ORL et Ophtalmologie 285

ORL et Ophtalmologie 285

ORL Fiche 1 Exploration de l oreille (os temporal) : technique : scanner Préparation Aucune Contraste Pas d injection de produit de contraste Positionnement Tête défléchie (centreur laser passant par le tragus et le rebord orbitaire inférieur) permettant de limiter l irradiation des cristallins, positionnée dans la têtière crâne (Fig. 1), statif non incliné. Topogramme de repérage de profil et positionnement du volume d acquisition : centrage sur le rocher, la zone d exploration dépassant le bord supérieur du rocher en haut et le plancher du méat acoustique externe (MAE) en bas, soit 3 à 4 cm de hauteur (Fig 1). Paramètres d acquisition (ils peuvent varier en fonction des machines) : champs de 120 à 150 mm ; matrice de 512 2 à 1 024 2 ; 300 à 400 mas ; 120 à 140 kv ; coupes inframillimétriques (0,4 à 0,7 mm). Fig 1. Reconstruction Filtre osseux le plus dur. Fenêtre : Largeur 4000 UH environ, centre : 600 à 800 UH environ. Reconstruction oreille par oreille (et non zoom optique) avec un champ de 60 à 70 mm, si possible sans changer la matrice. Epaisseur des MPR : 0,7 à 1 mm ; espacement : 0,5 à 0,9 mm. Plan des reformations MPR et limites des coupes. Deux plans de référence au minimum : Plan axial : Parallèle au canal semicirculaire latéral (CSCL), repéré sur un plan sagittal (Fig 2). La coupe la plus crâniale correspond au plan tangent au canal semicirculaire supérieur (ou antérieur, dans la nouvelle nomenclature) (Fig 3) et la coupe la plus caudale au plan tangent au bord inférieur de la cochlée (comprenant le MAE dans son ensemble) (Fig 4). Plan coronal : Perpendiculaire au CSCL, repéré sur une coupe sagittale (Fig 5). La coupe la plus antérieure correspond au plan tangent au bord antérieur de la cochlée (Fig 6) et la coupe la plus postérieure au plan passant par la 3 e portion du canal osseux du nerf facial (Fig 7). Ce protocole permet l obtention d environ 15 images MPR axiales et coronales par côté. Cas particuliers Acquisition hélicoïdale axiale de résolution spatiale insuffisante pour permettre des reconstructions MPR de qualité diagnostique : acquisition séquentielle coronale complémentaire. 286

Fig 2. Plan des coupes axiales parallèles au canal semicirculaire latéral, repéré sur une coupe sagittale. 4 3 Fig. 3 et 4. Coupes axiale la plus crâniale (Fig. 3) et la plus caudale (Fig. 4). Fig 5. Plan des coupes coronales perpendiculaires au canal semicirculaire latéral, repéré sur une coupe sagittale. 6 7 Fig. 6 et 7. Coupes coronale la plus antérieure (6) et la plus postérieure (7). 287

Scanner avec injection de contraste, en cas de contre-indication à l IRM, notamment dans le bilan d un processus expansif de l angle pontocérébelleux et du MAI, ou d une suspicion de tumeur vasculaire du rocher. Dans ce cas, injection intraveineuse de contraste iodé (cf. fiche CIRTACI page 57) réalisée d emblée, à la dose de 1 à 1,5 ml/kg et à la concentration de 250 à 350 mg d iode par ml (chez l adulte). Protocole d acquisition de type «Scanner de l encéphale» (cf Fiche Neuro-17, Exploration cérébrale : scanner (sans et avec injection), page 273) avec reconstructions centrées sur la fosse postérieure et les MAI : filtre de reconstruction «tissus mous» ou «fosse postérieure», MPR de 1 mm d épaisseur chevauchées dans le plan axial, en respectant strictement la symétrie entre les deux rochers, fenêtrage 50-300 UH, reconstruction avec filtre «dur» permettant une exploration «de débrouillage» des labyrinthes et des cavités tympanomastoïdiennes. Ce type de reconstruction ne remplace pas une exploration des rochers en haute résolution, qui pourra être réalisée ultérieurement à la demande de l otologiste, si la recherche d une pathologie rétrocochléaire est négative. Dosimétrie Cf. fiche page 37. ORL Fiche 2 Sténoses du méat auditif externe (MAE) : scanner IRM Il est habituel de subdiviser les sténoses du méat auditif externe (ancien «conduit auditif externe» : CAE) en sténoses congénitales et sténoses acquises. Les sténoses congénitales entrent dans le cadre des aplasies majeures, correspondant à un ensemble de malformations visibles cliniquement, touchant l oreille externe (pavillon et MAE), mais pouvant également intéresser l oreille moyenne (caisse du tympan, chaîne ossiculaire, fenêtres, nerf facial). Les aplasies mineures sont en principe exclues du cadre des sténoses du MAE, mais l on peut être amené à découvrir une sténose infraclinique du MAE lors de l exploration d une malformation de l oreille moyenne (chaîne ossiculaire). Parmi les sténoses acquises on distinguera : les sténoses osseuses (exostoses ou ostéomes du MAE) ; les sténoses «à prédominance tissulaire» : - épaississement inflammatoire des parties molles du MAE, en règle dans le cadre d une otite chronique avec ou sans cholestéatome ; - tumeur du MAE (Scanner à compléter par une IRM), le plus souvent un carcinome du MAE ; - otite externe nécrosante (anc. «otite maligne externe») : infection du MAE à pseudomonas aeruginosa avec atteinte ostéolytique des parois osseuses (Scanner à compléter par une IRM). Le scanner est l examen à réaliser de première intention. Il suffit dans l exploration d une sténose congénitale, post-traumatique, sténose osseuse pure 288

La technique est celle utilisée pour le scanner de l oreille moyenne (cf. Fiche ORL-1, Exploration de l oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286). Les points particuliers sont : MPR supplémentaires à la demande : sagittales, coronales et axiales obliques dans le plan du MAE ; injection d emblée de produit de contraste en cas de contexte infectieux ou tumoral connu, si IRM impossible (cf. fiche CIRTACI page 57) ; visualisation de la base du crâne dans son ensemble et de la région cervicale sous crânienne, dans le cadre du bilan d extension d un processus infectieux ou tumoral. L IRM complète le scanner dans le cas d un rétrécissement tumoral ou infectieux. Vérifier l absence de contre-indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de chélate de gadolinium (cf. fiche page 57) : Patient installé en décubitus ; antenne tête, éventuellement associée à une antenne de surface centrée sur le pavillon de l oreille ; repérage triplan en pondération T2 rapide. Séquences centrées sur l oreille : - axiale T1 en écho de spin (coupes < 3 mm d épaisseur), - axiale T2 écho de spin rapide avec suppression du signal de la graisse (coupes fines, de 2 mm d épaisseur environ), - axiale et coronale T1 en écho de spin avec suppression du signal de la graisse après injection de chélate de gadolinium à la dose de 0,1 mmol / kg), - séquences explorant l encéphale : protocole classique comportant au moins une séquence axiale T2 et une séquence T1 après injection. Fig 1. sténose «molle» du MAE. Fig 2. sténose dure du MAE. Compte rendu Morphologie du MAE, importance de la sténose ou du rétrécissement, caractère focal ou diffus, nature (épaississement sténosant des parties molles avec parois osseuses normales (fig. 1), ou diminution de calibre du conduit osseux sans épaississement des parties molles (fig. 2), etc.). Ostéolyse des parois du MAE et/ou du rocher. Aspect des cavités tympanomastoïdiennes, de la chaîne ossiculaire, des fenêtres, du facial (recherche de signes en faveur d une malformation, de signes d otite chronique, de cholestéatome ). Aspect de la base du crâne et de la région cervicale sous crânienne, dans le cadre d une atteinte tumorale ou infectieuse. Dosimétrie si scanner (cf. fiche page 37). 289

ORL Fiche 3 Otite chronique non cholestéatomateuse (OCNC) : scanner L otite chronique non cholestéatomateuse ou otite chronique simple est un diagnostic clinique qui, en règle, ne nécessite pas d imagerie. Un scanner peut toutefois être demandé par l otologiste devant une symptomatologie inhabituelle, notamment une surdité transmissionnelle ou mixte importante. Le but de l examen est de faire le bilan des lésions de l oreille moyenne, en particulier de vérifier l état de la chaîne ossiculaire (recherche d une ankylose ou d une interruption). Le scanner comportera, si une chirurgie est prévue, outre le bilan des lésions, un bilan anatomique (position du VII, golfe jugulaire, sinus sigmoïde prédominant ) et la recherche d anomalies associées à l otite chronique. Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286. MPR supplémentaires à la demande : MPR dans le plan axial centré sur les fenêtres, par exemple 0,6 mm tous les 0,2 mm (fig. 1a). MPR perpendiculaires à la platine montrant le V ossiculaire (fig. 1b). Reconstructions axiales obliques dans le plan de l étrier (fig. 1a). Compte rendu Contenu et parois de l oreille moyenne : chaîne ossiculaire (recherche de signes de disjonction ou d ankylose), présence éventuelle d opacités de la caisse, calcifiées ou non, en précisant leur localisation et leur morphologie, aspect de la mastoïde (degré de pneumatisation, sclérose mastoïdienne), fenêtres, cavités labyrinthiques, facial, MAI, rechercher de principe des signes tomodensitométriques en faveur d un cholestéatome (opacité nodulaire atticale ou atticomastoïdienne polylobulée, ostéolyse focale du mur de la logette, du tegmen tympani, de la paroi interne de la caisse ou des osselets ), Dosimétrie (cf fiche page 37). Fig 1. a : reconstruction axiale oblique dans le plan de l étrier et de la fenêtre ovale. b : «V» ossiculaire formé par la longue apophyse de l enclume, l apophyse lentiforme et le bouton de l étrier. c : plan de reconstruction du «V» ossiculaire 290

ORL Fiche 4 Bilan de cholestéatome (Suspicion de cholestéatome ou cholestéatome avéré) : scanner Le diagnostic de cholestéatome est le plus souvent clinique (otoscopie). Le traitement du cholestéatome est impératif et exclusivement chirurgical. Le scanner a donc plus souvent un rôle dans le bilan préopératoire du cholestéatome qu un rôle diagnostique. Il n existe pas de signe tomodensitométrique pathognomonique de cholestéatome ; toutefois, cet examen peut apporter des arguments de forte présomption (opacité nodulaire atticale ou attico mastoïdienne polylobulée associée à un foyer d ostéolyse des parois de la caisse du tympan). Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286. S assurer que l on «sort» de la lésion dans tous les plans reconstruits. Compte rendu Etat des cavités de l oreille moyenne : aération normale ou non. Présence d une opacité nodulaire ou extensive (en indiquant sa localisation et si possible son extension). Existence d un foyer d ostéolyse [parois de la caisse du tympan (mur de l attique, CSCL, tegmen), osselets ]. En cas de lyse du tegmen, une IRM est utile pour apprécier une éventuelle extension intracrânienne. CAE, fenêtres, cavité labyrinthiques et CAI. Variantes anatomiques importantes pour la chirurgie (position de la carotide et du golfe jugulaire, du canal facial, sinus sigmoïde ). Dosimétrie cf. fiche page 37. 291

ORL Fiche 5 Surveillance d un cholestéatome de l oreille moyenne opéré : scanner et IRM Le traitement du cholestéatome est exclusivement chirurgical. Le risque de reprise de la maladie à partir d'un cholestéatome résiduel au sein des cavités de l'oreille moyenne justifie une surveillance post-opératoire. A défaut d'une technique d'imagerie fiable, un «second look» chirurgical était fréquemment réalisé. Actuellement, l'imagerie est capable de détecter un cholestéatome de 3 mm ou plus, permettant de réduire le nombre de révisions chirurgicales. En outre, l examen clinique (otoscopie) étant fréquemment gêné par la présence d un greffon renforçant la membrane tympanique, l imagerie est souvent indispensable dans la surveillance postopératoire. Il est important de disposer du dossier clinique, du compte rendu opératoire Le scanner est réalisé en première intention. Dans environ 2/3 des cas, il permet soit d exclure le cholestéatome résiduel (absence d opacité nodulaire et d ostéolyse), soit au contraire de suspecter fortement la présence d un cholestéatome résiduel. Dans le 1/3 des cas restant, le scanner ne permet pas de conclure devant une opacité non spécifique des cavités de l'oreille moyenne ; il est donc nécessaire de réaliser une IRM du temporal. Schématiquement, le problème que doit résoudre l IRM est de différencier le tissu fibrocicatriciel (souvent présent dans la cavité opératoire) d un éventuel cholestéatome. Actuellement, la sémiologie IRM est basée sur les caractéristiques différentielles de ces deux tissus : le cholestéatome est avasculaire : il ne se rehausse pas après injection de contraste et apparaît spontanément hyperintense en pondération de diffusion. A l opposé, le tissu fibrocicatriciel est hypointense en diffusion ; il se rehausse complètement, mais tardivement (30 à 45 minutes) après injection du contraste. Si la diffusion est positive, il sera peut être possible dans l avenir de se passer d injection de contraste. b Scanner Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286. b IRM S assurer de l absence de contre indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Une injection intraveineuse d un chélate de gadolinium (0,1 mmol/kg) est réalisée 30 minutes avant le début de l examen (+++), de manière à ne pas occuper inutilement la machine IRM. Utiliser de préférence une antenne de surface centrée sur le pavillon de l oreille à explorer ou une antenne crâne multicanaux. Séquences de base Repérage triplan préférentiellement en pondération T2 (meilleure visualisation des CAI et des labyrinthes). Coupes axiales, voire coronales de 3 mm d épaisseur, pondérées en diffusion (B inférieur ou égal à 1 000, selon les machines) ; utiliser de préférence une séquence de diffusion en écho de spin. Coupes axiales et coronales de moins de 3 mm d épaisseur, pondérées en T1, réalisées 30 à 45 minutes après l injection du contraste. Ce délai est impératif, car les images T1 réalisées trop précocement sont génératrices de «faux-positifs» (cf. introduction). Il est donc recommandé de réaliser les différentes séquences dans l ordre ci-dessus. Remarque : des coupes axiales T1 avant injection de gadolinium, bien qu allongeant le temps de l examen, peuvent être réalisées de façon à les comparer aux coupes injectées. 292

Séquence optionnelle T2 3D haute résolution (type CISS, FIESTA, DRIVE...) pour visualiser le signal liquidien labyrinthique. Compte rendu Scanner Préciser, s il y a lieu, la présence de signes en faveur d une récidive cholestéatomateuse (opacité nodulaire associé à un foyer d ostéolyse. Bilan général de l os temporal, notamment de la cavité de tympanoplastie et de ses parois, aspect des cavités labyrinthiques. Dosimétrie. IRM Préciser, s il y a lieu, la présence au sein de la cavité de tympanoplastie d une formation nodulaire restant «hypointense» (c'est-à-dire, en pratique, de même signal que la substance grise du lobe temporal sus-jacent) ET apparaissant hyperintense sur les images pondérées en diffusion. Les petites lésions cholestéatomateuses (actuellement moins de 3 à 4 mm) sont difficilement détectables en IRM. Rechercher un épaississement méningé anormal, voire une lésion parenchymateuse cérébrale en regard de la cavité tympanique. Préciser l état des cavités labyrinthiques, du MAI et l angle pontocérébelleux. 293

ORL FIche 6 Surdité de transmission (ST) persistante après ossiculoplastie : scanner La persistance ou la réapparition d une surdité de transmission (ST) après ossiculoplastie est d origine «mécanique» ; elle justifie une exploration par scanner (et non par IRM). Il est souhaitable de disposer du dossier clinique, et notamment du compte rendu opératoire. Plusieurs éventualités sont à envisager : ST persistante sans amélioration initiale de l audition : - dislocation du montage ossiculaire, - épanchement séromuqueux plus ou moins organisé «engluant» le montage, - autre cause de ST non détectée avant l intervention. ST réapparaissant après une amélioration initiale : - dislocation du montage, - épanchement séromuqueux «engluant» le montage. Note : en cas de vertiges après ossiculoplastie cf. Fiche ORL-12, Surveillance postopératoire après exérèse d une lésion de l angle pontocérébelleux : IRM, page 304. Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286. Reconstructions MPR indispensables dans l axe du montage ossiculaire et (s il y a lieu) de la prothèse. Compte rendu Préciser l état morphologique du montage ossiculaire (continuité ou discontinuité), et si possible le type d ossiculoplastie. Préciser l état des cavités de l oreille moyenne : aération normale ou opacité en indiquant son extension. Etat du CAE, des parois de la caisse du tympan, des fenêtres, des cavités labyrinthiques et du CAI. Dosimétrie (cf. fiche page 37). 294

ORL FIche 7 Lésion vasculaire du temporal. Bilan : scanner et IRM Le bilan en imagerie d une lésion vasculaire du temporal (tumeur hypervascularisée, malformation vasculaire ou trajet artériel intratympanique aberrant) nécessite la réalisation de séquences angiographiques (en IRM ou éventuellement en scanner, si l IRM est impossible). Les symptômes d appel peuvent associer des acouphènes (souvent pulsatiles), une hypoacousie (de perception ou mixte) et plus rarement des vertiges. L examen clinique oriente le diagnostic, notamment en fonction de l aspect otoscopique du tympan (présence d une masse rétrotympanique battante) Les paragangliomes (PGG) (anciennement «tumeurs glomiques») sont les tumeurs du temporal les plus fréquentes après les schwannomes et la première cause de tumeur de l oreille moyenne. Il s agit de tumeurs vasculaires, développées à partir des cellules des paraganglions (organelles appartenant au système APUD), pouvant siéger au niveau de la bifurcation carotidienne, du bulbe de la jugulaire ou de la base du crâne. Les PGG du temporal sont distribués le long du nerf tympanique inférieur (nerf de Jacobson). Ce nerf traverse le canal tympanique inférieur (situé dans le plancher de la caisse du tympan en arrière du canal carotidien) et se termine sur le promontoire (face médiale de la caisse du tympan). Les paragangliomes se traduisent cliniquement par l association variable d une hypoacousie, d acouphènes pulsatiles associés à une masse rétrotympanique «rouge framboise». Selon leur localisation, on distingue : les PGG tympaniques, qui se développent exclusivement dans la caisse du tympan ; les PGG tympanojugulaires, qui touchent à la fois la caisse du tympan et la base du crâne, suivent le canal tympanique inférieur et dont le traitement chirurgical est plus complexe. Les autres lésions vasculaires du temporal sont beaucoup plus rares : trajet intratympanique aberrant de la carotide interne ; déhiscence du bulbe jugulaire (en règle asymptomatique) ; persistance de l artère stapédohyoïdienne. b Scanner Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286. L examen sera réalisé sans injection de contraste (sauf si l examen IRM, pour différentes raisons, est impossible). b IRM S assurer de l absence de contre indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Examen centré sur l os temporal et la région cervicale sushyoïdienne (PGG multiples assez fréquents dans les formes familiales). Antenne tête associée à une antenne de surface, ou à défaut une antenne tête multicanaux. Séquences de base Avant injection : - axiale T2 écho de spin rapide sans ou avec saturation de la graisse explorant la fosse postérieure, la base du crâne et la région craniovertébrale, - axiale (± coronale) T1 en spin écho, 2 mm d épaisseur, sans injection, - axiale (± coronale) T2, coupes inférieures ou égales à 1 mm d épaisseur en haute résolution (type CISS, DRIVE ou FIESTA), permettant la délimitation précise de la tumeur dans la caisse du tympan. 295

Après injection : - Angio-IRM dynamique : choisir l une ou l autre des deux séquences dynamiques suivantes, en fonction des possibilités de l imageur : - séquence axiale ou sagittale dynamique après injection de contraste en bolus. Réalisation d une coupe unique épaisse de 40 à 50 mm d épaisseur en écho de gradient rapide, centrée sur la lésion ; la coupe est répétée chaque seconde pendant 1 minute, permettant de visualiser la progression du bolus de contraste et la mise en évidence du «blush» tumoral au temps artériel. Ce type de séquence existe sur la plupart des imageurs IRM ; - angio-irm en «4D» (avec résolution temporelle : type TRICKS, TWIST.) avec suivi du bolus de contraste au cours du temps, par une suite d acquisitions très rapides après injection, intéressant les vaisseaux du cou, la fosse postérieure et le polygone de Willis. L injection sera réalisée de la manière suivante : 20 ml de contraste poussés par 20 ml de sérum physiologique, avec des débits de 2,5 à 3,5 ml par seconde (prévoir voie veineuse adaptée) ; utilisation recommandée d une séquence avec détection automatique du bolus, type «bolus-track» ; - Après injection de contraste, axiale (± coronale) T1 en spin écho, inférieures ou égales à 2,5 mm d épaisseur, dans le plan axial, avec saturation du signal de la graisse. Compte rendu Scanner Préciser la localisation et les dimensions de la masse tissulaire au sein de la caisse : préférentiellement dans l atrium, au contact du promontoire. La localisation intratympanique du PGG ne peut être précisée en cas d épanchement ou d atteinte inflammatoire associée de l oreille moyenne. Préciser l aspect du plancher de la caisse du tympan (+++) : une ostéolyse mal limitée, centrée sur le trajet du canal du nerf tympanique inférieur, avec aspect perméatif, «mité», traduit la présence d un PGG tympanojugulaire. Le scanner permet d effectuer un bilan anatomique préopératoire usuel. Dosimétrie (cf. fiche page 37). IRM Préciser les caractéristiques vasculaires de la lésion : - aspect «poivre et sel» des PGG, - rehaussement intense précoce («blush») après injection de contraste, - dimensions de la masse tissulaire hypervascularisée. 296

ORL Fiche 8 Bilan pré-opératoire d une otospongiose : scanner L otospongiose est une dysplasie osseuse de l os labyrinthique. Elle touche préférentiellement la région préstapédienne (berge antérieure de la fenêtre ovale) et se traduit en TDM par une hypodensité focale anormale (Fig 1). Fig 1. Otospongiose. Coupe axiale globale (a) et agrandissement (b). Remarquer l hypodensité focale (flèche). Son extension entraîne un blocage de l étrier, responsable d une surdité transmissionnelle (ou mixte) avec abolition du réflexe stapédien. L atteinte osseuse est bilatérale, mais souvent asymétrique ; elle peut également toucher l os péricochléaire et la région de la fenêtre ronde. L examen clinique et audiométrique permet de poser (ou de suspecter fortement) le diagnostic d otospongiose. Le but du scanner est de confirmer le diagnostic ou de mettre en évidence une autre cause de surdité transmissionnelle. Il faut noter qu en cas de foyer otospongieux de très petites dimensions et peu hypodense, le scanner peut être négatif, ce qui n élimine pas formellement le diagnostic. Le scanner doit également vérifier l absence d une autre anomalie de la chaîne ossiculaire en amont de la fenêtre ovale et réaliser un bilan anatomique préopératoire (+++). Cf. voir Fiche ORL-1, Exploration de l oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286. La mise en évidence d un foyer petit et peu hypodense nécessite de «serrer» le fenêtrage (par exemple 800-3000). MPR supplémentaires à la demande dans le plan de l étrier (axial oblique), perpendiculaire au plan platinaire, qui devra être visualisé en totalité sur la même coupe (de l ordre de 0,6 mm tous les 0,2 mm) (cf. Fiche ORL-3, Otite chronique non cholestéatomateuse (OCNC) :, page 290, fig. 1). Compte rendu Indiquer la présence ou non d une hypodensité préstapédienne (fenêtrage adapté) avec mesure éventuelle de densité. Apprécier l épaisseur de la platine de l étrier. 297

Etat de la chaîne ossiculaire en amont de la platine de l étrier (rechercher notamment une disjonction marteau/enclume, une ankylose atticale des osselets, une anomalie de longue apophyse de l enclume, pouvant compromettre le résultat chirurgical). Rechercher des anomalies ou des variantes anatomiques pouvant amener l otologiste à prendre des précautions peropératoires particulières : - étroitesse de la fosse ovale, - procidence ou déhiscence de la 2 e portion du nerf facial devant la fenêtre ovale, - variantes vasculaires, malformation de l oreille interne... ; Evaluer l environnement de la fenêtre ronde, de la cochlée, la caisse du tympan et son contenu, etc. L analyse doit toujours être bilatérale (atteintes infracliniques). Dosimétrie (cf. fiche page 37). ORL Fiche 9 Processus expansif du méat auditif interne (MAI) et de l angle pontocérébelleux (APC) : IRM La pathologie de l APC est dominée largement en fréquence par le schwannome vestibulaire. Le but de l imagerie est de : caractériser un schwannome vestibulaire devant une suspicion clinique de pathologie rétrocochléaire (SP, acouphènes, vertiges) plus ou moins associée à une perturbation des potentiels évoqués auditifs (PEA) ; discuter les diagnostics différentiels ; participer au bilan préchirurgical ; s inscrire dans le suivi post-thérapeutique. L IRM est l arme diagnostique de référence pour la pathologie du MAI et de l APC. Préparation Voie veineuse périphérique. S assurer de l absence de contre indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Injection lente d une dose standard de gadolinium (0,1 mmol/kg). Positionnement du patient Antenne tête émission-réception ou en réseau phasé multicanaux. Séquences de base Séquence de repérage axial, coronal et sagittal. Séquence T1 SE (FOV 200 mm, épaisseur 2 mm, haute résolution) sans injection de gadolinium qui sert de référence pour juger d une prise de contraste sur la séquence injectée et de mettre en évidence un hypersignal spontané (lipomes, kystes à contenu protéique ou formations hémorragiques). 298

Séquence T1 (SE ou EG) avec injection de gadolinium : positionnement, épaisseur et intervalle entre les coupes strictement identiques au T1 sans injection afin de mettre en évidence une prise de contraste des processus tumoraux ou inflammatoires. Séquence T2 3D coupes très fines < 0,5 mm de type CISS, FIESTA ou DRIVE reformatée dans le plan du MAI (Fig. 1) et perpendiculairement au MAI (Fig. 2), qui permet d individualiser les structures nerveuses dans l APC et le MAI. La normalité de cette séquence sur des critères stricts élimine un schwannome vestibulaire (VPN : 100 %). Fig 1. MPR parallèle au grand axe du MAI Fig 2. MPR perpendiculaire au grand axe du MAI Séquences optionnelles En fonction des premiers résultats et de la clinique, d autres séquences peuvent être réalisées : séquences d angio-irm en temps de vol 3D avant et après injection de gadolinium à la recherche de malformations vasculaires ou d une boucle ; séquence FLAIR sur l encéphale la plus à même d identifier une pathologie démyélinisante ou ischémique ; séquence T1 avec gadolinium et saturation de graisse dans le suivi post-chirurgical permettant de s affranchir du matériel de comblement graisseux. Le scanner des rochers n est pas indiqué à titre diagnostique. Il peut cependant orienter le diagnostic, notamment vers un méningiome ou un cholestéatome, devant des signes osseux. Il est indispensable en pré-opératoire afin de préciser certains points anatomiques : variation de trajet du nerf facial, pneumatisation de l apex pétreux, ectasie du golfe de la jugulaire Méthode de lecture et compte rendu Le compte rendu radiologique doit préciser trois points principaux : la nature probable de la lésion en fonction des caractéristiques morphologiques et de signal ; 299

les dimensions ; les mesures doivent être standardisées : diamètre de la tumeur suivant l apex pétreux, diamètre de la composante angulaire perpendiculaire, diamètre cranio-caudal ; le retentissement sur les structures nerveuses de voisinage et sur l oreille. L extension intracanalaire est indispensable à préciser, la séquence T2 3D permettant d objectiver l atteinte du fond du conduit en montrant ou non la persistance d une flaque de LCS à ce niveau. Le retentissement sur le tronc cérébral doit être noté de même que l intégrité ou non des différentes structures de l oreille interne notamment par l analyse du labyrinthe. ORL Fiche 10 Acouphènes, bilan en imagerie : scanner et IRM Les acouphènes constituent un motif fréquent de consultation. Leur diagnostic étiologique repose sur l examen clinique, l audiométrie et sur l imagerie, en particulier l IRM. En raison du nombre et de la diversité des causes d acouphènes, il est nécessaire de classer les acouphènes pour déterminer la démarche la mieux adaptée. Acouphènes subjectifs ou objectifs? On peut distinguer les acouphènes subjectifs (sensation auditive perçue par exclusivement par le patient sans stimulus extérieur) des acouphènes objectifs (perception d un bruit réel, interne à l organisme, qui peut être perçu lors de l examen clinique). Pour les acouphènes subjectifs unilatéraux récents, associés ou non à une surdité de perception, la problématique de l'imagerie rejoint celle de la surdité de perception (cf. Fiche ORL-9, Processus expansif du méat auditif interne (MAI) et de l angle pontocérébelleux (APC) : IRM, page 298). Acouphènes pulsatiles ou non? Ce point présente également une grande valeur d orientation. Les acouphènes pulsatiles sont souvent d origine vasculaire. Le bilan d imagerie sera identique à celui d une tumeur du rocher : IRM centrée sur la fosse postérieure, complétée par une séquences d angio-irm dynamique (cf. Fiche ORL-7, Lésion vasculaire du temporal., page 295). Les anomalies de trajet vasculaires seront au mieux explorés par le scanner (avec ou sans angioscanner). Les acouphènes non pulsatiles peuvent avoir une origine mécanique (oreille moyenne et/ou trompe d Eustache). Ils sont fréquemment associés à une surdité de transmission. L examen de choix est le scanner explorant les rochers et le cavum, éventuellement complétée par une IRM (en fonction des résultats du scanner). Scanner Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286. 300

Marche à suivre en fonction des différentes étiologies Scanner IRM b Préparation S assurer de l absence de contre indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Antenne neurovasculaire (tête et cou). Mise en place d une voie veineuse et préparation d un injecteur automatique de produit de contraste. b Séquences de base (voir Fiche ORL-9, Processus expansif du méat auditif interne (MAI) et de l angle pontocérébelleux (APC) : IRM, page 298) Séquences de repérage. Séquence T2 écho de spin rapide (densité protonique et T2) ou FLAIR en coupes de 5 mm sur l ensemble de l encéphale. Séquence T2 en infra millimétrique, haute résolution centrée sur les MAI. Séquence de diffusion. Séquence «vasculaire» : selon l orientation diagnostique initiale (acouphènes pulsatiles) on utilisera l une ou l autre des séquences suivantes : - séquence d angio-irm artérielle en TOF explorant le polygone de Willis, - séquence d angio-irm veineuse en contraste de phase (anomalies veineuses), - séquence d angio IRM dynamique 4D (Type TRIEKS, TWIST ) après injection, avec suivi du produit de contraste par des acquisitions volumiques très courtes répétées, intéressant la fosse postérieure, le polygone de Willis et éventuellement les vaisseaux du cou (suspicion de dissection vertébrale). L injection peut par exemple être réalisée de la manière suivante : 20 ml de contraste poussé par 20 ml de sérum physiologique à l injecteur automatique, avec des débits de 2,5 à 3,5 ml/s (prévoir une voie veineuse adaptée) ; utilisation recommandée d un système de détection du bolus avec démarrage automatique de la séquence, type «bolus track», - compléter l examen par une séquence T1 (en coupes fines axiales ± coronales) sur la fosse postérieure, après injection de contraste et éventuellement suppression du signal de la graisse. 301

Compte rendu Si l acouphène n est pas pulsatile, le but de l examen est essentiellement d éliminer un schwannome. Si l acouphène est pulsatile, le but de l examen est essentiellement de rechercher des arguments en faveur d une anomalie vasculaire de la fosse postérieure ou de la base du crâne : Artérialisation des flux veineux du sinus latéral du coté de l acouphène sur les séquences TOF. Fistule artérioveineuse sur les ARM avec injection de contraste. Retour veineux très asymétrique au niveau de la fosse postérieure. Paragangliome tympanique ou tympanojugulaire (tumeur de la partie inférieure de la caisse du tympan avec «blush» au temps artériel sur la séquence ARM-4D). La présence d une boucle artérielle cérébelleuse dans l angle pontocérébelleux ou dans le MAI est plus difficile à interpréter. Dosimétrie si scanner (page 37). ORL Fiche 11 Exploration d un vertige : scanner et IRM L exploration d un vertige est basée sur l examen clinique et l audiométrie, souvent complétés par des épreuves fonctionnelles (potentiels évoqués auditifs précoces, vestibulonystagmographie ). Une imagerie sera réalisée dans les situations cliniques particulières, notamment : vertige positionnel atypique ; vertige associé à une surdité ; vertiges dans les suites d une ossiculoplastie ; suspicion d accident vasculaire aigu du tronc cérébral ou du cervelet ; suspicion d une atteinte neurologique centrale inflammatoire ou dégénérative (SEP +++) ; anomalies constatées lors des explorations otoneurologiques orientant vers une pathologie rétrocochléaire (angle pontocérebelleux, tronc cérébral). L IRM est l examen de référence dans l exploration des vertiges ; elle permettra de mettre en évidence : une lésion du méat auditif interne (MAI), de l angle pontocérébelleux (schwannome) ; une lésion du tronc cérébral (pathologie vasculaire ou neurologique) ou de la jonction cervico-occipitale ; une lésion labyrinthique (malformation, tumeur). Un scanner peut être réalisé, notamment lorsqu on suspecte une atteinte du labyrinthe osseux (d origine inflammatoire, traumatique, malformative ) ou dans un contexte postopératoire. Scanner Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286. 302

Cas particulier : en cas de vertige après ossiculoplastie, importance des reconstructions dans l axe du piston. IRM b Préparation S assurer de l absence de contre indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Antenne tête avec antennes de surface positionnées au niveau des rochers. b Séquences de base Séquence de repérage Sur l ensemble de l encéphale : - séquence sagittale ou axiale T1 en écho de spin (ES), sans injection de contraste, - séquence axiale FLAIR ou T2 en ES rapide (comportant éventuellement 2 échos : densité protonique et T2). Sur les angles pontocérébelleux : - séquence T2 3D coupes inframillimétriques haute résolution, en ES ou écho de gradient (type «CISS», «FIESTA» ou «DRIVE»), avec éventuellement reformations dans les plans parallèle et perpendiculaire de chaque MAI qui permet d'individualiser la lésion et ses rapports avec les structures nerveuses, - séquence T1 en coupes inférieures ou égales à 3 mm d épaisseur sur la fosse postérieure après injection de contraste, éventuellement avec suppression du signal de la graisse, afin de mettre en évidence le rehaussement d un processus tumoral ou d une lésion inflammatoire : - soit des coupes inframillimétriques en écho de gradient avec possibilités de reconstructions multiplanaires soit des coupes axiales et coronales en ES avec coupes fines ( 3 mm) avec suppression du signal de la graisse). b Séquences optionnelles Pouvant être réalisées en fonction de l orientation clinique ou des informations fournies par les séquences précédentes : séquence de diffusion afin d éliminer une lésion ischémique récente ; séquence T2* en écho de gradient (recherche d une hémorragie) ; séquence d'angio IRM à la recherche d'une boucle ou d une malformation vasculaire ; séquence sagittale FLAIR ou STIR sur l ensemble de l'encéphale pour identifier une pathologie démyélinisante. Compte rendu Recherche d une lésion du MAI (schwannome vestibulaire, méningiome). Caractéristiques d une éventuelle lésion centrale (tumorale, vasculaire, inflammatoire, etc.). Etude de l oreille interne (recherche d une labyrinthite, d un schwannome intralabyrinthique, d une fistule du canal semi circulaire latéral ). Etude de l oreille moyenne (recherche d un hypersignal sur la séquence T2 correspondant à une atteinte inflammatoire de l oreille moyenne ). Si l IRM est normale : proposer un scanner du rocher (comportant notamment la recherche d une fistule du canal semicirculaire latéral). Dosimétrie si scanner (cf. fiche page 37). 303

ORL Fiche 12 Surveillance postopératoire après exérèse d une lésion de l angle pontocérébelleux : IRM Le but de l examen est de dépister un résidu lésionnel ou une récidive tumorale après exérèse d une tumeur de l angle pontocérebelleux (APC) ou du méat auditif interne (MAI). L IRM est l examen de choix [pas d indication de scanner hormis contre-indication de l IRM. La technique d examen est peu différente selon le type de tumeur suspectée (schwannome et méningiome d une part, kyste épidermoïde d autre part). et résultats Contre-indications à l IRM (page 55) et à l injection de produit de contraste (page 57). Schwannome et méningiome La technique est identique quelle que soit la voie d abord chirurgicale. Antenne crâne avec éventuellement antennes de surface sur les oreilles si disponibles. b Séquences de base Le premier contrôle postopératoire justifie des coupes axiales T1 sans injection. Cette séquence est inutile pour les contrôles suivants : Séquence FLAIR sur tout l encéphale. Séquence axiale T1 après injection de contraste, avec saturation du signal de la graisse, soit en écho de gradient coupes inframillimétriques soit en écho de spin coupes fines (épaisseur : 2,5 mm à 3 mm). En cas de doute : mêmes séquences dans le plan coronal. b Résultats Recherche d une prise de contraste nodulaire de la région opérée (une prise de contraste linéaire est banale et non significative, considérée comme normale). Une prise de contraste nodulaire peut correspondre à un résidu lésionnel ; on ne peut affirmer la récidive tumorale que si le nodule grossit sur deux examens successifs. Le schéma de surveillance postopératoire est extrêmement important : si la lésion était volumineuse (diamètre 2 cm dans l APC) : IRM de contrôle à 6 mois post-op. ; lésion peu volumineuse (diamètre 2 cm dans l APC) : IRM 12 mois post-op. Si ce premier contrôle est normal : ultime contrôle à 2 ans post-op. ; si l examen est pathologique ou douteux : deuxième contrôle 12 mois après la première IRM post-opératoire. Si l aspect est stable sur ce 2 e examen : pas d évolution (aspect cicatriciel). Si l on observe une croissance lésionnelle : récidive. Kyste épidermoïde Antenne crâne avec éventuellement antennes de surface sur les oreilles si disponibles. b Séquence de base Séquence FLAIR sur tout l encéphale. Séquence axiale T2 haute résolution en coupes inframillimétriques (type CISS, DRIVE ou FIESTA). Séquence de diffusion centrée sur la fosse postérieure. Eventuellement, séquence axiale T1 après injection de contraste, avec saturation du signal de la graisse, soit en écho de gradient coupes inframillimétriques, soit en écho de spin coupes fines (épaisseur : 2 à 3 mm). b Résultats Recherche d une récidive ou d une persistance : masse ne prenant pas le contraste et présentant un hypersignal en diffusion. 304

ORL Fiche 13 Traumatisme du temporal : scanner Le scanner est l examen de première intention, à ne réaliser que sur un patient calme et coopérant, ou réanimé, pour éviter tout mouvement pendant l acquisition. Une paralysie faciale immédiate est une indication à un scanner en urgence. Une surdité de perception associée à des troubles de l équilibre doit faire réaliser un scanner rapidement (dans les 48 heures) pour ne pas méconnaître un pneumolabyrinthe qui se résorbera rapidement, témoin d une fistule périlymphatique avec risque de méningite. L analyse doit être systématique, par secteur anatomique, du méat auditif externe (MAE) jusqu au labyrinthe et au méat auditif interne (MAI), orientée par les données cliniques : otorragie, surdité transmissionnelle (de transmission), neurosensorielle (de perception), ou mixte, paralysie faciale... Cf. Fiche ORL-1, Exploration de l oreille (os temporal) : technique : scanner, page 286, en soulignant la nécessité d obtenir des reconstructions de l ensemble de la base du crâne, et non seulement centrées sur les rochers, ainsi que des reconstructions centrées sur la chaîne ossiculaire. En situation d urgence (traumatisme récent) un scanner cérébral complétera l étude des rochers. Compte rendu MAE : intégrité du cadre tympanal. Ecaille horizontale du temporal, mastoïde, écaille occipitale : points d entrée et direction des traits de fractures. Caisse : état du tegmen tympani (fractures, fragments déplacés ), de la paroi latérale de l attique. Osselets : luxations, fractures, dislocation de la chaîne. Paroi interne de la caisse : état des fenêtres - Fenêtre ovale : fracture, position et état de la platine (fracture, luxation, désinsertion partielle.), pneumolabyrinthe. - Fracture des parois du récessus de la fenêtre ronde, état du tympan secondaire (membrane fermant la fenêtre ronde). Canal facial : trait de fractures. Labyrinthe et MAI : trait de fracture (point d entrée, direction), pneumolabyrinthe. Trajets vasculaires (canal carotidien intrapétreux) : discuter la réalisation d une exploration vasculaire (angioscan ou angio-irm). En l absence de traits de fracture, insister sur l état de la chaîne ossiculaire, la position de la platine Une surdité de transmission peut également être due à une lacération du MAE ou du tympan, de la muqueuse de l oreille moyenne, de la présence de sang ou de LCS dans la caisse. Dosimétrie cf. fiche page 37. 305

ORL Fiche 14 Dysfonctionnement rhinosinusien chronique : scanner Le but de l imagerie est de rechercher, à distance d un épisode de rhinosinusite aiguë, un comblement sinusien ou des conditions anatomiques locales (obstruction ostioméatale) pouvant favoriser la chronicité des troubles. La radiographie standard n est plus indiquée (Guide du bon usage des examens d imagerie médicale SFR 2005). L examen clinique et endoscopique précède l examen tomodensitométrique. Si une chirurgie endoscopique est envisagée, l imagerie doit permettre une étude anatomique de la pneumatisation et des rapports sinusiens et mettre en évidence les variations anatomiques pouvant favoriser la survenue de complications opératoires. Préparation L examen est réalisé si possible à distance d un épisode de surinfection. Evacuation d éventuelles sécrétions par mouchage avant l examen. Enlever les objets métalliques (prothèse dentaire amovible, boucles d oreilles). Positionnement Décubitus dorsal. Tête en position intermédiaire. Repérage par réalisation d un mode radio de profil (de C4 au vertex). Positionnement du volume d acquisition qui englobe la totalité des cavités sinusiennes et l arcade dentaire maxillaire. Contraste Pas d injection. Paramètres d acquisition Champ de vue : 15 à 25 cm (1) ; basses doses : tension : 100 à 120 kv, minimum de mas (10 à 40) ; épaisseur : coupes millimétriques ou inframillimétriques chevauchées. Reconstructions Filtre dur et fenêtres osseuses (200-400/1400-2000 UH) ; filtre tissus mous (dans le plan axial) en fenêtres tissulaires (de l ordre de 50/300 UH). Reconstructions multiplanaires (MPR) de 1 à 2 mm avec un espacement de 2 à 3 mm pour les structures osseuses du massif facial en : coupes axiales parallèles au palais osseux, incluant en haut le toit du sinus frontal et en bas l arcade dentaire supérieure ; coupes frontales perpendiculaires au palais osseux, incluant en avant les os propres du nez et en arrière la totalité de la pneumatisation sphénoïdale ; coupes sagittales dans le grand axe de l ethmoïde, sur la totalité du massif facial. Eventuelle reconstruction curviligne sur l arcade dentaire maxillaire, s il existe un foyer infectieux dentaire. (1) Pour les bilans préopératoires avant chirurgie assistée par ordinateur (sinusonavigation), il peut être nécessaire d inclure dans le champ d acquisition les plans cutanés et certains repères tels que le nez et les oreilles. Le champ d acquisition doit être adapté (25 cm) en conséquence. 306

Compte rendu de l acquisition et des reconstructions MPR. Analyse topographique du comblement nasosinusien (fosses nasales, méats, ostia, sinus), précision du caractère homogène ou non de ce comblement (calcification, pâte d obturation canalaire). Description des anomalies des parois osseuses (ostéosclérose, lyse osseuse, déhiscence, remaniement d allure postopératoire). Préciser les variations anatomiques (pneumatisation) modifiant les rapports sinusiens, en particulier du sinus maxillaire et des cellules ethmoïdales avec le plancher orbitaire, ainsi que des cavités ethmoïdales et sphénoïdales avec les carotides et les nerfs optiques. Au niveau des méats moyens, les variations induisant un rétrécissement de cet espace (pneumatisation ou déviation du cornet moyen, procidence des cellules ethmoïdales, déviation de la cloison nasale) seront signalées. Statut dentaire maxillaire (granulome, kyste périapical, communication osseuse bucco sinusienne). Dosimétrie (cf. fiche page 37). Pour les examens préopératoires avant chirurgie assistée par ordinateur, il est indispensable de fournir un support CD sur lequel les coupes «natives» seront gravées au format DICOM pour que les données puissent être intégrées par le logiciel de navigation. ORL Fiche 15 Tumeurs cervicofaciales. Bilan d extension : scanner Le but de l imagerie est de faire le bilan d extension préthérapeutique, en évaluant précisément l extension tumorale et ganglionnaire complète. Dans les tumeurs des voies aérodigestives supérieures (carcinome épidermoïde dans la grande majorité des cas), les facteurs de risque (alcool, tabac) justifient une exploration thoracique associée, de préférence en scanner : localisations secondaires parenchymateuses ou pleurales, lésions associées liées aux facteurs de risque (primitif pulmonaire ou oesophagien, voire carcinome hépatocellulaire hépatique sur les coupes abdominales hautes) ; pour les autres localisations, tumeurs nasosinusiennes, glandes salivaires..., ce bilan est moins systématique. Le bilan participe aux indications de chirurgie, de radiothérapie éventuellement potentialisée ou d essai de préservation d organe par radiochimiothérapie pour les voies aérodigestives supérieures. Le scanner hélicoïdal multibarrette est l examen de choix pour réaliser ce bilan d extension grâce à une acquisition rapide sans artéfact de déglutition de l ensemble des voies aérodigestives supérieures et des chaînes ganglionnaires. 307

Préparation Voie d abord veineuse, côté indifférent. Oter les prothèses dentaires, les boucles d oreille. Produits de contraste. Positionnement Patient en décubitus dorsal, tête bien fixée symétrique de face en position intermédiaire, positionnée de manière à ce que le centreur lumineux soit dans une position parallèle au plan orbitoméatal. Repérage par topogramme cervicothoracique. Acquisition sur l ensemble des voies aérodigestives supérieures et aires ganglionnaires, de la base du crâne à l orifice cervicomédiastinal. Pas d inclinaison du statif. Contraste (cf. fiche CIRTACI page 57) Injection biphasique de produit de contraste à 270 à 350 mg/ml :injection d imprégnation tissulaire (par exemple 50 ml à 1 ml/s), puis 30 secondes de pause, puis bolus pour opacifier les vaisseaux (par exemple 30 ml à 2 ml/s), soit une acquisition débutant 90 sec après le début de l injection initiale. Acquisition 1 re spirale en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir (l apnée fermant le plan glottique). 2 e spirale avec manœuvres dynamiques (phonation, Valsalsa ), discutée en fonction du contexte ( cf. fiches 26 larynx ou 27 hypopharynx ) ou des données de la 1 re spirale, avec éventuelle réinjection (en raison de la faible vascularisation tumorale des carcinomes épidermoïdes ORL, sans dépasser la dose totale de 2 ml/kg ou 150 ml), en inclinant le statif en cas d artéfacts dentaires. Spirale sur le thorax (recherche de 2 e localisation, adénopathies, métastases) en inspiration et apnée (d autant plus facilement réalisée s il s agit d un carcinome épidermoïde avec stadification de lésion supérieure à T2 ou en cas de rupture capsulaire ganglionnaire), soit avant la 1 re série avec acquisition 40 sec après le début de l injection, bras le long du corps pour acquérir dans la continuité la série cervicofaciale, soit après l ensemble de l acquisition ORL, bras au dessus de la tête. Paramètres d acquisition ORL : champ de vue de 25 cm, 100 à 120 kv/200 à 300 mas, épaisseur de coupes inférieure à 2 mm, reconstructions chevauchées Thorax : Cf. fiche Thorax-7, Bilan préthérapeutique d un cancer bronchopulmonaire : scanner, page 698. Reconstructions Se méfier des champs de vue trop petits masquant des adénopathies cervicales postérieures. Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale et médiastinale. Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1 400 à 2 000 UH) pour étude des cartilages ou des structures osseuses si tumeur au contact. Filtre et constantes de parenchyme pulmonaire. Plans de reformations MPR adaptés au contexte (cf. nasopharynx : Fiche ORL-24, Tumeur du cavum. Bilan d extension : scanner et IRM, page 323 ; larynx : Fiche ORL-26, Tumeur du larynx. Bilan d extension : scanner, page 328 ; hypopharynx : Fiche ORL-27, Tumeur de l hypopharynx. Bilan d extension : scanner, page 330). Pour les MPR axiales : pour le larynx et l hypopharynx, plan parallèle aux disques intervertébraux ; pour les glandes salivaires, sinus, nasopharynx, oropharynx, cavité buccale : plan parallèle au palais osseux (Fig 1). 308

Fig 1. Plan des reconstructions axiales : parallèles au palais osseux ou parallèles aux disques. Compte rendu Analyse de la localisation tumorale. Bilan d extension ganglionnaire (y compris ganglions rétropharyngés) : - pas de ganglion suspect, - adénopathies nécrotiques : taille (plus petit axe transversal) ; signes de rupture capsulaire ; groupe ganglionnaire atteint ; rapport avec les vaisseaux (en particulier carotide), - ganglions suspects : taille limite ; rapport grand axe/petit axe inférieur à deux, inhomogène., Préférer aux localisations par des phrases, un schéma (Fig 2). Fig 2. Aires ganglionnaires cervicales (redessiné d après Harnsberger). 309

Lésion thoracique Suspicion de lésion primitive pulmonaire ou œsophagienne. Adénopathies médiastinales. Métastases parenchymateuses ou pleurales. Pour plus de précision sur la classification TNM des différentes tumeurs, se reporter au site de la SFORL : http://www.orl-france.org/ et plus particulièrement à Recommandations du réseau Cancer ORL Ile-de-France : http://www.orl-france.org/index1.php?pageid=rapportkorl1 Dosimétrie cf. fiche page 37. ORl Fiche 16 Tumeurs et pseudotumeurs des cavités nasosinusiennes : scanner et IRM L imagerie confirme une suspicion clinique ou endoscopique. Elle peut parfois orienter sur la nature pseudotumorale (mucocèle par exemple) ou tumorale (bénigne ou maligne) du processus. L imagerie est indispensable au bilan préthérapeutique. La situation, le volume, l extension intra et extrasinusienne conditionnent, de même que la nature histologique, le choix thérapeutique et la voie d abord (ORL et/ou neurochirurgicale). IRM et scanner sont complémentaires : le scanner est moins performant que l IRM pour dissocier la réaction inflammatoire et les rétentions sinusiennes associées aux tumeurs malignes, mais plus précis pour analyser les remaniements osseux. L exploration initiale d une tumeur des sinus de la face justifie souvent ces deux techniques de première intention, la technique complémentaire ( second examen à la demande,tdm si IRM première ou vice-versa) a également des partisans. L imagerie est indispensable lors du suivi post-thérapeutique des tumeurs malignes afin de rechercher une récidive sous-muqueuse, inaccessible au contrôle endoscopique. Scanner Deux variantes avec ou sans injection (bilan osseux) Scanner avec injection : cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d extension : scanner, page 307. Scanner sans injection (le plus souvent en complément d une IRM) pour étude des parois des sinus. Mode radio de profil. Volume d acquisition qui doit englober le massif facial depuis le bord supérieur des sinus frontaux à l arcade mandibulaire. Attention : d éventuelles adénopathies cervicales ne seront pas explorées par cette technique. b Reconstructions 310

Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale et médiastinale. Se méfier des reconstructions trop zoomées «éliminant» des adénopathies cervicales postérieures. Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1 400 à 2000 UH) pour étude des structures osseuses. IRM b Préparation S assurer de l absence de contre indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). b Séquences de base Séquence de repérage 3 plans. La technique doit être adaptée au sinus primitivement atteint. Il n est donc pas possible de définir un protocole fixe, mais simplement d en indiquer les principes : étude dans les trois plans de l espace ; analyse du contenu sinusien en pondération T1, T2 et T1 après injection de contraste ; séquence après injection de contraste et suppression du signal de la graisse si suspicion d envahissement orbitaire ; séquence centrée sur la base du crâne (idéalement en suppression du signal de la graisse si elle est possible sans artéfacts) et une séquence explorant la totalité de l encéphale après injection de contraste en cas de suspicion d envahissement endocrânien ; étude ganglionnaire ( coupe de 4 à 5 mm d épaisseur) : séquence axiale T2 +/ saturation de graisse et/ou T1 après injection et saturation du signal de la graisse sur toute la hauteur cervicale, en fonction de la réalisation ou non de la TDM. Compte rendu Analyse du comblement nasosinusien précisant le siège, le volume et l extension nasosinusienne du processus tumoral (différencier une rétention de l extension tumorale). Description des ostéolyses sinusiennes, orbitaires et de la base du crâne. Préciser la normalité ou l envahissement des orbites, des foramens de la base, des structures neuroméningées (rechercher en particulier une extension périneurale), des espaces profonds du massif facial et de l infrastructure maxillaire. Si ces éléments ne peuvent être affirmés par l exploration réalisée de première intention, indiquer la nécessité de réaliser une exploration complémentaire (IRM si scanner de première intention ou scanner si IRM de première intention). Bilan ganglionnaire si ce dernier a été réalisé par la technique choisie. Dosimétrie si scanner cf. fiche page 37. 311

ORL Fiche 17 Sinusite aiguë compliquée : scanner Les complications des sinusites aigues sont liées à la diffusion extrasinusienne (orbitaire, cutanée ou neuroméningée) d un processus infectieux sinusien. Elles peuvent être au premier plan du tableau clinique. C est une situation d urgence. Une exploration encéphalique et orbitaire doit être systématiquement associée. Le rôle de l imagerie est de confirmer la rétention sinusienne, d évaluer la diffusion extrasinusienne qui conditionne la prise en charge thérapeutique : abcès souscutané ou orbitaire, atteinte neuroméningée, thrombose veineuse La tomodensitométrie avec injection de contraste permet une analyse satisfaisante des tissus mous et des structures osseuses. Elle peut, dans certaines situations (atteinte neuroméningée, ostéite de la base ou thrombophlébite cérébrale ) être complétée par une IRM cérébrale. Préparation Voie d abord veineuse. Cf fiche CIRTACI page 57. Oter les prothèses dentaires, les boucles d oreille. Positionnement Patient en décubitus dorsal, tête en position intermédiaire. Pas d inclinaison du statif. Mode radio de profil de C4 au vertex. Acquisition englobant la totalité des cavités sinusiennes et systématiquement l encéphale, avec un champ de vue d environ 25 cm [éventuellement reconstruction d'une deuxième série de «coupes natives» en champ de 15 cm sur les sinus pour améliorer la qualité des reconstructions MPR (selon machine)]. Tension de 100 à 120 kv, charge de 200 à 300 mas. Coupes millimétriques ou inframillimétriques chevauchées, environ 1 minute après injection de 1,5 à 2 ml/kg de contraste à 270-350 mg d iode/ml, afin d obtenir à la fois une imprégnation tissulaire et une opacification vasculaire de bonne qualité. Reconstructions Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH). Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1 400 à 2000 UH). Reconstructions multiplanaires (MPR) en : Coupes axiales parallèles au palais osseux. Coupes frontales perpendiculaires au palais osseux. Coupes sagittales dans le grand axe de l ethmoïde. de 1 à 2 mm d épaisseur avec un espacement de 2 à 3 mm pour les structures osseuses du massif facial, de 2 à 3 mm avec un espacement de 3 à 4 mm pour les tissus mous du massif facial, de 3 à 5 mm pour les structures encéphaliques. Compte rendu Analyse topographique du comblement nasosinusien. Préciser son caractère complet ou partiel ainsi que de son homogénéité. Description des anomalies des parois osseuses (ostéolyse, déhiscence, ostéosclérose) des sinus, des orbites, et de la base du crâne. 312

Préciser l absence ou la présence d infiltration ou de prise de contraste en faveur d une cellulite, d une myosite et d une collection abcédée orbitaire, cutanée ou profonde. Préciser l absence ou la présence de signes en faveur d une méningite, d un empyème, d une encéphalite ou d abcès cérébral. Préciser la perméabilité des structures vasculaires. Dosimétrie cf. fiche page 37. ORL Fiche 18 Traumatisme du massif facial supérieur : scanner La tomodensitométrie peut être réalisée dans un contexte de traumatisme crâniofaciocervical ou pour explorer un traumatisme facial isolé. L examen doit permettre au clinicien de visualiser les fractures, les déplacements osseux nécessitant une réduction et les zones osseuses pouvant permettre une fixation. Il doit aussi pouvoir évaluer le retentissement fonctionnel, en analysant les tissus mous, notamment ceux de l orbite. Préparation Aucune préparation spécifique. L examen peut être réalisé dans un contexte d urgence ou en urgence différée (traumatisme facial isolé). Une attention particulière doit être portée en cas de suspicion de traumatisme associé du rachis cervical (mobilisation du patient sous contrôle médical). Positionnement Patient en décubitus dorsal, tête en position intermédiaire. Mode radio de profil de C4 au vertex. Volume d acquisition englobant la totalité du massif facial supérieur. Si une atteinte mandibulaire est associée, le corps de la mandibule sera inclus. En cas d exploration encéphalique (traumatisme crâniofacial), le volume d acquisition est positionné du vertex à l arcade dentaire maxillaire ou au bord inférieur de la mandibule. Ne pas hésiter à inclure le rachis cervical dans sa totalité au moindre doute. Contraste Pas d injection, sauf dans un second temps, si un traumatisme vasculaire est suspecté (trait de fracture sur un trajet vasculaire). Acquisition Champ de vue : 25 cm avec reconstruction d'une deuxième série de «coupes natives» en champ de 15 cm sur les sinus pour améliorer la qualité des reconstructions MPR. 313

Tension : 100 à 120 kv, charge : 80 à 100 mas ; si l étude est couplée à celle de l encéphale, les constantes encéphaliques sont utilisées. Epaisseur : coupes millimétriques ou infra millimétriques chevauchées. Reconstructions Filtre intermédiaire et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH). Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1400 à 2000 UH). Reconstructions multiplanaires (MPR) de 1 à 2 mm d épaisseur avec un espacement de 2 à 3 mm pour les structures osseuses du massif facial, de 2 à 3 mm avec un espacement de 3 à 4 mm pour les tissus mous du massif facial, de 3 à 5 mm pour les structures encéphaliques en : Coupes axiales parallèles au palais osseux, incluant en haut le toit du sinus frontal et en bas le palais osseux et les dents maxillaires ou le corps mandibulaire. Coupes frontales perpendiculaires au palais osseux, incluant en avant les os propres du nez et en arrière la totalité du sphénoïde. Coupes sagittales dans le grand axe de l ethmoïde, sur la totalité du massif facial. Si les parois orbitaires sont atteintes, des reconstructions sagittales selon le grand axe des cavités orbitaires sont recommandées pour une meilleure analyse des rapports du plancher et du contenu orbitaire. Eventuellement reconstructions curvilignes sur l arcade dentaire maxillaire si fracture ou luxation dentaire associée (cf. Fiche ORL-19, Traumatisme mandibulaire : scanner, page 315). Reconstructions en rendu de volume (à partir de reconstructions en filtre mou) : des incidences adaptées aux lésions peuvent aider pour une étude synthétique des fractures et des déplacements osseux. Compte rendu Analyse des fractures et des déplacements osseux avec classification synthétique du traumatisme. Préciser l intégrité des parois osseuses orbitaires et nasosinusiennes, des étages antérieur et moyen de la base du crâne et des foramens vasculaires et nerveux, du parenchyme cérébral. Notifier l absence ou la présence d un comblement sinusien, de lésions des tissus mous orbitaires, d une incarcération graisseuse ou musculaire ou d air dans les espaces sousarachnoïdiens. Dans les fractures du plancher orbitaire, le diagnostic d incarcération du muscle droit inférieur doit être confirmé ou infirmé (urgence chirurgicale, car pronostic fonctionnel). Dosimétrie (cf. fiche page 37). 314

ORL Fiche 19 Traumatisme mandibulaire : scanner Les fractures mandibulaires sont souvent plurifocales et peuvent intéresser l articulation temporomandibulaire ou les dents. Leur traitement doit permettre la restauration de l occlusion et de la fonction masticatrice. Le panoramique dentaire et le cliché de face basse permettent généralement de confirmer la fracture, d en préciser le caractère uni ou plurifocal et les déplacements osseux. La tomodensitométrie peut être utile dans les atteintes plurifragmentaires et pour dissocier les atteintes condyliennes souscapitales hautes et celles intra-articulaires. Elle se substitue aux clichés standard dans un contexte de polytraumatisme. Préparation Aucune préparation spécifique. L examen peut être réalisé dans un contexte d urgence ou en urgence différée (traumatisme mandibulaire isolé). Positionnement Patient en décubitus dorsal, tête en position intermédiaire. Mode radio de profil de C4 au vertex. Le volume d acquisition doit englober la totalité de la mandibule et les cavités articulaires temporales. En cas d exploration encéphalique (traumatisme crâniofacial), le volume d acquisition est positionné du vertex au bord inférieur de la mandibule. Contraste Pas d injection. Acquisition Champ de vue de 25 cm avec reconstruction d'une deuxième série de «coupes natives» en champ de 15 cm sur la mandibule pour améliorer la qualité des reconstructions MPR. Tension : 100 à 120 Kv, charge : 80 à 100 mas. Épaisseur : coupes millimétriques ou infra millimétriques chevauchées. Reconstructions Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1400 à 2000 UH). Reconstructions multiplanaires (MPR) avec une épaisseur de 1 à 2 mm et un espacement de 2 à 3 mm, dans un : Plan transverse (axial) parallèle au bord inférieur de la mandibule, du corps mandibulaire au temporal. Plan frontal parallèle aux branches verticales mandibulaires, de la symphyse à la partie postérieure de l articulation temporomandibulaire (ATM). Plan sagittal pur incluant les deux ATM. Des reconstructions curvilignes de type panoramique dentaire (cf. Fiche ORL-23, Scanner dentaire, page 321) peuvent être utiles pour rechercher des lésions dentaires associées. Quatre à six reconstructions volumiques 3D surfaciques osseuses en rendu de volume, établies à partir des reconstructions en filtre mou peuvent aider pour une étude synthétique des fractures et des déplacements osseux ainsi que pour analyser l occlusion dentaire. 315

Compte rendu Analyse synthétique des fractures et des déplacements osseux. Préciser le caractère uni ou plurifragmentaires et l intégrité ou non des articulations temporomandibulaires (recherche systématique d une fracture du condyle, surtout chez l enfant en cas de traumatisme mentonnier) et des canaux dentaires inférieurs. Notifier l absence ou la présence de lésions dentaires ou alvéolaires associées. Dosimétrie cf. fiche page 37. ORL Fiche 20 Rhinorrhée cérébrospinale : scanner et IRM Les rhinorrhées cérébrospinales peuvent être spontanées, post-chirurgicales ou posttraumatiques. Elles témoignent d une brèche osseuse et méningée qui siège au niveau des étages antérieur ou moyen de la base du crâne. Le diagnostic est fait lors des périodes de rhinorrhée active par endoscopie et dosage de la ß2 transferrine dans le liquide de rhinorrhée. Il peut être suspecté dans un contexte de méningite récidivante. L IRM permet la visualisation des espaces sousarachnoïdiens, de la brèche méningée et des rapports méningés et encéphaliques avec les cavités nasosinusiennes. Cet examen permet aussi de rechercher si des lésions traumatiques, infectieuses ou malformatives cérébrales sont associées à la brèche. Le scanner sans injection des étages antérieur et moyen de la base du crâne est associé à l IRM pour quantifier la brèche osseuse. L injection intrathécale de contraste iodé, exceptionnellement nécessaire, n est pas indiquée en première intention. L association scanner/irm augmente la spécificité. La normalité de l étude nasosinusienne doit faire rechercher une brèche au niveau temporal et mastoïdien ou une malformation labyrinthique. Scanner b Préparation L examen est réalisé à distance, si possible, des épisodes de surinfection. Evacuation d éventuelles sécrétions par mouchage avant l examen. Enlever les objets métalliques (prothèse dentaire amovible, boucles d oreilles). b Positionnement Patient en décubitus dorsal, tête en position intermédiaire. Mode radio de profil de C4 au vertex. Positionnement du volume d acquisition qui englobe la totalité des cavités sinusiennes et l arcade dentaire maxillaire. 316

b Contraste Pas d injection. b Acquisition Champ de vue de 15 à 25 cm (1)(2) ;tension : 100 à 120 kv, charge : 80 à 100 mas, coupes inframillimétriques chevauchées. b Reconstructions Filtre dur et fenêtres osseuses. Reconstructions multiplanaires (MPR) de 1 à 2 mm tous les 2 à 3 mm pour les structures osseuses du massif facial, en : Coupes axiales parallèles au palais osseux, incluant en haut le toit du sinus frontal et en bas le palais osseux. Coupes frontales perpendiculaires au palais osseux, incluant en avant les os propres du nez et en arrière la totalité de la pneumatisation sphénoïdale. Coupes sagittales dans le grand axe de l ethmoïde, sur la totalité du massif facial. IRM b Préparation S assurer de l absence de contre indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). b Positionnement Patient en décubitus dorsal, dans l antenne tête. b Contraste Pas d injection sauf contexte infectieux (cf. fiches CIRTACI page 57), pour rechercher des prises de contraste méningées et des éventuelles zones d empyème ou d abcédation du parenchyme cérébral sus-jacent à la brèche. b Séquences de base Repérage 3 plans en imagerie rapide pour programmation : séquences sagittales et frontales T1 ES avec coupes inférieures à 3 mm d épaisseur centrées sur les cavités nasosinusiennes et l étage antérieur et moyen de la base du crâne. Ces séquences sont éventuellement répétées après injection intraveineuse d un chélate de gadolinium ; séquence volumique 3D à forte pondération T2 en coupes inframillimétriques, sagittale centrée sur les étages antérieur et moyen de la base du crâne et frontale, centrée, sur le site suspecté de brèche ostéoméningée). Reconstructions MPR frontales, sagittales et axiales de 1 à 2 mm à partir des séquences volumiques T2 ; séquences frontale FLAIR et axiale Echo de Spin T1 (avec gadolinium) traumatiques, malformations ou infections (T1 avec gadolinium ) sur l ensemble des structures encéphaliques à la recherche de lésions traumatiques, infectieuses ou malformatives associées. Compte rendu Scanner Préciser la présence ou l absence de solution de continuité ; la situer. En l absence de brèche osseuse, préciser la normalité des structures labyrinthiques. Dosimétrie cf. fiche page 37. (1) Pour les bilans préopératoires en condition de chirurgie assistée par ordinateur, il peut être nécessaire d inclure dans le champ d acquisition les plans cutanés et certains repères tels que le nez et les oreilles. Le champ d acquisition doit être adapté (25 cm) en conséquence. (2) Le champ de vue doit inclure les rochers (cf. introduction). 317

IRM Préciser la technique d examen (séquences, pondérations, reconstructions MPR). Analyse topographique et discriminante du comblement nasosinusien précisant l existence ou non d une continuité de signal liquidien avec les espaces sous arachnoïdiens. Localisation précise de la brèche ostéoméningée. Préciser la présence ou l absence de lésions traumatiques, infectieuses ou malformatives cérébrales associées à la brèche. ORL Fiche 21 Dysmorphies maxillo-faciales : scanner Les dysmorphies maxillofaciales sont des malformations complexes qui associent à des degrés divers des modifications morphologiques des trois composantes du massif (osseuse, alvéolaire et dentaire) dans les trois directions de l'espace. La correction des désordres dentaires alvéolaires (orthopédie dentofaciale) et osseux (chirurgie maxillofaciale) nécessite un bilan des anomalies en imagerie avec quantification (biométrie). L'objectif thérapeutique est le retour à un équilibre architectural du massif facial. L'imagerie en coupes scanner avec reconstructions planes et volumiques, complétée par l'analyse biométrique 3D, est indispensable pour objectiver la participation de chacun des éléments anatomiques et/ou leur association dans la genèse des malformations. Outre l'iconographie et la biométrie de la dysmorphie elle-même, le bilan scanner doit englober les articulations temporomandibulaires, les cavités aériennes de la face, la région crâniorachidienne, le repérage du canal dentaire inférieur (dans l'optique d'une ostéotomie sagittale mandibulaire) et éventuellement les pyramides pétreuses si la dysmorphie s'intègre dans le cadre d'une fente latérofaciale. Ce bilan permet de proposer des schémas thérapeutiques, orthodontiques et/ou chirurgicoorthodontiques susceptibles de corriger les malformations. Préparation Aucune. Positionnement Patient en décubitus dorsal dans la têtière crâne. Acquisition des images Mode radio de profil, et sélection d'une hélice d'acquisition étendue de l'os hyoïde aux toits orbitaires. Paramètres : matrice 512 2 minimum, champ de vue de 25 cm avec reconstruction d'une deuxième série de «coupes natives» en champ de 15 cm pour améliorer la qualité des reconstructions MPR (le champ doit englober les ATM). 318

Les patients dans l'ensemble sont jeunes, ce qui incite à limiter le plus possible l irradiation. Enfants : idéalement tension inférieure à 100 kv (max. 120), 50 mas. Adolescents et adultes 120 kv, 50 mas. Epaisseur : 300 à 400 coupes natives submillimétriques. Reconstructions Filtre dur favorisant la résolution spatiale pour l analyse des structures osseuses et filtre mou pour les structures non osseuses du massif facial et les reconstructions 3D. Reconstructions 2D multiplanaires (MPR) : ATM : reconstructions coronales, parallèles et sagittales, perpendiculaires au grand axe condylien. Reconstructions courbes de type «panoramique» maxillaire et mandibulaire. Reconstructions coronales tous les 2 mm pour analyse des sinus, des fosses nasales et le repérage du canal dentaire inférieur. Reconstructions 3D dans les trois plans de l'espace : - des structures osseuses et dentaires, - des structures non osseuses (peau et tissus mous), - solées ou associées avec plus ou moins de profondeur et de transparence. Compte rendu Préciser les conditions d'acquisition de l examen. Décrire et classifier la dysmorphie à chaque étage, osseux et dentoalvéolaire et dans les trois directions de l'espace : Vertical : normo, hyper ou hypodivergent. Transversal : symétrie ou asymétrie. Antéropostérieur : classe I : normale, classe II : rétrognathie, classe III : prognathie. Décrire les anomalies éventuellement associées des articulations temporomandibulaires, de la région crâniorachidienne, des cavités nasosinusiennes. Préciser la situation du canal dentaire inférieur par rapport à la corticale vestibulaire de la mandibule, siège de l'ostéotomie sagittale, au niveau rétromolaire et au niveau du ramus mandibulaire. Dosimétrie cf. fiche page 37. Enregistrement des données natives et des images 2D et 3D au format DICOM sur CD ou PACS. Ces données peuvent être secondairement traitées grâce à des logiciels spécifiques. 319

ORL Fiche 22 Dysfonctionnement temporomandibulaire : IRM La pathologie la plus fréquente des articulations temporomandibulaires (ATM) est liée à un dysfonctionnement discocondylien, mais l articulation peut être le siège de lésions rhumatologiques, tumorales ou malformatives. Le cliché panoramique dentaire renseigne sur l occlusion dentaire, la morphologie et la trame osseuse mandibulaire condylienne. L IRM est l examen de référence pour la visualisation des structures articulaires, notamment du disque intra-articulaire. Elle permet d étudier la morphologie du disque, son positionnement de manière «dynamique» et l environnement musculaire et osseux. Elle nécessite la visualisation des deux ATM, au minimum en position bouche fermée et bouche ouverte. Préparation Aucune. Pas d injection. S assurer de l absence de contre indication à l IRM (cf. fiche page 55). Positionnement Patient en décubitus dorsal, positionné dans une antenne dédiée (antennes de surface couplées) permettant l étude simultanée des deux articulations. Séquences de base Séquence de repérage 3 plans en imagerie rapide. Séquences sagittales obliques perpendiculaires au grand axe du condyle mandibulaire, avec un champ de vue de 12 à 15 cm, en écho de spin rapide en densité protonique (avec ou sans saturation de la graisse), de 2 à 4 mm d épaisseur jointive. Séquences frontales repérées à partir des coupes sagittales parallèles au grand axe du condyle mandibulaire. Mêmes paramètres. Le bilan minimal doit comprendre : bouche fermée de repos : séquence sagittale et coronale ; bouche ouverte : séquence sagittale. La réalisation de séquences sagittales supplémentaires à des degrés d ouverture buccale intermédiaires est intéressante pour une visualisation dynamique des mouvements du disque et des surfaces articulaires. Séquences optionnelles Une séquence sagittale en pondération T2 (avec ou sans saturation de la graisse) bouche fermée peut être réalisée pour confirmer un épanchement intraarticulaire ou un oedème de la médullaire du condyle. Une injection sera discutée pour les pathologies tumorales ou inflammatoires. Un complément TDM peut être indiqué dans certaines indications (traumatisme, tumeur ). Compte rendu Préciser la technique de l acquisition (type de séquence et de pondération, quantification du degré d ouverture buccale). 320

Analyse bilatérale de la morphologie et du signal du disque et des surfaces articulaires. Préciser si les disques sont en position physiologique ou luxée, si la luxation est réductible ou non. Notifier s il existe une limitation à l ouverture buccale, un épanchement intra articulaire. ORL Fiche 23 Scanner dentaire Un scanner peut être nécessaire avant la pose d implant pour évaluer la qualité de l os alvéolaire et repérer les canaux dentaires inférieurs, avant extraction dentaire pour repérer des dents incluses et analyser leurs rapports. Ce bilan requiert une technique spécifique afin d obtenir les plans de reconstruction adaptés au niveau des arcades. Les reconstructions nécessitent l usage d un logiciel dédié pour l implantologie qui permet la prise de mesures directes sur films (contrôle qualité). Sur le maxillaire, la visualisation de la totalité de l arcade dentaire, de l os alvéolaire, du plancher des fosses nasales et du fond des sinus est nécessaire. Sur la mandibule, l exploration de la totalité des branches horizontales, des canaux dentaires inférieurs est nécessaire. Une alternative au scanner dentaire sera peut être présentée par le «Cone Beam CT». Préparation Enlever les appareils dentaires. Interposer un abaisse-langue mordu entre les arcades dentaires pour éviter leur superposition ou demander au patient de mettre en bouche la prothèse avec le guide radiologique si le dentiste lui en a fourni un. Nécessité d une immobilité stricte pendant l acquisition (pas de déglutition, respiration lente). Pas d injection de produit de contraste. Positionnement Patient en décubitus dorsal dans la têtière crâne avec respect de la symétrie faciale. Pour une exploration de la mandibule, la tête doit être discrètement défléchie afin que le bord inférieur de la mandibule soit perpendiculaire au plan de la table. Pour une exploration du maxillaire, le plan orbitoméatal 15 est perpendiculaire au plan de table. Repérage Mode radio de profil de C4 au toit des orbites. Mandibule : le volume d acquisition doit englober la totalité de l arcade dentaire inférieure et les branches horizontales mandibulaires. Le volume doit être parallèle au bord inférieur mandibulaire. 321

Maxillaire : le volume d acquisition doit englober la totalité de l arcade dentaire supérieure et la partie inférieure des sinus maxillaires. Le volume doit être parallèle au palais osseux. Le statif ne doit jamais être incliné. b Paramètres Champ de vue : 12 à 15 cm (champ propre à chaque constructeur en fonction du logiciel DentaTDM +++). Matrice : 512 2. Tension : 120 kv (1), Charge : 50 à 100 mas (volume d acquisition : environ 30 mm pour un adulte). Epaisseur : coupes millimétriques ou infra millimétriques chevauchées. b Reconstructions avec un filtre osseux. Reconstructions multiplanaires (MPR). Reconstructions de type panoramique suivant la courbure de l arcade dentaire. Reconstructions para-axiales (verticales obliques perpendiculaires en tout point à la courbure de l arcade dentaire. Ces reconstructions sont réalisées avec un logiciel denta TDM spécifique qui fournit sur film des images au format réel permettant une mesure directe sur film de l os disponible pour l implantologie. Reconstructions de type MPR axiales de 1 à 2 mm avec un espacement de 2 mm sur l arcade dentaire explorée. Présentation des images avec un fenêtrage large (200 à 400/2000 à 4 000 UH). Cas particulier Bilan des dents incluses : reconstructions volumiques avec un seuillage adapté ne faisant apparaître que les dents permettant une analyse spatiale des dents incluses et des rapports dentaires. Compte rendu Il doit préciser les conditions d'acquisition TDM, le type de reconstructions réalisées, le logiciel utilisé. Analyse de la situation des canaux dentaires inférieurs ou incisifs. Analyse de la hauteur et de l épaisseur intercorticale d os alvéolaire, de la qualité de cet os et de la présence d éventuels foyers infectieux péri apicaux adjacents, dans le secteur prévu pour implantation si celui-ci est précisé dans la demande. Préciser l état parodontal, le type d édentation et au niveau maxillaire, les anomalies sinusiennes (sinusite, corps étranger, cloisonnement ). Statut dentaire : repérage, positionnement et rapports des dents incluses. En cas d inclusion, précisez en plus une éventuelle rhizolyse des dents adjacentes ou un kyste péricoronaire. Dosimétrie cf. fiche page 37. Films radiographiques : Prise et découpe des clichés selon les indications fournies par logiciel «DentaTDM» pour mesures directes sur films (une vérification sur le film de la correspondance de l échelle 1 cm pour 1cm à l aide d une règle avant de donner les clichés est recommandée). Les coupes «natives» transverses acquises en technique dentatdm doivent être gravées au format DICOM sur un CD (ou PACS) afin d être intégrées dans un éventuel logiciel de modélisation dentaire préimplantaire. (1) Chez l enfant (repérage de dents incluses), la tension peut être abaissée à 90 kv 322

ORL Fiche 24 Tumeur du cavum. Bilan d extension : scanner et IRM Les tumeurs du cavum ou nasopharynx sont le plus souvent des tumeurs malignes avec un potentiel d extension locorégionale et à distance important. Le but de l imagerie est de déterminer le stade précis de la tumeur, sans sousestimer certaines extensions en profondeur à la base du crâne et aux espaces profonds ou certaines extensions à distance. L IRM est plus sensible que le scanner dans la détection des infiltrations périnerveuses et dans la détection des modifications de la médullaire osseuse. Par contre le scanner permet une détection très précoce des petites érosions de la corticale des os de la base du crâne et du massif facial. L association d un scanner hélicoïdal en coupes fines, en haute résolution et en constantes osseuses sur la base du crâne à une IRM de la base du crâne (et du cou) est souvent nécessaire. Si l IRM cervicale (étude ganglionnaire) n est pas possible ou non contributive, il est nécessaire de réaliser un scanner cervical depuis la base du crâne jusqu au niveau de la traversée cervicothoracique après injection de produit de contraste (cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d extension : scanner, page 307). Scanner b Préparation Injection de produit de contraste (cf. fiche CIRTACI page 57). b Protocole (cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d extension : scanner, page 307) Acquisition sur l ensemble des voies aérodigestives supérieures (VADS) et des aires ganglionnaires, des toits d orbite à l orifice cervicomédiastinal. Injection biphasique de produit de contraste à 270 à 350 mg/ml :injection d imprégnation tissulaire (par exemple 50 ml à 1 ml/s), puis 30 secondes de pause, puis bolus pour opacifier les vaisseaux (par exemple 30 ml à 2 ml/s), soit une acquisition débutant 90 sec après le début de l injection initiale. 1 re spirale en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir. 2 e spirale avec manœuvres dynamiques en valsalva si nécessité de déplisser les fossettes de Rosenmuller. spirale sur le thorax vonlontiers réalisée dans le même temps. b Reconstructions MPR axiales parallèlles et coronales perpendiculaires au palais osseux incluant largement la base du crâne. Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale et médiastinale. Filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1400 à 2 000 UH) pour étude des structures osseuses. IRM b Préparation Mise en place d une voie veineuse. S assurer de l absence de contre indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). b Acquisition Repérage 3 plans. 323

Matrice 512, champ de vue 20 cm en moyenne, présaturation vasculaire, coupes de 3 à 4 mm d épaisseur. Séquences centrées sur le nasopharynx : séquences SE rapide T2 haute résolution axiale et coronale, séquence SE T1 haute résolution axiale sans injection et sans saturation de la graisse qui permettra, associée au scanner, d analyser les extensions osseuses, séquences SE T1 haute résolution avec injection et saturation de la graisse (1) axiale et coronale (+/- sagittale). Séquence T2 pour étude ganglionnaire permettant d analyser l ensemble des chaînes ganglionnaires cervicales (y compris chaînes cervicales basses). Cette séquence n est pas indispensable si on dispose d un scanner avec injection. Elle est réalisée sans ou avec saturation de la graisse. Compte rendu Taille de la tumeur. Extension antérieure : fosse nasale, fosse ptérygopalatine, fissure orbitaire inférieure, orbite. Extension latérale : espaces parapharyngés (antérieur et postérieur), fosse infratemporale. Extension postérieure : espace rétropharyngé, muscle prévertébraux, os. Extension caudale : oropharynx. Extension crâniale : foramen lacerum (trou déchiré antérieur), os. Extension osseuse. Extension intracrânienne au sinus caverneux ou méninges par différentes voies : foramen rond (V2), foramen ovale (V3), foramen lacerum, foramen hypoglosse (XII), lyse osseuse directe (intérêt des séquences avec saturation de la graisse et injection de gadolinium pour ces extensions périnerveuses). Extension ganglionnaire : signaler les adénopathies rétropharyngées, donner le plus grand axe des autres adénopathies (inférieur ou supérieur à 6 cm), signaler les adénopathies bilatérales et les adénopathies susclaviculaires pour la classification N. Métastases thoraciques (scanner thoracique, si possible dans la foulée). Dosimétrie si scanner (page 37). (1) En cas d artefacts, pensez à la possibilité des soustraction des séquences identiques avant et après gadolinium. 324

ORL Fiche 25 Tumeurs de l oropharynx et de la cavité orale. Bilan d extension : scanner et IRM But de l imagerie : établir un bilan d extension locorégional, permettant avec l examen clinique et l endoscopie d établir un projet thérapeutique. Quatre-vingt-dix pour cent des tumeurs sont des carcinomes épidermoïdes dont on recherchera l extension en profondeur et la dissémination ganglionnaire. Dans 10 % des cas, il s agit d autres lésions comme les tumeurs des glandes salivaires accessoires nécessitant en cas de carcinome adénoïde kystique une recherche d extension périneurale. L imagerie sera idéalement réalisée avant les biopsies et les soins dentaires afin de ne pas modifier le signal de la lésion et celui de son éventuelle extension mandibulaire. Rappel : l oropharynx comprend les régions amygdaliennes (tonsillaires), le voile, la base de langue et la paroi pharyngée postérieure, sa limite crâniale étant le plan passant par le palais osseux et sa limite caudale l os hyoïde. La cavité orale comprend toutes les régions situées en avant des piliers antérieurs de l amygdale : commissure intermaxillaire et trigone rétromolaire, région jugale, langue mobile, plancher buccal, régions gingivales, vestibules, régions labiales. L IRM est l examen de choix en raison de son excellente différentiation tissulaire. Les carcinomes épidermoïdes faiblement vascularisés sont parfois peu rehaussés par les produits de contraste iodés en TDM alors qu ils sont toujours bien délimités en IRM après injection en raison de la diffusion des chélates de gadolinium. Lorsque l IRM n est pas disponible, ou lorsque la lésion est trop volumineuse pour un traitement curateur, on pourra se contenter d une TDM. Les matériaux dentaires inamovibles peuvent être à l origine d artéfacts, mais ils ne sont pas plus gênants en IRM qu en scanner (5 % d examen non interprétables). Dans les deux modalités d imagerie on respectera les règles suivantes : exploration de la tumeur dans le plan axial parallèle au palais osseux (plan anatomique et reproductible) ; exploration des aires ganglionnaires, de la base du crâne (possible adénopathie rétropharyngée) à l orifice cervicomédiastinal (adénopathie transverse). Scanner Le scanner hélicoïdal reste souvent indiqué pour le bilan d extension, grâce à une acquisition rapide sans artefact de déglutition de l ensemble des VADS permettant une étude ganglionnaire complète associée à une exploration thoracique. b Préparation S assurer de l absence de contre indication à l injection de produit de contraste iodé (cf. fiche CIRTACI page 57). b Positionnement (cf Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d extension : scanner, page 307) Patient en décubitus dorsal, tête dans la têtière. Repérage par mode radio de profil tête cou. Acquisition sur l ensemble des VADS et aires ganglionnaires de la base du crâne à l orifice cervicomédiastinal. b Contraste Injection biphasique (cf Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d extension : scanner, page 307). Acquisition (cf Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d extension : scanner, page 307). 325

1 re spirale en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir. 2 e spirale après réinjection de 80 ml (en raison de la faible vascularisation tumorale des carcinomes épidermoïdes ORL) en inclinant le statif ou la tête du patient de façon à s affranchir au maximum des artéfacts dentaires qui se projetteraient sur la zone d intérêt. D éventuels compléments (bouche ouverte, joues gonflées ) peuvent être réalisés. Une spirale sur le thorax peut être réalisée dans le même temps. b Paramètres et reconstructions (cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d extension : scanner, page 307) MPR axiales (de la base du crâne à l orifice cervicomédiastinal) parallèles et coronales perpendiculaires au palais osseux (Fig. 1). Fig 1. Plan des reconstructions axiales, parallèles au palais osseux et coronales, perpendiculaires au palais osseux. Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale et médiastinale, filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1 400 à 2000 UH) pour étude des structures osseuses. IRM b Préparation S assurer de l absence de contre indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). b Réalisation de l examen Antenne : céphalique + cervicale. Positionnement : décubitus dorsal avec tête en position intermédiaire permettant d avoir le palais osseux dans le plan axial. Matrice 512 2, champ de vue le plus petit possible : 15 cm en moyenne. Présaturation vasculaire crâniale et caudale. b Séquences Centrées sur l oropharynx et/ ou la cavité orale, en coupe de 3 mm d épaisseur environ. Séquence ES T1 axiale sans saturation de graisse. Séquence SE rapide T2 axiale avec saturation de graisse (pour mieux délimiter la lésion par rapport aux tissus sains, seulement si la présence de prothèses dentaires n entraîne pas trop d hétérogénéité de champ). Séquence ES T1 axiale après injection de produit de contraste et saturation de graisse (sauf si hétérogénéité de champ). Séquence d écho de spin T1 coronale et/ ou sagittale après injection et saturation de graisse (sauf si hétérogénéité de champ) pour obtenir un plan complémentaire évaluant la hauteur tumorale en fonction du site initial de la lésion [par exemple : plan sagittal pour tumeur de base de langue, plan coronal pour tumeur du bord libre de langue]. Séquence axiale T2 +/ saturation de graisse et/ou T1 après injection de gadolinium avec saturation de graisse sur toute la hauteur cervicale en fonction de la réalisation 326

systématique ou non du TDM, en coupe de 4 à 5 mm d épaisseur, pour rechercher des adénopathies. Lorsque la tumeur a un contact étroit avec la mandibule sans signe d infiltration de celle-ci sur l IRM on discutera en complément un scanner osseux, haute résolution, à la recherche d érosions corticales. Compte rendu Préciser la localisation et la taille du processus tumoral. Rechercher les extensions profondes et ganglionnaires en insistant sur les points clés de la décision thérapeutique : taille de la lésion (pour le T), extensions profondes non suspectées à l examen clinique ; franchissement de la ligne médiane ; atteinte des pédicules vasculaires linguaux en cas de tumeur de la langue ou du plancher. contact étroit avec les structures osseuses adjacentes (mandibule, ptérygoïde ) avec apport complémentaire de l IRM et du scanner : destructions corticales, envahissements corticaux et médullaires, modification du signal ou de la densité de la médullaire osseuse ; adénopathies homo et/ou controlatérales, en précisant leurs rapports vasculaires (penser aux adénopathies rétro-pharyngées) ; extensions périneurales en cas de carcinome adénoïde kystique (nerf V3). Penser à rechercher une seconde localisation ORL ou thoracique (plus de 20 % de tumeurs synchrones ou métachrones). Dosométrie si scanner (cf. fiche page 37). Pour plus de précision sur la classification TNM des différentes Tumeurs, se reporter au site de la SFORL : http://www.orl-france.org/ et plus particulièrement à Recommandations du réseau Cancer ORL Ile de France : http://www.orl-france.org/index1.php?pageid=rapportkorl1 327

ORL Fiche 26 Tumeur du larynx. Bilan d extension : scanner Le but de l imagerie des tumeurs du larynx (carcinome épidermoïde dans plus de 95 % des cas) est de faire le bilan d extension préthérapeutique, en évaluant précisément l extension laryngée selon les étages, en précisant l extension en profondeur (espace paralaryngé, loge pré-épiglottique, cartilage) et en effectuant le bilan d extension ganglionnaire. Ce bilan participe aux indications de chirurgie (totale ou partielle), ou d essai de préservation laryngée par radiochimiothérapie. (cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d extension : scanner, page 307) Le scanner est l examen de choix pour réaliser ce bilan d extension grâce à une acquisition rapide sans artéfact de déglutition de l ensemble des VADS. La place de l IRM est très réduite, rarement nécessaire, à réaliser par des équipes spécialisées, uniquement en deuxième intention, pour préciser un doute sur une atteinte cartilagineuse, si cela modifie la prise en charge thérapeutique (exemple : contre indication à un protocole de préservation d organe si atteinte cartilagineuse). Préparation (cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d extension : scanner, page 307) Entraînement nécessaire des patients à la phonation avant l installation sur table. Mise en place d une voie d abord veineuse. S assurer de l absence de contre indication à l injection de produit de contraste iodé (cf. fiche CIRTACI page 57). Positionnement, injection, paramètres d acquisition Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d extension : scanner, page 307. 1 re spirale en respiration lente (l apnée fermant le plan glottique) par le nez, bouche fermée, sans déglutir, partant de la base du crâne jusqu à l orifice cervicomédiastinal. 2 e spirale avec les mêmes paramètres et réinjection, centrée sur le larynx de l os hyoïde (C3- C4) à la bouche oesophagienne (C7-D1) en manœuvre dynamique : phonation centrée sur le larynx permettant d ouvrir les ventricules laryngés, donc de bien faire la séparation glotte /susglotte et de bien étudier l épaulement sousglottique sur les MPR coronales. Une spirale sur le thorax peut être réalisée dans le même temps. Reconstructions Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d extension : scanner, page 307. MPR axiales parallèles aux disques intervertébraux (Fig. 1a), coronales perpendiculaires au plan glottique (Fig. 1b), sagittales sur la loge hyothyroépiglottique. Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale et médiastinale, filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1 400 à 2 000 UH) pour étude précise des cartilages laryngés. Compte rendu Analyse de la position de la tumeur par rapport aux 3 étages du larynx : glottique, sousglottique et susglottique. Description précise des points-clés importants pour la décision thérapeutique : commissure antérieure ; pied de l épiglotte ; loge HTE ou pré-épiglottique (intérêt MPR sagittal) ; espace 328

Fig 1. Plan des reconstructions axiales et coronales pour l étude du larynx et de l hypopharynx (a). Reconstruction coronale passant par le plan glottique paraglottique et paralaryngé ; base de langue (intérêt MPR sagittal) ; région rétrocricoaryténoïdienne ; sousglotte ; cartilages laryngés ; extension extralaryngée. Bilan d extension ganglionnaire (y compris ganglions rétropharyngés). Recherche de lésion thoracique (recherche de 2 e localisation adénopathies métastases). Dosimétrie (cf. fiche page 37). Pour plus de précision sur la classification TNM des différentes Tumeurs, se reporter au site de la SFORL : http://www.orl-france.org/ et plus particulièrement à Recommandations du réseau Cancer ORL Ile de France : http://www.orl-france.org/index1.php?pageid=rapportkorl1 329

ORL Fiche 27 Tumeur de l hypopharynx. Bilan d extension : scanner Le but de l imagerie des tumeurs de l hypopharynx (carcinome épidermoïde dans plus de 95 % des cas) est de faire le bilan d extension préthérapeutique, en évaluant précisément l extension tumorale et en effectuant le bilan d extension ganglionnaire complet. Ce bilan participe aux indications de chirurgie ou d essai de préservation d organe par radiochimiothérapie. Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d extension : scanner, page 307. Le scanner est l examen de choix pour réaliser ce bilan d extension grâce à une acquisition rapide sans artefact de déglutition de l ensemble des VADS. La place de l IRM est réduite, rarement nécessaire, uniquement en deuxième intention pour préciser un doute sur une extension postérieure, notamment vertébrale (contre indication à un geste chirurgical). Préparation Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d extension : scanner, page 307. Entraînement nécessaire des patients à la manœuvre de Valsalva (demander de patient de «pousser comme pour aller aux toilettes») avant l installation sur table. Précautions avant injection de contraste (cf. fiche CIRTACI page 57). b Positionnement, injection de contraste et acquisition Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d extension : scanner, page 307. Repérage par mode radio de profil tête cou. Acquisition sur l ensemble des VADS et aires ganglionnaires, partant de la base du crâne jusqu à l orifice cervicomédiastinal. Injection biphasique (cf Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d extension : scanner, page 307). 1 re spirale en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir. 2 e spirale avec les mêmes paramètres (après réinjection éventuelle de contraste, sans dépasser au total 2 ml/kg, ou 150 ml) selon le même protocole biphasique centrée sur le pharynx en manœuvre dynamique : la manoeuvre de Valsalva permet de déplisser l hypopharynx et de dégager l angle antérieur des sinus piriformes. Vérification de la spirale en Valsalva (manœuvre correcte, analyse possible de l hypopharynx ; savoir recommencer cette manœuvre si nécessaire, surtout en cas de petite tumeur). Une spirale sur le thorax peut être réalisée dans le même temps. b Reconstructions Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d extension : scanner, page 307. Filtre mou et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH), filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/1400 à 2 000 UH) pour étude précise des cartilages laryngés. MPR axiales parallèles aux disques intervertébraux de la base du crâne à l orifice cervicomédiastinal (Fig. 1), coronales perpendiculaires au plan glottique (cf. Fig 1 de la Fiche ORL-26, Tumeur du larynx. Bilan d extension : scanner, page 329). Compte rendu Analyse de la localisation tumorale : sinus piriforme, paroi pharyngée postérieure, région rétrocricoaryténoïdienne 330

Description précise des points-clés importants pour la décision thérapeutique : fond du sinus piriforme ; bouche de l œsophage (préciser si envahissement ou si tumeur à moins de 1 cm) ; paroi pharyngée postérieure (préciser son atteinte par rapport à la ligne médiane) et l extension postérieure vers espace rétropharyngé et les vertèbres ; extension endolaryngée ; base de langue ou oropharynx par les piliers postérieurs ; extension cartilagineuse. Bilan d extension ganglionnaire. Recherche de lésions thoraciques (adénopathies, seconde localisation, métastases ). Dosimétrie (cf. fiche page 37). Pour plus de précision sur la classification TNM des différentes Tumeurs, se reporter au site de la SFORL : http://www.orl-france.org/ et plus particulièrement à Recommandations du réseau Cancer ORL Ile de France : http://www.orl-france.org/index1.php?pageid=rapportkorl1 Fig 1. Reconstructions axiales dans le plan des disques intervertébraux de la base du crane à l orifice cervicomédiastinal 331

ORL Fiche 28 Dysphonie (paralysie récurrentielle) : scanner L endoscopie est l examen de première intention pour éliminer une lésion néoplasique de la corde vocale (cf. Fiche ORL-26, Tumeur du larynx. Bilan d extension : scanner, page 328). Elle permet d apprécier la mobilité de la corde vocale. En l absence de tumeur, une immobilité cordale traduit une paralysie récurrentielle (nerf laryngé inférieur), le diagnostic différentiel principal étant une ankylose aryténoïdienne. L imagerie ne s envisage qu en seconde intention, soit pour bilan d une tumeur laryngée (cf. Fiche ORL-26, Tumeur du larynx. Bilan d extension : scanner, page 328), soit pour bilan de paralysie récurrentielle : l exploration doit alors étudier non seulement le trajet du nerf récurrent (qui vient faire sa boucle sous l artère sousclavière à droite et sous la crosse de l aorte à gauche), mais aussi l ensemble du trajet du X à la base du crâne (foramen jugulaire) puis dans l espace vasculaire jugulocarotidien. L association à une atteinte des autres nerfs mixtes (IX et XI) voire du XII oriente vers une atteinte de la base du crâne au niveau du foramen jugulaire (IX, X, XI) ou sous la base du crâne (IX, X, XI et XII) et justifie une exploration IRM complémentaire. Cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d extension : scanner, page 307. Outre l exploration échographique thyroïdienne à la recherche d un nodule thyroïdien postérieur, le scanner est l examen de choix pour réaliser ce bilan depuis la base du crâne jusqu à la carène étudiant l ensemble du trajet du X et du nerf récurrent. Préparation Voie d abord veineuse (controlatérale au coté de la paralysie récurrentielle pour éviter les artéfacts veineux au niveau sousclavier. Enlever les prothèses dentaires, les boucles d oreille. Précautions avant l injection de contraste iodé (cf. fiche CIRTACI page 57). Positionnement Patient en décubitus dorsal, tête en position intermédiaire. Mode radio de profil tête cou. Pas d inclinaison du statif. Contraste Injection biphasique de produit de contraste à 270 à 350 mg/ml : injection d imprégnation tissulaire (par exemple 50 ml à 1 ml/s), puis 30 secondes de pause, puis bolus pour opacifier les vaisseaux (par exemple 60 ml à 3 ml/s), soit une acquisition débutant 90 secondes après le début de l injection initiale, avec nécessité d une opacification artérielle de bonne qualité compte tenu des rapports artériels importants avec le nerf récurent. Acquisition Acquisition de la base du crâne jusqu à la carène, voire exploration thoracique complète (cf. Fiche ORL-15, Tumeurs cervicofaciales. Bilan d extension : scanner, page 307) en respiration lente (l apnée fermant le plan glottique) par le nez, bouche fermée, sans déglutir. Champ de vue 25 cm, 100 à 120 kv 200 à 300 mas. Reconstructions Filtre et constantes tissulaires (80/300 UH environ) pour étude tissulaire cervicale et médiastinale ; filtre dur et constantes cartilagineuses (400/1 400 UH environ) pour étude précise de la base du crâne (foramen jugulaire) et des cartilages laryngés : aryténoïdes. 332

Compte rendu Etude spécifique de la base du crâne en fenêtres osseuses et plus particulièrement du foramen jugulaire. Trajet du X dans l espace vasculaire jugulocarotidien. Trajet du récurrent : oesophage, rétrothyroïdien, jonction cervicomédiastinale sous l artère sousclavière droite et médiastin sous la crosse de l aorte pour le récurent gauche. Aryténoïde (diagnostic différentiel : ankylose de l aryténoïde). Dosimétrie (cf. fiche page 37). ORL Fiche 29 Adénopathie cervicale avec examen clinique et endoscopique négatifs : scanner et IRM Toute tuméfaction cervicale, d autant plus qu elle est non inflammatoire, chez un adulte d'âge moyen (40-50 ans), éthylotabagique ou non, doit faire évoquer de première intention une adénopathie métastatique d une lésion primitive originaire de la tête et du cou, au premier rang desquelles un carcinome des voies aérodigestives supérieures. Les adénopathies représentent les tuméfactions latérales les plus fréquentes. Rappelons en échographie qu un ganglion normal, ovalaire, hypoéchogène, avec hile échogène, de moins de 1 cm de petit axe, n est pas une adénopathie. Le bilan clinique et l endoscopie ORL, indispensable, permettent le plus souvent d approcher le diagnostic et de retrouver la lésion primitive. En l absence de lésion évidente, le scanner sera d une aide précieuse au bilan d extension des adénopathies et à la recherche de cette lésion primitive. La place exacte de l IRM et du TEP scan restent à préciser. Une adénopathie cervicale basse doit faire également envisager une localisation secondaire d une lésion thyroïdienne, non accessible à un examen endoscopique : une exploration échographique incluant la thyroïde sera alors utile avant d envisager une exploration par scanner avec injection de produit de contraste iodé qui perturberait un éventuel traitement par iode radioactif. L étude, orientée par le site des adénopathies, voire par les résultats d une cytoponction, portera plus particulièrement sur les territoires fortement lymphophiles qui peuvent être de diagnostic endoscopique difficile : nasopharynx, base de langue, amygdale, hypopharynx. À l inverse, une atteinte primitivement laryngée est exceptionnellement révélée par une adénopathie (le carcinome laryngé est plus rapidement symptomatique, visible à l examen endoscopique et tardivement lymphophile). L IRM, par un meilleur contraste tissulaire, peut être utile pour détecter de petites lésions linguales, amygdaliennes et nasopharyngées. Classification (fig. 1) : Groupe I : il correspond aux classiques aires sous-mentonnières IA en dedans du ventre antérieur du digastrique, et sous-maxillaires IB en dehors du ventre antérieur du muscle digastrique. Les limites du groupe I sont en haut, le bord inférieur de la mandibule, en bas l'os hyoïde, médialement la ligne médiane et latéralement et postérieurement le bord postérieur de la glande sous maxillaire. 333

Groupe II : le groupe jugulaire supérieur comporte les ganglions sousdigastriques et les ganglions spinaux supérieurs. Les limites du groupe II sont, en haut la base du crâne, en bas une ligne horizontale au niveau de l'os hyoïde, postérieurement le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien et antérieurement le bord post de la glande sous maxillaire. Il est divisé en IIA (anciennement sousdigastrique) plus antérieur et IIB en arrière de la veine jugulaire interne. Groupe III : le groupe jugulaire moyen correspond au tiers moyen de la chaîne jugulaire interne. Les limites du groupe III sont, en haut une ligne horizontale au niveau de l'os hyoïde, en bas une ligne horizontale passant au bord inférieur du cartilage cricoïde, en arrière le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, et antérieurement le bord latéral du muscle sternohyoïdien. Groupe IV : le groupe jugulaire inférieur correspond au tiers inférieur de la chaîne jugulaire interne. Les limites du groupe IV sont, en haut une ligne horizontale passant au bord inférieur du cartilage cricoïde, en bas le bord supérieur de la clavicule, en arrière le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, et en avant le bord latéral du muscle sternohyoïdien. Groupe V : il correspond à la chaîne spinale dans le triangle postérieur. Les limites du groupe V sont, en avant le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, en arrière le bord antérieur du trapèze et en bas le bord supérieur de la clavicule. Le VA correspondant au niveau du III et VB au niveau du IV. Groupe VI : le groupe cervical antérieur comporte les ganglions compris entre l'os hyoïde en haut et le manubrium sternal en bas, avec pour limites latérales le bord latéral des muscles prélaryngés (muscle, sternohyoïdien). En cas d atteinte ganglionnaire diffuse et homogène, sans lésion des VADS retrouvée, toujours penser à une hémopathie maligne : étude thoracoabdomino-pelvienne complémentaire si possible dans le même temps. Scanner Le scanner est l examen de choix qui permet une étude complète rapide de la région buccopharyngolaryngée, associée à des manœuvres dynamiques (manœuvre de Valsalva pour déplisser les fossettes de Rosenmüller et l hypopharynx). L étude thoracique complémentaire dans le même temps sera volontiers réalisée, d autant plus que les adénopathies sont cervicales basses (groupe IV ou VB) (Fig. 1). Fig 1. Les différents groupes ganglionnaires du cou (b : redessiné d après Harnsberger). 334

b Préparation Voie veineuse (précautions avant injection de contraste cf. fiche CIRTACI page 57). Enlever les boucles d oreille. Entraînement nécessaire des patients à la manœuvre de Valsalva avant l installation sur table. b Positionnement Patient en décubitus dorsal, tête en position intermédiaire. Mode radio de profil tête cou. Acquisition sur l ensemble des VADS et aires ganglionnaires, de la base du crâne jusqu à l orifice cervicomédiastinal. Champ de vue 25 cm, 100 à 120 kv/200 à 300 mas. b Contraste Injection biphasique : injection d imprégnation tissulaire (par exemple de 50 ml de contraste iodé à 270 à 350 mg/ml au débit de 1 ml/s), puis 30 secondes de pause, puis bolus pour opacifier les vaisseaux (par exemple 30 ml au débit de 2 ml/s). Soit une acquisition débutant 80 à 90 secondes après le début de l injection initiale. b Acquisition 1 re spirale en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir. 2 e spirale avec les mêmes paramètres, centrée sur le pharynx, en manœuvre dynamique : le Valsalva permet de déplisser les fossettes de Rosenmüller et l hypopharynx et de dégager l angle antérieur des sinus piriformes (si ces structures sont parfaitement vues sur la première spirale, l intérêt de cette deuxième série se discute). spirale sur le thorax si possible réalisée dans le même temps en cas d adénopathie cervicale basse. b Reconstructions Filtre et fenêtres tissulaires (50 à 80/200 à 300 UH), filtre dur et fenêtres osseuses (200 à 400/ 1 400 à 2 000 UH). MPR axiales parallèles aux disques intervertébraux de la base du crâne à l orifice cervicomédiastinal (Fig 1 Fiche ORL-27, Tumeur de l hypopharynx. Bilan d extension : scanner, page 331). IRM S assurer de l absence de contre indication à l IRM (page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Antenne : céphalique + cervicale, matrice 512 2, champ de vue le plus petit possible (15 cm en moyenne), présaturation vasculaire crâniale et caudale. Coupes de 4 mm, le volume incluant le nasopharynx, la langue, les vallécules et les amygdales. Décubitus dorsal avec tête en position intermédiaire permettant d avoir le palais osseux dans le plan axial b Séquences Séquence axiale T1 ES sans saturation de graisse. Séquence axiale T2 SE rapide avec saturation de graisse, pour mieux délimiter la lésion par rapport aux tissus sains (saturation seulement si des prothèses dentaires n entraînent pas d hétérogénéité de champ). Séquence axiale T1 ES après injection de produit de contraste et saturation de graisse (sauf si hétérogénéité de champ). Séquence coronale et/ ou sagittale T1 ES après injection et saturation de graisse (sauf si hétérogénéité de champ) pour obtenir un plan complémentaire évaluant la hauteur tumorale en fonction du site initial de la lésion ( ex : plan sagittal pour tumeur de base de langue, plan coronal pour amygdale ). Etude ganglionnaire ( coupe de 4 à 5mm d épaisseur) : séquence axiale T2 + saturation de graisse et/ou T1 après injection avec saturation de graisse, sur toute la hauteur cervicale (en fonction de la réalisation d un scanner). 335

Compte rendu Compte rendu détaillé y compris les indications, technique d acquisition, type et quantité de contraste injecté. Nombre, morphologie et situation (uni ou bilatérale) de la ou des adénopathie(s) avec mesures. S aider volontiers d un schéma. Décrire notamment leur caractère fixé (rupture capsulaire) ou non aux plans musculaire, artériel voire cutané. Recherche de la lésion primitive avec son extension: une simple asymétrie persistant après les manœuvres devant être signalée pour réorienter l endoscopie et les biopsies. Dosimétrie si scanner. ORL Fiche 30 Imagerie des masses cervicales : échographie, IRM et scanner Devant un patient présentant une suspicion clinique de masse cervicale, l imagerie a pour but d éliminer les pseudomasses (asymétrie, vasculaire, hypertrophie musculaire ), de localiser les masses dans les différents espaces du cou et faire le bilan de leur extension locorégionale ; d orienter vers une étiologie avec discussion de la place de la cytoponction : prise en charge thérapeutique variable en fonction de la nature supposée de la masse. Lorsqu aucun signe clinique n est suffisamment évocateur pour orienter le diagnostic le premier examen radiologique doit être l échographie du fait de son faible coût et de sa possibilité de guider les ponctions à l aiguille fine. Elle orientera la conduite à tenir ; si une imagerie complémentaire est nécessaire on choisira en seconde intention : l IRM pour la pathologie salivaire, la pathologie vasculaire, la pathologie neurologique et certaines pathologies tumorales (tumeurs de la thyroïde bien différenciée dont on ne veut pas saturer les sites iodophiles par une injection d iode), le scanner avec injection d un produit iodé reste l examen de référence dans les autres cas. Echographie cervicale L utilisation d une sonde haute fréquence est indispensable si possible multifréquences avec centrage à 13/15 MHz. L étude morphologique 2D doit être complétée par une étude doppler (couleur/énergie/pulsé). L imagerie harmonique, les produits de contrastes et les modules 3D et 4D permettent de mieux apprécier l angioarchitecture de la masse, mais ces derniers sont encore peu utilisés à ce jour. En dehors de l étude la masse, il faudra systématiquement explorer les aires ganglionnaires cervicales et transverses, la loge thyroïdienne et les glandes salivaires accessibles à l échographie. IRM En fonction de la pathologie suspectée à l échographie, les protocoles varient. Ils sont détaillés dans les fiches correspondantes. 336

Nous n en rappellerons que les grandes lignes : antenne tête, ou tête/cou, si possible couplée à une antenne de surface, résolution maximale avec champ de vue adapté et coupes de 3 mm d épaisseur environ. Scanner Les règles de réalisation décrites dans les fiches d exploration des adénopathies cervicales (cf. Fiche ORL-29, Adénopathie cervicale avec examen clinique et endoscopique négatifs : scanner et IRM, page 333) restent valables pour la plupart des diagnostics, en insistant sur 4 points essentiels : Exploration de la base du crâne à la base du cou. Injection biphasique du produit de contraste iodé. Intérêt de certaines manœuvres dynamiques. Ex : manœuvre de Phoration pour ouvrir une laryngocèle. Compléter par une étude thoracique en cas de pathologie tumorale ou infectieuse. Seule la suspicion de tumeur vasculaire nécessite de modifier le protocole d injection. Les doses de produit de contraste injectées sont les mêmes mais le protocole d injection varie : une acquisition spiralée sans injection limitée sur la masse se discute pour la recherche de calcifications, complétée par une acquisition en phase artérielle (utiliser la détection de bolus), et enfin par une acquisition en phase veineuse. Compte rendu En fonction de l espace profond atteint et de l aspect sémiologique de la masse, la gamme diagnostique à envisager sera différente. On distingue les masses latérales et les masses médianes ou paramédianes (cf. ci-dessous). Dosimétrie (cf. page 37). Diagnostics principaux des masses cervicales b Masse cervicale latérale : adénopathie inflammatoire, infectieuse (cellulite, abcès ) ou tumorale, pathologie des glandes salivaires, kyste congénital, hypervascularisé : anévrysme ou ectasie carotidienne, paragangliome, neurinome, hémangiome, lymphangiome kystique, lipome, laryngocèle. b Masse cervicale médiane ou paramédiane pathologie thyroïdienne, kyste du tractus thyréoglosse, lipome. 337

ORL Fiche 31 Hyperthyroïdie : échographie L hyperthyroïdie est définie biologiquement par une augmentation du taux sérique de l hormone T4 libre au-delà des normes du laboratoire. Elle est précédée d une baisse de la thyréostimuline hypophysaire (TSH). La baisse isolée de la TSH correspond à un état d hyperthyroïdie compensée. Normalement les signes cliniques n apparaissent que lors de l élévation de la T4 libre. L échographie avec Doppler participe au bilan étiologique : maladie de Basedow, goitre multihétéronodulaire, nodule toxique unique ou la thyroïdite subaiguë (TSA) de de Quervain. La scintigraphie reste l examen de référence. Buts de l échographie Préciser le volume de la glande thyroïde : goitre homogène (Basedow) ou non (multinodulaire avec un ou plusieurs nodules toxiques), avec recherche de structure plongeante ou au contraire petite thyroïde avec nodule toxique. S a détermination est importante : en cas de thyroïdite subaiguë, elle a une valeur pronostique quant à la survenue ultérieure d une hypothyroïdie. En cas d irathérapie, la dose d iode radioactif est adaptée au volume. Sa diminution au cours de la surveillance est un des arguments en faveur de la guérison. Etudier l échostructure de la glande thyroïde. Le gradient musculoparenchymateux d une thyroïde normale est toujours positif (la thyroïde est plus échogène que les muscles). Rechercher une hypoéchogénicité glandulaire diffuse, bilatérale, à échos fins dans la maladie de Basedow ; de distribution irrégulière, parfois unilatérale, dans la TSA. Le gradient est conservé en cas de nodule toxique avec hypotrophie du reste du parenchyme thyroïdien. Étudier la vascularisation thyroïdienne. Elle est surtout importante dans la maladie de Basedow : l augmentation des vitesses systoliques dans les troncs des artères thyroïdiennes au-delà de 100 cm/s est presque pathognomonique. Au cours de la surveillance sous traitement, le retour à la normale des vitesses circulatoires est considéré par certains auteurs comme un des arguments de guérison. Rechercher des nodules : association fortuite en cas de TSA ou de maladie de Basedow ; association Basedow/cancer possible. En cas de nodule toxique, certains auteurs décrivent une séméiologie vasculaire évocatrice : hypervascularisation intranodulaire prédominante associée à une augmentation des vitesses circulatoires au centre du nodule. Ces notions ne sont pas encore validées et il faut être prudent dans les conclusions. Position du patient Décubitus, tête défléchie, en hyperextension. Matériel Un transducteur linéaire de fréquence élevée au moins égale à 10 MHz est nécessaire pour l échographie de la thyroïde. Le doppler couleur fait partie de l examen, avec mesure des vitesses dans l artère thyroïdienne inférieure. Une sonde de fréquence plus basse, curviligne, peut être utile pour les cous larges avec grosse thyroïde pour une estimation plus précise des volumes thyroïdiens, mesurés selon la méthode des 3 axes. Une sonde de petite taille, type endocavitaire ou transfontanellaire permet une étude de l extension cervicomédiastinale (cf Fiche ORL-33, Goitre : échographie, page 342). 338

Compte rendu Mesurer le volume glandulaire thyroïdien par la formule : hauteur max. x largeur max. x épaisseur max. x 0,5 [normale entre 8 et 20 cm 3 (4 à 10 cm 3 par lobe)] et l épaisseur de l isthme (normale inférieure à 5 mm). En cas de goitre (le volume est supérieure à 20 cm 3 ) (cf. Fiche ORL-33 Goitre : échographie, page 342), rechercher une structure plongeante. Gradient musculoparenchymateux : niveau d échogénicité glandulaire apprécié par comparaison avec les muscles préthyroidiens. Etude de la vascularisation thyroïdienne avec mesure de vitesse systolique maximum dans le tronc des artères thyroïdiennes. Recherche de nodule (cf. fiche 32 nodule thyroïdien, ci-dessous) : - nodule toxique hypoéchogène avec hypervascularisation intranodulaire avec hypotrophie du parenchyme qui conserve un gradient normal. - association fortuite en cas de TSA ou de maladie de Basedow : association Basedow/cancer possible. Recherche d adénopathies (cf. fiche 32 nodule thyroïde, ci-dessous). Compte rendu Schéma : Préférer aux localisations par des phrases un schéma en trois dimensions qui permet un repérage fiable et rapide (CF. Fiche ORL-32 Fig. 1 page 341). Images échographiques avec les éventuels nodules numérotés. Cf. fiche page 341 et page 72. ORL Fiche 32 Bilan de nodule(s) thyroïdien(s) : échographie Environ un adulte de plus de cinquante ans sur deux est porteur d un nodule thyroïdien. Le cancer thyroïdien ne représente que 5 % des nodules, les 95 % restants étant bénins. Le cancer thyroïdien a un excellent pronostic dans sa forme différenciée, de loin la plus fréquente. Ceci justifie son diagnostic afin de sélectionner les patients à opérer, pour opérer le moins possible de nodules bénins en méconnaissant le moins possible de cancers. Dans le diagnostic, l échographie occupe une place de choix. Son objectif est une évaluation prédictive de malignité, qui reste malheureusement encore insuffisante et nécessite le recours à la cytoponction. La présence d adénopathies, ou de signes locaux d envahissement, est exceptionnelle, mais à préciser absolument. Le bilan consiste le plus souvent à caractériser le(s) nodule(s). Un geste chirurgical est le plus souvent envisagé si le nodule dépasse 3 cm, précédé éventuellement d une cytoponction. La chirurgie inclura un curage ganglionnaire dans le même temps si le caractère malin est évoqué. L échographie aide à préciser la place de la cytoponction : la règle reste de ponctionner tout nodule suspect hypoéchogène, vascularisé, avec microcalcifications, de plus de 10 mm ou les nodules tissulaires ou mixtes de plus de 15 mm. En ce qui concerne les nodules majoritairement (plus des deux tiers) liquidiens, la cytoponction n est pas systématique. Elle peut avoir un double but : diagnostique et thérapeutique (évacuation). La thyroïde est normalement plus échogène que les muscles (gradient parenchymomusculaire). L annulation, voire la négativation de ce gradient est toujours pathologique et traduit un phénomène de thyroïdite le plus souvent autoimmune (hyperthyroïdie : Basedow ; hypo- 339

thyroïdie : Hashimoto). En cas de thyroïdite autoimmune de Hashimoto, un nodule peut également correspondre à un nodule lymphomateux. Se reporter aux fiches correspondantes en cas d hyperthyroïdie (Fiche ORL-31 Hyperthyroïdie : échographie, page 338) ou goitre (Fiche ORL-33 Goitre : échographie, page 342). Positionnement Patient en décubitus, tête défléchie, cou en hyperextension. Matériel Un transducteur linéaire de fréquence élevée au moins égale à 10 MHz est nécessaire pour l étude thyroïdienne, avec recherche systématique de tissu thyroïdien ectopique (de la base de langue jusqu au tronc brachiocéphalique). Le tissu thyroïdien ectopique est toujours situé entre les deux axes carotidiens. Le bilan consiste le plus souvent à caractériser le(s) nodule(s) : Nombre : unique ou multiple. Echostructure : liquidienne, solide ou mixte. Echogénicité (par rapport au parenchyme adjacent): un nodule hypoéchogène étant plus suspect qu un nodule hyperéchogène. Contours : nets, flous ou irréguliers (suspicion croissante). Calcifications : les macrocalcifications ont peu de valeur. Les microcalcifications sont d autant plus suspectes de malignité qu elles sont nombreuses, mais elles ne sont visibles qu avec des sondes de fréquence supérieure à 10 MHz. Le doppler couleur fait partie de l examen standard en cas de nodules : quatre types de vascularisation ont été décrits, de suspicion croissante : pas de vascularisation, vascularisation périnodulaire, vascularisation péri et intranodulaire, vascularisation artérielle intranodulaire. Une sonde de fréquence plus basse, curviligne, peut être utile pour les cous larges avec grosse thyroïde pour une mesure plus précise des volumes thyroïdiens ; volume du lobe selon la méthode des 3 axes (hauteur largeur épaisseur divisé par 2). Une sonde de petite taille, type endocavitaire ou transfontanellaire permet une étude de l extension cervicomédiastinale (Fiche ORL-33 Goitre : échographie, page 342). Compte rendu Volume glandulaire thyroïdien (normal entre 8 et 20 cm 3, 4 à 10 cm 3 par lobe) et épaisseur de l isthme (normale inférieure à 5 mm). En cas de goitre (Cf Fiche ORL-33 Goitre : échographie, page 342), recherche de structure plongeante. Appréciation du gradient musculoparenchymateux : échogénicité glandulaire, appréciée par comparaison avec les muscles préthyroidiens. Description des nodules thyroïdiens en précisant : - leur nombre et leurs contours, - leur situation exacte dans la glande : supérieur, moyen, inférieur / antérieur, postérieur (schéma), - leur taille : le calcul du volume (H L E 0,5) est préférable à la mesure des diamètres pour apprécier l évolution au cours des échographies de surveillance. Le halo périnodulaire éventuel doit être inclus dans la mesure, - leur échostructure : liquidienne ou tissulaire, solide ou mixte, et leur échogénicité : hypo, iso, hyperéchogène, - la présence ou non de calcifications : micro ou macrocalcifications, - leur vascularisation, - schéma : préférer aux localisations par des phrases un schéma en trois dimensions qui permet un repérage fiable et rapide. Il est plus simple de désigner chaque nodule par un numéro qui doit figurer sur les deux vues du schéma et sur les images échographiques (Fig. 1), 340

- préciser la place éventuelle de la cytoponction : Bien que la règle soit de ponctionner tout nodule solide ou mixte de plus de 10 ou 15 mm, l indication peut être laissée à l appréciation du prescripteur. Par contre, la ponction doit être envisagée s il existe des signes d envahissement ou d adénopathie ou si les nodules sont échographiquement suspects ( hypoéchogène, vascularisation centrale artérielle, contours irréguliers ou des microcalcifications ). En cas d atteinte multinodulaire, il faut ponctionner d abord les nodules échographiquement suspects plutôt que les plus volumineux. Fig 1. Schéma d une thyroïde contenant deux nodules (1 et 2) 341

ORL Fiche 33 Goitre : échographie Le goitre est défini par l Organisation Mondiale de la Santé comme une thyroïde trop bien palpée. Le volume thyroïdien varie avec l âge et le pays, notamment à cause du statut iodé de la population. En France, on considère que les valeurs échographiques normales chez l adulte sont inférieures à 20 cm 3. Afin d orienter la recherche étiologique, il faut se poser les questions suivantes : S agit-il vraiment d un goitre? Quelle est sa topographie? En situation normale, plongeant, endothoracique (développé aux dépens d une ectopie thyroïdienne basse) S agit-il d un goitre douloureux? Thyroïdite surtout aiguë et subaiguë, hématocèle (apparition brutale), lymphome S agit-il d un goitre hypervascularisé? Maladie de Basedow (diagnostic biologique), thyroïdite au début de l évolution S agit-il d un goitre nodulaire? Cartographie nodulaire, recherche de nodules échographiquement suspects qui devront être ponctionnés en priorité. Y a-t-il un contexte de dysthyroïdie clinique ou biologique? Hyperthyroïdie : Basedow, nodules autonomisés toxiques ; hypothyroïdie : thyroïdite chronique, carence iodée Y a-t-il des signes de compression? Refoulement voire compression de la trachée, de l œsophage (exceptionnel), compression nerveuse (nerf récurrent surtout), compression veineuse Cf. Fiche ORL-31 Hyperthyroïdie : échographie, page 338. Une sonde de petite taille, type endocavitaire ou transfontanellaire permet une étude de l extension cervicomédiastinale, indispensable à préciser si un geste chirurgical est envisagé. Méthode de lecture et compte rendu Réalité du goitre : volume glandulaire de chaque lobe (total supérieur à 20 cm 3 ). Topographie (en situation normale, plongeant) en appréciant le retentissement trachéal et en précisant bien si le pôle inférieur est accessible à l examen de la sonde (superficielle et/ ou endocavitaire) pour éviter des demandes non fondées d imagerie en coupe pour préciser l extension basse. Dans le cas contraire, préciser s il est nécessaire de réaliser un scanner ou une IRM en complément (cf. Fiche ORL-34 Bilan d un goitre :, page 343). Echogénicité glandulaire appréciée par comparaison avec les muscles préthyroïdiens : gradient parenchymomusculaire. Niveau de vascularisation du parenchyme : en cas d hypervascularisation, mesure des vitesses systoliques dans les troncs des artères thyroïdiennes. Recherche d adénopathies ou nodule(s) thyroïdien(s) (cf Fiche ORL-32 Bilan de nodule(s) thyroïdien(s) : échographie, page 339). En cas de grande multinodularité, n étudier que les nodules supracentimétriques et les «suspects». Schéma : préférer aux localisations par des phrases un schéma en trois dimensions qui permet un repérage fiable et rapide (cf. Fig 1 Fiche ORL-32 Bilan de nodule(s) thyroïdien(s) : échographie, page 341). Préciser la place éventuelle de la cytoponction : en cas d atteinte multinodulaire il faut ponctionner d abord les nodules échographiquement suspects (hypoéchogène, vascularisation centrale artérielle, contours irréguliers ou des microcalcifications) et pas seulement le plus volumineux. 342

ORL Fiche 34 Bilan d un goitre : scanner et IRM En cas de geste chirurgical envisagé sur un goitre thyroïdien avec extension basse, un bilan d extension vers le médiastin est nécessaire : le bilan échographique (cf Fiche ORL-33 Goitre : échographie, page 342) permet le plus souvent d apprécier le pôle inférieur de la thyroïde (intérêt des sondes de petite taille à glisser en rétrosternal), mais s il est insuffisant, un scanner ou une IRM est nécessaire. Les rapports vasculaires sont importants à apprécier. L injection de produit de contraste iodé est contre indiquée en cas d hyperthyroïdie non contrôlée, en cas de bilan programmé de scintigraphie diagnostique à l iode 123 ou de traitement par iode 131. En cas de doute, ne pas hésiter à prendre l avis du prescripteur. Le bilan doit rechercher: Un refoulement voire une compression de la trachée (mieux apprécié en scanner qu en IRM). Un refoulement de l œsophage (exceptionnel). Une compression veineuse +++. Une lésion maligne (anaplasique) avec envahissement des structures adjacentes. Scanner b Préparation Aucune en dehors d une voie d abord veineuse ; enlever les prothèses dentaires, les boucles d oreille. En cas d injection d un produit de contraste iodé (cf. fiche CIRTACI page 57). b Positionnement Décubitus dorsal. Tête en position intermédiaire. Repérage par mode radio de profil tête cou. Acquisition sur l ensemble du nasopharynx à la bifurcation trachéale, voire l ensemble du thorax : une acquisition d un seul tenant permet des reconstructions coronales plus informatives. Pas d inclinaison du statif. b Injection de contraste Indication : cf. supra. Injection de contraste iodé 270 à 350 mg/ml de l ordre de 70 à 100 ml au débit de 2 à 3 ml/s. b Acquisition 40 à 50 s après le début de l injection. Acquisition en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir (l apnée fermant le plan glottique), bras le long du corps pour éviter les artéfacts. Paramètres d acquisition : champ de vue de 25 cm. b Reconstructions Filtre et fenêtre tissulaires (50 à 80 UH 200 à 300 UH) pour étude tissulaire cervicale et médiastinale ; filtre dur et fenêtre osseuses (200 à 400 UH- 1400 à 2000 UH) pour étude des cartilages laryngés. MPR axiales parallèles et coronales perpendiculaires aux disques intervertébraux de 5/5 mm en filtre médiastin (filtre mou) et filtre parenchyme (filtre dur). Projection d intensité maximum (MIP) et Volume Rendering (VR) en cas d injection avec étude vasculaire ou trachéobronchique. 343

IRM b Préparation Aucune en dehors d une voie d abord veineuse; enlever les prothèses dentaires, les boucles d oreille. S assurer de l absence de contre indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). b Positionnement Décubitus dorsal avec une antenne neurovasculaire permettant une étude du cou et du médiastin ; l autre alternative est de remonter haut sur le cou l antenne utilisée pour le thorax. b Acquisition Champ de vue : 30 à 40 cm en étant vigilant aux artéfacts de repliement d épaule. Echo de gradient T1, écho de spin rapide T2. Au minimum une étude coronale T1 et T2 avant injection +/- axiale en coupes de 3 à 4 mm d épaisseur. L injection de gadolinium de 0,1 à 0,2 mmol/kg à 2ml/s s accompagnera d une séquence d angiomr avec étude artérielle et veineuse : Séquence 2D dynamique pour évaluer en temps réel l arrivée du produit de contraste (carebolus, fluoro-trigger, bolus-track ). AngioIRM 3D des troncs supra-aortiques (environ 100 coupes de 0,6 à 0,8 mm d épaisseur, plan coronal), soustraction et MIP global et segmentés. Angio IRM 3D sur temps veineux. Etude axiale et coronale T1 après saturation du signal de la graisse après injection sur la région cervicomédiastinale, en coupes de 3 mm. b Reconstructions MPR et MIP sur les vaisseaux du cou. Compte rendu Volume de chaque lobe (H L E / 2) avec niveau d extension le plus caudal. Retentissement trachéal et oesophagien (TDM > IRM). Extension vers le médiastin (antérieur >> moyen ou postérieur) avec rapports vasculaires artériels et surtout veineux à l orifice cervicomédiastinal et dans le médiastin antérosupérieur. Signes de malignité : extension aux organes de voisinage, adénopathies, localisations pulmonaires ou osseuses. Dosimétrie (cf. fiche page 37). 344

ORL Fiche 35 Hyperparathyroïdie : échographie L échographie est la première étape du repérage préopératoire des parathyroïdes qui doivent être recherchées en priorité au niveau cervical, surtout rétrothyroïdien. Elles peuvent cependant se retrouver en dedans ou au maximum en arrière des axes carotidiens depuis l angle de la mandibule jusqu à l orifice cervicomédiastinal, voire jusqu au péricarde au niveau médiastinal antérosupérieur. L hyperparathyroïdie primaire est le plus souvent révélée par une hypercalcémie pauci symptomatique (en dehors des lithiases urinaires à répétition), plutôt le fait d un adénome unique, mais avec possibilité de lésions multiples (adénomes doubles ou hyperplasie des 4 glandes) dans 10 % des cas. Un repérage concordant avec les données de la scintigraphie MIBI permet d envisager un abord chirurgical unilatéral, éventuellement sous anesthésie locale avec techniques de microchirurgie non invasive (coelioscopie). En cas de discordance échographie/scintigraphie MIBI, et notamment si l hyperfixation est intrathoracique, un scanner ou une IRM sont indiqués. Une insuffisance rénale chronique dialysée oriente vers une hyperparathyroïdie secondaire (hyperplasie des 4 glandes), avec traitement chirurgical consistant en une parathyroïdectomie des 7/8. L étude thyroïdienne est systématique : en cas de nodule thyroïdien, une lobo-isthmectomie sera discutée pour caractérisation de ce nodule (cf. Fiche ORL-32 Bilan de nodule(s) thyroïdien(s) : échographie, page 339) ; il faut également noter que 1 % des parathyroïdes sont intrathyroïdiennes. L échographie permet un repérage préopératoire en rétrothyroïdien, siège classique des parathyroïdes, mais avec migration possible, surtout pour les parathyroïdes inférieures, le long du ligament thyrothymique avec situation ectopique surtout cervicale basse, mais aussi médiastinale essentiellement antérieure. b Positionnement Tête défléchie, en hyperextension. Un transducteur linéaire de fréquence élevée au moins égale à 10 MHz, est nécessaire pour l étude thyroïdienne et rétrothyroïdienne. Une parathyroïde hypertrophique (pas de distinction entre adénome et hyperplasie, sauf sur le caractère multiple) se présente habituellement comme un nodule hypoéchogène vascularisé en doppler. L étude cervicale, en dedans des axes carotidiens depuis l angle de la mandibule jusqu à l orifice cervicomédiastinal, sera systématique d autant plus que les aires parathyroïdiennes normales rétrothyroïdiennes sont libres. Une sonde de fréquence plus basse, curviligne, peut être utile pour les cous larges avec grosse thyroïde. Une sonde de petite taille, type endocavitaire, permet une étude cervicomédiastinale souvent suffisante sur un patient non opéré pour une exploration médiastinale antérosupérieure. Méthode de lecture et compte rendu Thyroïde : volume et recherche de nodule (cf. Fiche ORL-32 Bilan de nodule(s) thyroïdien(s) : échographie, page 339). Nodule dans l aire rétrothyroïdienne. Préciser les rapports avec l œsophage, la carotide, le plan musculaire prévertébral pour faciliter un repérage précis. Région cervicale basse sous thyroïdienne : en cas de nodule évocateur de parathyroïde, préciser la distance avec le pôle inférieur de la thyroïde. Région médiastinale antérosupérieure. 345

Schéma : préférer aux localisations par des phrases un schéma en trois dimensions qui permet un repérage fiable et rapide de nodules thyroïdiens et des parathyroïdes. Il est plus simple de désigner chaque nodule et les parathyroïdes par un numéro qui doit figurer sur les deux vues du schéma et sur les images échographiques (cf. Fig 1 Fiche ORL-32 Bilan de nodule(s) thyroïdien(s) : échographie, page 341). ORL Fiche 36 Exploration des glandes salivaires : gonflement douloureux : échographie Les lésions des glandes salivaires peuvent être d origine inflammatoire, infectieuse, rétentionnelle ou tumorale. L exploration d une pathologie salivaire débute, après un examen clinique, par une échographie qui permet d appréhender la majorité des pathologies rencontrées : les glandes salivaires principales (parotide, sousmaxillaire et sublinguales) superficielles sous la peau sont parfaitement accessibles. L échographie aura pour but : De préciser la localisation de la lésion (intra ou extraglandulaire), son caractère inflammatoire éventuel. De différencier un gonflement d origine canalaire ou parenchymateux. En cas de pathologie rétentionnelle, l échographie permet le plus souvent de détecter les lithiases. En cas de lésion parenchymateuse, l échographie apporte de nombreux renseignements : localisation, dimensions, échogénicité, limites éventuelles adénopathies. En outre, elle permet la cytoponction à l aiguille fine à destinée bactériologique. b Positionnement Patient demi-assis, rachis cervical en légère extension. Un transducteur numérique linéaire à fréquences variables de 10 à 15 MHz est nécessaire pour l étude des glandes salivaires avec étude concomitante des chaînes ganglionnaires. La lésion devra systématiquement être retrouvée dans les différents plans de coupe avec évaluation du volume de la lésion. L examen échographique peut être complété par un échodoppler énergie et pulsé, permettant de rechercher une inflammation ou une vascularisation anarchique intratumorale. Compte rendu Echostructure (homogène, hétérogène) du parenchyme glandulaire avec étude comparative de la glande controlatérale. Evaluation des dimensions de la glande, recherche d une atrophie ou d une hypertrophie du parenchyme, de lésions inflammatoires chroniques. Recherche d une dilatation des canaux intraglandulaires en suivant la dilatation jusqu à l obstacle. La lithiase se présente sous forme d une image hyperéchogène, avec ou sans cône d ombre postérieur. 346

Recherche de signes en faveur d une complication : abcès, cellulite Evaluation d un processus expansif : localisation, dimensions, vascularisation, avec étude systématique des chaînes ganglionnaires (cf Fiche ORL-37 Exploration d une masse de la régione des glandes salivaires : échographie, page 348). Schéma en trois dimensions (Fig 1) : complément utile au compte rendu écrit en cas de lésion tumorale intraglandulaire, permettant un repérage fiable et rapide de la tumeur. Fig 1. 347

ORL Fiche 37 Exploration d une masse de la régione des glandes salivaires : échographie Devant une masse salivaire, dont le diagnostic est essentiellement clinique, se pose le problème de l origine : extrasalivaire : diagnostic différentiel clinique difficile parfois entre une adénopathie du groupe IIA, sous digastrique, le pôle inférieur de la parotide et le bord postérieur de la glande sub-mandibulaire. salivaire - hypertrophie glandulaire diffuse, - rétention salivaire (cf. fiches ORL 36 et 39 pages 346 et 351), - surtout tumeur justifiant souvent un geste chirurgical (voie d abord première de repérage du nerf facial au niveau du trou stylomastoïdien pour les masses parotidiennes, nécessitant d avoir la certitude en préopératoire que la lésion est bien intra parotidienne). Il s agit surtout de lésions bénignes, essentiellement adénome pléomorphe, au niveau parotidien avec fréquence plus élevée de lésions malignes pour les glandes submandibulaires et plus encore sublinguales. Le bilan échographique confirme que la lésion se situe dans la glande salivaire, recherche des signes d envahissement local et surtout participe au bilan d extension ganglionnaire. Positionnement : rachis cervical en légère extension. Un transducteur linéaire de fréquence élevée 7 à 15 MHz voire plus est nécessaire pour l étude des glandes salivaires sublinguales, submandibulaires et parotidiennes avec étude systématique des chaînes ganglionnaires jugulocarotidiennes, mais aussi cervicales postérieures. Méthode de lecture et Compte rendu Confirmation du syndrome de masse versus hypertrophie diffuse. Confirmation du caractère intraglandulaire salivaire de la masse en précisant si elle est unique ou multiple, uni ou bilatérale. Une mesure du volume (hauteur x largeur x épaisseur/ 2) permet un suivi évolutif plus simple si celui-ci est décidé. Pour les masses parotidiennes, apprécier le caractère superficiel ou profond par rapport au plan vasculaire intraparotidien, au contact duquel passe le nerf facial qui n est pas directement visible en échographie. Caractéristique sémiologique : hypo/hyperéchogène ou kystique, homogène ou non avec étude doppler ; une lésion kystique évoquant une gamme diagnostique différente avec indication chirurgicale plus rare. Limites nettes ou signes d extension locale. Recherche d adénopathies : Seuls les ganglions suspects doivent être signalés (les ganglions normaux, ovalaires, hypoéchogènes, avec hile échogène de moins de 1 cm de petit axe, ne sont pas des adénopathies ). Schéma éventuel (cf. Fig. 1 Fiche ORL-36 Exploration des glandes salivaires : gonflement douloureux : échographie, page 347). 348

ORL Fiche 38 Tumeur des glandes salivaires. Bilan : scanner et IRM Le diagnostic de tumeur des glandes salivaires est essentiellement clinique, souvent conforté par une échographie. La sanction étant le plus souvent chirurgicale, l imagerie doit préciser en premier lieu, la situation intra ou extraglandulaire de la tumeur (le diagnostic différentiel clinique est parfois difficile avec des adénopathies cervicales). Toute tumeur des glandes salivaires justifie un bilan d imagerie en coupes. L IRM est globalement supérieure au scanner du fait de la meilleure résolution en contraste tissulaire. Les lésions les plus fréquentes au niveau de la parotide sont les adénomes pléomorphes. Les glandes submandibulaires et sublinguales sont plus souvent le siège de lésions malignes qui ont, pour certaines, une tendance à présenter une extension périnerveuse (carcinome adénoïde kystique). L imagerie a pour but de : rechercher des signes d envahissement local, participer au bilan d extension ganglionnaire, participer au bilan d extension thoracique (carcinome adénoïde kystique), rechercher des arguments en faveur de lésion inflammatoire non chirurgicale pouvant faire discuter une cytoponction. Le scanner est supérieur à l IRM pour la détection de lithiases des glandes salivaires avec obstruction chronique à présentation pseudotumorale. L IRM permet un meilleur bilan d extension que le scanner pour la recherche des signes d envahissement local ou périneural (carcinome adénoïde kystique) aux organes de voisinage, mais le bilan d extension ganglionnaire est moins précis. Elle apporte la meilleure caractérisation tissulaire : Compatible avec un adénome pléomorphe (hypersignal T2 franc, hyposignal T1 prenant le contraste) : 70-80 % des tumeurs parotidiennes. Plutôt bénin : - hypersignal T1 du cystadénolymphome, - hypersignal T2 +++, hyposignal T1 sans prise de contraste des lésions kystiques. Plutôt malin: contours irréguliers, pas d hypersignal T2, rapport ADC tumeur / parotide inférieur à 1. Scanner (Cf. Fiche ORL-15 Tumeurs cervicofaciales. Bilan d extension : scanner, page 307). b Préparation Voie d abord veineuse. En cas d injection d un produit de contraste iodé (cf. Fiche ORL-15 Tumeurs cervicofaciales. Bilan d extension : scanner, page 307). Cf. fiche CIRTACI page 57 (si injection iodée). Oter les prothèses dentaires, les boucles d oreilles. b Positionnement Décubitus dorsal Tête en position intermédiaire Repérage par topogramme de profil tête-cou. Acquisition de la base du crâne à l orifice cervicomédiastinal sans inclinaison du statif. Passage sans contraste si le scanner est réalisé à la recherche de lithiase ou de phlébolithe. b Acquisition Spirale ORL en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir. Spirale sur le thorax réalisée s il s agit d un carcinome adénoïde kystique : soit avant la 1 re série avec acquisition 40 sec après le début de l injection, bras le long du corps pour 349

acquérir immédiatement après la série cervicofaciale : soit après l ensemble de l acquisition ORL, bras au dessus de la tête. Paramètres d acquisition. Cf. Fiche ORL-15 Tumeurs cervicofaciales. Bilan d extension : scanner, page 307. b Reconstructions Filtre et fenêtre tissulaires (50 à 80 UH 200 à 300 UH) pour étude tissulaire. Filtre dur et fenêtre osseuse (200 à 400 UH- 1400 à 2000 UH) pour étude précise des structures osseuses si la tumeur est à leur contact. Filtre et fenêtre de parenchyme pulmonaire. MPR axiales parallèles et coronales perpendiculaires au palais osseux de 3 mm d épaisseur tous les 5 mm. Limites des reconstructions MPR axiales : du sinus caverneux en haut à l orifice cervicomédiastinal en bas pour bilan ganglionnaire cervical. Limites de reconstructions MPR coronales : des sinus frontaux (sortir du canal parotidien) en avant au rachis cervical en arrière. En cas d artéfacts dentaires gênants : acquisition séquentielle avec inclinaison du statif. IRM b Préparation S assurer de l absence de contre indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Voie d abord veineuse. b Positionnement du patient Décubitus dorsal positionné dans une antenne tête, idéalement de type neurovasculaire. b Paramètres d acquisition Champ de vue : 20 à 25 cm, coupes de 3 à 4 mm d épaisseur. Séquences centrées sur les glandes salivaires: Séquences de base Coupes axiales T1 et T2 (sans saturation du signal de la graisse). Coupes coronales T2 avec saturation du signal de la graisse. Coupes axiales et coronales T1 (après saturation du signal de la graisse et injection IV de gadolinium) centrées sur la parotide. Séquences optionnelles Séquence de diffusion sur la lésion avec mesures du rapport ADC de la lésion / ADC parotide saine. Séquence T2 pour étude ganglionnaire permettant d analyser l ensemble des chaînes ganglionnaires cervicales (y compris chaînes cervicales basses) (écho de spin rapide avec saturation de graisse : non indispensables si on dispose d un scanner avec injection ou d une échographie. Méthode de lecture et compte rendu Confirmer la situation intra ou extraglandulaire de la lésion, ainsi que son caractère unique ou multiple. Préciser les éléments suspects de malignité (extension). Présence ou non d adénopathies. Sémiologie IRM compatible ou non avec un adénome pléomorphe ou évoquant une autre lésion. Dosimétrie si utilisation du scanner (page 37). 350

ORL Fiche 39 Gonflement douloureux des glandes salivaires : scanner Le diagnostic est essentiellement clinique. La recherche d une étiologie est indispensable : le plus souvent, il s agit d une lithiase. Plus fréquentes dans les glandes submandibulaires que dans les glandes parotides, les lithiases peuvent entraîner des infections susceptibles de se compliquer de cellulite faciale. Le scanner ne s envisage qu en seconde intention après une échographie pour : Confirmer l origine salivaire des douleurs, en éliminant les autres diagnostics différentiels. Affirmer l origine lithiasique. Comme pour les lithiases urinaires, le scanner est de plus en plus reconnu comme étant l examen de référence pour les lithiases, notamment les lithiases parotidiennes. Ces dernières sont le plus souvent de petite taille, peu calcifiées, difficiles à voir sur les clichés standard et en échographie. Obstacles non lithiasiques, notamment au niveau parotidien (polypes, sténose). Préparation Si une injection est envisagée, mise en place d une voie veineuse. Cf. fiche CIRTACI page 57. Oter les prothèses dentaires, les boucles d oreilles. Positionnement Décubitus dorsal, tête en position intermédiaire. Repérage par mode radio de profil tête-cou. Acquisition Acquisition sur l ensemble des voies aérodigestives supérieures et aires ganglionnaires, de la base du crâne à l orifice cervicomédiastinal. Pas d inclinaison du statif. Scanner sans injection à la recherche de lithiase. L injection n est nécessaire qu en cas de complication (abcès, cellulite ) et l examen comporte alors en général une exploration cervicothoracique. Injection de 70 à 100 ml de produit de contraste au débit de 2 à 3 ml/sec. Acquisition en respiration lente par le nez, bouche fermée, sans déglutir. Paramètres d acquisition : champ de vue 20 à 25 cm, 100 à 120 kv 200 à 300 mas : - filtre intermédiaire, - coupes de moins de 2 mm d épaisseur, - reconstructions chevauchées. Cas particuliers - en cas d artéfacts dentaires gênants, acquisition incrémentielle avec inclinaison du statif, - en cas de complication, faire une exploration thoracique devant un tableau infectieux sévère (cellulite) pour un bilan d extension cervicomédiastinale. b Reconstructions Reconstructions multiplanaires (MPR) dans les deux plans de référence (axial : parallèle au palais osseux et coronal : perpendiculaire au palais osseux), en coupes de 3 à 4 mm d épaisseur tous les 5 mm. Limites des reconstructions axiales : du sinus caverneux en haut au pôle inférieur de la glande submandibulaire en cas de recherche de lithiase, à l orifice cervicomédiastinal voire au thorax complet en cas de complications. Limites des reconstructions coronales : des sinus frontaux (sortir du canal parotidien) en avant au rachis cervical en arrière. Reconstructions en filtre osseux et MPR supplémentaires à la demande (curviligne dans l axe du canal dilaté). 351

Méthode de lecture et compte rendu Présence ou non de lithiase(s) (nombre et taille) avec localisation (hile de la glande ou canal, 1/3 antérieur, moyen ou postérieur). Etat de la glande (normale, atrophique, hétérogène, voire abcès ). Complications : cellulite, thrombose veineuse, extension cervicomédiastinale. Dosimétrie (cf. fiche page 37). OPH Fiche 40 Exophtalmie : scanner Une exophtalmie est un déplacement uni ou bilatéral du globe oculaire vers l avant. L imagerie doit éliminer une cause de fausse exophtalmie (gros globe myope par exemple) et rechercher une étiologie responsable, soit d une augmentation de volume du contenu orbitaire, cas le plus fréquent, soit d une diminution du volume de l orbite. Chez l adulte, la cause la plus fréquente de l exophtalmie est la maladie de Basedow (cf. Fiche OPH-43 Orbitopathie dysthyroïdienne (maladie de Basedow) : Scanner et IRM, page 358), pour laquelle un scanner sans injection suffit le plus souvent. Dans les processus expansifs, inflammatoires ou infectieux, l examen sera complété par un scanner avec injection, ou par une IRM avec injection (Fiche OPH-41 Exophtalmie : IRM, page 354). Préparation Aucune. Contraste Pas d injection dans la majorité des cas (Basedow, dysmorphies craniofaciales ). Si après le scanner sans injection, il s agit d une autre pathologie que la maladie de Basedow : processus expansif, inflammatoire ou infectieux, l examen sera complété par une série après injection IV de 1,5 à 2 ml/kg de produite de contraste iodé dosé à 270-350 mg d iode/ml (cf. fiche CIRTACI page 57). Début d acquisition tardif, environ 1 minute après la fin de l injection, afin d obtenir à la fois une imprégnation tissulaire et une opacification vasculaire de bonne qualité. Positionnement du patient : décubitus, tête bien calée. Topogramme de profil et positionnement du volume d acquisition entre les sinus frontaux et la partie inférieure des sinus maxillaires. Acquisition hélicoïdale en respiration douce. Champ de vue de 15 à 20 cm, épaisseur de reconstruction de 1 mm environ, en veillant à la dosimétrie. L immobilité des yeux est impérative : demander au patient soit de fermer les yeux en conservant le regard immobile, soit de fixer un point. Reconstruction en filtre tissulaire et filtre osseux, en coupes de 1 à 2 mm d épaisseur, tous les 3 à 4 mm (en fonction des structures à mettre en évidence) : - axiales dans le plan du nerf optique (PNO, notamment pour la mesure de l exophtalmie) ; - coronales perpendiculaires à ce plan, - sagittales obliques (orbite par orbite) dans l axe du nerf optique. 352

Cas particulier : en cas de suspicion clinique de varices orbitaires (exophtalmie positionnelle ) : injection, et réalisation d une deuxième acquisition hélicoïdale, patient en procubitus, puis reconstructions axiales dans le plan du nerf optique, et comparaison des clichés avec ceux réalisés en décubitus. En cas de varice, augmentation du volume de la masse en procubitus. Méthode de lecture et compte rendu Analyse comparative (orbite pathologique / orbite saine, si c est le cas). Etude systématique des composants orbitaires : - paroi : normale, épaissie, ostéocondensée ou lysée, lésée par une masse tissulaire à cheval qui saille vers l orbite, - muscles : taille, morphologie (aspect en fuseau, épaississement global), densité (hyperdensité d un hématome ; hypodensité d une infiltration graisseuse comme dans les maladies de Basedow), - globe : normal, augmenté de volume, - nerf optique : masse développée à son contact, - vaisseaux : hypertrophie d une veine, masse d allure vasculaire (rechercher des phlébolithes) incitant à réaliser une nouvelle acquisition en procubitus, à la recherche d une augmentation de volume de la masse, très évocatrice de varice orbitaire. Recherche d une masse intraorbitaire, analyse de son siège, de ses caractéristiques. Compte rendu Indication. Côté de l exophtalmie. En donner le grade : grade I (la ligne bicanthale externe coupe le globe oculaire, grade II (elle est tangente au bord postérieur du globe) ou grade III (le globe oculaire est en avant de la ligne bicanthale) (Fig. 1). Décrire la lésion causale (aspect, siège, taille). Préciser l état des structures au contact de la lésion (parois orbitaires, sinus adjacents, parenchyme cérébral). Proposer un diagnostic étiologique ou une gamme étiologique. Fig 1. Mesure de l exophtalmie en trois grades Dosimétrie (cf. fiche page 37). 353

OPH Fiche 41 Exophtalmie : IRM L exophtalmie est un déplacement uni ou bilatéral du globe oculaire vers l avant. Le rôle de l imagerie est d éliminer une fausse exophtalmie (gros globe myope par exemple), de rechercher une étiologie responsable soit d une augmentation de volume du contenu orbitaire, cas le plus, fréquent, soit d une diminution du volume de l orbite. Chez l adulte, la cause la plus fréquente est la maladie de Basedow, avec une augmentation de volume des muscles oculomoteurs et/ ou de la graisse orbitaire. Il s agit le plus souvent d une exophtalmie bilatérale dans un contexte d hyperthyroïdie, et dans ce cas, le scanner sans injection de première intention est en général suffisant dans le bilan étiologique. L IRM peut être indiquée : soit au décours du scanner ; soit d emblée (pathologie orbitaire et encéphalique, contexte inflammatoire ou infectieux, signes neurologiques ou neuro-ophtalmologiques associés : baisse de l acuité visuelle, diplopie ). Préparation S assurer de l absence de contre indication à l IRM (cf. fiche page 55) et de maquillage (Khôl). Mise en place d une voie d abord veineuse. Cf. fiche CIRTACI gadolinium page 57. Insister sur l importance d une immobilité des yeux pendant l examen yeux fermés ou, quand le patient le peut, faire fixer un point. Positionnement Décubitus, tête bien calée, yeux fermés. Antenne tête couplée ou non, selon les machines, à une antenne de surface posée sur les orbites (qui permet de diminuer le temps d acquisition sans perdre en résolution spatiale). Acquisition Repérage triplan. Séquences de base : coupes centrées sur les orbites en utilisant des séquences courtes : - coupes axiales T1 de 3 mm d épaisseur dans le plan du nerf optique ; - coupes coronales T2 de 2 mm d épaisseur allant de la partie moyenne du globe jusqu aux sinus caverneux ; - coupes axiales et coronales T1 SE de 3mm d épaisseur après injection IV de 0,1mmol/kg de chélate de gadolinium) avec suppression de graisse (si un matériel dentaire prothétique dénature trop la suppression de graisse, y renoncer). Coupes optionnelles en fonction des lésions : - coupes sagittales obliques dans l axe du nerf optique T1 avec injection et suppression de graisse ou T2 ; - coupes encéphaliques de 5 mm d épaisseur pondérées en T2, et T1 après injection. Méthode de lecture et compte rendu Analyse comparative (orbite pathologique / orbite saine, si c est le cas). Etude systématique des composants orbitaires : - paroi : normale, épaissie, lysée, dont le signal est anormal, présence d une lésion tissulaire à cheval sur la paroi, saillant vers l orbite, 354

- muscles : morphologie [hypertrophie (aspect en fuseau, épaississement global..)], anomalie de signal (hypersignal T1 et T2 par infiltration graisseuse lors des orbitopathies dysthyroïdiennes, hypersignal T2 des œdèmes, des stases veineuses), - globe : normal, augmenté de volume, - nerf optique : masse développée à son contact, - vaisseaux : hypertrophie d une veine, masse d allure vasculaire incitant à réaliser une nouvelle acquisition en procubitus, à la recherche d une augmentation de volume de la masse, très évocatrice de varice orbitaire. La manœuvre de Valsalva, une alternative, est difficile à réaliser en IRM. Recherche d une masse intraorbitaire, analyse de son siège (intra ou extraconique) de ses caractéristiques (signal spontané, prise de contraste), de son extension (apex orbitaire, sinus caverneux, parois..). Recherche éventuelle d une pathologie encéphalique associée (méningiomatose, fistule durale...). Compte rendu Indication.. Côté de l exophtalmie. Grade I, II ou III (cf. Fig. 1 Fiche OPH-40 Exophtalmie : scanner, page 353). Décrire la lésion (aspect, siège, taille). Préciser l état des structures au contact de la lésion (parois orbitaires, sinus adjacents, parenchyme cérébral). Proposer un diagnostic étiologique ou une gamme étiologique. 355

OPH Fiche 42 Exploration d une enophtalmie : scanner L enophtalmie est le déplacement vers l arrière d un ou des deux globes oculaires. Rôle de l imagerie Eliminer les fausses enophtalmies (microphtalmie par exemple, longueur axiale < 18 mm (Fig 1). Rechercher une lésion causale responsable, le plus souvent une augmentation de volume de l orbite (post-traumatique ou post-chirurgicale), parfois une lésion rétractile orbitaire. Le scanner orbitaire sans injection est l examen de première intention pour analyser les parois orbitaires. Il est en général suffisant dans le bilan étiologique de cette anomalie. S il existe une lésion tissulaire orbitaire, complément selon les cas par une étude avec injection, par une IRM, ou par une nouvelle acquisition TDM en procubitus à la recherche d une varice (enophtalmies positionnelles) (cf. Fiche OPH-41 Exophtalmie : IRM, page 354). Préparation Oter les objets métalliques en regard de l orbite et du massif facial. Contraste Pas d injection iodée, sinon voir fiches CIRTACI page 57. Positionnement du patient Décubitus, tête bien calée. Topogramme de repérage de profil et positionnement du volume d acquisition entre les sinus frontaux et la partie inférieure des sinus maxillaires. Réalisation d une acquisition hélicoïdale en respiration douce. Paramètres d acquisition (selon machine) Champ de vue = 150 à 200 mm, coupes de 1 mm environ. Veillez à la dosimétrie. L immobilité des yeux est impérative : demander au patient de fermer les yeux ou de fixer un point. Cas particulier : - en cas de suspicion de varice orbitaire : injection, et réalisation d une deuxième acquisition hélicoïdale, patient en procubitus, puis reconstructions axiales dans le plan du nerf optique, et comparaison des clichés avec ceux réalisés en décubitus. En cas de varice, augmentation du volume de la masse en procubitus, - en cas de masse orbitaire non vasculaire, soit IRM de complément, soit nouvelle hélice avec injection, - si IRM de complément, - soit IRM orbitaire (cf. Fiche OPH-41 Exophtalmie : IRM, page 354), - soit IRM orbitaire couplée à des coupes encéphaliques (contexte de lésions plurifocales). Reconstruction Filtre de densité et filtre spatial. Reconstructions MPR de 1 à 2mm d épaisseur tous les 3 à 4 mm, en fonction des structures à montrer) : - axiales dans le plan du nerf optique repérable sur un plan sagittal, - coronales perpendiculaires à ce plan, - sagittales obliques (orbite par orbite) dans l axe du nerf optique. 356

Méthode de lecture et compte rendu Analyse comparative (orbite pathologique / orbite saine si c est le cas). Orbite pathologique : - appréciation de l enophtalmie (par rapport à la ligne bicanthale), - agrandissement global de l orbite, - paroi : normale, séquelles de fracture (Fig 1) ou chirurgicale, anomalie de l os (lyse, condensation), - masse orbitaire : siège, densité, prise de contraste, modification avec le procubitus, extension. Etude des sinus : atélectasie maxillaire (Fig 2), anomalies morphologiques. Fig 1. Enophtalmie gauche post traumatique Fig 2. Atélectasie maxillaire Compte rendu Indication clinique.. Côté de l enophtalmie. Décrire la lésion causale (aspect, siège, taille), et les éventuelles anomalies associées (dans le cadre d une pathologie plus générale : neurofibromatose de type 1 par exemple). Proposer un diagnostic étiologique ou une gamme étiologique. Dosimétrie (cf. fiche page 37). 357

OPH Fiche 43 Orbitopathie dysthyroïdienne (maladie de Basedow) : Scanner et IRM Atteinte dysimmunitaire des muscles orbitaires et/ou de la graisse orbitaire, le plus souvent dans un contexte d hyperthyroïdie, responsable d une exophtalmie uni ou bilatérale, par infiltration graisseuse des muscles, augmentation de volume de la graisse orbitaire, parfois associée à des phénomènes inflammatoires. L imagerie repose en priorité sur le scanner (bilan initial, formes simples, bilan avant chirurgie de décompression orbitaire). L IRM est réservée aux formes compliquées : baisse de l acuité visuelle, diplopie, formes inflammatoires Scanner Cf. Fiche OPH-40 Exophtalmie : scanner, page 352 IRM Cf. Fiche OPH-41 Exophtalmie : IRM, page 354. Complément par une séquence coronale T2 en suppression de graisse (avec saturation du signal de la graisse ou STIR) : les muscles peuvent apparaître en hypersignal T1 (infiltration graisseuse) et/ou en hypersignal T2 (inflammation). Méthode de lecture et compte rendu Degré d exophtalmie à droite et à gauche (Fig 1). Détermination des muscles atteints et aspect (densité, hypersignal T1 ). Anomalies associées (compression du nerf optique, anomalies de la graisse orbitaire. Le compte rendu doit : comporter l indication, mentionner la technique, préciser le côté de l exophtalmie, en donner le grade I, II ou III (cf. Fig. 1 Fiche OPH-40 Exophtalmie : IRM, page 353), décrire les muscles atteints (morphologie, signal), préciser l état des sinus (surtout en préopératoire), signaler les éventuelles complications (inflammation). Fig 1. Coupe axiale T1 exophtalmie Grade III Dosimétrie si scanner (cf. fiche page 37). 358

OPH Fiche 44 Baisse de l acuité visuelle : IRM Baisse de l acuité visuelle : atteinte du faisceau maculaire, uni ou bilatérale, liée à une lésion préchiasmatique (nerf optique). Elle peut être due à de nombreuses causes, nécessitant une exploration complète des voies visuelles. Le protocole d imagerie rigoureux repose sur l IRM qui seule analyse correctement les voies visuelles. Préparation Vérifier l absence de maquillage (Khôl). S assurer de l absence de contre indication à l IRM (cf. fiche page 55) et à l injection de gadolinium (cf. fiche CIRTACI page 57). Mise en place d une voie d abord veineuse. Insister sur l importance de ne pas bouger les yeux pendant l examen. Positionnement du patient décubitus, tête bien calée, yeux fermés. Antenne tête, couplée ou non selon les machines à une antenne de surface centrée sur les orbites (si mise en évidence d une pathologie orbitaire). Séquences de base Repérage dans les trois plans de l espace. Associer systématiquement, dans l ordre : - une exploration encéphalique : - coupes sagittales T1 SE 5 mm, - coupes axiales T2 SE 5 mm (plan CA-CP) ou FLAIR ; - une exploration des voies visuelles antérieures : - coupes coronales T2 TSE de 2 mm d épaisseur (de la partie moyenne du globe jusqu aux sinus caverneux), perpendiculaires au plan des nerfs optiques La saturation de la graisse n est pas obligatoire pour étudier le nerf optique (Fig. 1). Si, sur cette séquence, on met en évidence une masse orbitaire (cf. Fiche OPH-41 Exophtalmie : IRM, page 354). Après injection (0,1mmol/kg de chélate de gadolinium) : coupes coronales T1 (mêmes plan et épaisseur que T2) ; coupes axiales 3 mm dans le plan des nerfs optiques avec suppression de graisse. - une exploration encéphalique après injection en coupes T1 axiales de 4-5 mm sur la totalité de l encéphale. Fig 1. Coupe coronale T2 2 mm 359

Séquence complémentaire Dans le cadre d une suspicion d accident vasculaire (baisse de l acuité visuelle brutale), des séquences adaptées (diffusion, ARM, T2*) sont utiles. Compte rendu Anomalies encéphaliques (plages d hypersignal T2 d allure inflammatoire, lésions d allure ischémique, lésion expansive sur le trajet du nerf optique ). Lésions comprimant les voies visuelles antérieures. Anomalies du ou des nerfs optiques (morphologie : hypertrophie, atrophie, signal). Anomalies associées du chiasma. OPH Fiche 45 Exploration d une fracture de l orbite : scanner L examen est réalisé à distance du traumatisme ou en urgence s il existe une diplopie ou une baisse de l acuité visuelle post traumatiques immédiates, qui font suspecter une incarcération musculaire ou une lésion du nerf optique, d indication chirurgicale (cf. Fiche ORL-18 Traumatisme du massif facial supérieur : scanner, page 313). Le scanner de première intention, sans injection, est en général suffisant. Une attention particulière doit être portée en cas de suspicion de traumatisme associé du rachis cervical (mobilisation du patient sous contrôle médical). Préparation Aucune. Contraste Sans injection. Positionnement du patient Patient en décubitus, tête bien calée. Acquisition Topogramme de repérage de profil et positionnement du volume d acquisition entre les sinus frontaux et la partie inférieure des sinus maxillaires. Réalisation d une acquisition hélicoïdale en respiration douce. Paramètres d acquisition (selon machine) : champ de vue = 150 à 200 mm, 100-150 mas, 120 kv, épaisseur des coupes 1 mm environ. L immobilité des yeux est impérative : demander au patient soit de fermer les yeux en conservant le regard immobile, soit de fixer un point. 360

En cas d exploration encéphalique (traumatisme crâniofacial), le volume d acquisition est positionné du vertex au bord inférieur de la mandibule. Ne pas hésiter à inclure le rachis cervical dans sa totalité au moindre doute. Reconstruction Filtre de densité et filtre spatial. Reconstructions multiplanaires avec les deux filtres (coupes d épaisseur : 1 à 2 mm tous les 3 à 4 mm en fonction des structures à mettre en évidence : - axiales dans le plan du nerf optique, - coronales perpendiculaires à ce plan, - sagittales obliques (orbite par orbite) dans l axe du nerf optique, très utiles à l analyse du plancher orbitaire. Reconstructions 3D éventuelles. Compte rendu Siège des lésions osseuses. En cas de fracture du plancher, préciser l extension postérieure du foyer au delà ou non de l union 2/3 antérieur 1/3 postérieur du plancher sur les reconstructions sagittales en fenêtre osseuse, ce qui conditionne le geste chirurgical. Signes associés: pneumorbite, hémosinus Complications : exophtalmie, incarcération graisseuse ou musculaire +++ (urgence fonctionnelle). Recherche d autres fractures. Dosimétrie (cf. fiche page 37). 361