Érythème fessier chez l enfant

copyright 2005/AbleStock/tous droits réservés Érythème fessier chez l enfant L érythème fessier (ou dermatite du siège) se décrirait comme une inflammation de la peau située dans la région recouverte d une couche 1. Ce problème peut survenir à n importe quel âge 2,3. Cependant, cet article ne fera l objet que de l érythème fessier chez l enfant. La dermatite du siège est l un des problèmes dermatologiques les plus fréquents chez l enfant 4,5,6. Étant donné qu il est habituellement traité à la maison, nous en ignorons la prévalence exacte. Toutefois, on estime qu entre 7 % et 35 % des enfants en seront atteints à un moment ou l autre, la prévalence la plus élevée étant chez les enfants de 9 à 12 mois 4,5,6,7. L érythème fessier peut provoquer de l inconfort, de l irritation et de la démangeaison pouvant engendrer de l agitation et de l irritabilité chez l enfant, sans habituellement causer de problèmes sérieux 8. Présentation clinique L érythème fessier se manifeste principalement par une rougeur de la peau à la région du corps qui peut être recouverte par une couche. La rougeur peut donc être située sur les fesses, le bas de l abdomen, le bas du dos, le haut des cuisses et les organes génitaux externes 1,3,4,9-12. Le fond des plis (p. ex. : les aines) est généralement épargné à moins qu il n ait été oublié lors des nettoyages 1,4,9-11. Les zones les plus lésées peuvent devenir squameuses ou érosives 4,12. Si l érythème se complique d une infection, on peut aussi observer des pustules 2, des papules 3, des ampoules 11 ou des ulcérations sur la région atteinte 1,10. Lorsqu un patient présente un ou des symptômes énumérés au tableau I, on devrait l adresser à un médecin. La pathophysiologie Dans la plupart des cas, l érythème fessier est causé par une dermatite de contact due à un irritant. Il est la conséquence de l association de plusieurs facteurs dont l occlusion, la macération, l action des enzymes fécales sur les urines et la peau, l accroissement du ph, l abrasion mécanique et la colonisation par des levures ou des bactéries 4-6,8,10-13. L occlusion et la macération L occlusion à l aide d une couche entraîne l augmentation de l humidité et de la chaleur dans la région recouverte. Ce «climat tropical» a pour conséquence d augmenter la friction et la macération de la peau. L environnement humide compromet l intégrité de la peau, ce qui la rend plus vulnérable aux agressions mécanique, chimique, microbienne et aux dommages enzymatiques 4,5,11. L utilisation de couches lavables plus ou moins étanches accroît le phénomène d hydratation. Les couches très ajustées, rigides, rudes et l utilisation de culottes occlusives en plastique contribuent également à l effet occlusif. Les couches modernes jetables superabsorbantes ont nettement permis de diminuer l effet occlusif et le degré d humidité. Toutefois, elles n ont pas complètement éliminé le problème 5,8,9,12,13. Le rôle des fèces, de l urine et l augmentation du ph Il n y a pas de consensus quant au rôle de l urine dans l évolution de l érythème fessier. Toutefois, l urée présente dans l urine peut être métabolisée par l uréase fécale, ce qui entraîne la formation d ammoniaque et l augmentation du ph. Cette augmentation du ph joue un rôle dans l étiologie de la dermatite du siège en augmentant l activité enzymatique des protéases et des lipases contenues dans les fèces qui peuvent causer des dommages à la peau. L activité des lipases et des protéases fécales peut également être accrue par l accélération du transit gastro-intestinal. C est pour cette raison que l incidence de l érythème fessier augmente dans les 48 heures suivant un épisode de diarrhée. L urine peut aussi augmenter la perméabilité de la peau face aux irritants et elle peut elle-même agir directement comme irritant lors d exposition prolongée. Bref, c est la combinaison des fèces et de l urine qui serait le plus dommageable pour la peau. Fait à noter, l incidence de la dermatite du siège est plus faible chez les enfants allaités. Cela pourrait s expliquer par le fait que les fèces de ces enfants sont moins abondantes, moins alcalines et moins caustiques pour la peau 4-8,11,12. Les dommages mécaniques L environnement humide que favorise le port d une couche compromet, comme on l a mentionné plus haut, l intégrité de la peau et la rend plus sensible aux dommages mécaniques. En effet, l humidité augmente le coefficient de friction de la peau, ce qui accentue les dommages causés par la friction et l abrasion. Ces dommages physiques sont aggravés par l augmentation de la perméabilité d une peau humide qui permet une meilleure pénétration des substances irritantes 4. Texte rédigé par Maryse Laviolette, Pharmacie Caroline Robert et associés, et Pascale Meunier, Pharmacie Delorme et Lapierre. Texte original soumis le 17 février 2005. Texte final remis le 7 mars 2005. Révision : Fanny Delorme, Pharmacie Delorme et Lapierre. Québec Pharmacie vol. 52, n o 5, mai 2005 301

Tableau I : Situations ou symptômes nécessitant l avis d un médecin 2,3 Fièvre Ulcération profonde Symptômes systémiques (p. ex. : vomissements, diarrhées, léthargie) Progression rapide des lésions ou des rougeurs (de quelques minutes à quelques heures) Aucune amélioration des symptômes après une semaine d automédication Inflammation ou démangeaison importantes Lésions suintantes ou purulentes Dermatite récurrente ou chronique Infection associée (p. ex. : infection urinaire, infection vulvaire ou infection du pénis) La colonisation microbienne Le ph acide de la peau est essentiel au maintien d une flore normale qui procure une protection antimicrobienne contre l invasion de certaines bactéries ou levures 7. Chez certains enfants, l altération de l intégrité de la peau favorise le développement d infections secondaires à certains agents comme le Candida albicans, le S. aureus et le S. pyogenes 10. Les preuves montrant le rôle du Candida albicans dans l étiologie de l érythème fessier sont plus solides que celles incriminant les bactéries. En effet, la région périnéale est sensible à la colonisation par le Candida et celui-ci contamine fréquemment une dermatite du siège, d autant plus si elle est présente depuis plus de trois jours. Cliniquement, l infection à Candida se caractérise, au départ, par une macération de la peau périanale et de la muqueuse anale. L infection progresse ensuite pour prendre l apparence de plaques «rouge tomate», de papules, de pustules et de papules satellites 2,4,5. La surinfection bactérienne d une dermatite du siège consistant en une érosion superficielle ou des croûtes séreuses jaunâtres requiert habituellement l emploi d un antibiotique systémique et doit être traitée par un médecin 4. Nous n aborderons pas cet état dans le présent article. Le traitement Les objectifs du traitement de l érythème fessier sont le soulagement des symptômes, la résolution de l épisode d érythème et la prévention des récurrences et des complications (p. ex. : la surinfection) 3. Les mesures non pharmacologiques Les mesures non pharmacologiques permettront de traiter et de prévenir les épisodes d érythème fessier. On peut les utiliser seules ou en association avec les mesures pharmacologiques. L air Laisser les fesses de l enfant le plus longtemps possible à l air à chaque jour contribue grandement à prévenir et/ou traiter l érythème fessier 1-6,10,14,15. En effet, le retrait temporaire de la couche permet de diminuer l occlusion et la macération qu entraîne le port des couches. Il faut toutefois éviter d assécher les fesses de l enfant avec un séchoir à cheveux puisque cette manœuvre risque de causer des brûlures, des gerçures ou des crevasses 2,3. Les couches Afin de prévenir un contact prolongé de la peau avec les fèces et les urines, il est impératif de changer les couches aussi souvent que nécessaire 1,3-7,10-12,14,15. On recommande, par exemple, de changer la couche d un nouveau-né le plus souvent possible (p. ex., à toutes les heures) et celle d un enfant plus âgé après chaque selle ou miction ou à toutes les trois à quatre heures 4,5. Cette mesure permettra de limiter l irritation et les infections que peut entraîner l augmentation du ph de la peau au contact des fèces ou des urines 3,5,6. On recommande l usage de couches commerciales absorbantes puisqu il permet de diminuer l humidité, mais cela ne devrait pas permettre de changer les couches moins souvent que ce qui a été mentionné précédemment 2-7,10,14. Il faut décourager la superposition de couches ou l utilisation de couches trop petites ou trop serrées afin d éviter le frottement et l occlusion 1,3,12. Le nettoyage Les mesures d hygiène de base contribueront à la prévention et au traitement de l érythème fessier. On devrait faire le nettoyage à l aide d un savon doux (p. ex. : Dove liquide pour bébé non parfumé) et d eau 3-7,10-12,14. L utilisation de savon ne devrait cependant pas être trop fréquente (environ deux fois par jour) 3,5,14. On doit éviter d utiliser des savons forts ou certains savons antiseptiques (p. ex. : ammoniums quaternaires) en raison du risque caustique sur une peau lésée 5,6,14,15. On peut rincer la région seulement à l eau pour nettoyer les urines et utiliser un savon doux pour déloger les fèces. Après l utilisation du savon, il faudra bien rincer à l eau et assécher doucement par la suite 3,6,12. Il est préférable d assécher la région par tamponnement plutôt que par frottement 1,12. On recommande d éviter les lingettes humides commerciales contenant des parfums, de l alcool ou de la lanoline. Ces ingrédients peuvent contribuer à l irritation de la peau 3-6,11,12,15. Certaines lingettes humides sont maintenant dépourvues de ces ingrédients irritants et, si elles sont utilisées sans frottement, elles peuvent être aussi douces qu une débarbouillette 8. On préfère les éviter toutefois s il y a érythème fessier ou si la peau est lésée 3-6,11,12,15. On recommande l utilisation de compresses d eau fraîche afin de diminuer le suintement de lésions inflammées puisqu il n existe pas d études comparatives entre ce traitement de base et l utilisation d agents astringents (p. ex. : l acétate d aluminium) dans le contexte de l érythème fessier 2,3. Les barrières Afin de limiter le plus possible le contact d agents irritants ou l humidité sur la peau, on recommande la 302 Québec Pharmacie vol. 52, n o 5, mai 2005

Érythème fessier chez l enfant mise en place d une préparation barrière sur la région du siège qui a préalablement été lavée et séchée 1-5,7,10,12. On doit éviter les poudres puisqu elles peuvent entraîner des problèmes respiratoires par aspiration 3,4. L usage de fécule de maïs est controversé. Certains auteurs prétendent qu elle pourrait contribuer à entretenir une infection à Candida albicans, alors que d autres stipulent qu aucune étude n a prouvé la justesse de cette affirmation 3,8. Nous discuterons des ingrédients susceptibles de se trouver dans une préparation barrière à la section du traitement pharmacologique. Notons qu il n est pas nécessaire de retirer en totalité la préparation barrière à chaque changement de couche puisque cette pratique peut être irritante. Il est plutôt conseillé d effectuer des retouches 10,14. Les mesures pharmacologiques Les agents protecteurs Les agents protecteurs (ou barrière) sont les seuls produits considérés sûrs et efficaces pour le traitement de la dermatite du siège sans supervision médicale. Ils sont généralement de deux types : ceux qui procurent une barrière imperméable à l eau et ceux qui absorbent l eau en plus d agir comme barrière. Le but de leur application est de réduire la friction et l humidité de même que le contact de la peau avec l urine et les fèces 3,7,8. Les agents protecteurs contiennent habituellement une association de plusieurs ingrédients dont les plus utilisés sont l oxyde de zinc, le pétrolatum, l huile minérale, l eucérin, la lanoline et les bases siliconées. On peut aussi ajouter des agents absorbants tels le talc, la fécule de maïs et le kaolin. Il est préférable d éviter les préparations contenant des préservatifs ou des parfums, car ces produits peuvent être sensibilisants 3. L oxyde de zinc L oxyde de zinc est astringent et possède de faibles propriétés antiseptiques. Il est un excellent protecteur et il a la capacité d absorber l eau. On le trouve sous forme d onguent, de crème, de pâte ou de poudre. À des concentrations d environ 15 %, il peut être utilisé en prévention. On utilisera toutefois des concentrations de plus de 25 % pour le traitement de l érythème fessier. Son principal inconvénient est qu il peut être collant à de fortes concentrations (selon la formulation) et son retrait peut nécessiter l utilisation d huile minérale 3,8,15. Le pétrolatum Le pétrolatum est un excellent protecteur et on l utilise beaucoup comme base pour les onguents. Il ne possède toutefois pas la propriété d absorber l eau. Il agit en emprisonnant l humidité présente à la surface de la peau et il peut causer de la macération s il est appliqué sur une surface trop hydratée 3,8,15. Tableau II : Produits à recommander pour l érythème fessier 16 Produits Formes pharmaceutiques L huile minérale L huile minérale agit en couvrant la peau d un film imperméable à l eau. On doit l enlever à chaque changement de couche afin d éviter qu elle ne s accumule dans les pores et qu elle n occasionne une folliculite 8. L eucérin et la lanoline L eucérin et la lanoline sont deux bases huileuses. La lanoline, lorsqu elle est utilisée seule, est très collante et est difficile à enlever. L eucérin serait moins collant et moins odorant que la lanoline. Ces deux produits peuvent être allergènes et devraient être évités chez les patients présentant une dermatite de contact allergique, une peau inflammée ou une dermatite atopique 3,8. Les bases siliconées Les bases siliconées contiennent du diméthicone ou du diméthyl-polysiloxane. Ce sont des bases synthétiques qui repoussent l eau et apaisent en protégeant la peau contre les irritants 3,8. Le talc Le talc est presque exclusivement utilisé en poudre. Il permet de réduire la friction entre les plis de la peau et entre deux parties du corps. Il adhère bien à la peau, mais ne devrait pas être appliqué sur une peau lésée ou suintante, car il pourrait former une croûte et causer de l infection ou retarder la guérison 8. Ingrédients médicamenteux Crème barrière Crème Diméthyl-polysiloxane 20 % (crème siliconée) Parabènes Desitin Onguent Oxyde de zinc 37 % Huile de foie de morue Infazinc Onguent Oxyde de zinc 15 % Huile minérale Onguent de zinc Onguent Oxyde de zinc 20 % Huile minérale Pâte d ihle Pâte Oxyde de zinc 25 % Amidon Penaten Crème Oxyde de zinc 18 % Zinaderm Crème Oxyde de zinc 15 % Zincofax Crème Oxyde de zinc 15 % Zincofax x-fort Crème Oxyde de zinc 40 % Québec Pharmacie vol. 52, n o 5, mai 2005 303

Tableau III : Agents topiques à éviter chez l enfant atteint d érythème fessier 3,8 Substances à éviter Alcool Benzocaïne et résorcinol Camphre Corticostéroïdes de forte puissance Salicylates topiques Analgésiques topiques Acide borique ou bicarbonate de soude Raisons Déshydratation Sensibilité de contact ou réaction allergique Convulsion Syndrome de Cushing, atrophie, acné, surinfection Intoxication, acidose métabolique Altération de la perception sensorielle, retard de guérison, aggravation de la dermatite Toxicité La fécule de maïs La fécule de maïs est un absorbant efficace. La fécule de maïs et le talc sont souvent ajoutés aux préparations afin d augmenter l adhésion du produit à la peau 8. Le kaolin Le kaolin agit comme protecteur et il absorbe l humidité et la transpiration 8. La formulation Les pâtes sont, en général, très populaires en prévention comme en traitement. Elles contiennent une grande proportion (10 % - 50 %) de poudre (p. ex., l oxyde de zinc) suspendu dans un véhicule graisseux (p. ex., le pétrolatum). Les pâtes peuvent parfois être difficiles à enlever et il est donc important de ne pas frotter trop vigoureusement afin d éviter des dommages frictionnels 5,7. De façon générale, les formulations de type eaudans-huile contenant plus de 50 % de lipides forment une meilleure barrière que les préparations huile-dans-eau. C est pour cette raison que les onguents sont généralement plus efficaces que les crèmes et les lotions qui, souvent, ne restent pas assez longtemps sur la peau 7. Lorsqu on doit choisir une préparation, il est important de considérer la pertinence, la tolérance et la sécurité des ingrédients présents. Il devrait y avoir une raison pour l inclusion de chaque ingrédient 7. Vous trouverez, au tableau II, une liste non exhaustive de produits pouvant être utilisés pour traiter l érythème fessier. Les corticostéroïdes On devrait utiliser les corticostéroïdes seulement sous supervision médicale. Il faut, en effet, user de prudence en conseillant de tels produits, car leur absorption cutanée est augmentée chez les enfants et en présence d occlusion. Ils peuvent, de plus, occasionner de nombreux effets indésirables (p. ex., une atrophie cutanée, une irritation locale, des télangiectasies, de la suppression surrénalienne). On utilisera les corticostéroïdes pour aider à diminuer l inflammation présente dans la dermatite du siège et la concentration maximale d hydrocortisone suggérée est de 1 %. Il est important d aviser les parents que les corticostéroïdes ne doivent pas être utilisés de façon chronique et qu on doit les cesser dès que l état de l enfant s améliore. Enfin, il faut éviter l emploi d un mélange commercial de corticostéroïde et d antifongique (p. ex., Lotriderm MD ), car ces produits contiennent des corticostéroïdes de forte puissance qui peuvent occasionner des effets indésirables cutanés et systémiques 2,4-8,10,11,15. Les antifongiques Le Candida albicans contamine fréquemment une dermatite du siège et on doit soupçonner sa présence lorsque la dermatite persiste pendant plus de trois jours. Encore une fois, un diagnostic médical est préférable. Le clotrimazole et le miconazole sont aussi efficaces l un que l autre pour traiter une dermatite du siège à Candida, bien que ces produits n aient pas l indication officielle pour cette affection. On n a pas étudié la durée du traitement de façon rigoureuse. On recommande habituellement une application deux à trois fois par jour jusqu à disparition du rash 2-4,6,8. Il est recommandé d appliquer l antifongique en une couche mince, de bien laisser sécher, puis de couvrir d un agent barrière 3,5,11. Les produits à éviter On doit éviter d utiliser certains agents topiques chez l enfant atteint d érythème fessier, car ils peuvent causer une dermatite de contact ou contribuer à l érythème fessier à cause de leurs effets indésirables. Vous trouverez, au tableau III, des exemples de tels produits. Enfin, il n y a aucune preuve que l addition de plusieurs produits telles les vitamines et les herbes puisse améliorer la qualité et la performance des crèmes barrières. Par conséquent, il est préférable d éviter l emploi d additifs afin de réduire le risque d irritation, d allergie et de sensibilisation 5. Conclusion La mise en marché des couches superabsorbantes a été associée à une réduction de la gravité et de la prévalence de l érythème fessier. Toutefois, cette affection demeure commune et elle touche de nombreux enfants chaque année. Il est important d insister sur les mesures préventives qui aideront à maîtriser ce problème. Pour ce faire, il faut conseiller aux parents de changer les couches le plus souvent possible. L application d une préparation barrière à chaque changement de couche et après avoir bien asséché la peau permettra d augmenter la protection contre les irritants et les micro-organismes, et aidera à maintenir un niveau d humidité optimal. 304 Québec Pharmacie vol. 52, n o 5, mai 2005

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