DEMANDE DE DOCUMENTS

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1 Monsieur Michael BERTHELOT RÉFÉRENCES À RAPPELER Client M. Michael BERTHELOT N Client TI N Contrat MOT Noisy-le-Sec, le 31 octobre 2011 DEMANDE DE DOCUMENTS Monsieur BERTHELOT, Nous revenons vers vous suite à notre entretien téléphonique concernant la validation de votre contrat d'assurance Moto n MOT sur notre site euro-assurance.com. Lors de cet entretien, nous avions ensemble listé les documents à nous transmettre sous 10 jours afin de vous adresser votre carte verte définitive. A cet effet, nous nous permettons de vous rappeler les documents restant manquants : - La copie recto-verso de votre carte nationale d'identité - La copie de la carte grise du véhicule à votre nom ou à défaut certificat de vente à votre nom et copie de la carte grise barrée - Le contrat d'assurance dûment signé - Un Relevé d'identification Bancaire - L'autorisation de prélèvement signée jointe au présent courrier N'hésitez pas à nous contacter pour de plus amples renseignements, notre équipe se tient à votre entière disposition du lundi au samedi de 9h00 à 19h30 sans interruption. Par ailleurs, nous vous invitons vivement à consulter la fiche pratique destinée à faciliter vos démarches, à votre disposition à l'adresse suivante : Dans l'attente, nous vous prions d'agréer, Monsieur BERTHELOT, l'expression de nos sentiments les meilleurs. Hamid WEQQASSE Rédacteur BOA Tel : Siège social : 6 rue Gracchus Babeuf, NOISY-LE-SEC CEDEX - Tél : Fax : S.A.S. au capital de Euros - R.C.S. BOBIGNY - SIREN n SIRET n APE : 6622 Z - Société de Courtage d'assurances soumise à l'autorité de l'a.c.p. (Autorité de Contrôle Prudentiel), 61 rue Taitbout, PARIS CEDEX Inscription O.R.I.A.S. n

2 ATTESTATION D'ASSURANCE PROVISOIRE VALABLE 10 JOURS Fait à Noisy-le-Sec, le 31 octobre 2011 Référence de garantie : MOT EURO-ASSURANCE 6 rue Gracchus Babeuf NOISY-LE-SEC Nous soussignés EURO-ASSURANCE, attestons par la présente que : Tél : info@euro-assurance.fr M. Michael BERTHELOT Demeurant : A souscrit par notre cabinet auprès de la compagnie : ARISA Assurances SA Boldbell Center - 5, rue Eugène Ruppert - L2453 LUXEMBOURG Registre du commerce Luxembourg B Un contrat d'assurance deux roues Pour le véhicule : Immatriculé : MOT JIAJUE REVENGE (SCOOTER 49 cc) CC209F Ce contrat a pris effet pour une durée de 10 jours à compter du 31/10/2011 à 15:54 Objet de la garantie Cette garantie provisoire de 10 jours est accordée au souscripteur pour lui permettre de rassembler les justificatifs nécessaires à la souscription du contrat, détaillés dans le préalable à la proposition d'assurance jointe. Conditions de garanties Les garanties accordées sont celles décrites dans la proposition de contrat : elles le sont en fonction des déclarations sincères et de bonne foi du souscripteur. Ces garanties sont accordées sous les conditions et dans les limites indiquées aux Conditions Générales et dans la proposition de contrat. Toute réticence, toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte sont soumises selon le cas aux sanctions prévues aux articles L et L du code des assurances. Modification du risque Le souscripteur doit nous déclarer par téléphone ou par courrier toute modification apportée à l'un des éléments figurant sur la proposition de contrat. Fin de la garantie provisoire Notre accord express pour une assurance annuelle reconductible, établie par la remise des Conditions Particulières du contrat et du certificat d'assurance pour la période annuelle, peut vous être refusée dans les cas suivants : 1. Non réception des documents dans les délais requis, conformément à l'article L du Code des Assurances 2. Non conformité avec votre déclaration initiale suite à l'étude de l'ensemble ou partie des documents demandés ou reçus, conformément aux articles L et L du Code des Assurances. Dans ces deux cas, la cotisation nous restant due est calculée au prorata temporis à laquelle s'ajoutent des frais de gestion variables jusqu'à 45,00 euros maximum. Afin de valider définitivement votre contrat, nous vous prions de nous envoyer sous 10 jours - Une copie recto-verso de votre permis ou à défaut une copie de votre pièce d'identité - Une copie de la carte grise au nom du souscripteur Si vous avez souscrit une garantie Vol et Incendie «formule 2», vous avez l'obligation de posséder un antivol mécanique agréé SRA et votre cyclo doit obligatoirement avoir fait l'objet d'un gravage agréé SRA. En cas de sinistre vol vous devrez fournir la facture d'achat nominative de l'antivol ainsi que l'attestation de gravage. Siège social : 6 rue Gracchus Babeuf, NOISY-LE-SEC CEDEX - Tél : Fax : S.A.S. au capital de Euros - R.C.S. BOBIGNY - SIREN n SIRET n APE : 6622 Z - Société de Courtage d'assurances soumise à l'autorité de l'a.c.p. (Autorité de Contrôle Prudentiel), 61 rue Taitbout, PARIS CEDEX Inscription O.R.I.A.S. n

3 Dispositions Particulières Assurance Moto Tiers illimité - Cyclo - Affaire nouvelle Date d'échéance principale : 01/10 Votre fractionnement est : Mensuel Prélèvement automatique le 07 du mois. Références à rappeler dans toutes les correspondances : N de client : TI N de contrat : MOT Souscripteur : Monsieur Michael BERTHELOT FRANCE La prime d'assurance s'élève à euros TTC par mois, soit euros TTC par an. Les garanties du présent contrat sont accordées à compter du 31/10/2011 à 15:54. VEHICULE ASSURE, USAGE Marque, modèle et version : JIAJUE REVENGE (SCOOTER 49 cc) N de série : A Zone de circulation : Immatriculation : CC209F 1ère mise en circulation : 01/10/2011 CSP et usage du véhicule : Salarié(e) cadre - Tous déplacements d'ordre privé ou professionnel sur la voie publique, à l'exclusion des tournées régulières de visite de clientèle et des transports rémunérés (coursiers, livreurs, agents de liaison...). GARANTIES ET OPTIONS Garanties Capitaux et limites de garanties Franchise (euros) Responsabilité Civile Défense Pénale et Recours Suite à Accident Dommages Corporels: illimité; Dommages Matériels : 10 millions euros par sinistre dont euros par sinistre si les dommages résultent d'incendie, explosion ou pollution Les frais d'actions amiables et judiciaires sont limités à 4600 euros par dossier. Les recours judiciaires pour une réclamation inférieure à 305 euros hors taxes ne sont pas couverts euros 0.00 euros Assistance 50 km Assistance Assurances : Remorquage jusqu'à 113 euros ; franchise kilométrique : 50 km. 50 Km en cas de panne et 0 km en cas d'accident Garantie accidents graves Soutien Psychologique, Aide au retour à l'emploi, Aide ménagère à domicile 0.00 euros PRIME Votre prime au comptant pour la période du 31/10/2011 au 30/11/2011 est de euros TTC. (soit de prime nette, 7.67 de taxes, de frais annexes et de courtage) Votre prime annuelle s'élève à euros TTC. Prime nette hors assistance : , taxes : 88.88, frais annexes et de courtage : 49.00, prime nette assistance : 8.00, TVA de l'assistance : Les opérations d'assurances sont exonérées de TVA en vertu de l'article 261 C 2 du Code Général des Impôts. DECLARATIONS : Le souscripteur déclare et reconnaît que : le conducteur habituel est : - M., Michael, BERTHELOT - né(e) le 01/12/ N'est pas atteint(e) d'une infirmité ou maladie grave légalement incompatible avec la conduite du véhicule assuré. - L'assuré(e) ou son conjoint éventuel ou ascendant, déclare être le seul conducteur exclusif du véhicule, sous réserve que celui-ci remplisse les mêmes règles d'acceptation que l'assuré(e). le titulaire de la carte grise est : M. BERTHELOT Michael depuis le 31/10/2011 le conducteur habituel : - Au cours des 48 derniers mois : - A été assuré 0 mois pour une cylindrée supérieure à 400 cc - A été assuré 0 mois pour une cylindrée entre 126 et 400 cc - A été assuré 0 mois pour une cylindrée entre 80 et 125 cc - N'a eu aucun sinistre au cours des derniers 36 mois - N'a pas été résilié pour sinistralité, non-paiement des primes ou fausse déclaration et ne pas avoir fait l'objet d'une nullité de contrat au cours des 36 derniers mois. - Que le véhicule désigné au contrat n'est pas un véhicule de société Euro-Assurance - Société de courtage d'assurances régie par le Code des Assurances - Société par Action Simplifiée au capital de euros - RCS Bobigny : SIRET APE : 6622 Z - ORIAS Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conforme aux articles L530-1 et L530-2 du Code des Assurances - 6 rue Gracchus Babeuf Noisy-le-Sec Cedex - Tél. : Fax : ARISA assurances SA, Société Anonyme au capital de euros - 5 rue Eugène Ruppert, Godbell Center L-2453 Luxembourg - Registre de Commerce : Luxembourg B soumise à l'autorité de contrôle du Commissariat aux Assurances - 7, boulevard Royal L-2449 Luxembourg en coopération avec l'autorité de Contrôle Prudentiel (ACP) - 61, rue Taitbout Paris cedex 09 Page 1/2

4 N de contrat : MOT Que le véhicule est strictement de série courante avec le moteur standard du constructeur et qu'il n'a pas subi de transformation ou de modification notamment en ce qui concerne sa puissance. - Que sont sincères et, à sa connaissance exactes, toutes les informations qu'il a fournies lors de la demande d'établissement du présent document. - Que toute réticence, toute déclaration intentionnellement fausse, toute omission ou déclaration inexacte, sont soumises selon le cas aux sanctions prévues aux articles L et L du Code des Assurances. - Avoir été informé que les documents fournis par ses soins nécessaires à la souscription, ont fait l'objet d'une numérisation pour les besoins de la gestion de son contrat. - Que l'assurance de ce véhicule précédant la date d'effet était : Véhicule est assuré au tiers simple MOYENS DE PROTECTION FRANCHISES - Une franchise prêt de guidon de 500 euros sera appliquée si lors d'un sinistre le véhicule est conduit par une autre personne que l'assuré(e) ou son conjoint (concubin) ou ascendant. COMPOSITION DU CONTRAT Conformément à la loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, nous vous informons que les réponses aux questions formulées pour établir le présent document sont obligatoires et qu'elles sont exclusivement destinées aux assureurs et aux gestionnaires du contrat d'assurance. Le souscripteur dispose d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui le concernent (art.34 de la loi Informatique et Libertés). Pour l'exercer merci d'adresser une demande écrite. En cas de résiliation ou suspension, les sinistres (responsables ou vol) survenus dans les 24 derniers mois, ainsi que les manquements aux obligations contractuelles (non-paiement de prime,...) peuvent être enregistrés dans un fichier central professionnel. Les informations concernant l'assuré seront traitées conformément à la loi luxembourgeoise sur la protection des personnes à l'égard du traitement des données à caractère personnel du 02/08/2002.Ces Dispositions Particulières annulent et remplacent les précédentes éventuellement établies au titre du même contrat. Outre les présentes dispositions particulières, le contrat se compose des Dispositions Générales Moto comportant répertoire des clauses et référencées G / MOT gen 020 dont le souscripteur reconnaît avoir reçu un exemplaire et accepté le contenu sans restriction ni réserve. La Police d'assurance n est souscrite auprès de la compagnie: ARISA ASSURANCES Références dispositions générales: G / MOT gen 020.La Police d'assistance n est souscrite auprès de la compagnie: MONDIAL ASSISTANCE FRANCE. DUREE DE VOTRE CONTRAT Un an, renouvellement par tacite reconduction à chaque échéance anniversaire sauf résiliation avec un préavis minimal de 2 mois de votre part ou de notre part par lettre recommandée, à la date anniversaire de votre contrat (soit réception de la lettre recommandée au plus tard le 01/08). Fin des Dispositions Particulières Fait à NOISY LE SEC, en deux exemplaires, le 31 octobre 2011 Signature du souscripteur, précédée de la mention "Lu et approuvé" Pour l'assureur Arisa Assurances SA Directeur Général Euro-Assurance - Société de courtage d'assurances régie par le Code des Assurances - Société par Action Simplifiée au capital de euros - RCS Bobigny : SIRET APE : 6622 Z - ORIAS Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conforme aux articles L530-1 et L530-2 du Code des Assurances - 6 rue Gracchus Babeuf Noisy-le-Sec Cedex - Tél. : Fax : ARISA assurances SA, Société Anonyme au capital de euros - 5 rue Eugène Ruppert, Godbell Center L-2453 Luxembourg - Registre de Commerce : Luxembourg B soumise à l'autorité de contrôle du Commissariat aux Assurances - 7, boulevard Royal L-2449 Luxembourg en coopération avec l'autorité de Contrôle Prudentiel (ACP) - 61, rue Taitbout Paris cedex 09 Page 2/2

5 6 RUE GRACCHUS BABEUF NOISY LE SEC CEDEX Téléphone : Télécopie : CAISSE D EPARGNE RHONE ALPES 42 BD EUGENE DERUELLE LYON CEDEX 03 A U T O R I S A T I O N D E P R E L E V E M E N T Nous vous remercions de nous renvoyer cette autorisation de prélévement complétée, signée et accompagnée d'un RIB. J'autorise l'etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige, sur un prélèvement, je pourrai faire suspendre l'exécution par simple demande à l'etablissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. N NATIONAL D'EMETTEUR TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER ORGANISME ENCAISSEUR Nom : BERTHELOT MICHAEL Souscripteur : BERTHELOT Michael EURO-ASSURANCE 6 RUE GRACCHUS BABEUF NOISY LE SEC CEDEX France COMPTE A DEBITER ETS TENEUR DU COMPTE A DEBITER Code Banque Code Guichet Numéro de compte Clé RIB CAISSE D EPARGNE RHONE ALPES (renseignements à prendre sur le R.I.B) Fait à NOISY LE SEC le 31/10/ BD EUGENE DERUELLE LYON CEDEX 03 Signature du titulaire du compte à débiter Euro-Assurance - Société de courtage d'assurances régie par le Code des Assurances - Société par Action Simplifiée au capital de euros - RCS Bobigny : SIRET APE : 6622 Z - ORIAS Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conforme aux articles L530-1 et L530-2 du Code des Assurances - 6 rue Gracchus Babeuf Noisy-le-Sec Cedex - Tél. : Fax :