Les Maisons Médicales : Méthode de calcul du forfait, informations, chiffres et évolution Bruno Pedroli COOPAMI Le 06 juillet 2015
Utilité du forfait Le système forfaitaire répond à l objectif de qualité des soins. Il permet en effet, grâce à une meilleure accessibilité financière, une continuité dans le suivi des patients qui hésiteront moins à se rendre chez leur médecin généraliste parce qu ils n en ont pas les moyens.
Fonctionnement Forfait à la capitation Contrat entre trois parties Le patient ne paie pas la consultation (accessibilité financière) Le forfait couvre les secteurs de la médecine générale, des soins infirmiers et de la kinésithérapie (multidisciplinarité) Les dispensateurs restent liés dans l accord ou la convention de leur discipline. La gestion d un budget commun grande concertation en équipe : l argent revient à la structure qui le redistribue à sa guise L excédent éventuel permet de financer des fonctions n entrant pas dans le calcul du forfait (psychologue, assistant social, )
Historique des maisons médicales Début des années 70, naissance des premières maisons médicales BUT : une diminution des inégalités à différents niveaux, soutenir la promotion de la santé et la prévention Un règlement est voté à l INAMI en 1982 et la première structure passe au forfait dès 1984.
Ancien forfait Le montant du forfait était calculé sur la médecine à l acte. Calcul de la moyenne, l ensemble des actes prestés étaient divisés par l ensemble de la population belge* Ventilé en quatre catégories : assurés ordinaires, VIPO sans remboursement préférentiel, VIPO avec remboursement préférentiel, assuré ordinaire avec tarif préférentiel (vipomex) ;
Ancien forfait
Revalorisations successives Entre 1990 et 1997 : revalorisation de 30% au total : 3 x 10% : 10% de «biais social» (les patients de maison médicale sont plus souvent défavorisés) 10% supplémentaires : les patients de maison médicale consomment moins de soins à l hôpital (multidisciplinarité) 10% non-consommateurs (correctif du calcul de la consommation moyenne Cas/ensemble de la population)
Motivation au changement L INAMI souhaitait plus de transparence, tout comme les mutuelles, et une simplification administrative. Les Fédérations francophones avaient pour objectif que le système soit moins dépendant des dépenses générées par les prestataires à l acte et qu il permette de mieux rencontrer la charge de travail générée par la patientèle inscrite dans chaque maison médicale.
Vers une réforme du forfait Diminution du budget global de la médecine générale à l acte, et donc du montant du forfait qui été calculé sur cette base, alors que la charge de travail ne diminue pas. La réforme du calcul du forfait est mise en application au deuxième trimestre 2013.
Nouveau forfait
Idées clés Le budget des maisons médicales est un budget à part entière Ventilé en fonction du profil de risque de chaque maison médicale Ce profil de risque est fixé en fonction de caractéristiques objectives et mesurables (liste de variables) Basé sur le modèle de responsabilité financière des OA
Responsabilité financière des OA Modèle de responsabilité financière des organismes assureurs mécanismes empêchant la sélection des risques. La quotité budgétaire d un OA augmente à mesure que ses membres présentent un risque accru de problème de santé.
Liste de variables 1 Hommes 0-1 an 21 Femmes 0-1 an 41 Femmes 95+ 61 copd 2 Hommes 1-5 ans 22 Femmes 1-5 ans 42 Veuves et orphelins 62 asthme 3 Hommes 5-10 23 Femmes 5-10 43 BIM 63 mucoviscidose 4 Hommes 10-15 24 Femmes 10-15 44 Indépendant 64 diabète avec affections cv 5 Hommes 15-20 25 Femmes 15-20 45 Décédé 65 diabète 6 Hommes 20-25 26 Femmes 20-25 46 Incapacité primaire 66 Maladies pancréatiques exocrines 7 Hommes 25-30 27 Femmes 25-30 47 Invalidité 67 Psoriasis 8 Hommes 30-35 28 Femmes 30-35 48 Indicateur urbanisation 68 Arthrite rhumatoïde, maladie de Crohn, Colite Ulcéreuse 9 Hommes 35-40 29 Femmes 35-40 49 Indicateur offre médicale 69 Psychose des moins de 70 ans 10 Hommes 40-45 30 Femmes 40-45 50 Droit subside handicapé 70 Psychose des plus de 70 ans 11 Hommes 45-50 31 Femmes 45-50 51 Revenu d insertion, aide du CPAS, 71 Parkinson 12 Hommes 50-55 32 Femmes 50-55 52 Alloc. Fam Majorées 72 Epilepsie 13 Hommes 55-60 33 Femmes 55-60 53 Forfait inf B 73 VIH 14 Hommes 60-65 34 Femmes 60-65 54 Forfait inf C 74 Hépatite B ou C chroniques 15 Hommes 65-70 35 Femmes 65-70 55 Allocation d intégration 75 Sclérose en plaques 16 Hommes 70-75 36 Femmes 70-75 56 Indemnités majorées 76 Transplantés 17 Hommes 75-80 37 Femmes 75-80 57 Allocation d aide aux pers. âgées 77 Alzheimer 18 Hommes 80-85 38 Femmes 80-85 58 Allocation hand aide tierce personne 78 Affections de la thyroïde 19 Hommes 85-90 39 Femmes 85-90 59 affections cardio-vasculaires 79 Thromboses 20 Hommes 90+ 40 Femmes 90-95 60 affections cv - cardiaques 80 Troubles de la coagulation
Calcul du buget moyen 2013 Budget à ventiler pour le calcul de l année 2013 = La somme de tous les forfaits K, M, W du mois de juin 2012 pour tous les membres stables de toutes les maisons médicales matures K : médecins généralistes M : kinésithérapeutes W : infirmiers
Concepts importants Membre stable : Affilié depuis 12 mois (également en cas de changement) Nouveaux-nés Maison médicale mature 2 ans 500 membres stables
Effectifs en juin 2012 Médecins Kinésithérapeutes Infirmiers Total Ensemble des patients 4.029 4.016 4.015 4.029 dont Patients non stables 140 140 140 140 Patients stables 3.889 3.876 3.875 3.889
Nombre de maisons médicales (MM) Nombre MM Membres M K W Total Mature 111 254.539 173.660 251.324 254.539 Stable 224.839 152.163 222.012 224.839 Non stable 29.700 21.497 29.312 29.700 Non mature 17 12.905 6.592 12.337 12.905 base : données comptables mutualités, juin 2012
Calcul valeur coefficient L impact relatif de chaque variable en positif ou négatif sur les dépenses moyennes totales est calculé pour donner une valeur coefficient. L impact relatif en positif ou négatif de chaque variable sur les dépenses totales moyennes est adapté proportionnellement selon le rapport budget maisons médicales par rapport aux dépenses totales membres maisons médicales = valeur coefficient adapté pour chaque variable donnée.
Pour chaque maison médicale Pour chacune des variables, il est vérifié combien de membres stables avec cette variable sont présents dans la maison médicale (= colonne nombre de cas). Ce nombre est converti en un pourcentage. Comparaison avec le pourcentage pour l ensemble des membres stables des maisons médicales matures.
La différence en pourcentage est multipliée par la valeur coefficient pour la variable. Donne un montant en euros en positif ou négatif
Ecart par rapport à la moyenne de la population stable des maisons médicales matures Nom de la variable 0 Effectif stable pris en compte dans le calcul des corrections Nombre de cas M K w 3.951 1 Hommes 0-1 an 24-0,0025661993-0,0028734877-0,0025780282 2 Hommes 1-5 ans 143-0,0024753306-0,0030219397-0,0023108693 1 Pour la population stable uniquement
Ecart par rapport à la moyenne de la population stable des maisons médicales matures Nom de la variable 0 Effectif stable pris en compte dans le calcul des corrections Nombre de cas M K w 3.951 11 Femmes 0-1 an 14-0,00328052-0,00345220-0,00326067 12 Femmes 1-5 ans 87-0,00662731-0,00760761-0,00652918 1 Pour la population stable uniquement
Nom de la variable Nombre de cas Ecart par rapport à la moyenne de la population stable des maisons médicales matures M K w 61 copd 108-0,0024966605-0,0002218513-0,0027812776 62 asthme 109-0,0053450938-0,0049212492-0,0051847052 63 mucoviscidose 0-0,0001266824-0,0000899286-0,0001189490 64 diabète avec affections cv 240 0,0242246478 0,0248047787 0,0241606837 65 diabète 288 0,0228315631 0,0230596276 0,0228330234
La somme de tous ces montants de correction donne une correction en positif ou négatif du montant moyen M, K, W. = forfait mensuel théorique pour MM X
Limitation - 1 % limitation La perte est limitée (permet d éviter des problèmes soudains de financement) Le coût de cette limitation est déduit proportionnellement du bénéfice des autres MM.
Exemple de calcul de forfait
Exemple de calcul de forfait
Exemple de calcul de forfait
Forfait/maisons médicales Au 1 er Mai 2014 : 14,83 Médecins / 6,64 kinés / 14,46 Infirmiers MONTANTS FIXES MENSUELS APPLICABLES A PARTIR DU 1ER MAI 2014 POUR LES MAISONS MEDICALES SUIVANTES : VASTE MAANDELIJKSE BEDRAGEN VAN TOEPASSING VANAF 1 MEI 2014 VOOR DE VOLGENDE MEDISCHE HUIZEN : N M.M. Code qual. Nom Maison Médicale Localité Médecins Kinés Infirmiers Nr M.H. Qual. code Naam Medish Huis Plaatsnaam Artsen Kines Verpleeg. x xxxxx 01 001 MM1 BRASSCHAAT 0,00 0,00 21,04 x xxxxx 02 101 MM2 DEURNE 15,19 0,00 14,74 x xxxxx 03 101 MM3 HOBOKEN 16,65 0,00 16,21 x xxxxx 04 101 MM4 BORGERHOUT 12,87 0,00 12,36 x xxxxx 05 101 MM5 ANTWERPEN 13,18 0,00 12,72 x xxxxx 06 101 MM6 WILRIJK 14,01 0,00 13,61 x xxxxx 07 101 MM7 ANTWERPEN 14,51 0,00 14,14 x xxxxx 08 111 MM8 MECHELEN 13,64 6,08 13,21 x xxxxx 09 101 MM9 LIER 14,83 0,00 14,46 x xxxxx 10 100 MM10 BAARLE-HERTOG 15,48 0,00 0,00 x xxxxx 11 101 MM11 BRUXELLES 13,20 0,00 12,75 x xxxxx 12 111 MM12 LINKEBEEK 14,21 6,38 13,82 x xxxxx 13 111 MM13 VILVOORDE 13,96 6,26 13,62 x xxxxx 14 111 MM14 LEUVEN 14,94 6,72 14,55 x xxxxx 15 111 MM15 KESSEL-LO 13,55 6,05 13,13 x xxxxx 16 111 MM16 TIENEN 13,82 6,18 13,40 x xxxxx 17 111 MM17 OTTIGNIES-LLN 12,70 5,63 12,25
Pour le forfait MM non matures : forfait moyen MM mature Le forfait calculé pour la population stable s applique également aux membres non stables. Chaque année, les nouveaux montants calculés sont communiqués par la Commission forfait!!
Dépenses maisons médicales 2000-2014 140.000.000,00 120.000.000,00 100.000.000,00 80.000.000,00 60.000.000,00 Médecins Infirmiers Kinés Total 40.000.000,00 20.000.000,00 0,00 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Dépenses maisons médicales 2000-2014 60.000.000,00 50.000.000,00 40.000.000,00 30.000.000,00 Médecins Infirmiers Kinés 20.000.000,00 10.000.000,00 0,00 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Remboursement moyen 2000-2014 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 Médecins Infirmiers Kinés Moyenne 4,00 2,00 0,00 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Répartition du nombre de cas par secteur 2000 2014 Kinés 28% Médecins 36% Kinés 25% Médecins 38% Infirmiers 36% Infirmiers 37%
Répartition des dépenses par secteur 2000 2014 Kinés 17% Kinés 14% Infirmiers 30% Médecins 53% Infirmiers 42% Médecins 44%
Evolution du nombre de patients inscrits annuellement 300.000 250.000 252.501 239.635 266.754 285.476 276.822 221.708 200.000 188.787 150.000 155.913 164.739 143.294 100.000 81.786 92.273 104.161 112.226 122.820 50.000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Evolution du nombre de maisons médicales au forfait 160 140 129 136 142 120 119 110 100 99 88 80 80 60 51 55 59 67 71 40 38 43 20 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Nombre total de maisons médicales par région au 30 juin Année Flandre Bruxelles Wallonie Belgique 2010 29 37 44 110 2011 30 43 46 119 2012 31 49 49 129 2013 34 52 50 136 2014 36 55 51 142 2015 37 58 54 149
Répartition des maisons médicales par région en 2015 Wallonie 36% Flandre 25% Bruxelles 39%
Répartition du nombre de cas par région en 2014 Bruxelles 22% Wallonie 52% Flandre 26%
18.000.000 Répartition du nombre de cas par sexe et par âge en 2014 16.000.000 14.000.000 12.000.000 10.000.000 8.000.000 F M 6.000.000 4.000.000 2.000.000 0 moins de 5 ans 5 à 9 ans 10 à 14ans 15 à 19 ans 20 à 24 ans 25 à 29 ans 30 à 34 35 à 39 ans ans 40 à 44ans 45 à 49 ans 50 à 54 ans 55 à 59 ans 60 à 64 ans 65 à 69 ans 70 à 74 ans 75 à 79 ans 80 à 84 ans 85 à 89 ans 90 à 94 ans 95 à 99 ans
Evolution du forfait par région Région 2010 2011 2012 2013 2014 Bruxelles-Capitale 10,49 10,62 10,96 11,85 12,33 Flandre 10,14 10,07 10,24 11,70 12,59 Wallonie 10,50 10,70 11,08 12,22 12,82 Total général 10,40 10,52 10,83 12,00 12,65 Bruxelles-Capitale 1,21% 3,17% 8,18% 4,02% Flandre -0,63% 1,67% 14,24% 7,63% Wallonie 1,91% 3,53% 10,31% 4,90% Total général 1,10% 2,98% 10,81% 5,41%
Avantages du nouveau modèle Passage d un système basé sur l offre de soins à un système qui essaie d approcher les besoins des patients. Meilleure prédictibilité des coûts : est 2 à 4 fois plus fort que pour l ancien modèle. (difficile de prévoir avec certitude tous les ennuis d estimation mais certains coûts sont attendus (maladies chroniques ) Financement reflétant au mieux le profil de risque de la patientèle de la maison médicale. Permet de corriger un biais possible du forfait : la sélection de la patientèle, privilégiant les personnes en bonne santé. Pour le patient, c est une assurance d accès financier à des soins de qualité.
INAMI : tarifs et informations http://www.inami.fgov.be/fr/themes/cout-remboursement/parmutualite/maison-medicale/pages/default.aspx Fédération des maisons médicales : http://www.maisonmedicale.org/ Moniteur Belge : Arrêté royal portant exécution de l article 52, 1er, de la loi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, cordonnée le 14 juillet 1994, relatif aux maisons médicales du 23 avril 2013 Arrêté royal modifiant l arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 du 23 avril 2013