Référence Référence : : Version : Date : Les brûlures DOSSIER Sommaire : I. Anatomie de la peau II. III. IV. Epidémiologie des brûlures Etiologie des brûlures Estimation de la gravité V. Complications VI. VII. Conduite à tenir Bibliographie Dr Cécile SURLERAUX, Conseiller en prévention Médecin du travail Cellule scientifique Commission scientifique Page 1 sur 9
I. Anatomie de la peau La peau comporte une couche superficielle appelée épiderme d épaisseur moyenne égale à 0,1 mm. Sa couche basale est composée de cellules épithéliales qui migrent progressivement vers la surface cutanée en se chargeant de kératine et en desquamant finalement (le cycle complet est de 45 jours). Le derme sous-jacent est un tissu extrêmement solide constitué de fibres collagènes et de fibres élastiques. Il est parcouru par de nombreux vaisseaux sanguins et par des fibres nerveuses. Chez un individu en bonne santé et bien hydraté, son épaisseur varie de 0,1 mm à plusieurs mm en fonction de la zone du corps. C'est le «cuir» de l'organisme ; desséché ou brûlé, il forme une croûte noire et dure (escarre). Il contient les annexes cutanées (follicules pileux et glandes sudoripares) tapissées d'épiderme, offrant ainsi une possibilité de réparation lente de l épiderme en cas d'atteinte de la couche basale. L'hypoderme est une couche graisseuse mal vascularisée d'épaisseur variable qui joue plusieurs rôles importants : isolant thermique naturel, amortisseur des pressions qui s'exercent sur la peau, tissu de jonction et de glissement des muscles. Structure anatomique de la peau. Source : www.lecorpshumain.fr II. Epidémiologie des brûlures La brûlure est une entité traumatique fréquente puisqu elle affecte environ 120000 personnes par an en Belgique. Parmi celles-ci, environ 10000 nécessiteront des soins en milieu hospitalier et 800 en centre spécialisé. En moyenne, 150 personnes décèdent chaque année Page 2 sur 9
des suites de brûlures. Plus de la moitié des accidents par brûlure touche des enfants de moins de cinq ans. III. Etiologie des brûlures Une brûlure peut être de quatre origines: thermique (chaleur ou froid), électrique, chimique ou radiologique. Les deux premières sont les plus fréquentes dans notre pays. Les brûlures thermiques Elles peuvent avoir plusieurs origines : o le contact avec les flammes produites entre autres par l utilisation d alcool à brûler (barbecue), d hydrocarbures légers (essence), les gaz domestiques, etc. ; o le contact avec un liquide bouillant (le plus souvent d origine domestique) ; o le contact avec des solides chauds ( fer à repasser, poêle ) ; o les engelures produites par un froid intense (fluides cryogéniques) ; o les rayons solaires. Température de différentes sources thermiques, causes de brûlure. Quelques exemples - Eau bouillante 100 C - Huile bouillante 200 C - Fer rouge 800 C - Flamme 1200 C - Explosion 1500 2000 C - Courant électrique 3000 50 000 C Les brûlures chimiques Elles résultent de l effet direct du produit sur la paroi cellulaire et son contenu. Elles sont en général plus graves lorsqu elles sont provoquées par des agents caustiques basiques. Les réactions locales et systémiques sont très différentes des brûlures thermiques, requérant une neutralisation topique, voire l injection d antidotes (par ex. brûlure par acide fluorhydrique). Les brûlures électriques Elles provoquent, en plus des lésions locales, des lésions à distance, imprévisibles. Elles sont dues au contact avec les installations électriques dans environ 90% des cas, mais peuvent aussi résulter de décharges d électricité statique ou de foudre. Elles sont souvent associées à des brûlures thermiques, car le courant met le feu aux habits. Le courant alternatif 220 V est plus dangereux que le courant continu dans la mesure où il produit des arrêts cardiaques à des voltages plus faibles. Page 3 sur 9
Le courant traverse l organisme en utilisant les voies de moindre résistance (vaisseaux sanguins et nerfs). Souvent, les contractures tétaniques provoquent des fractures associées (colonne), fait important à connaître dans la mobilisation du blessé. Le risque est d autant plus élevé que la quantité de courant et la durée d exposition sont élevées. Les brûlures radiologiques Elles suivent un processus différent de la brûlure thermique. Les lésions apparaissent de façon retardée et évoluent par vagues successives inflammatoires. La nécrose profonde est extensive au fur et à mesure des excisions chirurgicales. La cicatrisation est longue, fragile et aléatoire. La douleur est très importante et résiste aux médicaments antidouleurs les plus puissants. L éventualité d une brûlure radiologique est heureusement rare. IV. Estimation de la gravité La gravité d une brûlure dépend de plusieurs facteurs : l étendue de la lésion, sa profondeur, sa localisation, la cause et l existence de certains facteurs individuels aggravants (âge, état de santé général, traumatismes associés). L atteinte de la face, des mains, des pieds et du périnée est considérée d emblée comme sérieuse. En cas d atteinte de la face, il faut s assurer de l absence d atteinte au niveau pulmonaire. Estimation de la surface La surface s'évalue par la règle de Wallace à l'aide de la paume de la main qui représente 1% de la surface corporelle. La règle de Wallace (règle des 9) est une méthode simple d estimation de la surface atteinte chez l adulte et chez l enfant de plus de 15 ans. Elle divise les différentes unités du corps humain en des pourcentages de la surface corporelle totale. Il s agit naturellement d une approximation. Cette règle doit être adaptée chez l enfant dont la tête et le tronc sont proportionnellement plus importants que les membres. Page 4 sur 9
Règle de Wallace. Source : www.brulures.be Evaluation de la profondeur On distingue quatre degrés en fonction de la profondeur de la lésion. Les symptômes, évolution et principes de traitement sont repris ci-après. Premier degré - Atteinte de l épiderme uniquement. - Rougeur et douleur importante. - Desquamation après quelques jours. - Guérison en 4 à 5 jours. - Traitement toujours médical. - Pas de séquelles Peau normale Brûlure du 1 er degré Source : Dr AZZOUZ Fayssal Page 5 sur 9
Deuxième degré superficiel Peau normale Brûlure du 2 ème degré superficiel Source : Dr AZZOUZ Fayssal - Atteinte de l épiderme et du derme superficiel. - Vésicules ou phlyctènes plus ou moins importantes, en général non rompues. - En cas de rupture des phlyctènes, fond de plaie rouge, humide et très sensible au toucher. Douleur présente. - Les poils tiennent bien. - Cicatrisation spontanée en 12 à 15 jours, sauf aggravation secondaire (infection). - Séquelles minimes (irrégularités de la peau et modifications de coloration). - Evolution possible vers une cicatrice hypertrophique. Deuxième degré profond Peau normale Brûlure du 2 ème degré profond Source : Dr AZZOUZ Fayssal - Atteinte jusqu au derme profond. - Phlyctènes rompues. - Fond de plaie sec, rose ou blanc. Les poils ne tiennent plus. - Peu ou pas de douleur. - Peu ou pas de saignement - Cicatrisation spontanée impossible, sauf si la surface est très limitée. - Greffe de peau et suivi à long terme de la cicatrice. Troisième degré - Atteinte de toutes les couches de la peau et même parfois des structures sous-jacentes. - Peau cartonnée, blanche, sèche ou carbonisée. - Pas de douleur ou de saignement. - Traitement chirurgical et suivi des cicatrices à long terme. Peau normale Brûlure du 3 ème degré Source : Dr AZZOUZ Fayssal Page 6 sur 9
V. Complications Dans le cas de brûlures thermiques, les complications à craindre sont notamment une défaillance circulatoire par perte de liquide ou une défaillance respiratoire par brûlure du visage ou inhalation de fumées ou de gaz chauds. Une hypothermie peut également survenir parfois par des gestes inadéquats lors des premiers secours, la peau ayant perdu sa fonction de thermorégulation (refroidissement trop long sur des brûlures étendues). Dans le cas de brûlures d origine électrique, l examen de la surface ne permet pas l appréciation de l extension profonde ; des complications graves peuvent survenir, notamment des arythmies et une atteinte musculaire pouvant entraîner une insuffisance rénale. Les brûlures chimiques peuvent se compliquer d effets retardés et de manifestations d intoxication systémique en fonction du produit responsable. VI. Conduite à tenir 1. Principes d intervention Eliminer l agent causal. Refroidir pour limiter l étendue (15 à 20 minutes). Evaluer la gravité. Si nécessaire faire appel aux services de secours (112). Lutter contre d éventuelles conséquences : détresse circulatoire et respiratoire. Limiter le risque d infection. 2. Attitudes en cas de brûlure thermique Brûlures simples de 1 er degré et 2 ème degré superficiel peu étendues : Refroidir. Refroidissement réalisé rapidement, endéans les 15 minutes, à l eau à 15 C, pendant 15 à 20 minutes. Ce refroidissement permet de limiter l étendue et la gravité de la brûlure et exerce également une action antidouleur. Recouvrir par un linge stérile et si nécessaire référer à un médecin. Gestes à proscrire : Appliquer un corps gras (beurre ou huile). Appliquer de l ouate. Applique de l éosine qui masque l état de la peau. Percer les cloques. Page 7 sur 9
Brûlures intermédiaires et graves : Appeler les secours. Arrêter le processus thermique : envelopper la victime dans une couverture et/ou l asperger d eau. Contrôler les fonctions vitales (conscience, respiration, cœur). Refroidir le plus rapidement possible par de l eau froide pendant 15-20 minutes en surveillant les fonctions vitales (attention au risque d hypothermie!). Couvrir la brûlure par un linge stérile ou propre; à ce stade, la brûlure doit être considérée comme une plaie stérile qu il faut protéger d une surinfection. 3. Conduite à tenir en cas de brûlure chimique Dans la mesure du possible, ôter en se protégeant ou faire ôter les vêtements imbibés du produit et les chaussures. Appeler les secours. Refroidir le plus rapidement possible à l eau froide pendant 15-20 minutes (l absence de douleur est le meilleur critère d arrêt), en veillant si possible à ce que l eau de rinçage n entre pas en contact avec la peau saine. Enfermer les vêtements imbibés dans un conteneur étanche et résistant. Garder l emballage du produit impliqué. En cas de projection de produit chimique dans l œil, rincer l œil le plus tôt possible pendant au moins 15 minutes. Surveiller les fonctions vitales. 4. Conduite à tenir en cas de brûlure électrique Couper le courant à l aide d un système de coupure accessible sans risque pour le sauveteur, les tiers, la victime. Alerter les secours : une brûlure électrique est toujours grave en raison des complications (fibrillation ventriculaire, arrêt cardio-respiratoire, arythmies, lésions tissulaires, contracture des muscles respiratoires, lésions traumatiques suite à des mouvements involontaires ou lors de la chute, etc.). Assurer les gestes de premiers secours adaptés (vérifier les paramètres vitaux, position latérale de sécurité, réanimation cardio-pulmonaire). Les brûlures électriques visibles seront traitées selon les principes généraux de prise en charge des brûlures énoncées plus haut. VII. Bibliographie 7.1. Documents DURRHEIMER C., FUCHS G., STAHL M. Mémo-Réflexes d urgence. Editions Lamarre, 2008, p. 86-87 et 90-91. Page 8 sur 9
LE FLOCH R., ARMOULD J.-F., PIMORGET A., ET AL. Prise en charge initiale du patient brûlé. Congrès national d anesthésie et de réanimation 2008.Les Essentiels, p. 507-537. Disponible sur le Web : <http://www.sfar.org> RAFFOUL W., BERGER METTE M. Les brûlures : de l ébouillantement à l électrisation définitions et traitement. Forum Med Suisse [en ligne], 2006, n 6, p. 243-250. Disponible sur le Web : <http://www.medicalforum.ch> SEMESOTRA. Brûlures. Fiche. 2006 7.2. Sites Web consultés Fondation belge des brûlures [en ligne] Disponible sur le Web : <http://www.brulures.be> Symposium de médecine d urgence de Charleroi [en ligne] Disponible sur le Web : <http://www.symposium-urgence-charleroi.be> Urgencyclopedie [en ligne] Disponible sur le Web : <http://www.urgencyclopedie.info> Page 9 sur 9 SPMT - Siège social Quai Orban, 32-34 à 4020 Liège T 04/ 344 62 64 F 04/ 344 62 61 cellule-scientifique@spmt.be www.spmt.be