Professeur Patrick Pelayo Doyen de la Faculté des Sciences du Sport et de l Éducation Physique À Madame, Mademoiselle, Monsieur, Candidat(e) à l entrée en Licence Professionnelle Animation, gestion et organisation des activités physiques et sportives Spécialité : Natation (A.G.O.A.P.S) OBJET : ANNÉE UNIVERSITAIRE 2012-2013 ENTRÉE EN LICENCE PROFESSIONNELLE ANIMATION, GESTION ET ORGANISATION DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES Spécialité : Natation (A.G.O.A.P.S) AFFAIRE SUIVIE PAR SANDRA DEREUMAUX SERVICE SCOLARITE 03.20.88.87.80 Courriel : sandra.dereumaux-2@univ-lille2.fr LUDOVIC BIROT RESPONSABLE PEDAGOGIQUE 03.20.88.73.84 Courriel : ludovic.birot@univ-lille2.fr Madame, Mademoiselle, Monsieur, Vous avez l intention de poursuivre vos études par une Licence Professionnelle animation, gestion et organisation des activités physiques et sportives option Gestion et Animation des Structures Aquatiques (G.A.S.A) à la Faculté des Sciences du Sport et de l Éducation Physique de LILLE. Les dossiers incomplets seront renvoyés aux frais des demandeurs et le traitement informatique des inscriptions m obligera à écarter systématiquement les dossiers non-conformes dans les délais prévus. Dans cette perspective, je vous conseille vivement de venir déposer personnellement votre dossier au Service Scolarité de la Faculté où il pourra être examiné en votre présence. - Les acquis, les diplômes sportifs et para sportifs, les stages doivent être bien mis en valeur et authentifiés - Les motivations pour ce type de formation et le projet professionnel doivent être explicités (cf. exposé des motivations et du projet professionnel). Les candidat(e)s seront averti(e)s dans les plus brefs délais de la décision prise. Je vous prie de croire, Madame, Mademoiselle, Monsieur, en l expression de mes salutations distinguées. Le Doyen Pr. Patrick PELAYO Faculté des Sciences du Sport et de l Education Physique - 9, rue de l Université - 59790 Ronchin - France Tél. : +33 (0)3 20 88 73 50 - Fax : +33 (0)3 20 88 73 63 - Courriel : staps@univ-lille2.fr Site Internet : staps.univ-lille2.fr
Université de Lille 2 Droit et Santé FACULTÉ DES SCIENCES DU SPORT ET DE L ÉDUCATION PHYSIQUE 9, rue de l Université 59790 RONCHIN SITE INTERNET : http://staps.univ-lille2.fr Pour toute information : Sandra Dereumaux 03.20.88.87.80 Fax : 03.20.88.73.63 sandra.dereumaux-2@univ-lille2.fr PHOTO RÉCENTE A COLLER DOSSIER DE PRÉ INSCRIPTION EN LICENCE PROFESSIONNELLE Animation, gestion et organisation des activités physiques et sportives Spécialité : Natation (A.G.O.A.P.S) ANNÉE UNIVERSITAIRE 2012-2013 Date limite de dépôt du dossier le 2 juin 2012 NOM : Date de naissance : PRÉNOM : Ville et département :.. Nationalité : Française Autre BACCALAURÉAT : Série : Mention :. Année :.. 1 ère inscription : OUI NON CURSUS UNIVERSITAIRE
Année Universitaire 2012-2013 DOSSIER DE PRÉ-INSCRIPTION EN LICENCE PROFESSIONNELLE Animation, gestion et organisation des activités physiques et sportives Spécialité : Natation NOM : PRÉNOM : COCHEZ LA CASE CORRESPONDANTE PIÈCES À FOURNIR : PAR RAPPORT AU DOSSIER UNIVERSITAIRE, VOUS DEVEZ FOURNIR LES PIECES SUIVANTES : Fiche de renseignements (DOCUMENT n 1) Motivation et projet professionnel (DOCUMENT n 2 : DECRIRE OBLIGATOIREMENT UN PROJET PROFESSIONNEL EN 1 PAGE ; DOCUMENT n 3 et 4) Copies de tous les diplômes et attestations 2 photos d identités récentes : 1 à coller sur le document n 1 1 à coller sur le dossier Un certificat médical d aptitude à pratiquer les Activités Physiques et Sportives (DOCUMENT n 5) À, le SIGNATURE : Cette candidature est au titre de : La formation initiale La formation continue
DOCUMENT N 1 FICHE DE RENSEIGNEMENTS PHOTO RÉCENTE A COLLER CE DOCUMENT EST À REMPLIR EN LETTRES CAPITALES NOM : PRÉNOM : SEXE (1) : Masculin Féminin Né(e) le / /19 à (ville & pays) Nationalité : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- * ADRESSE N : Rue : Code postal : VILLE : Pays : Tél. : Tél portable : Adresse mail : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- * SITUATION FAMILIALE (1) Marié(e) Célibataire Concubinage Autre (à préciser) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- I BAC(1) OUI NON Série : Mention : Obtenu en : Ou DAEU(1) OUI NON Série : Mention : Obtenu en : II ÉTUDES UNIVERSITAIRES (1) En 2010-2011 : OUI NON UNIVERSITE DE : Diplômes obtenus : OUI NON (joindre attestation) ETUDES UNIVERSITAIRES ANTERIEURES (à préciser) : Diplômes obtenus : OUI NON (joindre attestation)
/ III BREVETS ET DIPLOMES : (joindre attestations) a) BEESAPT Année d obtention : Centre : b) BEES Année d obtention : Spécialité: c) Diplômes fédéraux Année d obtention : Spécialité : d) Diplômes socio culturels (BAFA BAFD DEFA - ) e) Niveau en secourisme (AFPS, AFPSAM, DSA, CFAPSE, PSE1, PSC1, PSC2) : f) BNSSA Année d obtention : g) Autres (à préciser) : IV FORMATION PROFESSIONNELLE DANS LE SECTEUR DE LA GESTION ET DE L ANIMATION DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES : (joindre attestations) V INVESTISSEMENT DANS LE MOUVEMENT ASSOCIATIF SPORTIF SPECIALITE : Pratiquant Animateur Dirigeant Autre (à préciser) : VI STAGE DANS LE SECTEUR DE LA GESTION ET DE L ANIMATION DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (Joindre l attestation de stage) TACHES EXECUTES ANNÉE ET FONCTION OCCUPEE STRUCTURES ET LIEU D ACCUEIL MAITRE DE STAGE Nb HEURES
VII EXPERIENCE PROFESSIONNELLE (S IL Y A LIEU) (Joindre l attestation de l employeur) ANNÉE EMPLOIS OCCUPÉS LIEUX 2011-2012 QUALITÉ (contractuel, titulaire ) Nb HEURES/ SEMAINE 2010-2011 2009-2010 2008-2009 2007-2008 VIII EXPERIENCE SPORTIVE DANS LA PRATIQUE DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (1) COCHEZ LA CASE CORRESPONDANTE
DOCUMENT N 2 NOM : PRÉNOM : EXPOSÉ DU PROJET PROFESSIONNEL (3000 signes dactylographiés maximum) Le projet professionnel doit obligatoirement éclairer la commission sur votre motivation et sur la cohérence de votre démarche. Il doit traiter au moins les questions suivantes : 1. ce que vous voulez faire comme profession 2. dans quel secteur, si vous le savez 3. en quoi cette formation vous sert-elle?
DOCUMENT N 3 NOM : PRÉNOM : LETTRE DE MOTIVATION POUR INTEGRER CETTE FORMATION (2000 signes dactylographiés maximum)
DOCUMENT N 4 (FACULTATIF MAIS FORTEMENT RECOMMANDE) NOM : PRÉNOM : COURRIER DE RECOMMANDATION D UN OU DE PLUSIEURS PROFESSIONNELS PRETS A VOUS ACCUEILLR EN STAGE DANS LEUR STRUCTURE PENDANT VOTRE LICENCE PROFESSIONNELLE AVEC UNE PRESENTATION SUCCINCTE DES MISSIONS QUI VOUS SERONT CONFIEES
DOCUMENT N 5 Université de Lille 2 - Droit et Santé Site internet : http://www.univ-lille2.fr Faculté des Sciences du Sport et de l Éducation Physique 9, rue de l Université 59790 RONCHIN Mme Françoise DEHAUT : Infirmière 03.20.88.73.60 francoise.dehaut@univ-lille2.fr CERTIFICAT MÉDICAL D APTITUDE À LA PRATIQUE INTENSIVE ET VARIÉE DES ACTIVITÉS PHYSIQUES ET SPORTIVES EXAMEN GÉNÉRAL Je soussigné, Docteur : (Qualifié ou compétent en médecine du sport) demeurant : Certifie avoir examiné à la date de ce jour : Melle, Monsieur, (écrire les noms et prénoms LISIBLEMENT). âgé(e) de : poids :. taille : Vaccinations : Notez la date de la dernière vaccination du DT POLIO :... (qui doit être à jour : tous les 5 ans jusqu à 20 ans) Notez la date de la vaccination du BCG (facultatif) :... Notez la date du dernier test intradermo (facultatif) :.. Était-il positif ou négatif?... Que cette personne n est ni atteinte de maladie contagieuse, ni de maladie mentale cliniquement décelables à ce jour : elle ne présente pas de gène fonctionnelle incompatible avec la pratique sportive ses réactions cardio-vasculaires à l effort sont normales (l épreuve d effort est laissée au libre choix du Médecin, mais comptant au minimum un test de Ruffier-Dickson) la recherche de l albumine dans ses urines est négative elle est apte aux exercices physiques et sportifs INTENSES et VARIÉS ainsi qu à toutes activités nautiques. OBSERVATIONS ÉVENTUELLES : Toutes pathologies organiques connues et compatibles avec les études en STAPS doivent être précisées (allergies, asthme) : À, le 2012 SIGNATURE ET CACHET