DEMANDE D INSCRIPTION A LA LISTE DES STAGIAIRES EXPERIENCE PROFESSIONNELLE

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1 I.P.I. - demande STAGIAIRE-expérience professionnelle / page 1 / 6 rue du Luxembourg 16 B Bruxelles - Tél. 02/ Fax 02/ DEMANDE D INSCRIPTION A LA LISTE DES STAGIAIRES EXPERIENCE PROFESSIONNELLE A renvoyer par lettre recommandée à l attention du président de la Chambre exécutive Je soussigné(e) demande mon inscription à l Institut professionnel des agents immobiliers en qualité d agent immobilier stagiaire à la colonne (cocher la ou les cases adéquates) : des courtiers des syndics Je suis conscient(e) que si je m inscris à ces deux colonnes, je suis tenu d effectuer un stage en tant que courtier et un stage en tant que syndic 1. Dans cette hypothèse, je déclare que le stage principal sera effectué en tant que (cocher la case adéquate) : courtier syndic I. RENSEIGNEMENTS NÉCESSAIRES À L APPUI DE LA DEMANDE NOM (de jeune fille) Prénoms Sexe.... masculin/féminin (biffer la mention inutile) Lieu de naissance date..../..../.. Nationalité Numéro de registre national DOMICILE LÉGAL Adresse... Code postal Commune... Tél..../..... Fax.../.. Gsm../... (privé)... 1 Le stage comporte l équivalent de 200 jours de pratique professionnelle en qualité de courtier ou de syndic, selon la colonne de la liste des stagiaires à laquelle le stagiaire est inscrit. Lorsque le stagiaire s inscrit, simultanément ou non, aux deux colonnes de la liste de stagiaires, le second stage comporte l équivalent de 100 jours de pratique professionnelle pour autant que le premier stage de 200 jours soit entièrement validé au terme de celui-ci.

2 I.P.I. - demande STAGIAIRE-expérience professionnelle / page 2 / 6 ADRESSE DU PRINCIPAL ÉTABLISSEMENT PROFESSIONNEL Nom de l agence, de la société ou raison sociale... Rue et n..... Code postal Commune Tél..../..... Fax.../.. Gsm../.... (agence)... Site II. JE JOINS À LA PRÉSENTE 1. une copie recto/verso de ma carte d identité 2. les preuves requises de mon expérience professionnelle (voir infra). 3. une attestation récente d affiliation à une caisse d assurances sociales pour travailleurs indépendants; 4. trois exemplaires originaux de la convention de stage dûment complétés et signés par les parties et répondant aux conditions prévues par le règlement de stage ; si je m inscris aux deux colonnes (courtiers et syndics) et si je souhaite être accompagné par deux maîtres de stage (un pour les activités de courtage et un pour les activités de syndic), je dois conclure une convention de stage avec chacun d entre eux et joindre à la présente demande trois exemplaires de ces deux conventions de stage ; 5. un extrait de mon casier judiciaire dont la date d émission n excède pas trois mois ; 6. la preuve du paiement des frais de dossier (v. point III ci-dessous) ; 7. la preuve que je dispose, pour les activités inhérentes à la ou les colonnes concernées par la présente demande, d une police d assurance couvrant ma responsabilité civile professionnelle et mon cautionnement ; est toutefois réputée suffisante une attestation délivrée par une compagnie d assurances certifiant que je suis assuré(e) sous réserve de mon inscription à l Institut ; 8. une attestation bancaire constituant la preuve que je dispose d un compte de tiers, (voir l article 28 du code de déontologie de l IPI et la directive déontologique relative au compte de tiers de l agent immobilier). III. COTISATIONS ET FRAIS DE DOSSIER Je prends note du fait que mon inscription à l IPI implique le paiement de la cotisation annuelle due par année calendrier, et ce, qu il y ait exercice effectif ou non de la profession 2. Je vire ce jour la somme de 125 à titre de frais de dossier sur le compte BE de l Institut professionnel des agents immobiliers avec la mention «frais de dossier inscription» ainsi que celle de mes nom et prénom. Ces frais sont déductibles de la première cotisation due mais ne sont pas remboursés en cas de refus de l inscription. IV. OBLIGATIONS DU STAGIAIRE Je m engage à : - respecter les dispositions fixées par le règlement de stage ; - me conformer aux prescriptions légales et à avertir l Institut, par écrit et dans les plus brefs délais, de tout changement au sujet des données fournies à l appui de la présente demande ; - respecter les règles déontologiques de l IPI. 2 Pour information, la cotisation 2013 des stagiaires était de 371, ,03 (cotisation CTIF) (AR 11/05/93, AR 10/08/98 M.B. 27/10/98).

3 I.P.I. - demande STAGIAIRE-expérience professionnelle / page 3 / 6 REMARQUES IMPORTANTES - La demande d inscription n est examinée qu à partir du moment où le dossier est complet. Au cas où le dossier demeurerait incomplet, la demande pourrait être déclarée irrecevable. - L envoi de la demande d inscription accompagnée des pièces énumérées à la rubrique II, doit se faire sous pli recommandé à la poste et doit être adressé à l attention du Président de la Chambre exécutive. - Toutes les dispositions légales et réglementaires applicables sont disponibles sur notre site Internet : Certifié sincère et conforme Fait à le / /... Signature Les données à caractère personnel sont conservées dans un fichier central de l I.P.I (rue du Luxembourg 16 B Bruxelles) afin que celui-ci puisse mener à bien les missions qui lui sont légalement confiées. Sur simple demande adressée par écrit à l I.P.I., vous pouvez prendre connaissance des données vous concernant et les faire éventuellement rectifier si elles sont incomplètes, inexactes ou non pertinentes (loi du 8 décembre 1992).

4 I.P.I. - demande STAGIAIRE-expérience professionnelle / page 4 / 6 Preuves de l expérience professionnelle L inscription à la liste des stagiaires peut être obtenue sur la base d une expérience professionnelle répondant aux conditions de l article 18, 8, de la loi-cadre du 03 août 2007 réglementant la protection du titre professionnel et l exercice des professions intellectuelles prestataires de services (M.B., 18 septembre 2007). Cette expérience consiste à avoir exercé la profession d agent immobilier : soit en qualité d indépendant : - durant les 3 mois compris entre le 14 juillet 1993 et le 13 octobre 1993 ; - ou pendant au moins 3 ans dans la période comprise entre le 14 octobre 1983 et le 13 octobre soit en qualité d employé, pendant au moins 3 ans dans la période comprise entre le 14 Outre la remise des documents mentionnés au point II de la page 2 du présent formulaire, j étaye la présente demande de tout document ou élément qui atteste de mon expérience professionnelle d agent immobilier répondant aux conditions stipulées ci-dessus. A titre indicatif et sans être exhaustifs, les documents suivants peuvent être utilement produits : 1. Indépendant ayant exercé la profession en nom personnel durant les 3 mois compris entre le 14 juillet 1993 et le 13 octobre des copies de factures ou notes d honoraires sortantes portant sur des prestations d agent immobilier accomplies entre le 14 juillet 1993 et le 13 octobre 1993 ; - une attestation d affiliation à une caisse d assurances sociales pour travailleurs indépendants (ou à la Caisse nationale auxiliaire) ou délivrée par l Institut National des Assurances Sociales pour Travailleurs Indépendants (INASTI - Place Jean Jacobs, 6 à 1000 Bruxelles) certifiant mon affiliation en qualité d indépendant durant la période comprise entre le 14 juillet 1993 et le 13 octobre 1993 ; - une attestation du contrôleur des contributions directes relative aux déclarations de revenus professionnels couvrant une période d au moins trois mois allant du 14 juillet 1993 au 13 octobre 1993; - une attestation du contrôleur de la TVA relative au paiement de la TVA sur les factures ou notes d honoraires délivrées pour des prestations en qualité d agent immobilier accomplies durant une période d au moins trois mois allant du 14 juillet 1993 au 13 octobre 1993 ; - une copie de l extrait de l inscription de la personne physique au registre du commerce sous la rubrique «affaires immobilières» couvrant une période d au moins trois mois allant du 14 juillet 1993 au 13 octobre 1993; 2. Indépendant ayant exercé la profession au nom et pour le compte d une personne morale durant les 3 mois compris entre le 14 juillet 1993 et le 13 octobre une attestation d affiliation à une caisse d assurances sociales pour travailleurs indépendants (ou à la Caisse nationale auxiliaire) ou délivrée par l Institut National des Assurances Sociales pour Travailleurs Indépendants (INASTI - Place Jean Jacobs, 6 à 1000 Bruxelles) certifiant mon affiliation en qualité d indépendant durant la période comprise entre le 14 juillet 1993 et le 13 octobre 1993 ; - une copie des Annexes au Moniteur belge publiant ma nomination en qualité d organe (ou de mandataire spécial) de la personne morale couvrant une période d au moins trois mois allant du 14 juillet 1993 au 13 octobre 1993; - une attestation du contrôleur de la TVA relative au paiement de la TVA sur les factures ou notes d honoraires, émises par la personne morale et délivrées pour des prestations en qualité d agent immobilier accomplies entre le 14 juillet 1993 et le 13 octobre 1993; - des copies de factures et/ou notes d honoraires sortantes portant sur des prestations d agent immobilier accomplies par la personne morale (ou copies de contrats) entre le 14 juillet 1993 et le 13 octobre 1993;

5 I.P.I. - demande STAGIAIRE-expérience professionnelle / page 5 / 6 - une copie de l extrait de l inscription au registre du commerce sous la rubrique «affaires immobilières», au nom de la personne morale et couvrant une période d au moins trois mois allant du 14 juillet 1993 au 13 octobre Indépendant ayant exercé la profession en nom personnel pendant au moins 3 ans dans la période comprise entre le 14 octobre 1983 et le 13 octobre des copies de factures ou notes d honoraires sortantes portant sur des prestations d agent immobilier accomplies entre le 14 octobre 1983 et le 13 octobre 1993; - une attestation d affiliation à une caisse d assurances sociales pour travailleurs indépendants (ou à la Caisse nationale auxiliaire) ou délivrée par l Institut National des Assurances Sociales pour Travailleurs Indépendants (INASTI - Place Jean Jacobs, 6 à 1000 Bruxelles) certifiant mon affiliation en qualité d indépendant pour une période d au moins trois ans entre le 14 - une attestation du contrôleur des contributions directes relative aux déclarations de revenus professionnels couvrant une période d au moins trois ans entre le 14 octobre 1983 et le 13 octobre 1993; - une attestation du contrôleur de la TVA relative au paiement de la TVA sur les factures ou notes d honoraires délivrées pour des prestations en qualité d agent immobilier accomplies durant une période d au moins trois ans entre le 14 octobre 1983 et le 13 octobre 1993; - une copie de l extrait de l inscription de la personne physique au registre du commerce sous la rubrique «affaires immobilières» couvrant une période d au moins trois ans entre le 14 octobre 1983 et le 13 octobre Indépendant ayant exercé la profession au nom et pour le compte d une personne morale dans la période comprise entre le 14 octobre 1983 et le 13 octobre une attestation d affiliation à une caisse d assurances sociales pour travailleurs indépendants (ou à la Caisse nationale auxiliaire) ou délivrée par l Institut National des Assurances Sociales pour Travailleurs Indépendants (INASTI - Place Jean Jacobs, 6 à 1000 Bruxelles) certifiant mon affiliation en qualité d indépendant pour une période d au moins trois ans entre le 14 - une copie des Annexes au Moniteur belge publiant ma nomination en qualité d organe (ou de mandataire spécial) de la personne morale couvrant une période d au moins trois ans entre le 14 - une attestation du contrôleur de la TVA relative au paiement de la TVA sur les factures ou notes d honoraires, émises par la personne morale et délivrées pour des prestations en qualité d agent immobilier accomplies durant une période d au moins trois ans entre le 14 - des copies de factures et/ou notes d honoraires sortantes portant sur des prestations d agent immobilier accomplies par la personne morale (ou copies de contrats) entre le 14 octobre 1993 et le 13 octobre 1993; - une copie de l extrait de l inscription au registre du commerce sous la rubrique «affaires immobilières», au nom de la personne morale et couvrant une période d au moins trois ans entre le 14 octobre 1983 et le 13 octobre Employé ayant exercé la profession dans la période comprise entre le 14 octobre 1983 et le 13 octobre une copie de l inscription dans le registre du personnel en tant qu employé de l entreprise (=personne physique ou morale) inscrite au registre de commerce sous la rubrique «affaires immobilières» ; - une copie des décomptes de paie établis par l employeur ou le secrétariat social de l employeur inscrit au registre de commerce sous la rubrique «affaires immobilières» et dont il appert au moins 36 mois d activité au total entre le 14 ou les fiches de rémunération (fiche ) émanant de l employeur et se rapportant à un total de 3 années d activité entre les deux dates précitées ; - une copie des avertissements-extraits de rôle couvrant la période de 3 ans susmentionnée accompagnée d une copie des déclarations de revenus s y rapportant ; - une copie de l extrait de l inscription au registre du commerce sous la rubrique «affaires immobilières», au nom de la personne morale ou physique auprès de laquelle le demandeur a travaillé et couvrant une période d au moins trois ans allant du 14 octobre 1983 au 13 octobre 1993 ;

6 I.P.I. - demande STAGIAIRE-expérience professionnelle / page 6 / 6 - une copie du contrat de travail d employé pour autant qu il contienne des mentions pertinentes par rapport à la preuve de l exercice effectif de la profession d agent immobilier au sein de l entreprise inscrite au registre de commerce sous la rubrique «affaires immobilières».