposition de mineurs des cabines UV conformément à la réglementation en vigueur. OUI NON Pratiquez-vous l activité de maquillage permanent uniquement : OUI NON Si oui, vous confirmez : Respecter la charte professionnelle du maquillage permanent jointe OUI NON Etre déclaré en Préfecture ou à la DDAS OUI NON Avoir suivi la formation obligatoire «hygiène et prévention» OUI NON Pratiquez-vous les activités étendues utilisant des ondes électromagnétiques : Si oui, vous confirmez : Avoir reçu une formation qualifiante pour l'usage des nouvelles technologies Avoir établi un bilan de beauté personnalisé au préalable de la mise en œuvre du protocole de soins Avoir fait signer au client un consentement éclairé OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON En cas de sinistre, il vous sera demandé une copie complète des éléments justifiant les déclarations ci-dessus. Si l une des déclarations devait s avérer erronée, il sera fait application des sanctions rappelées au paragraphe «déclarations du souscripteur» du présent questionnaire. Activités à couvrir : Activités standards + Assistance Activités standards + Activités étendues + Assistance ATTENTION : - TOUTES LES ESTHETICIENNES DIPLOMEES EXERCANT DANS LE SALON DOIVENT ETRE DECLAREES. SI UNE SEULE EXERCE DES ACTIVITES ETENDUES, LE TARIF APPLICABLE EST CELUI PREVU POUR LES «ACTIVITES ETENDUES» - LES PRIMES SONT BASEES SUR LE CA MAXIMUM INDIQUE ET SUR LE NOMBRE D ESTHETICIENNES MAXIMUM ; EN CAS D AUGMENTATION DE CEUX-CI, IL CONVIENDRA D EN FAIRE LA DECLARATION A VOTRE COURTIER AFIN DE NOUS PERMETTRE DE FAIRE EVOLUER LA PRIME EN CONSEQUENCE. A DEFAUT DE DECLARATION, VOUS VOUS EXPOSEZ AUX SANCTIONS RAPPELEES AU PARAGRAPHE «DECLARATIONS DU SOUSCRIPTEUR» DU PRESENT QUESTIONNAIRE. Activités standards + Assistance Activités standards + Activités étendues + Assistance CA RCPRO Nombre CA Maximum prime TTC d'esthéticiennes Maximum Nombre d'esthéticiennes RCPRO prime TTC Par an Par an Questionnaire-Page 2 sur 5

3 Utilisation des «nouvelles technologies» : Technologie Utilisation Nom du fabricant et modèle : Lumière pulsée (IPL) OUI NON Lasers 1 et 2 OUI NON Led OUI NON Infrarouge OUI NON Radiofréquence OUI NON Ultrasons OUI NON Electroporation OUI NON Infrasons OUI NON Cryo-esthétique OUI NON Luminothérapie OUI NON Haute fréquence OUI NON Electro stimulation OUI NON Vibro percussions OUI NON Dépresso aspiration OUI NON Presso esthétique OUI NON Palper-roulé OUI NON Microdermabrasion OUI NON Maquillage permanent OUI NON SPA OUI NON Sauna OUI NON Hammam OUI NON Territorialité du contrat : Seules les activités pratiquées en France métropolitaine et dans les DOM/TOM sont couvertes. Durée du contrat : Annuelle avec tacite reconduction Echéance du contrat : de date à date Limites de garantie : - Par sinistre : Par année d assurance : Franchise par sinistre : - Activités standard : Activités étendues : 900 Déclaration : Vous reconnaissez avoir pris connaissance des Conditions Générales (Cg BE-EST ) et des Conventions Spéciales (CS ACTIVITIES DU BIEN ETRE 2012 CS-BE-EST ) conformément aux dispositions des articles L 112-2, L 112-4, R et R du Code des Assurances. Vous reconnaissez avoir lu les exclusions spécifiques suivantes : SONT EXCLUS DES GARANTIES : TOUTE ACTIVITE PROFESSIONNELLE GARANTIE EXERCEE PAR UNE PERSONNE QUI NE REMPLIT PAS LES CONDITIONS D EXERCICE DE LA PROFESSION PREVUES PAR LA REGLEMENTATION EN VIGUEUR OU QUI N EST PAS TITULAIRE DES DIPLOMES NECESSAIRES A L EXERCICE DE L ACTIVITE GARANTIE OU QUI N A PAS SUIVI LES STAGES OU JOURNEES DE FORMATION EXIGEES PAR LES ORGANISMES AGREES COMPETENTS EN LA MATIERE ET QUI PEUVENT DELIVRER DES ATTESTATIONS DE FORMATION. L ACTIVITE DE MAQUILLAGE PERMANENT, EXERCEE PAR UNE PERSONNE QUI N EST PAS DECLAREE EN PREFECTURE OU A LA DDAS ET QUI N AURAIT PAS OBTENU D ATTESTATION DE FORMATION OBLIGATOIRE «HYGIENE ET PREVENTION» LES ACTIVITES UTILISANT DES ONDES ELECTROMAGNETIQUES, EXERCEES PAR UNE PERSONNE QUI N AURAIT PAS RECU DE FORMATION QUALIFIANTE POUR L USAGE DES NOUVELLES TECHNOLOGIES, ET QUI N AURAIT PAS ETABLI UN BILAN DE BEAUTE PERSONNALISE AU PREALABLE DE LA MISE EN ŒUVRE DU PROTOCOLE DE SOINS ET QUI N AURAIT PAS FAIT SIGNERAU CLIENT UN CONSENTEMENT ECLAIRE. Questionnaire-Page 3 sur 5

4 Vous certifiez : NE PAS AVOIR CONNAISSANCE DE FAITS OU CIRCONSTANCES SUSCEPTIBLES DE DONNER LIEU A UNE RECLAMATION AU TITRE DU CONTRAT RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE, NE PAS AVOIR CONNAISSANCE DE DE TOUTES PROCEDURES, JUDICIAIRE, AMIABLE OU ADMINISTRATIVE A VOTRE ENCONTRE SUSCEPTIBLES D ABOUTIR, DIRECTEMENT OU INDIRECTEMENT, A UNE RECLAMATION AU TITRE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE, QUE LES REPONSES FAITES AU PRESENT QUESTIONNAIRE SONT EXACTES (LES REPONSES FAITES SONT SOUMISES EN CAS DE RETICENCE, DE FAUSSE DECLARATION INTENTIONNELLE, D OMISSION OU DE DECLARATION INEXACTE, AUX SANCTIONS PREVUES PAR LES ARTICLES L ET L DU CODE DES ASSURANCES.) Le à Signature: Ce présent questionnaire sera présenté à notre partenaire tel quel pour la tafrification. Il ne fait en aucun cas office de garantie. Questionnaire-Page 4 sur 5

5 AVANT DE NOUS FAIRE PARVENIR VOTRE DOSSIER, PENSEZ A VERIFIER QUE : LE QUESTIONNAIRE DE SOUSCRIPTION EST ENTIEREMENT REMPLI ET SIGNE TOUTES LES ESTHETICIENNES DIPLOMEES EXERCANT DANS LE SALON SONT DECLAREES TOUTES LES ESTHETICIENNES SONT CAPABLES DE FOURNIR UNE COPIE DES DIPLOMES ET CERTIFICATS DE FORMATION EN CAS DE DEMANDE (EXEMPLE : EN CAS DE SINISTRE, ) TOUTES LES ESTHETICIENNES SONT CAPABLES DE FOURNIR UNE COPIE DE L ATTESTATION DE FORMATION HYGIENE ET L ENREGISTREMENT EN PREFECTURE POUR LE MAQUILLAGE PERMANENT EN CAS DE DEMANDE (EXEMPLE : EN CAS DE SINISTRE, ) VOTRE REGLEMENT EST JOINT : O PAR CHEQUE A L ORDRE DE A2D ASSURANCES. O PAR PRELEVEMENT, JE JOINS LE MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA REMPLIE ET SIGNEE ET VOTRE RIB RETOUNEZ L ENSEMBLE DE CES PIECES A A2D ASSURANCES 56 Rue de la République AUBAGNE ou par mail (en cas de prélèvement SEPA) à : 13400@a2dassurances.fr A réception de votre dossier complet, et en cas d accord des assureurs, vous recevrez vos Conditions Particulières, Conditions Spéciales, Conditions Générales, Quittance et Attestations. Si les assureurs refusent la prise de garantie, le questionnaire et le règlement vous seront retournés. Pour toute question, contactez le ou le David NICOLAU Questionnaire-Page 5 sur 5