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1 GUICHET UNIQUE DE CREATION D ENTREPRISE Tél. (243) / Web : CADRE RESERVE AU GUICHET UNIQUE Dossier N.. Reçu le.. Transmis le... N GUICHET UNIQUE N RCCM N Id. Nat N Impôt N INSS N INPP FORMULAIRE DE CREATION D UNE ENTREPRISE PERSONNE MORALE Mo OBJET DE LA DEMANDE Constitution d une société (Tout remplir sauf I.b) Succursale Filiale Reprise d une entreprise I.a. RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L ENTREPRISE : (*) DENOMINATION :. Sigle :.. NOM COMMERCIAL :..... Forme juridique : SARL SARL U S.A. S.A.U. En nom collectif En commandite simple GIE ADRESSE DU SIEGE SOCIAL DE L ENTREPRISE (*) N :.. Avenue :.. Quartier : Commune :... Ville/District : Territoire :... BP. : N Téléphone : Fax : .. ADRESSE DU SIEGE D EXPLOITATION N : Avenue :..Quartier :. Commune : Ville/District :.Territoire :.. B.P : N Téléphone : Fax :. ACTIVITES DE L ENTREPRISE (*) Activité principale : Secteurs d activités Commerce général et Import export Industrie Agriculture et exploitation forestière Banques, établissements financiers et assurances Télécommunications et nouvelles technologies de l information Entreprises minières et pétrolières Prestation de services Immobilier Transport Autres Signature : Représentant légal Mandataire F. test Page1

2 Activité(s) secondaire(s) :.. SUCCURSALE(S) : A. Adresse : Activité(s) : B. Adresse :. Activité(s) :. CAPITAL (*) Montant Montant libéré sur capital :.. Natures : Numéraires : COORDONNES BANCAIRES (*) Banque :. N de compte :. EFFECTIF SALARIE (*) Nombre de salariés prévus : Dont : Nationaux : 1 Autre Etrangers : 1 Autre Nombre d enfants par salarié : VOIR ANNEXE I.b. RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX SUCCURSALES ET FILIALES AYANT LEUR SIEGE A L ETRANGER Dénomination :.. Forme juridique :.. N :.. Avenue :.. Quartier :.. Commune :.. Ville/District : Territoire/Province :.... BP. : N Téléphone :.... Fax : Activité principale de l entreprise mère : I. c. RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LA REPRISE D UNE ENTREPRISE Dénomination ou raison sociale de l ancienne entreprise :. Précédent exploitant : Nom : Prénom :. Adresse :.. N RCCM :.. Ancien N Impôt :.. Référence juridique ou administrative :. Anciennes coordonnées bancaires : Banque : Numéro :.. Parts sociales : Nombre : Valeur nominale : Société de droit: National Etranger Ancien N Import-Export : Ancien N Affiliation INSS :.. Nombre sièges d exploitation ou succursale :... Nombre de travailleurs au moment de l affiliation : Nombre d enfants bénéficiaires des AF : Total mensuel des rémunérations brutes en cas de reprise : Signature : Représentant légal Mandataire F. test Page2

3 II- RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU DIRIGEANT/GERANT (*) CIVILITE NOM PRENOM DATE ET LIEU DE NAISSANCE NATIONALITE Nbre Enfants RESIDENCE , Téléphone, Fax, BP, etc. Si le dirigeant est un étranger : N Titre de séjour : Validité du titre :. Adresse à l étranger : A-t-il le pouvoir d engager l entreprise? : Oui Non Date début direction : Le dirigeant a-t-il été déjà déclaré par une autre entreprise? Oui Non Si oui, préciser la raison sociale de l entreprise : III- RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX ASSOCIES (voir infra) (*) IV- RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX COMMISSAIRES AUX COMPTES CIVILITE NOM PRENOM DATE ET LIEU DE NAISSANCE NATIONALITE RESIDENCE , Téléphone, Fax, BP, etc. V. RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU REQUERANT (*) (La production d une procuration est exigée si le requérant n est pas le représentant légal) Nom : Prénoms :.. Date de naissance : Lieu de naissance : Sexe : Masculin Féminin Nationalité :.. Profession : Adresse de Résidence : N : Avenue : Quartier :. Commune :. Ville/District :.. Territoire :.. Province :. N Téléphone :. Fax : ..BP. : Si le requérant est un étranger : N Titre de séjour :...Validité du titre de séjour : Adresse à l étranger :. Signature : Représentant légal Mandataire F. test Page3

4 VI. DECLARATION SUR L HONNEUR A défaut du casier judiciaire Je soussigné,.. déclare sur l honneur, conformément aux dispositions de l article 45, point 3 de l Acte uniforme portant sur le droit commercial général, n avoir fait l objet d aucune condamnation pénale ni de sanction civile ou administrative de nature à m interdire soit d exercer une activité commerciale soit de gérer, d administrer ou de diriger une personne morale. Dans les soixante-quinze jours qui suivent l immatriculation de mon entreprise au Registre du commerce et du crédit mobilier, je m engage à compléter le dossier au Guichet Unique de Création d Entreprise, par un extrait de casier judiciaire. Relativement à la résidence Je déclare sur l honneur résider à l adresse indiquée ci-dessus. VI. AUTRES RENSEIGNEMENTS Avez-vous besoin d une carte d importateur/exportateur? Oui Non Fait à. le Signature Représentant légal Mandataire (*) Mentions à compléter obligatoirement PIECES JUSTIFICATIVES/ANNEXES - Demande écrite - Statuts de la société en 4 exemplaires + version électronique des statuts au format texte modifiable (Word ou RTF) - Déclaration de souscription et de versement - Preuve de libération du capital social ou extrait de compte - Copie des pièces d identité du Gérant et des associés - Spécimen de signature du Gérant F. test Page4

5 I. ASSOCIES PERSONNES PHYSIQUES ACTIONNAIRES OU ASSOCIES PAS ORDRE DE CAPITAL SOUSCRIT Civilité Nom & Prénoms Date Lieu de Naissance Nationalité Profession Employeur Adresse Résidence (Ville, Commune, Quartier, Avenue, Territoire, Tél, BP, Fax, ) II. ASSOCIES PERSONNES MORALES Raison sociale N RCCM Date & Lieu d immatriculation Nationalité Adresse Résidence (Ville, Commune, Quartier, Avenue, Territoire, Tél, BP, Fax, )

6 ANNEXE : Nombre d enfants par salarié Nom Salarié Prénom Nbre d enfants

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