de laboratoire Pr. Jean-Christophe Gris Laboratoires d Hématologie, CHU de Nîmes et Université Montpellier 1

Transcription

1 La bonne qualité des prélèvements de laboratoire Pr. Jean-Christophe Gris Laboratoires d Hématologie, CHU de Nîmes et Université Montpellier 1 Examen de biologie médicale: m PRE-ANALYTIQUE Prélèvement, Recueil d éléments cliniques pertinents, Préparation-Conservation-Transport de l échantillon > Laboratoire ANALYTIQUE Processus technique > Résultat technique Prescription POST-ANALYTIQUE Validation, Interprétation contextuelle, Communication au prescripteur, Communication au patient

2 PRÉ-ANALYTIQUE? PRÉ-ANALYTIQUE Point d entrée stratégique de la biologie médicale Sa qualité conditionne l informativité clinique du résultat Acteurs: médicaux & paramédicaux Responsabilité biologique sensibilisation, formation; optimisation prescription

3 PRÉ-ANALYTIQUE Point d entrée stratégique de la biologie médicale 60 à 70% des erreurs de laboratoires (C DL) Sa qualité conditionne l informativité clinique du résultat Acteurs: médicaux & paramédicaux Responsabilité biologique sensibilisation, formation; optimisation prescription Pré-analytique CHRONIQUE DE TOUS LES RISQUES

4 Une juste prescription Le meilleur des tests, réalisé au mieux, n apportera que la seule information ayant été validée en recherche clinique dans un contexte médical strict Prescription: limites de circonstances Circonstances validés: limites d information Information validée: limites de signification.»signification validée: limites de relevance clinique. Une prescription rationnelle Toute prescription doit être justifiable Formation, encadrement,... Petit jeu entre amis? Comités d Interface Biologie-Clinique Biologistes + Cliniciens Limites critiques de prescription Cartes d offre biologique validée par thématique Menus: arborescence des prescriptions Analyse de l offre nouvelle

5 Un patient lisible par les biologistes L espèce humaine.. Est polymorphe: ethnie, sexe, âge, Est joueuse: traitements presque avoués, Un chiffre A rarement une valeur absolue A souvent une valeur contextuelle Précise le risque clinique Détermine interprétation et explorations d amont Biologie: sssi dossier patient transparent! Prélèvement sanguin (1) Mise en situation Contexte Vérification identité Identification des tubes

6 Prélèvement sanguin (1) Contexte Matin 8h00-10h00, repos > 5 min., atmosphère rassurante, sons feutrés, position assise confortable, infirmière enjouée, repas léger sans matière grasse, Exercice physique, tabac, caféine... Cycles nycthéméraux, «Euh curieux, les nains de labo, mon patient n est plus Willebrand type 1!» 6h du mat, somnolent, vessie pleine, au changement d équipe, au milieu des potins et des bruits de chariot Et aucune tension

7 Prélèvement sanguin (1) Vérification identité Doit être systématiquement réalisée par le préleveur face au patient «Euh.Allo le tube que vous avez reçu ce matin n est pas celui de Giovanna A mais celui de Giovanni B, nous en sommes SURS. Pouvez-vous basculer le résultat obtenu dans le bon dossier clinique???»

8 Prélèvement sanguin (1) Identification des tubes Jamais en dehors du dialogue singulier préleveur-patient Pas de pré-étiquetage des tubes!!! Tubes: étiquetés une fois prélevés, après vérification d adéquation d identité, patient après patient, avant de quitter la chambre Les étiquettes sont correctement apposées Niveau de remplissage des tubes, codes barres lisibles par automates, interface plasmatique après centrifugation Prélèvement sanguin (2) Technique Choix des tubes Choix de l aiguille Garrot Site de ponction Ordre des tubes Remplissage Homogénéisation

9 Prélèvement sanguin (2) Choix des tubes Volume Épargne vs. QSP Anticoagulant Absent Sec, +/- gel séparateur Procoagulant: thrombine Faible, réversible par le Ca++ Citrate; CTAD Intermédiaire Héparine Fort, irréversible EDTA Repère: Guide des Analyses, intra-établissement «Euh. me suis trompée, prélevé sur sec, mais ai TRES vite transvasé dans un tube citraté.» «Euh direct à la seringue, puis dans le tube citraté.»

10 Prélèvement sanguin (2) Choix de l aiguille: 19 G (1mm) à 22 G (0,7 mm) Enfants: 23 G acceptables (0,6 mm) A ailettes: SSSi courtes: Tubulure < 6 cm et volume mort < 150 µl Risques: Activation hémostase si fines et flux lent Hémolyse si grosses et flux rapide, turbulent «Euh en fait, prélevé sur cathéter endoveineux, cathéter artériel, chambre implantée. Ah fallait purger la ligne et rincer avant par 6 volumes morts de salé iso?»

11 Prélèvement sanguin (2) Garrot Le mieux: pas de garrot. Garrot VEINEUX < 1 min. A desserrer dès le premier afflux de sang Effet: Hémoconcentration Activation hémostase Hémolyse Transferts ioniques, «Euh. 14 tubes, la coag en dernier, ça venait plus, j ai insisté; des micro-caillots dans le tube? plasma hémolysé? INR infaisable? Vous vous fichez de moi?»

12 Prélèvement sanguin (2) Site de ponction Eloigné: De toute perfusion ou transfusion De toute plaie De tout cathéter intra-luminal Lymphoedème: CI En se rapprochant progressivement des extrémités Désinfection réelle, En respectant le temps nécessaire à l action de l antiseptique Ponction: atraumatique, directe Dans le sens du flux Réduire la longueur du trajet per-cutané de l aiguille Confort + activation Prélèvement sanguin (2) Ordre des tubes:? Effet polluant de la blessure du prélèvement Tout le long du prélèvement: Activation croissante Hémoconcentration croissante Hémolyse croissante Ne pas contaminer un tube par l anticoagulant du précédant (percuteur)

13 1- (Hémocultures) 2-1 seul Sec 3- Citrate, CTAD 4- Autres; dont Secs restants 5- EDTA «Euh comment ça, TCa court, TP 175%, FV 235%? Patient un peu difficile à piquer, mais j ai pensé à vous et vous avez reçu le premier tube!»

14 Prélèvement sanguin (2) Remplissage Tubes à anticoagulant liquide: Respect rapport anticoagulant/sang total A plus de 90% du niveau indiqué Conditionne la validité technique des tests Autres: Moins critique Mais QSP réaliser l analyse!.. Prélèvement sanguin (2) Homogénéisation 3 à 6 retournements successifs lents, en fixant un choix invariant pour tous (4?), sans générer de formation de mousse Tubes anticoagulés: évite activation Même les tubes secs (induction coagulation)!

15 Echantillon sanguin (3) Une vie après le prélèvement Conditions de stockage Conditions d acheminement Transmission accueil laboratoires Prélèvement sanguin (3) Conditions de stockage La plus courte possible Rolls: 30 min. à 1h. jusqu au test. Unités d exploration biologique fine Idéal: 1 à 2 heures jusqu au test. Ne pas dépasser 4 heures avant test Température ambiante C Position verticale (contact bouchon) Pas au réfrigérateur! Pas sur glace!

16 Prélèvement sanguin (3) Conditions d acheminement Pas de variation majeure de température Minimiser les chocs Transport par systèmes pneumatiques? Possible Sauf tests d hémostase sensibles Fonctions plaquettaires, A tester selon dispositif et analyses: Degré induit d hémolyse? K+? Contrôler les chocs à la réception Prélèvement sanguin (3) Transmission accueil laboratoires Vérifier que la livraison des échantillons ne les marginalise pas S assurer de le continuité humaine du processus

17 Rejet d échantillon à l accueil Ex: Hématologie, Hémostase biologique, CHU Nîmes Identification douteuse Acheminement glace fondante, dispositif réfrigéré; ou à température excessive Acheminement hors délai Anticoagulant inadéquat Micro-caillot dans le tube Non-respect rapport volumes sang / anticoagulant 9/1 Remplissage inférieur à 90% Remplissage excessif (sur tube à dépression ouvert) Hématocrite > 55% PRÉ-ANALYTIQUE