NOTICE DE SECURITE & D ACCESSIBILITE

NOTICE DE SECURITE & D ACCESSIBILITE PRESENTATION DU PROJET : Nom de l établissement : Adresse de l établissement : rue, route Numéro de téléphone de l établissement : Commune de : Nature de l exploitation : Nom du propriétaire : Adresse du propriétaire : Numéro de téléphone du propriétaire : Nom de l exploitant : Adresse de l exploitant : Numéro de téléphone de l exploitant : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE TERRAIN : Section cadastrale : Numéro parcelle (s) : Superficie constituant la propriété : NATURE DU PROJET : Nature des travaux envisagés : ENGAGEMENT DU DEMANDEUR : Je soussigné, auteur de la présente demande, certifie exacts les renseignements qui y sont contenus et m engage à respecter les règles générales de construction prescrites par les textes pris en application des articles L 111.1 et suivants du code de la Construction et de l Habitation sous peine d encourir les sanctions pénales applicables en cas de violation de ces règles (articles L 152.1 à L 151.11). PIECE A JOINDRE : Autorisation du propriétaire s il est autre que le demandeur pour les travaux ci après exposés Pièces à joindre : Plans cotés décrivant les conditions d accès, les pentes, les circulations internes horizontales et verticales et en tant que de besoin les indications concernant l emplacement et les dimensions de places de stationnement automobile des cabinets d aisance, des places aménagées dans les établissements et installations recevant des spectateurs assis, des chambres aménagées dans les hôtels et résidence de tourisme, des cabines de déshabillage et des douches dans les installations. Pour certains de ces aménagements spécifiques, ces plans peuvent être accompagnés par une notice explicative permettant une meilleure compréhension du dossier. La présente autorisation est réputée accordée en cas de défaut de réponse dans un délai de trois mois à compter du dépôt de la demande. Cette demande, établie en trois exemplaires, doit être déposée en Mairie. Fait le : Le Demandeur Signature et/ou cachet Rayer les renseignements demandés n intéressant pas le projet Page N 1 / 11

NOTICE DE SECURITE CONCERNANT LES ETABLISSEMENTS RECEVANT DU PUBLIC I. PRESENTATION DE L ETABLISSEMENT : Surface totale de la réalisation : En m² Surface des locaux accessibles au public : En m² Nombre de tranches prévues : Nombre de bâtiments : REFERENCES - code de la construction et de l'habitation (art. R 122-123 - 124) - règlement de sécurité Arrêté du 25 Juin 1980 - arrêté du 22 Juin 1990 relatifs aux petits établissements En plus des plans, devis et autres documents prévus au permis de construire, les dossiers de créations, d'aménagements et de transformations des Etablissements Recevant du Public, doivent comporter certains renseignements concernant la sécurité, destinés à éclairer les membres des Commissions de Sécurité. En conséquence, vous voudrez bien répondre, le plus précisément possible, aux questions ci-après : II. CLASSEMENT 2.1. Activités exercées dans l'établissement à titre permanent : temporairement : exceptionnellement : 2.2. Effectif du public (GN 2 et article 2 des divers types) maximum susceptible d'être admis par niveau compte - tenu des parties existantes éventuelles : sous-sol rez-de-chaussée 1er étage 2ème étage 3ème étage 2.3. Admission des Handicapés Effectif en pourcentage en nombre Total 2.4. Personnel (GN 1-2B) n'ayant pas ces propres engagements sous-sol rez-de-chaussée 1er étage 2ème étage 3ème étage Total 2.5. Classement proposé (GN 1 et R 123-19 du code de la construction) : Type : Catégorie : Rayer les renseignements demandés n intéressant pas le projet Page N 2 / 11

III. VERIFICATIONS TECHNIQUES OBLIGATOIRES Prévues par l'article R 123-43 du Code de la construction et de l'habitation seront effectuées par : Par un organisme agréé ou une personne agréée Raison sociale Missions demandées Gaz Electricité Alarme Gaz combustible Désenfumage Ascenseur Mission S Mission L IV. CONSTRUCTION (CO 1 - CO2 et CO 5) 4.1. Conception et desserte Choix de la distribution intérieure Cloisonnement traditionnel Sectorisation Compartimentage Desserte des bâtiments Caractéristique Dimensions Voie engin Voie échelle Espace libre 4.2. Isolement par rapport aux bâtiments tiers (CO 6 à CO 10) Des activités industrielles classées Déclaration Autorisation Des E.R.P. Type : Catégorie : Des habitations : Famille : Des parcs de stationnement : Caractéristiques des murs et éléments de façade si distance inf. à 8 mètres Résistance au feu Réaction au feu 4.3. Eléments de construction (CO 11 à CO 22) Façade Plancher Charpente Cloisons : Locaux à risques particuliers Locaux à sommeil Autres locaux Gaines Couverture Constitution Résistance au feu Réaction au feu 4.4. Dégagements (CO 34 à CO 48) Tous les détails relatifs au nombre de sorties, à leur largeur, au sens d'ouverture des portes, aux sas, aux escaliers (dimensions des marches), à leur largeur et à la largeur des couloirs, etc...devront être précisés sur les plans. 4.5. Escaliers (CO 49 à 56) Escaliers non protégés : nombre : Escaliers protégés : nombre : Escaliers protégés encloisonnés à l'abri des fumées portes (des escaliers) Caractéristiques parois (des escaliers) Rayer les renseignements demandés n intéressant pas le projet Page N 3 / 11

V. AMENAGEMENTS INTERIEURS (AM 1 à AM 19) Nature matériaux Classement au feu M0 à M4 Revêtements en plafond Revêtements muraux Revêtements sols Faux - plafond Eléments de décoration Ameublement VI. DESENFUMAGE (DF 1 DF 8 ET instructions techniques) Moyens, caractéristiques techniques, matérialisation sur plans des zones de surpression et de dépression Salle recevant du public Circulations internes aveugles Escaliers encloisonnés Chaufferie en sous-sol autre Locaux de stockage des hydrocarbures Locaux à risques particuliers Autres locaux Commandes des dispositifs de mise en œuvre VII. CHAUFFAGE (CH) système employé puissance installée en kw énergie employée emplacement des locaux de chauffe et chaufferie des appareils indépendants section des conduits de ventilation résistance au feu (local chaufferie) des : parois planchers portes Local de stockage (préciser emplacement sur plan) capacité cuvette rétention tracé des canalisations d'emplissage dispositif de coupure extérieur portes (sens ouverture, résistance au feu) parois (résistance au feu) bac récupérateur d'hydrocarbures Rayer les renseignements demandés n intéressant pas le projet Page N 4 / 11

VIII. GAZ (GZ) Gaz utilisé Emplacement précis du stockage (coté sur plan) Capacité Conditionnement Emplacement compteur ou dispositif spéciaux Barrage sur plan Tracé et passage des canalisations (sur les plans) IX. ELECTRICITE (EL) Emplacement des organes généraux Local machinerie ascenseur Appareillage électrique, puissance et situation X. ECLAIRAGE DE SECURITE (EC) Blocs autonomes Batterie d'accumulateurs XI. ASCENSEURS (AS) Normaux Destinés à l'évacuation des handicapés XII. GRANDE CUISINE (GC) Puissance nominale totale installée et appareil de cuisson inf. à 20 kw sup. à 20 kw Cuisine isolée Cloisons coupefeu Degré coupe-feu porte Dispositif d'arrêt d'urgence Grande cuisine ouverte, cuisine maintenue en dépression (ventilateur 400 /h, cantonnement,...) XIII. RISQUES PARTICULIERS 13.1. Dispositifs propres à chaque établissement (cabine projection) salle de spectacles (sièges) dispositions adoptées (locaux à skis, chaussures) 13.2. Locaux ne recevant pas de public (réserves, dépôts, lingerie,...) Résistance au feu Murs Planchers Portes Rayer les renseignements demandés n intéressant pas le projet Page N 5 / 11

XIV. MOYENS DE SECOURS (MS) 14.1. Intérieurs Extincteurs Nombre Capacité Agent extincteur Robinet d Incendie Armés (R.I.A) Nombre Colonne sèche, humide Extinction automatique Diamètre Pression Emplacement Responsable unique de la sécurité Service sécurité Système de sécurité A B C D E Type d'alarme 1 2a 2b 3 4 Asservissements Consignes de sécurité générale, particulières Plans d'évacuation normalisés d'intervention Registre de sécurité 14.2. Extérieurs. Poteaux incendie Nombre Pression dynamique Diamètre conduite Débit Distance XV. DISPOSITIONS ADMINISTRATIVES PREVUES 15.1. Dérogation demandée : Description de la demande Motif Mesures compensatoires 15.2. Autres renseignements : Rayer les renseignements demandés n intéressant pas le projet Page N 6 / 11

Cette liste n'est pas limitative et pourra être complétée par tous les renseignements susceptibles d'intéresser la sécurité. Il est signalé aux Maîtres d œuvre et Maîtres d'ouvrage que les Etablissements Recevant du Public classés de la 3ème à la 1ère catégorie sont obligatoirement soumis au contrôle technique relatif à la sécurité des personnes (art. R 111-38 du Code de la Construction et de l'habitation). CE RAPPORT INITIAL DE CONTROLE DEVRA ETRE INCLUS AU DOSSIER DE PERMIS DE CONSTRUIRE. En outre, le dossier devra être établi conformément aux articles R 123-24 du Code de la Construction et de l'habitation GE 2, DF 4, CH 4, EL 1, EC 3, GC 2 et MS 3 du règlement de sécurité et dont vous trouverez cijoint photocopie. Le rapport final relatif à la sécurité des personnes contre les risques d'incendie et de panique établi par les personnes ou organismes agréés devra être fourni à la commission de sécurité chargée d'émettre un avis sur l'ouverture au public de l'établissement. Je soussigné, (Nom, qualité du Maître d'ouvrage). certifie exacts les renseignements fournis dans le présent questionnaire et m'engage à informer la Commission de Sécurité pour toutes les modifications ultérieures. Signatures et cachets Fait à le Maître d œuvre Maître d Ouvrage Rayer les renseignements demandés n intéressant pas le projet Page N 7 / 11

XXI. DISPOSITIONS TECHNIQUES GENERALES : NOTICE D ACCESSIBILITE CONCERNANT LES ETABLISSEMENTS RECEVANT DU PUBLIC 16.1. Cheminements praticables par les personnes handicapées. Le cheminement est-il le cheminement usuel ou l'un des cheminements usuels? Le revêtement du sol est-il non meuble, non glissant, sans obstacle à la roue : A l'intérieur du bâtiment? A l'extérieur? Les trous ou fentes ont-ils un diamètre ou une largeur inférieur à 2 cm? Les cheminements ont-ils une largeur au moins égale à 1,40 m (ou 1,20 m si aucun mur de part et d'autre)? Le cheminement ne comporte-t-il que des pentes inférieures ou égales à 4 %? Si non, pour les pentes supérieures à 4 % un palier de repos de longueur minimale égale à 1,40 m hors débattement de porte, est-il prévu tous les 10 m? En cas d'impossibilité technique d'utiliser des pentes inférieures à 5 %, les pentes comprises entre 5 et 8 % ont-elles une longueur inférieure à 2 m? Les pentes comprises entre 8 et 12 % ont-elles une longueur inférieure à 0,50 m? Un garde-corps préhensile est-il prévu pour toute rupture de niveau > 0,40 m? Des ressauts sont-ils prévus? Si oui : ont-ils des bords arrondis (ou des chanfreins) et une hauteur inférieure à 2 cm (ou 4 cm s'ils ont des chanfreins à 1/3)? L'espacement entre les 2 ressauts successifs est-il au moins égal à 2,50 m? Des paliers de repos horizontaux, dont la longueur minimale (hors débattement de porte) est égale à 1,40 m sont-ils prévus : devant chaque porte? en haut et en bas de chaque plan incliné? A l'intérieur de chaque sas? Les portes des locaux pouvant recevoir plus de 100 personnes ont-elles une largeur minimale de 1,40 m et un vantail de plus de 0,80 m? Les portes des locaux pouvant recevoir moins de 100 personnes ont-elles une largeur minimale de 0,90 m (ou une largeur minimale de 0,80 m si le local desservi par cette porte a une surface inférieure à 30 m²)? 16.2. Ascenseurs : Les services ou activités prévus à l'étage ou au sous-sol sont-ils disponibles au niveau accessible? L'établissement disposera-t-il d'un ou d'une batterie d'ascenseurs? Si oui, les dispositions techniques suivantes sont-elles respectées pour le ou au moins deux ascenseurs par batterie : la largeur de passage de la porte d'entrée est supérieure à 0,80 m. La cabine a une largeur minimale de 1,00 m et une profondeur minimale de 1,30 m. Les commandes sont sur le côté de la cabine à une hauteur maximale 1,30 m la précision d'arrêt de la cabine est au maximum de 2 cm. 16.3. Escaliers : Rayer les renseignements demandés n intéressant pas le projet Page N 8 / 11

Si aucun ascenseur praticable n'est prévu pour l'accès au sous-sol et aux étages, un escalier au moins répond aux caractéristiques suivantes : Sa largeur minimale, selon qu'il comporte, aucun mur de part et d'autre, un mur d'un seul côté ou un mur des deux côtés, est respectivement de 1,20 m, 1,30 m, 1,40 m. Ses marches ont une hauteur maximale de 16 cm et une largeur minimale de giron de 28 cm. Si l'escalier comporte 3 marches ou plus, une main - courante préhensile depuis les paliers est prévue de chaque côté. 16.4. Stationnement : Nombre de places de stationnement prévues dans le projet. Nombre de places aménagées pour les personnes handicapées. Une place aménagée au minimum par tranche ou fraction de 50 places une place est aménagée si elle dispose d'une bande d'accès latérale d'au moins 0,80 m sans que la largeur totale de l'emplacement soit inférieure à 3,30 m. Ces places aménagées sont-elles signalées? Ces places sont-elles reliées à l'entrée usuelle par un cheminement praticable? 16.5. Cabinets d'aisance : Pour chaque niveau accessible aux personnes en fauteuil roulant, si des WC pour le public sont prévus, un WC au moins, regroupé avec les autres, est-il accessible? Si des WC par sexe sont prévus, existe-t-il un sanitaire homme et un sanitaire femme handicapés? Les WC adaptés respectent-ils les caractéristiques suivantes : un espace latéral de 0,80 x 1,30 au minimum est prévu hors de tout obstacle et débattement de porte. La hauteur de la cuvette est située entre 0,46 m et 0,50 m. La barre d'appui située à côté de la cuvette a une hauteur comprise entre 0,70 m et 0,80 m. La commande de chasse d'eau est facilement maniable. Si des lavabos sont prévus, un lavabo regroupé avec les autres est-il accessible? Cet appareil respecte-t-il les dispositions suivantes : un espace libre de tout obstacle de 0,80 x 1,30 au minimum est prévu devant ou à côté de cet équipement la hauteur de la face inférieure est à plus de 70cm du sol, la hauteur de la face supérieure à une hauteur maximale de 85cm l'ensemble des équipements ( porte savon, séchoir etc... ) sont situés à une hauteur maximale de 1,30m 16.6. Téléphone : Si le téléphone est mis à la disposition du public, au moins un appareil est accessible par le cheminement. Cet appareil respecte-t-il les dispositions suivantes : un espace libre de tout obstacle de 0,80 x 1,30 m au minimum existe devant ou à côté de l'appareil. l'axe du cadran et les autres dispositifs de commande se situent à une hauteur comprise entre 0,90 m et 1,30 m. le numéro de l'appareil est inscrit en relief et en caractères braille à proximité de l'appareil. Rayer les renseignements demandés n intéressant pas le projet Page N 9 / 11

16.7. Divers : Si des tables écritoires ou guichets sont mis à disposition du public, une table ou tablette accessible, dont la hauteur par rapport au sol est située entre 0,70 m (bord inférieur) et 0,80 m (bord supérieur), est-elle prévue? Les autres équipements respectent-ils les dispositions suivantes : les poignées de porte, fente de boîte aux lettres, boutons et interrupteurs électriques, dispositifs de commande utilisables par le public, sont à une hauteur comprise entre 0,40 m et 1,30 m du sol. Un emplacement de 0,80 x 1,30 m est prévu devant ou à côté de ces équipements. 16.8. Signalisation : Des symboles internationaux d'accessibilité sont-ils prévus pour signaler les aménagements spécifiques aux personnes handicapées lorsque ces aménagements ne sont pas facilement repérables? XVII. DISPOSITIF TECHNIQUES COMPLEMENTAIRES 17.1. Etablissements recevant des spectateurs ou consommateurs assis : Nombre de places de la salle. Nombre de places accessibles aménagées ou dégagées en cas de besoin. Ces places ont-elles une dimension minimale de 0,80 x 1,30 m? 17.2. Etablissement d'hébergement hôtelier : Nombre de chambres de l'établissement. Nombre de chambres accessibles et aménagées. Ces chambres ont-elles la caractéristique suivante : Un cheminement de 0,90 m de large et une aire de rotation de 1,50 m de diamètre, libre de tout obstacle, pour la circulation autour du mobilier et accès aux équipements sont prévus. Les salles de bains situées dans ces chambres ont elles les caractéristiques suivantes: - un cheminement de 0,90 m de large et une aire de rotation de 1,50 m de diamètre, libre de tout obstacle, pour la circulation autour du mobilier et accès aux équipements sont prévus - une zone d'assise, fixe ou mobile, d'une hauteur entre 0,46m et 0,50 m - la barre d'appui située à coté de la zone d'assise a une hauteur comprise entre 0,70m et 0,80m - la commande de chasse d'eau est facilement maniable 17.3. Installation sportive et socio-éducative : 17.3.1.Vestiaires : Si des cabines de déshabillage sont prévues, au moins une par sexe, est-elle accessible et aménagée? Ces cabines ont-elles une dimension minimale de 0,80 m x 1,60 m et un espace libre de tout obstacle de 0,80 x 1,30 m? Si les douches sont accessibles au public, au moins une par sexe est-elle accessible et aménagée? 17.3.2. Piscines : La piscine a-t-elle un bassin au moins accessible? Un dispositif évitant le pédiluve est-il prévu? Rayer les renseignements demandés n intéressant pas le projet Page N 10 / 11

XVIII. DECLARATION Je soussigné,...(nom, qualité, adresse du demandeur) certifie exacts les renseignements fournis dans la présente notice décrivant les modalités de prise en compte des normes d'accessibilité par le projet soumis à autorisation en vertu des dispositions de l'article L.111.8.1 du Code de la Construction et de l'habitation. Date et signature du demandeur Visa du Contrôleur Technique (le cas échéant) Visa de l'architecte N. B. : La présente notice doit être accompagnée de plans cotés illustrant les dispositions prévues pour respecter les normes d'accessibilité aux personnes handicapées résultant de l'arrêté interministériel du 31 mai 1994. Elle peut être complétée par tout document nécessaire à l'autorité compétente pour s'assurer que le projet de travaux respecte les normes précitées. Rayer les renseignements demandés n intéressant pas le projet Page N 11 / 11