DIPLÔME D ETAT DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT

www.creps-montpellier.org MINISTÈRE DES SPORTS, DE LA JEUNESSE, DIPLÔME D ETAT DE LA JEUNESSE DE L EDUCATION POPULAIRE ET DU SPORT SPECIALITE : Perfectionnement Sportif MENTION : RUGBY A XV Date limite de retour des dossiers : 31 Juillet 2015 (cachet de la poste faisant foi) 1. ETAT CIVIL Madame Monsieur Nom : Prénom :... Nom d usage (si mariée) :...... Date de naissance :./ / Ville et département de naissance :. Pays de naissance : Nationalité Française Autre (à préciser) :... Votre domicile avant la formation Adresse :...... Code postal :... Ville :. Votre domicile pendant la formation Adresse........... Code postal... Ville... PHOTO D IDENTITE A COLLER Téléphone fixe.. /.. /../../.. Portable (obligatoire).. /.. /.. /.. /.. Courriel (obligatoire) @... PROCEDURE D INSCRIPTION Deux dossiers distincts vous sont demandés car les organismes sont indépendants et différents. La plupart des pièces sont identiques aux 2 dossiers, vous devez IMPERATIVEMENT fournir autant d exemplaires que demandés 1. DOSSIER CREPS Ce dossier permet de vous enregistrer au sein de l organisme de formation. 2. DOSSIER DRJSCS (DIRECTION REGIONALE JEUNESSE SPORTS ET COHESION SOCIALE) Ce dossier permet de vous enregistrer auprès de la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale (DRJSCS) qui délivre les diplômes d état. Ces deux dossiers sont à envoyer à l adresse suivante: AVANT LE 31 JUILLET 2015 CACHET DE LA POSTE FAISANT FOI CREPS de Montpellier Service Formation 2 avenue Charles Flahault 34 090 Montpellier LA PARTICIPATION AUX TESTS DE SELECTION NE SERA EFFECTIVE UNIQUEMENT LORSQUE LES DEUX DOSSIERS SERONT COMPLETS. http://www.facebook.com/pages/creps-de-montpellier/378000735580224 1 2, Avenue Charles Flahault B.P. 88 34090 MONTPELLIER 66123 FONT-ROMEU Cedex ( 04 67 61 05 22 - Fax : 04 67 52 37 51 ( 04 68 30 86 60 - Fax : 04 68 30 86 70 http://twitter.com/#!/creps_montp http://www.creps-montpellier.org

2. STATUT (avant l entrée en formation) FORMATION & DIPLOMES Niveau scolaire ou universitaire atteint ou en cours :CAP BEP BEPC BAC BAC+2 BAC+3 et+ Dernier diplôme obtenu Date DIPLOMES DISCIPLINE DATE D OBTENTION Partie commune du BEES1er degré BEES 1er degré ou BPJEPS B.A.P.A.A.T Autres diplômes (BAFA, CQP ) FORMATION ENVISAGEE 12 mois 24 mois VAE (fournir notification de recevabilité du dossier de demande de validation fournie par DRJSCS) SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE Demandeur d emploi Si Oui : Date d inscription au Pôle Emploi. /. /. N d inscription au Pôle Emploi... Indemnisation ARE Bénéficiaire du RSA Salarié Si Oui CDD CDI INTERIM Travailleur Indépendant Etudiant (lycéen ou collégien) Si non, date de sortie du système scolaire :. /. /. VOTRE PRATIQUE SPORTIVE Etes-vous licencié d un club? Si oui, lequel (nom, adresse) :.. Niveau de pratique (classement ou titre) : Si non, discipline(s) sportive(s) pratiquée(s) :. Possédez-vous des diplômes fédéraux? Si oui, lesquels?.. Avez-vous déjà enseigné? A titre bénévole A titre professionnel Si oui, dans quelle structure?. Auprès de quel(s) public(s)?. Niveau de pratique des publics? Initiation Perfectionnement Entrainement Exercez-vous des fonctions de dirigeant associatif? 2

3. RESPONSABILITE ET ASSURANCE Les candidats aux tests de sélection du «nom du diplôme visé» doivent être en possession d une attestation d assurance «Responsabilité Civile». Les stagiaires en formation seront automatiquement et sans frais supplémentaires couverts par l assurance de l établissement auprès de la MAIF au titre de la responsabilité civile et de l assurance de la personne. PERSONNE A CONTACTER EN CAS D ACCIDENT NOM PRENOM TELEPHONE 4. FINANCEMENT DE LA FORMATION Frais d inscription : Tarif OPCA : Auto financement : 60.00 8 750 6 500 Vous effectuez la formation dans le cadre d un Congé Individuel de Formation!Joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès du FONGECIF ou autre Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat de professionnalisation ou de contrat de prestation de service!joindre impérativement la copie de votre dossier de demande de prise en charge auprès d un OPCA ( AGEFOS PME, UNIFORMATION ) Un organisme (club, fédération, association ) prend en charge tout ou une partie des frais de formation!joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme Vous effectuez la formation dans le cadre d un contrat d apprentissage!joindre impérativement une attestation de prise en charge avec cachet et signature du responsable de l organisme et effectuez vos formalités auprès du CFA Sport Méditerranée (lwww.cfa-sport.com) Vous prenez en charge à titre individuel les frais pédagogiques de la formation!joindre impérativement le règlement des frais de formation à l ordre de l Agent comptable du CREPS de Montpellier Vous pouvez bénéficier d une prise en charge dans le cadre du Programme Régional Qualifiant (P.R.Q), en fonction des places disponibles!joindre impérativement la fiche de prescription d action de formation ( à se procurer auprès de votre conseiller pôle emploi ou mission locale pour les moins de 26ans) N.B : Condition d éligibilité au P.R.Q : 3 - Etre demandeur d emploi - Avoir quitté le système scolaire depuis plus de 6 mois

PIECES A JOINDRE 3 photos d identités dont une à coller sur la fiche d inscription (mettre le nom au verso) Une photocopie recto/verso de la carte d identité ou passeport ou titre de séjour en cours de validité Un certificat médical de non-contre indication à la pratique et à l enseignement du sport datant de moins de 3 mois (utiliser le certificat joint obligatoirement) Attestation de Prévention et de Secours Civique de niveau I (PSC1) ou tout autre tire équivalent reconnu par la sécurité civile, Pour les moins de 25 ans, certificat individuel de participation à la JAPD Attestation de droits de sécurité sociale en cours de validité Attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule) Avis de situation de Pôle emploi (pour les demandeurs d emploi) Copie de tout titre ou diplôme obtenu (scolaire, universitaire, sportif, socio professionnel...) et vous octroyant des équivalences (voir dossier d information) Attestation d encadrement en rugby durant une saison sportive (utiliser le modèle joint) Attestation de participation à des compétitions de Rugby à XV (utiliser le modèle joint) Fiche de renseignements sur l alternance en entreprise (utiliser le modèle joint) CV et lettre de motivation FINANCEMENT : Un chèque de 60.00 correspondant aux frais d inscription, à l ordre de l Agent comptable du CREPS (le chèque restera acquis à l établissement) Le dossier administratif DRJSCS complété, ainsi que toutes les pièces demandées (figure en page 9 du présent dossier) : attention les documents demandés sont les mêmes pour le dossier CREPS et le dossier DRJSCS, faites des photocopies, le CREPS ne les fera pas pour vous Déclaration sur l Honneur : Je soussigné( e ).. déclare sur l honneur que : J ai pris connaissance des conditions d inscription liées à la formation. Les renseignements fournis dans mon dossier d inscription sont sincères et véritables. La loi rend passible d amende et d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (313-1, 313-3, 433-19, 441-1 et 441-7 du code pénal). Fait le.. Signature du candidat 4 «En vertu de l article 27 de la loi du janvier 1978, le CREPS de Montpellier vous informe que votre identité, vos résultats d examen et éventuellement votre photographie pourront être mis en ligne sur le site Internet du CREPS.» Si vous vous opposez à cette mise en ligne, merci de cochez la case ci-contre Les productions des stagiaires (mémoires ou autres) restent la propriété du CREPS.

L ALTERNANCE EN ENTREPRISE (à faire remplir par le responsable de structure) Nom et Prénom du stagiaire : STRUCTURE ENVISAGEE Dénomination : Statut : Domaine d activité principal : N agrément Jeunesse et Sport : SIRET : Code APE : Convention collective : Adresse :. Code postal : Ville : Téléphone :../../../../.. Nom du responsable : Qualité : Mail :.. TUTEUR ENVISAGE Madame Monsieur Nom : Prénom : Adresse :. Code postal ; Ville : Téléphone :../../../../.. Mail :.. Fonction actuelle :... Diplôme sportif en lien avec le métier (joindre copie du diplôme et de la carte professionnelle) : ACTIVITE ENVISAGEE Lieu(x) des interventions : Volume horaire par semaine : Type de public : Projet d action en responsabilité envisagé : Fait le, à Accord sur le principe de l accueil envisagé du stagiaire (cachet et signature du responsable de la structure) Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis (signature du candidat). 5

Diplôme d Etat de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Perfectionnement Sportif Mention : Rugby à XV CERTIFICAT MEDICAL Daté de moins de 3 mois à la clôture des inscriptions CERTIFICAT MEDICAL DE CONTRE-INDICATION A LA PRATIQUE DU SPORT Je soussigné (nom)..., Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour, Mme/Mr.. et déclare qu il/elle ne présente pas de contre-indication à la pratique et à l enseignement du Rugby à XV. Fait à, le../../ Signature et cachet (obligatoire) Remettre le certificat original dans le dossier CREPS / faire une photocopie pour l ajouter dans le dossier administratif DRJSCS 6

Diplôme D Etat de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Perfectionnement Sportif Mention : Rugby à XV ATTESTATION D ENCADREMENT Établie conformément à l article 3 de l arrêté du 15 décembre 2006. ATTESTATION D ENCADREMENT Je soussigné (nom et prénom)....., représentant légal de la structure (nom du club)......, affilié à la FFR sous le n atteste que Mme/Mr....., né/e le, a encadré l activité de rugby dans ma structure du.....au....... (dates des saisons sportives) Catégorie(s) d équipe(s) encadrée(s) :(cocher la ou les cases correspondantes) école de rugby jeunes séniors Fait à, le../../ Signature et cachet (obligatoire) Préciser le nom et la qualité du signataire (Président, Secrétaire, Trésorier ) Les exigences préalables requises pour accéder à la formation, prévues à l'article 10 du décret du 20 novembre 2006 susvisé, sont les suivantes : - être capable d'attester d'une pratique minimum de trois saisons sportives au sein d'une équipe de rugby à XV évoluant en compétition ; - être capable de justifier d'une expérience d'encadrement d'une équipe (école de rugby, jeunes ou seniors) en rugby à XV pendant au moins une saison sportive. Il est procédé à la vérification de ces exigences préalables au moyen : - de la production d'attestations de participation à des compétitions de rugby à XV pendant au moins trois saisons sportives ; - de la production d'attestations de participation à l'encadrement d'une équipe (école de rugby, jeunes ou seniors) en rugby à XV pendant au moins une saison sportive. Les titulaires du brevet fédéral d'éducateur agréé spécialisation école de rugby ou du diplôme fédéral d'éducateur du deuxième cycle (école de rugby), tous deux délivrés par la Fédération française de rugby, sont dispensés de justifier d'une expérience d'encadrement. Remettre l attestation originale dans le dossier CREPS / faire une photocopie pour l ajouter dans le dossier administratif DRJSCS 7

Diplôme D Etat de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : Perfectionnement Sportif Mention : Rugby à XV ATTESTATION DE PARTICIPATION A DES COMPETITIONS Établie conformément à l article 3 de l arrêté du 15 décembre 2006. ATTESTATION DE NIVEAU DE PRATIQUE Je soussigné (nom et prénom)....., représentant légal de la structure (nom du club)......, affilié à la FFR sous le n atteste que Mme/Mr....., né/e le, a participé à des compétitions de rugby à XV : Saison Sportive Niveau de la compétition Catégorie d équipe Fait à, le../../ Signature et cachet du club (obligatoire) Les exigences préalables requises pour accéder à la formation, prévues à l'article 10 du décret du 20 novembre 2006 susvisé, sont les suivantes : - être capable d'attester d'une pratique minimum de trois saisons sportives au sein d'une équipe de rugby à XV évoluant en compétition ; - être capable de justifier d'une expérience d'encadrement d'une équipe (école de rugby, jeunes ou seniors) en rugby à XV pendant au moins une saison sportive. Il est procédé à la vérification de ces exigences préalables au moyen : - de la production d'attestations de participation à des compétitions de rugby à XV pendant au moins trois saisons sportives ; - de la production d'attestations de participation à l'encadrement d'une équipe (école de rugby, jeunes ou seniors) en rugby à XV pendant au moins une saison sportive. Les titulaires du brevet fédéral d'éducateur agréé spécialisation école de rugby ou du diplôme fédéral d'éducateur du deuxième cycle (école de rugby), tous deux délivrés par la Fédération française de rugby, sont dispensés de justifier d'une expérience d'encadrement. Remettre l attestation originale dans le dossier CREPS / faire une photocopie pour l ajouter dans le dossier administratif DRJSCS 8

1 DIRECTION RÉGIONALE de la JEUNESSE, des SPORTS et de la COHESION SOCIALE 3 avenue Charles Flahault 34094 - MONTPELLIER Cedex 5 Tel. 04 67 10 14 00 FAX. 04 67 41 38 80 e-mail : drjscs34-formations-metiers@drjscs.gouv.fr DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS Diplôme d Etat de la Jeunesse, de l Education Populaire et du Sport Spécialité : PERFECTIONNEMENT SPORTIF.. Mention : RUGBY A XV. Organisme de Formation : CREPS Montpellier Numéro d habilitation :.. Candidat NOM :... Nom d Usage (d épouse) :. PRÉNOM :!!! ATTENTION!!! Le présent dossier vise à l inscription auprès des services de la DRJSCS. Il ne permet pas l inscription au sein de l organisme de formation qui se fait au moyen d un dossier différent. PROCÉDURE À SUIVRE (À l attention du candidat et de l organisme de formation) 1. Le candidat renseigne le dossier et fournit l ensemble des pièces demandées (Cf. p.3) 2. Le candidat transmet le dossier à l organisme de formation (CREPS Montpellier) le 31 JUILLET 2015 au plus tard. Attention : le candidat ne doit pas transmettre son dossier directement à la DRJSCS 3. L organisme de formation transmet l ensemble des dossiers complets des candidats à la DRJSCS avant le 31 juillet 2015 (Cachet de la poste faisant foi), délai de rigueur. (Soit 1 mois avant la date de mise en place des tests de vérification des exigences préalables (TEP) (art. A. 212-78 du code du sport)) TOUT DOSSIER INCOMPLET OU ARRIVÉ HORS DÉLAI SERA RETOURNÉ ET L INSCRIPTION NE SERA PAS VALIDÉE RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT TOUTES LES RUBRIQUES

2 Je soussigné(e), M. Mme :... (Nom de naissance) Prénom (s) :... Nom d usage :... Nationalité :... Sexe :... Photo d identité Date de naissance :... Lieu de naissance :... Département :... Adresse du candidat :...... CP :... Ville :... :... Adresse mail :.@... (Obligatoire) Niveau d études ou de formation : préciser les options ou mentions et dates d obtention Niveau 6 CAP Niveau 5 BEP Niveau 4 BAC Niveau 3 DEUG-DUT-BTS Niveau 2 LICENCE-MAITRISE Niveau 1 BAC + 5 ET + Autres diplômes Diplômes de la Jeunesse et Sports : préciser les options ou mention et dates d obtention Diplôme fédéral B.A.F.A. B.A.F.D. B.A.S.E. B.A.P.A.A.T. B.E.E.S. B.E.A.T.E.P. D.E.F.A. D.E.D.P.A.D. B.P. JEPS Autres diplômes. Situation professionnelle à l entrée en formation : préciser Scolaire => Bac Contrat aidé Etudiant après Bac Formation professionnelle C.D.D. C.D.I. Autres Demande mon inscription : Formation organisée par le CREPS Montpellier Lieu de Formation : Montpellier Début de la formation : 14/09/2015. Fin de la formation : 16/03/2017 Je désire m inscrire à la formation DE JEPS Je désire m inscrire à la formation au CS * Je désire m inscrire à la formation de l UCC * Je souhaite suivre cette formation en apprentissage Test de Vérification des Exigences Préalables (TEP) déjà obtenus : Si oui : Nom de l organisme de formation : Date : * Dossiers d inscription spécifiques et certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis. Signature du candidat Fait à..., le... Obligation : Selon l article R.212-87 du Code du Sport «Toute personne suivant une formation préparant à un diplôme, un titre à finalité professionnelle ou un certificat de qualification, qui souhaite exercer l une des fonctions mentionnées au premier alinéa de l article L.212-1, doit en faire préalablement la déclaration au préfet de département dans les conditions prévues à l article R.212-85.» Le préfet délivre une attestation de stagiaire (décret n 93-1035 du 31 août 1993, art.13-1)*

3 Pièces à joindre Pièces fournies Une photo d identité à coller ou à agrafer sur ce dossier à l emplacement prévu Une photocopie recto verso de la carte d identité, du passeport ou titre de séjour en cours de validité (Photocopie du permis de conduire non recevable) Un certificat médical de non contre indication à la pratique et à l'enseignement du rugby daté de moins à la date de début de la formation (utiliser le document fourni dans le dossier CREPS) Pour les personnes handicapées, l avis d un médecin agréé par la Fédération Française Handisport ou par la Fédération Française de Sport Adapté Une enveloppe cartonnée au format A4 affranchie d un timbre de 5,18 sur laquelle doit être collé : 1 imprimé autocollant «RECOMMANDE AVEC AVIS DE RECEPTION» (à retirer dans un bureau de La Poste) rempli très lisiblement de la façon suivante : Zone adresse destinataire : Indiquer l adresse à laquelle devra vous être envoyée la notification de résultat (diplôme, notification de réussite partielle, courrier d ajournement, ) à l issue de votre formation. Pour les femmes mariées, indiquer obligatoirement : Nom / Nom d usage (d épouse)/ Prénom Zone adresse expéditeur : DRJSCS de Montpellier Pôle FMQ 3 Avenue Charles FLAHAULT 34094 MONTPELLIER cedex 5 Veillez à bien donner l adresse de votre résidence principale et signaler tout changement d adresse en cours de formation à la DRJSCS. Votre diplôme sera envoyé en Recommandé avec AR à votre domicile. Il est à noter qu aucun diplôme ne peut faire l objet d un envoi par courrier simple Une copie de l'attestation de réussite à l unité d enseignement «prévention et secours civiques de niveau 1» ou tout titre équivalent reconnu par la Sécurité Civile (exemple : AFPS, PSC1 ; CSST à jour...) * A NOTER : l attestation d initiation fournie lors de la JAPD n est pas une attestation de formation aux premiers secours et n est pas recevable comme telle. Une copie du certificat individuel de participation à la Journée d Appel de Préparation à la Défense (candidats de nationalité française ayant entre 18 et 25 ans uniquement) OU Une copie de l attestation de recensement (seulement candidats de nationalité française ayant moins de 18 ans, n ayant pas encore effectué la JAPD) Attestation d expérience d encadrement du rugby (école de rugby, jeunes ou seniors) pendant au moins une saison sportive (utiliser le modèle joint dans le dossier CREPS) Attestation de niveau de pratique en compétition sur au moins 3 saisons sportives (utiliser le modèle joint dans le dossier CREPS) Copie de tous vos diplômes (scolaires, universitaires, sportifs, socioculturels ) permettant d attester de dispenses ou d équivalences : BEES 1, diplômes fédéraux, autre DEJEPS ATTENTION! CE DOSSIER EST LE DOSSIER ADMINISTRATIF DRJSCS, EN AUCUN CAS IL NE VOUS INSCRIT EN CENTRE DE FORMATION!