CAS CLINIQUE 2 Pré-test 1 Cà gratte partout - cas 2 La dermatite atopique F. Leclercq X. Lefebvre EPU Amiens Sud -25 Avril 2014 Question 1. Le prurit est un critère diagnostique facultatif dans la dermatite atopique Question 2. La dermatite atopique nécessite dans la majoritédes cas un bilan allergologique Question 3. Un enfant de deux ans peut utiliser trois tubes par mois de LOCATOP sans problèmes CAS CLINIQUE 2 Pré-test 2 (fin) Question 4. Les bains corporels sont le plus souvent déconseillés Question 5. Les antihistaminiques sont peu utiles et ne font pas partie des recommandations Question 6. La dermatite atopique a rarement tendance àla guérison spontanée
Psoriasiforme = assez bien limité Eczématiforme = mal limité, émietté, aux limites imprécises floues mal dessinées Dermatite atopique : la clinique des lésions inflammatoires bilatérales et symétriques des grands plis coudes genoux poignets prurigineuses une xérose cutanée = sécheresse des petits signes : fissures sous les oreilles, chéilite, eczéma de la base de la verge, pulpite du pouce
DA : critères diagnostiques lésions inflammatoires bilatérales et symétriques des grands plis coudes genoux poignets prurigineuses xérose cutanée = sécheresse des petits signes : fissures sous les oreilles, chéilite, eczéma de la base de la verge, pulpite du pouce obligatoire : DERMATOSE PRURIGINEUSE associée àau moins 3 des critères suivants ATCD personnels d eczéma des plis de flexion(fosses antécubitales, creux poplités, face antérieure des chevilles, cou) et/ou des joues chez les enfants de moins de 10 ans ATCD personnels d asthme ou de rhume des foins (ou antécédents d asthme, de dermatite atopique, ou de rhinite allergique chez un parent au premier degré, ceci chez l enfant de moins de 4 ans) ATCD de peau sèche généralisée (xérose) au cours de la dernière année Eczéma des grands plis visible ou eczéma des joues, du front et des convexités des membres chez l enfant de moins de 4 ans. Eczéma évoluant par poussées Début des signes cutanés avant l âge de 2 ans(critère utilisable chez les plus de 4 ans seulement) United Kingdom Working Party (Williams et al., Br J Dermatol 1994 ; 131 : 4066) Dermatite atopique de 0 à 2 ans Début en général vers trois mois, manifestations plus précoces sont possibles dans 85 % des cas avant 5 ans zones convexes du visage avec respect des zones médianes, du nez en particulier, et sur le tronc épargnant généralement la zone des couches +/- plis dès cet âge, (plus rare àcet âge, se voit plus chez l'enfant plus grand. Fréquemment suintement et impétiginisation, croûtes jaunatres. prurit(parfois cependant difficile àmettre en évidence chez le nourrisson) insomnie, agitation, frottement des joues sur le drap, l'oreiller, des pieds l'un sur l'autre, l'enfant se tortillant à peine découvert Peu àpeu la peau devient plus sèche, et parfois même dès cette tranche d'age, les lésions chroniques prennent un aspect nummulaire = arrondi, bien limité, en particulier au niveau du tronc, surtout sur les mamelons. Parfois tableau beaucoup plus discret,aspect plus rugueux de la peau, en particulier sur les convexités Dermatite atopique de 2 à 16 ans Lésions svt + localisées, stt aux plis (cou, coudes, genoux) +/-en fonction des enfants sur des zones comme les mains, les poignets, les chevilles, fréquentes fissures sous auriculaires Ces lésions peuvent être chroniquesou se majorer en automne-hiver risque de surinfection ++++ : impétiginisation lésions très croûteuses, jaunâtres, voire des pustules La chronicité de poussées svt localisées dans les mêmes topographies lichénification Les signes mineursde DA comme les plis sous palpébraux, (signes de Dennie-Morgan), une pigmentation infra orbitaire, une xérose marquée de la peau sont souvent bien visibles dans cette tranche d'âge.. La xérosecutanée peut véritable ichtyose : aspect de peau sèche, petites écailles surtout aux jambes, +/- mains avec plis palmaires accentués dartres achromiantes ou pityriasis alba, au visage des petites lésions arrondies, sèches, blanchâtres svt visibles après l'étéoùelles sont plus visibles du fait du contraste avec le bronzage +/- aspect de pulpite sèche et fissuraire +/- peau épaissie et craquelée des pieds Chez l'enfant noir souvent accentuation folliculaire des lésions, avec des petites papulesfolliculaires notamment au tronc Dermatite atopique de 16 à 80 ans Svt recrudescence des poussées àl'adolescence, alors qu'il y avait eu une période de rémission depuis la petite enfance. Parfois la DA débute àl'âge adulte diagnostic différentiel avec nombreuses pathologies inflammatoires parfois chroniques, +++ histologie cutanée nécessaire DA? Lymphomes? Head and neck dermatitis : aspect particulier observé chez le grand enfant et l'adulte avec atteinte de la tête et cou prédominante. allergènes aéroportés? sensibilisation à la levure malassezia...? DA : localisations selon l âge
DA : bilan allergologique inutile Que dire aux parents? Sauf dans 4 circonstances assez rares 1)DA particulièrement sévère 2)DA avec cassure de la courbe de croissance 3)DA avec signes d allergie respiratoire ou digestive 4)DA résistant à un traitement local bien conduit Evolution par poussées et rémissions la plupart du temps guérison avant la puberté les dermatites atopiques persistant àl âge adulte sont rares complications rares : impétigo, Kaposi- Juliusberg, cataracte, retard de croissance, eczémas de contact (penser àl orientation professionnelle) Traitement en première intention CORTICOTHERAPIE LOCALE + EMOLLIENT -de classe II sur le visage TRIDESONIT LOCAPRED - de classe III sur le corps LOCATOP NERISONE FLIXOVATE LOCOID PAS D ANTIHISTAMINIQUES la plupart du temps : +/-sédatifs pour un cap difficile le temps que le traitement local soit efficace. SI INFECTION antiseptique moussant (type chlorhexidine), soigneusement rincé pour ne pas accroître la sécheresse cutanée chaque fois que la peau est très suintante et impétiginisée Antibiothérapie générale au coup par coup en cas d'impétiginisation franche, avec essentiellement des antibiotiques antistaphylococciques Pourquoi de la crème hydratante? 2006 : environ 30 % des DA ont une mutation de gènes codant pour des protéines de la couche cornée, notamment la filagrine, altération de la barrière cutanée : tel un buvard la peau laisse passer les molécules d allergènes Parallèlement nombreuses anomalies génétiques forte prédisposition aux phénomènes de sensibilisation IgE médiée... Enfin une récente étude estime que l augmentation de la prévalence de la DA dans les pays industrialisés serait la conséquence d une diminution de l exposition du système immunitaire des enfants aux antigènes microbiens entraînant des réactions d hypersensibilité. La restauration de la barrière cutanée le plus tôt possible sans attendre l installation d un eczéma est le 1 er objectif : limiter les sensibilisations aux allergènes et pourrait aussi éviter l évolution du processus atopique vers un asthme Importance des émollients La peau de la DA est une véritable passoire pour allergènes (mutation d une protéine qui rend la peau perméable aux aéroallergènes) Les recommandations sont de les utiliser AU MOINS UNE FOIS PAR JOUR Amélioration de la barrière cutanée: les soins émollients L intérêt des soins émollients au cours de la DA a étéclairement démontré utiliser ces émollients au long cours àpartir du moment oùil y a une xérose (sécheresse) cliniquement nette. une application quotidienne Ce rythme peut être de 2 chez le nourrisson si la faisabilité«familiale» le permet Crèmes >>> pommades..difficiles à faire pénétrer. expliquer aux patients qu'il s'agit d'un traitement à poursuivre au long cours en dehors des poussées
Autres soins d hygiène de la DA syndets surgras. Respect du ph Antiseptiques moussants uniquement si tableau dominé par l infection (impétigo ) Savons àéviter car irritation cutanée Stop au savon d Alep Ph 9-10 Stop au savon de Marseille ph 8-9 Traitement de deuxième ligne? DA localisée: tacrolimus PROTOPIC 0.03 % chez l enfant, médicament dit d exception, deux fois par jour trois semaines puis arrêt DA étendue : photothérapie UVB ou UVA type puvathérapie après l âge de huit ans action immunosuppressive et lymphocytotoxique Immunosuppresseurs : 3è intention DA sévères de l adulte Cures thermales? peu d'études prouvent une efficacité initiés souvent en hospitalisation Cyclosporine NEORAL Azathioprime IMUREL Mycophénolate mophétil Méthotrexate.. bienfait indiscutable est svt rapportépar les familles rupture avec un quotidien parfois lourd? Orientation professionnelle? MESSAGE métiers àrisque +++ d eczéma de contact des mains CALVAIRE ++++. dans la coiffure, esthéticienne, infirmiers, cuisiniers, métiers du nettoyage ou de la restauration ou du bâtiment corticothérapie locale chez l enfant un tube par mois àdeux ans deux tubes par mois àdix ans de la crème hydratante. encore et toujours, véritable traitement
CAS CLINIQUE 2 Pré-test CAS CLINIQUE 2 Pré-test 1 Réponse question 1. Le prurit est un critère diagnostique facultatif dans la dermatite atopique B faux. Le prurit est un critère diagnostique majeur indispensable, prurit, incessant, interminable qui ne laisse pas de répit Réponse question 2. La dermatite atopique nécessite dans la majoritédes cas un bilan allergologique B faux. Le bilan allergologique est rarement prescrit, il est discutédans le cadre - d'une dermatite atopique particulièrement sévère - d'une dermatite atopique résistant à un traitement local bien conduit - d'une dermatite atopique avec cassure de la courbe de croissance - d'une dermatite atopique accompagnés de signes d'allergie respiratoire ou digestive Réponse question 3. Un enfant de deux ans peut utiliser trois tubes par mois de LOCATOP sans problèmes B faux. Un enfant de deux ans a droit a un tube par mois de corticoïde de classe II, deux tubes par mois àdix ans maximum, Réponse question 4. Les bains corporels sont le plus souvent déconseillés B faux. Les bains sont au contraire recommandés en raison du portage accru de staphylocoques cutanés, bains d'une durée brève en évitant l'eau très chaude, certaines études recommandent l adjonction d une demi tasse d eau de Javel dans le bain Réponse question 5. Les antihistaminiques sont peu utiles et ne font pas partie des recommandations A vrai. Les antihistaminiques n'ont qu'un intérêt très modeste dans la dermatite atopique sauf en cas de dermatite atopique très sévère CAS CLINIQUE 2 Pré-test 2 (fin) Réponse question 6. La dermatite atopique a rarement tendance à la guérison spontanée B. faux. La dermatite atopique évolue dans la majoritédes cas vers la guérison dans l'enfance ou aux alentours de la puberté. Les dermatites atopiques persistants àl âge adulte sont rares. Dans la majoritédes cas la DA est spontanément résolutive dans l'enfance. Sur 100 DA ayant débutéavant l âge de 1 an, 50 seront quasi guéries sur le plan cutanéaprès l âge de 5 ans. Seulement 15% de ces enfants auront des manifestations de DA persistantes après la puberté. Les DA qui débutent plus tard sont plus persistantes dans le temps. Le risque de développer un asthme ou une rhinite pour un nourrisson atteint de DA avec un de ses parents au premier degréatteint égaiement de DA serait de 40%.