PRÉFECTURE DE L EURE. PREFECTURE DE L EURE Direction de la sécurité Boulevard Georges Chauvin CS EVREUX cedex

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1 PRÉFECTURE DE L EURE SOUS-PRÉFECTURE DES ANDELYS 10 rue de la sous-préfecture BP LES ANDELYS cedex PREFECTURE DE L EURE Direction de la sécurité Boulevard Georges Chauvin CS EVREUX cedex SOUS-PREFECTURE DE BERNAY 2 rue Alexandre BP BERNAY cedex FORMULAIRE DE DEMANDE D AUTORISATION DE COURSE CYCLISTE SUR LA VOIE PUBLIQUE Le présent dossier doit être : dûment renseigné daté et signé accompagné de ses pièces jointes (voir ci-après) et adressé en 4 exemplaires à la préfecture ou la sous-préfecture 2 mois avant la course si elle se déroule dans le seul département de l Eure ou trois mois si elle se déroule dans plusieurs départements INFORMATIONS SUR LA COURSE Nom de la manifestation.... Date(s) de la manifestation :. Lieu(x) de départ :.. Lieu(x) d arrivée :.... IDENTIFICATION DE L ORGANISATEUR Président du club Nom, Prénom: Adresse :..... code postal :......Commune : Téléphone/Fax: courriel :. PREFECTURE DE L EURE - DIRECTION DE LA PRÉVENTION ET DE LA SECURITE CIVILE - V

2 Contact pour le dossier Nom, Prénom: Adresse :... code postal :......Commune : Téléphone/Fax: courriel :. Club Dénomination : Adresse :... code postal :......Commune : Téléphone/Fax: courriel :. fédération d affiliation : CARACTERISTIQUES DE LA COURSE Année de création et nombre d éditions:. Type d épreuve course en ligne longueur : course en circuit longueur : nombre de tour :. course par étapes nombre d étapes :.. contre-la- montre individuel par équipe Inscription de l épreuve à un calendrier : international- national- régional-départemental (rayer les mentions inutiles) Nombre de concurrents et d équipes attendus : Présence de concurrents non licenciés : Nombre maximal prévisible de spectateurs attendus : au départ :.à l arrivée :..... Installations prévues sur la ligne d arrivée (podium-tribunes ) :.. PREFECTURE DE L EURE - DIRECTION DE LA PRÉVENTION ET DE LA SECURITE CIVILE - V

3 Joindre le tracé de la course sur une carte routière faisant apparaître l emplacement des signaleurs ainsi que l itinéraire horaire de passage de la course annexé au présent formulaire DISPOSITIF DE SECURITE Joindre la liste des personnes en charge de la sécurité sur l épreuve et annexée au présent formulaire, copie de la convention avec les forces de l ordre Forces de l ordre oui (joindre la convention) non Gendarmerie nationale Police nationale Moyens engagés :... Véhicules d accompagnement Nombre et types de véhicules de l organisation :.. Nombre et types de véhicules pour les commissaires de course :. Signaleurs: nombre : Joindre la liste complète annexée au présent formulaire Demande de priorité de passage Demande d usage privatif de la route Dispositif de secours : Organisme présent :... Nombre de secouristes et qualifications : PSC 1 (ex. AFPS) :.. Autre : Type de dispositif : Mobile Fixe (préciser le lieu) :. Ambulance(s) oui (préciser le nombre) :. non Médecin présent sur la course oui (préciser le nom) :.. non PREFECTURE DE L EURE - DIRECTION DE LA PRÉVENTION ET DE LA SECURITE CIVILE - V

4 Joindre la copie de la convention avec l organisme ou une attestation sur l honneur du président du club quant à la présence d un dispositif de secours EMPRUNT OU TRAVERSEE DE ROUTES INTERDITES AUX EPREUVES SPORTIVES L épreuve emprunte t-elle des routes interdites aux épreuves sportives? Si oui lesquelles : L épreuve traverse t-elle des routes interdites aux épreuves sportives? Si oui lesquelles : Je demande à bénéficier d une dérogation pour emprunter ou traverser des routes interdites aux épreuves sportives? Si oui lesquelles : INCIDENCES SUR L ENVIRONNEMENT : NATURA 2000 le parcours ou les installations liées à l épreuve (aires de départ et d arrivée, parking ) sont-elle situées dans une zone Natura 2000 En cas de réponse positive vous devez fournir une évaluation des incidences (formulaire type téléchargeable sur le site Internet de la préfecture de l Eure : SIGNATURE Je m engage à prendre à ma charge les frais du service d ordre exceptionnel mis en place à l occasion du déroulement de l épreuve et à assurer la réparation des dommages, dégradations, modifications de toute nature de la voie publique ou de ses dépendances imputables aux concurrents, aux organisateurs ou à leurs préposés. Je suis informé que tout dossier de demande d autorisation envoyé hors délai (8 semaines avant la course si elle se déroule dans un seul département ou trois mois si elle se déroule dans plusieurs départements) et/ou incomplet est susceptible d être refusé par la préfecture ou la sous-préfecture compétente. Avertissement : la responsabilité du demandeur est engagée en ce qui concerne l exactitude des informations qu il transmet. fait à, le Signature du président du club organisateur (nom et qualité, cachet du club le cas échéant) PREFECTURE DE L EURE - DIRECTION DE LA PRÉVENTION ET DE LA SECURITE CIVILE - V

5 AUTRES PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT (en plus de celles demandées dans le formulaire) 1) le règlement particulier de l épreuve le cas échéant et/ou les conditions et modalités d inscription; 2) une attestation de police d assurance souscrite par l organisateur et couvrant sa responsabilité civile pour l épreuve ainsi que celle des participants à la manifestation et de toute personne, nommément désignée par l organisateur et prêtant son concours à l organisation ; 3) l avis des maires concernés relatifs au passage de la course sur le territoire de leur commune accompagnés le cas échéant des éventuels arrêtés municipaux réglementant la circulation et le stationnement 4) la lettre d autorisation de déroulement de la course de la fédération compétente ANNEXES REPERTOIRE TELEPHONIQUE QUALITE PRENOM ET NOM TELEPHONE SUR LA COURSE Organisateur responsable de la course responsable du dispositif de secours médecin de course préfecture (standard H24) / SIGNALEURS (l organisateur s assure de la validité des permis de conduire de chaque signaleur) NOM-PRENOM ADRESSE N DE PERMIS DE CONDUIRE PREFECTURE DE L EURE - DIRECTION DE LA PRÉVENTION ET DE LA SECURITE CIVILE - V

6 ITINERAIRE HORAIRE DE PASSAGE DE LA COURSE Lieu exact de départ : Horaire de départ : Communes traversées Routes empruntées Horaire de passage Lieu exact d arrivée : Horaire d arrivée : PREFECTURE DE L EURE - DIRECTION DE LA PRÉVENTION ET DE LA SECURITE CIVILE - V