INSCRIPTION en 1 ère année

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1 FEUILLET SCIENTIFIQUE INSCRIPTION en 1 ère année de DOCTORAT en* : * voir liste des intitulés de Doctorat en annexe Nom :. Prénom :... Adresse :.... Ecole Doctorale BioSE Faculté des Sciences et Technologies, bd des Aiguillettes VANDOEUVRE LES NANCY Cedex Tél. +33 (0) Mail : helene.primerano@univ-lorraine.fr Ecole Doctorale EMMA Site Brabois, 2 av. de la Forêt de Haye VANDOEUVRE LES NANCY Cedex Tél. +33 (0) Mail : christine.sartori@univ-lorraine.fr Ecole Doctorale IAEM Faculté des Sciences et Technologies, bd des Aiguillettes VANDOEUVRE LES NANCY Cedex Tél. +33 (0) Mail : diriaem@univ-lorraine.fr Ecole doctorale LTS - 91 Avenue de la libération Nancy Cedex Tel : Mail : secretariat-edlts@univ-lorraine.fr Ecole doctorales PIEMES - UFR Sciences Humaines et Sociales. Ile du Saulcy Metz Tel : Mail : aude.meziani@univ-lorraine.fr Ecole Doctorale RP2E Site Brabois, 2 av. de la Forêt de Haye VANDOEUVRE LES NANCY Cedex Tél. +33 (0) Mail : secretariat.rp2e@univ-lorraine.fr Ecole Doctorale SESAMES Faculté des Sciences et Technologies, M. Xavier ASSFELD - UMR 7565 SRSMC, bd des Aiguillettes BP VANDOEUVRE LES NANCY Cedex Tél. +33 (0) Mail : xavier.assfeld@univ-lorraine.fr Ecole Doctorale SJPEG - 13, Place Carnot C.O n F Nancy cedex Tel : Mail : ed-sjpeg-contact@univ-lorraine.fr Université de Lorraine Direction de la Recherche et de la Valorisation Sous-direction des Etudes Doctorales 1/6

2 N Étudiant si vous avez déjà été inscrit à l UL [ _ ][ _ ][ _ ][ _ ][ _ ][ _ ][ _ ][ _ ] Sexe F M Nom(s) :.. Nom marital : Prénom(s) : Nationalité :... Date et lieu de naissance : / / à : :... N Tél : DERNIERS DIPLÔMES OBTENUS uniquement les 2 derniers (ingénieur et master par exemple) - Intitulé 1 : spécialité :. à l Université de : Pays :.. Année d obtention : [ _ ][ _ ][ _ ][ _] - Intitulé 2 :.. spécialité :... à l Université de : Pays :.. Année d obtention : [ _ ][ _ ][ _ ][ _] Si vous ne possédez pas un Master français, vous devez obligatoirement compléter l imprimé de «demande de dérogation» (joint en annexe page 13), que vous joindrez à votre feuillet scientifique dûment signé par le Directeur de thèse, le Codirecteur éventuel et le Directeur de laboratoire, accompagné des pièces justificatives demandées. Si cette demande de dérogation vous a déjà été accordée, veuillez en joindre une copie. INTITULE DU DOCTORAT PREPARE (Voir liste jointe en annexe) : ECOLE DOCTORALE (cocher la case ci-dessous correspondante) IAEM Lorraine (Informatique, Automatique, Electronique Electrotechnique, Mathématiques) EMMA (Energie Mécanique MAtériaux) BioSE (Biologie, Santé, Environnement) SESAMES (Chimie et Physique Moléculaires) RP2E (Ressources, Procédés, Produits, Environnement) LTS (Langages, Temps, Sociétés) SJPEG (Sciences Juridiques, Politiques, Economiques et de Gestion) PIEMES (Perspectives Interculturelles : Ecrits, Médias, Espaces, Sociétés) TITRE DE LA THESE (écrire en majuscules) AUTRE(S) INSCRIPTION(S) EN DOCTORAT Je soussigné (e): déclare : ou ne pas être inscrit (e) en doctorat dans un autre établissement que l Université de Lorraine pour l année universitaire 2012/2013 n avoir jamais été inscrit (e) par le passé en doctorat dans une université française avoir déjà été inscrit (e) en thèse dans une université française : Indiquez ici l année (ou les années) d inscription, l université, la discipline, le nom du directeur de thèse et le sujet (Un transfert de dossier devra être demandé par le doctorant auprès de son université d origine) :... Université de Lorraine Direction de la Recherche et de la Valorisation Sous-direction des Etudes Doctorales 2/6

3 LA RECHERCHE EST EFFECTUEE AU SEIN D UN LABORATOIRE A L UNIVERSITE (Voir liste des laboratoires en annexe) : Nom du Laboratoire :... AUTRE LIEU DE RECHERCHE si tout ou partie des travaux sont effectués dans une structure extérieure, précisez : Nom du Laboratoire Adresse... NOM et PRENOM du DIRECTEUR DE THESE :.... qualité : Professeur Maître de Conférences / Habilité à Diriger des Recherches Directeur de Recherches Chargé de Recherches / Habilité à Diriger des Recherches Autre / Habilité à Diriger des Recherches : préciser :.. NOM et PRENOM du CODIRECTEUR DE THESE éventuel :... qualité : Professeur Maître de Conférences / Habilité à Diriger des Recherches (HDR) Maître de Conférences / non HDR* Directeur de Recherche Chargé de Recherches / Habilité à Diriger des Recherches (HDR) Chargé de Recherches / non HDR* Autre / Habilité à Diriger des Recherches : préciser :.. * Si le Codirecteur de thèse n est pas titulaire de l HDR, celui-ci doit obligatoirement effectuer une demande d Autorisation à Codiriger une Thèse (ACT) en contactant la Direction de la Recherche et de la Valorisation plateforme Nancy Mme Emilie MARI, plateforme Metz M. Thierry JAMES. L intéressé ne pourra être reconnu officiellement Codirecteur de la thèse que lorsque la demande d ACT aura été validée par le Conseil Scientifique de l Université de Lorraine. Tout changement dans la direction, la codirection ou tout changement de laboratoire doit être signalé au moment de la réinscription par un courrier motivé du Directeur de thèse et du doctorant sous couvert du Directeur de laboratoire et de l école doctorale Si THESE EN COTUTELLE, indiquez l établissement étranger partenaire :.. Adresse :... NOM et PRENOM du DIRECTEUR DE THESE de l établissement étranger partenaire :..... qualité : Professeur Autre : préciser : Université de Lorraine Direction de la Recherche et de la Valorisation Sous-direction des Etudes Doctorales 3/6

4 RESSOURCES FINANCIERES pour les trois années de thèse (Joindre le ou les justificatifs) : Non financé pour la thèse Exerce une activité rémunérée :... Sans activité rémunérée, précisez : Financé pour la thèse Contrats doctoraux MESR Conventions CIFRE Salarié du secteur public ou privé Organismes de recherche Ecoles Autres ministères Collectivités locales ou territoriales Associations ou fondations Entreprises (hors CIFRE) Contrats de recherche Bourses du gouvernement français ou d un gouvernement étranger (pour étrangers) Autres financements Montant mensuel de la ressource financière n 1 : Durée :... Montant mensuel de la ressource financière n 2 : Durée :.. A, le.. Signature du candidat : Les données personnelles recueillies par l'université de Lorraine font l objet d un traitement informatique nécessaire à l accomplissement de ses missions. Ce traitement informatique est destiné : - à assurer la gestion administrative et pédagogique des étudiants, - à établir des statistiques par ou pour le Ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche ou le Rectorat de l'académie Nancy-Metz, - et à permettre des enquêtes sur les conditions de vie des étudiants par l Observatoire de la vie étudiante. Conformément à la loi Informatique et Libertés, vous bénéficiez d un droit d accès aux données vous concernant et d'un droit de rectification de vos informations. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à votre Ecole Doctorale. Délais et voies de recours Si vous estimez devoir contester une décision de refus d inscription, vous pouvez former : - soit un recours gracieux auprès du Président de l Université de Lorraine par voie postale avec accusé-réception. Le recours gracieux doit être introduit dans les deux mois suivant la notification de la décision contestée. - soit un recours contentieux devant le Tribunal Administratif de Nancy. Le recours contentieux doit intervenir dans un délai de deux mois à compter de la notification de la présente décision de refus ou, en cas de recours gracieux exercé, dans un délai de 2 mois à partir de la notification de l éventuelle décision de rejet du recours gracieux, expresse ou implicite (le silence gardé pendant plus de deux mois sur une réclamation vaut décision de rejet). Université de Lorraine Direction de la Recherche et de la Valorisation Sous-direction des Etudes Doctorales 4/6

5 AVIS SUR l AUTORISATION D INSCRIPTION EN 1 ère ANNEE DE DOCTORAT à L Université de Lorraine Nom et Prénom du candidat : Les rubriques doivent être obligatoirement complétées par les signataires désignés ci-dessous : Nom du Directeur de Thèse : Nombre de doctorants actuellement encadrés (hormis ce doctorant) :.. % d encadrement en équivalent temps plein (hormis ce doctorant) : % d encadrement en équivalent temps plein de ce doctorant :.. Avis - date, signature et cachet Nom du Codirecteur de Thèse éventuel :. Si vous n êtes pas Habilité à Diriger des Recherches (HDR), vous devez obligatoirement effectuer une demande d Autorisation à Codiriger une Thèse (ACT) au plus tard avant la fin de la 1 ère année universitaire, en contactant la Direction de la Recherche et de la Valorisation site Nancy - Mme Emilie MARI, site Metz- M. Thierry JAMES. Vous ne pourrez être officiellement reconnu Codirecteur de la thèse que lorsque votre demande d ACT aura été validée par le Conseil Scientifique de l Université de Lorraine. Nombre de doctorants actuellement encadrés (hormis ce doctorant) :.. % d encadrement en équivalent temps plein (hormis ce doctorant) :. % d encadrement en équivalent temps plein de ce doctorant :.. Avis - date, signature et cachet Nom du Directeur du Laboratoire d accueil :.. Avis - date, signature et cachet Nom du Directeur de l Ecole Doctorale : Avis de l Ecole Doctorale : sur l aptitude à la recherche du candidat (article 14 de l arrêté du 7 août 2006 relatif à la formation doctorale) sur l encadrement par le Directeur de thèse et le Codirecteur éventuel Proposition - date, signature et cachet Les signataires de la présente demande d inscription reconnaissent avoir pris connaissance et avoir signé la charte des thèses (jointe en annexe) et s engagent à en appliquer les règles. Université de Lorraine Direction de la Recherche et de la Valorisation Sous-direction des Etudes Doctorales 5/6

6 PIECES A JOINDRE AU FEUILLET SCIENTIFIQUE Un curriculum vitae, avec photo d identité, mentionnant notamment votre cursus universitaire année par année, vos différents stages, vos activités professionnelles éventuelles passées et actuelles, ainsi que votre degré de maîtrise des langues, y compris le français si ce n est pas votre langue maternelle. Si vous êtes titulaire de diplômes français : - pour une première inscription à l Université de Lorraine : copie des relevés de notes et des diplômes depuis le baccalauréat au Master 2 inclus (originaux à présenter le jour de l inscription) - si vous étiez étudiant à l Université de Lorraine, joindre uniquement une copie de votre diplôme et des relevés de notes de Master 2 (originaux à présenter le jour de l inscription). Si vous êtes titulaire d un ou de plusieurs diplômes étrangers : - copie des diplômes et des relevés de notes depuis le baccalauréat ou équivalent, traduits par un traducteur assermenté (originaux et traductions à présenter le jour de l inscription) - si votre dernier diplôme d un niveau bac+5 a été obtenu à l étranger, vous devez compléter l imprimé «demande de dérogation» (en pièce jointe ci-après) et le joindre au feuillet scientifique dûment signé, accompagné des pièces justificatives demandées au bas de l imprimé : un curriculum vitae, un résumé du travail de recherche antérieur et du projet de thèse, la liste des publications éventuelles. Si cette demande de dérogation vous a déjà été accordée, veuillez en joindre une copie. Sujet de recherche détaillé (2 pages maxi) daté et signé par le Directeur de thèse Justificatif de ressources financières ou contrat de travail. Si CDI, joindre également les 3 derniers bulletins de salaire Charte des thèses dûment signée par tous (en pièce jointe ci-après) en autant d exemplaires que de signataires Si doctorat en cotutelle, copie de la convention de cotutelle internationale de thèse Université de Lorraine Direction de la Recherche et de la Valorisation Sous-direction des Etudes Doctorales 6/6