DEMANDE D'INSTALLATION D'ASSAINISSEMENT COLLECTIF Toute nouvelle installation d'assainissement non collectif doit faire l'objet d'un contrôle de conception puis de réalisation, effectué par le Service Public d'assainissement Non Collectif (SPANC). C'est une exigence découlant de la Loi sur l'eau de 1992. Ces contrôles sont encadrés par les arrêtés du 7 mars 2012 et du 27 avril 2012, modifiant l'arrêté du 7 septembre 2009. Les nouvelles dispositions introduites par ces deux arrêtés sont applicables depuis le 1er juillet 2012. Ce formulaire est à remplir et à déposer en Mairie accompagné de l'intégralité des pièces demandées (voir dernière page) Votre dossier sera étudié en deux temps : Examen préalable du projet d'implantation sur la base du dossier renseigné, à l'issu duquel un avis est formulé dans un délais d'un mois à compter de la réception du dossier complet. Contrôle de bonne exécution des travaux, effectué sur site avant remblaiement, dans un délais de 4 jours ouvrés, à l'issu duquel un certificat est délivré attestant la conformité des travaux réalisés. Conformément au règlement du SPANC consultable en Mairie, ce service sera facturé au propriétaire d'un montant de 75,00 TTC pour la phase de conception avec encaissement au service fait : de 80,00 TTC pour la phase de réalisation avec encaissement au service fait. Dans le cadre d'un futur dépôt de permis de construire, le service délivrera l'attestation de conformité du projet d'assainissement non collectif conformément à l'article R.431-16 du code de l'urbanisme, si et seulement si, le présent dossier est dûment complété et si la filière prévue est conforme à la réglementation en vigueur. Pour vous aider dans vos démarches, retrouvez toutes les informations sur l'assainissement non collectif sur le site Internet : http://www.assainissement-non-collectif.developpement-durable.gouv.fr/ NATURE DE LA DEMANDE Demande de permis de construire d'une construction neuve Demande de permis de construire d'une construction existante (modification, agrandissement,...) Réhabilitation ou création d'une construction sans permis de construire RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Date de la demande.../.../... Nom et prénom du propriétaire :. Adresse :... Tel :... Nom et prénom de l usager (si différent du propriétaire) :... Adresse :... Tel:... Adresse de l'installation :... Section et numéro de cadastre de l installation :... MISE EN PLACE DE L'INSTALLATION Nom du Concepteur du projet (bureau d'étude, maître d œuvre...) :.. Adresse :... Tel :... Nom de l'installateur (entreprise ou particulier) :... Adresse :... Tel:... Page 1
CARACTERISTIQUES DE L'IMMEUBLE TYPE OCCUPATION Résidence principale Nombre d'habitants permanents :... Résidence secondaire Nombre d'habitants saisonniers :... Location annuelle Occupation de l'immeuble intermittent : Gîte Locaux professionnels Bâtiments publics Autres... Nombre de pièces principales :... Nombre d'eh :... CARACTERISTIQUES DU TERRAIN Présence d'un étude de sol spécifique? Si oui, elle devra être joint au présent document Superficie de la parcelle :...m 2 Superficie disponible pour l'assainissement :... 2 SITUATION Terrain en zone inondable? ne sait pas Présence d'un captage d'eau privé (puits ou forage) à proximité? Est-il destiné à la consommation humaine? Autre usage :... Si oui, distance par rapport au dispositif de traitement:... Présence d'un captage d'eau (puits ou forage) sur un terrain mitoyen? Est-il destiné à la consommation humaine? Autres usages :... Si oui, distance par rapport au dispositif de traitement:... ne sait pas ne sait pas ne sait pas ne sait pas Le terrain est-il desservi par un réseau d'eau potable? ne sait pas Enjeux Sanitaires ZONE À ENJEUX (conformément à l'article 4 de l'arrêté du 27 avril 2012) Installation dans un périmètre de captage public pour la consommation humaine dont l'arrêté préfectoral de DUP prévoit des prescriptions relatives à l'anc? ne sait pas Installation à proximité d'une zone de baignade [ ]? ne sait pas Enjeux Environnementaux Installation dans une zone identifiée par un SDAGE ou un SAGE démontrant une contamination des masses d'eau par l'anc [ ]? ne sait pas CONTRAINTES LIÉES AU TERRAIN SUR L'INSTALLATION Collecte des eaux de pluie séparément de l'assainissement? ne sait pas Pente du terrain <5 % de 5 à 10 % >10 % Présence d'arbres gênants? Circulation de véhicule? Constructions existantes? Page 2
CARACTERISTIQUES DE L'INSTALLATION PROJETÉE TYPE DE FILIÈRE : Traditionnelles Filières agréées Fosse et épandage souterrain dans le sol en place Fosse et épandage souterrain dans un massif reconstitué Fosse et filtre à massif de zéolithe Fosse et massif filtrant compact (type coco, laine de roche, septodiffuseur, enviro septic...) Massif filtrant planté : avec fosse sans fosse Microstation à culture fixée Microstation à culture libre Toilettes sèches + filière pour les eaux ménagères Autre :... FILIÈRES TRADITIONNELLES TRAITEMENT PRIMAIRE Fosse toues eaux Volume :... L Bac à graisse Volume :... L Nature : Eaux collectées : Nb :... Nb :... Préfiltre : Nb :... intégré séparé V=...L Matériaux filtrant :... Autre dispositif :... Nature Tranchées d'infiltration TRAITEMENT SECONDAIRE Épandage souterrain dans le sol en place EH :... Dimensionnement Nombre de tranchées:... Longueur :......m Lit d'épandage Nature Filtre à sable vertical Drainé Filtre à sable vertical Non Drainé Filtre à sable Horizontal Lit filtrant à massif de zéolithe Épandage souterrain dans un sol reconstitué Dimensionnement Autre... EH :... Surface :...m 2 Longueur :...m Largeur :... m Partie réservée à l'agent du SPANC Les éléments fournis sont-il suffisant pour contrôler le projet? L'implantation de la filière est-elle adaptée aux contraintes sanitaires? Volume de la fosse adapté? Volume du bac à graisse adapté? Volume du pré-filtre adapté? Le dispositif de traitement secondaire est-il adapté aux contraintes du sol? Le dimensionnement du dispositif de traitement secondaire est-il adapté à la capacité d'accueil du bâtiment? Volume du pré-filtre adapté? Page 3
FILLIÈRES AGRÉÉES Type / Modèle Nombre de cuves/blocs Dimensionnement............... EH :... Volume, si connu :...L N d'agrément au Journal Officiel :... Observations : La filière est-elle réglementaire? Le dispositif agréé est-il adapté au contexte? Ventilation primaire Extracteur statique Extracteur éolien Matière :... DISPOSITIFS ANNEXES Diamètre :...... Matériaux :...... Ventilation secondaire Extracteur statique Extracteur éolien Matière :... Chasse automatique Diamètre :...... À auget basculant Matériaux :...... Volume de la bâchée :... L Le dispositif annexe est-il adapté au projet? Poste de relevage Volume :... L Usage : Eaux Brutes Eaux pré-traitées Eaux traitées Par infiltration dans le sol en place Vers le milieu hydraulique superficiel Par un puits d'infiltration REJET-ÉVACUATION Type :...... Fossé privé Fossé public Cours d'eau Mare Réseau d'eau pluviale Autre :.. Autorisation communale : Dimensionnement : Longueur :...ml nb de tranchées :... Propriétaire /Gestionnaire :... Le rejet par infiltration est-il adapté au contexte parcellaire ou à la nature du sol? Dans le cas d'un rejet au-delà des limites de propriété, le pétitionnaire possède t-il l'autorisation de rejeter? Page 4
Pièces à joindre au présent dossier technique Copie de l'étude de définition de dimensionnement et d'implantation de la filière (si réalisée) Si non : Plan de situation (extrait du cadastre avec n de parcelle, n de section et l échelle). Plan de masse au 1/200 ou 1/500 sur la base du cadastre où figure le bâtiment et la filière ANC avec l'ensemble des évacuations etc... Plan d'implantation de la filière choisie (plan en coupe) Une copie de l autorisation de déversement dans le cas de rejet superficiel hors du domaine privé Page 5
ENGAGEMENT DU PROPRIÉTAIRE Je soussigné... propriétaire de l installation, m engage : - à ne réaliser les travaux d assainissement conformément à ce dossier et sur l exactitude des renseignements fournis, qu'après réception de l'avis Favorable de la Communauté de Communes, - à informer le SPANC en vue de la vérification technique au moins 10 jours avant le remblaiement des ouvrages et à ne recouvrir l'installation qu'après avis sur sa conformité, - à assurer le bon fonctionnement de mon installation en respectant les règles d utilisation et d entretien, - à régler la somme de 75 euros TTC pour la phase de conception (présent dossier) et la somme de 80 euros TTC pour la phase de contrôle de bonne exécution des travaux. A... le : / / Signature précédée de la mention «lu et approuvé» OBSERVATIONS DU MAIRE A... le : / / Signature : AVIS DU TECHNICIEN Avis favorable : la filière d assainissement projetée est conforme aux caractéristiques de l habitation et à l ensemble des contraintes environnementales du terrain étudié. Avis défavorable : la filière d assainissement n est pas adaptée aux caractéristiques de l habitation et à l ensemble des contraintes environnementales du terrain étudié. Observations : Valence d'agen, le : / / Nom et Signature : Avis favorable Avis défavorable Observations : AVIS DE L'AUTORITÉ COMPÉTENTE A... le : / / Signature : Page 6