Référentiel régional de prise en charge ONCODERMATOLOGIE Actualisation Septembre 2015 (Version 5)

Réseau de cancérologie de Midi-Pyrénées Référentiel régional de prise en charge ONCODERMATOLOGIE Actualisation Septembre 2015 (Version 5)

Groupe de Travail (Version 5) Anatomo-pathologie Bilan d'extension et suivi (moyens et indicateurs) Chirurgie (moyens et indications) Chirurgie diagnostique (Biopsie ou biopsie / exérèse) Marges chirurgicales, ganglion sentinelle et technique du curage Immunologie et chimiothérapie (moyens et indications) et Soins Palliatifs Radiothérapie (moyens et indications) Laurence Lamant, Isabelle Thibaut Nicolas Meyer, Serge Boulinguez, Vincent Sibaud, Richard Aziza Ignacio Garrido, Thomas Meresse Nicolas Meyer, Serge Boulinguez, Vincent Sibaud, Ignacio Garrido, Frédéric Lauwers, Jean-Pierre Chavoin, Adil Benlyazid, Jean-Louis Grolleau Nicolas Meyer, Serge Boulinguez, Vincent Sibaud, Christine Chevreau, Loïc Mourey Isabelle David, Martine Delannes Groupe de révision (Version 5) Richard AZIZA, Serge BOULINGUEZ, Christine CHEVREAU*, Frédéric COURBON, Isabelle DAVID, Martine DELANNES, Ignacio GARRIDO, Laurence LAMANT, Raphael LOPEZ, Nicolas MEYER *, Loïc MOUREY, Vincent SIBAUD. "Cette proposition diagnostique et thérapeutique issue d'une discussion pluridisciplinaire au sein du réseau Oncomip n'est ni exclusive, ni contraignante, d'autres options (alors motivées) pouvant être envisagées individuellement; une révision au minimum annuelle de cette proposition permettra son actualisation ; toute proposition de modification peut à tout moment être adressée aux animateurs du groupe "Mélanome" : Christine Chevreau chevreau.christine@iuct-oncopole.fr Nicolas Meyer meyer.nicolas@iuct-oncopole.fr Mélanome 09/2015 Oncomip page 2/20

SOMMAIRE PARTIE I : mélanome I. Arbres de prise en charge... 4 1. Diagnostic de mélanome... 4 2. Diagnostic histologique... 5 3. Arbre décisionnel global / organisation de la prise en charge... 6 4. Bilan initial après diagnostic histologique de mélanome et bilan d extension:... 8 5. Traitement des formes métastatiques ou avancées... 9 6. Surveillance (basée sur le SOR Mélanome 2005)... 10 II. Recommandations... 11 1. Quorum des RCP territoriales et RCP de Recours... 11 2. Indication de la TEP... 11 3. Indication de la recherche du ganglion sentinelle... 12 4. Techniques de curages ganglionnaires... 12 5. Radiothérapie... 13 III. Soins Palliatifs... 14 1. Bases de travail... 14 2. Maladie Evolutive... 14 PARTIE II : carcinome cutané I. Recommandations... 15 PARTIE III : lymphome T Cutané IV. Annexe I : Recommandations HAS/INCa concernant la RCP... 16 V. Annexe II : Bibliographie Recommandations... 20 Retour au Sommaire Mélanome 09/2015 Oncomip page 3/20

PARTIE I : mélanome I. Arbres de prise en charge 1. Diagnostic de mélanome Lésion cutanée pigmentée faisant suspecter un mélanome Examen clinique de tout le tégument à la recherche d un second mélanome synchrone oui oui non Lésion opérable sous anesthésie locale? Exérèse complète (marge de 2mm) de la lésion et suture simple en fuseau*? non - biopsie atteignant l hypoderme, de taille suffisante (punch >= 4mm) - pas de shaving *:ne pas fermer par lambeau si suspicion de mélanome Diagnostic histologique Ne pas fermer la plaie Laisser en cicatrisation dirigée jusqu au résultat histologique Diagnostic histologique Fixation formol pour envoi au laboratoire d anapath de façon à ne pas compromettre l analyse en biologie moléculaire (mutations BRAF-NRAS) Une exérèse d emblée à 1 cm ou plus doit être évitée afin de ne pas compromettre la technique du ganglion sentinelle Mélanome 09/2015 Oncomip page 4/20

2. Diagnostic histologique Pièce d exérèse ou biopsie d une lésion suspecte de mélanome Standard : Examen anatomopathologique sur coupe histologique standard Options : marquage des berges à l encre de chine stroma Éléments du CR anapath Standards : précision des éléments suivants diagnostic de la nature mélanocytaire et de malignité épaisseur maximum en millimètres (selon Breslow) état des berges d exérèse (in sano ou non) niveau d invasion (niveau de Clark) existence ou non d une zone de régression existence ou non d une ulcération Index mitotique Options : précision des éléments suivants type histologique, lésions préexistantes, embols, perméation, type cellulaire stroma réaction. Phase de croissance verticale ou horizontale Bilan initial après diagnostic de mélanome Mélanome 09/2015 Oncomip page 5/20

3. Arbre décisionnel global / organisation de la prise en charge Mélanome primitif isolé oui non Mélanome cutané et Breslow < 1 mm et absence d ulcération et index mitotique < 2 oui non Reprise élargie Ganglion sentinelle + Reprise élargie Enregistrement en RCP Discussion en RCP Discussion en RCP Mélanome avec atteinte ganglionnaire Discuter TEP TDM thoraco-abdo-cérébral Échographie aire ganglionnaire positive Autres localisations non Atteinte ganglionnaire histologique GS positif ou Histologie positive d 1 adénopathie clinique (extemporané ou examen définitif) Curage oui Pas d atteinte ganglionnaire histologique GS négatif Histologie négative d 1 adénopathie clinique (extemporané et examen définitif) Surveillance (cf technique curage) Arbre mélanome métastatique Préférer une adenectomie à une cytoponction: Interprétation plus fiable, matériel accessible au génotypage sur plate-forme, doute sur risque de dissémination locale avec cytoponction Mélanome 09/2015 Oncomip page 6/20

Dans tous les cas : Reprise élargie Pas d atteinte ganglionnaire histologique ni ulcération; Breslow <2mm Standard : Surveillance clinique semestrielle Option : Inclusion protocole Breslow > 1,5mm / ulcération Roferon faible dose Atteinte ganglionnaire sans rupture capsulaire Atteinte ganglionnaire avec rupture capsulaire ou > 3 ADP, ou ADP > 3cm Discussion obligatoire en RCP régionale de recours Discussion obligatoire en RCP régionale de recours Option : Standard : radiothérapie Essai clinique Surveillance trimestrielle clinique Surveillance radiologique semestrielle interferon Option: Essai clinique Surveillance trimestrielle clinique Surveillance radiologique semestrielle interferon Marges de la reprise élargie Mélanome in situ Marge 0,5 cm Breslow < 1mm: marge 1 cm Breslow 1mm Marges à adapter en fonction de l unité anatomique et des possibilités de reconstruction marge 2 cm Cas particuliers: - Mélanome de Dubreuilh in situ: marges théoriques de 10mm à adapter aux impératifs anatomiques - Doigt: discuter possibilité traitement conservateur / amputation au niveau de la première articulation Saine - Oreille: pas d amputation systématique. l exérèse du cartilage n est pas indispensable Mélanome 09/2015 Oncomip page 7/20

4. Bilan initial après diagnostic histologique de mélanome et bilan d extension: Bilan initial Standard : Recherche : d antécédents personnels et familiaux de mélanome de naevus congénitaux non opérés de nombreux naevus (>50) et/ou naevus atypiques de phototypes I, II (blond, roux) d antécédents de coups de soleil sévères dans l enfance (exposition aigue) de mélanose de Dubreuilh Examen clinique complet comprenant l examen de l ensemble des téguments y compris le cuir chevelu Examens paracliniques: - Mélanome <2mm, non ulcéré, index mitotique <2: pas d examen Option: Echographie ganglionnaire / radiographie thoracique / échographie abdominale de référence. - Mélanome >2mm ou ulcéré ou index mitotique >2: Scanner cérébral, thoracique, abdominal et pelvien APC. Mélanome 09/2015 Oncomip page 8/20

5. Traitement des formes métastatiques ou avancées Métastases / N+ inextirpable Discussion systématique en RCP de recours Métastase en transit Métastase unique viscérale non Standard : chirurgie : exérèse complète des lésions oui Standard : Traitement systémique Typage des mutations par biologie moléculaire Option : Traitement systémique chimiothérapie intra-artérielle sur membre isolé ± hyperthermie Option : essai clinique traitement symptomatique et de confort Option : Essai clinique chirurgie Traitement systémique Surveillance et soutien Traitement systémique: à discuter selon le statut mutationnel BRAFV600, l état général et l age physiologique du patient. Dans tous les cas la priorité doit être donnée aux essais cliniques Cas particulier : au vu de l efficacité des nouveaux traitements, en cas de métastase cérébrale, la radiothérapie ne sera discutée qu en cas de métastase menaçante ou symptomatique. Dans tous les cas discuter la possibilité d un traitement en condition stéréotaxique. Métastase(s) ou N+ inextirpable Génotypage sur plate-forme régionale Discussion RCP régionale de recours obligatoire Mutation BRAF V600 Dans tous les cas: - Evaluer l intérêt d une inclusion protocole AVANT le début du traitement - Associer les soins de support (une première ligne peut constituer un critère d exclusion et peut limiter des possibilités d accès à des molécules innovantes) non Première ligne: Standard= inhibiteur de Checkpoints Option: protocole oui Première ligne: Standard= inhibiteur BRAF V600 + inhibiteur MEK Option: Protocole Chimiothérapie MPI Chirurgie des métastases Mélanome 09/2015 Inhibiteurs de checkpoints ET seconde ligne: discussion en RCP de recours Oncomip page 9/20

6. Surveillance (basée sur le SOR Mélanome 2005) Surveillance Mélanome in situ: surveillance annuelle toute la vie standard : pas d examen complémentaire Mélanome < 2,0 mm, sans régression, sans ulcération surveillance tous les 6 mois pendant 5 ans puis annuelle à vie standard : pas d examen complémentaire Mélanome 2,0 mm ou régression ou ulcération ou atteinte ganglionnaire surveillance trimestrielle pendant 5 ans, puis semestrielle jusqu à 10 ans puis annuelle à vie standard : TDM TAP + Cérébral tous les 6 mois Mélanome 09/2015 Oncomip page 10/20

II. Recommandations 1. Quorum des RCP territoriales et RCP de Recours Définitions : RCP: réunion de concertation pluridisciplinaire (réunit oncologue, chirurgien, dermatologue) RCP de recours: RCP dédiée aux cas les plus complexes (réunit oncologue, chirurgien, dermatologue, radiologue, médecin nucléaire, anatomopathologiste) Mélanome Diagnostics devant faire l objet d un passage en RCP: Mélanome Tumeurs de Spitz atypiques Cf. : Annexe I : Recommandations HAS/INCa concernant la RCP 2. Indication de la TEP Atteinte ganglionnaire (N+) Confirmation de métastase unique Métastase(s) en transit Cas particulier: à présenter en RCP Un indice de Breslow > 4mm pourra faire l objet d une discussion en RCP Mélanome 09/2015 Oncomip page 11/20

3. Indication de la recherche du ganglion sentinelle Breslow >= 1mm Ou Breslow < 1 mm et [ulcération ou niveau de Clarck > IV] La taille de la cicatrice de l exérèse initiale ne constitue pas une limite si celle ci est linéaire Pas d indication si reconstruction par lambeau de déplacement L indication du GS chez des patients à l état général précaire (OMS 3 et plus, polypathologie, contre indication à l anesthésie générale) fera l objet d une discussion en RCP. 4. Techniques de curages ganglionnaires Technique des Curages ganglionnaires TDM de la zone avant chirurgie? Axillaire: Evidement des 3 zones Inguinal: Evidement inguinal, contrôle au doigt sous le ligame nt obturateur Cervico-facial: Région frontale et faciale (Zone A) : Indication : curage sélectif I à IV + parotidectomie Région cervicale supérieure (Zone B) : Indication : curage sélectif I à IV sans parotidectomie Aires ganglionnaires cer vicales Région coronale, auriculaire et pré-tragienne (Zone C) : Indication : Curage radical modifié type3 élargi à la parotide et à la région rétro-auriculaire A B C E D F Région cervicale latérale : (Zone D) Indication : Curage radical modifié type 3 Région postérieure du scalp, et nuchale haute (Zone E) : Indication : Curage sélectif II à V + occipital Region nuchale basse (Zone F) : Indication : Curage sélectif III à V et occipital + rétro-auriculaire Mélanome 07/2015 Oncomip page 12/20

5. Radiothérapie - Indications : Les indications d irradiation sont très restreintes, et correspondent essentiellement à des traitements après évidemment ganglionnaire (cf arbres de décision), ou à des situations de gestion palliative. Rupture de capsulaire des adénopathies métastatiques Au moins 3 ganglions envahis ou 1 ganglion d au moins 3 cm envahi Métastases cérébrales symptomatiques Métastase osseuse douloureuse - Dose : Les données de la littérature sont discordantes concernant les niveaux de dose et le fractionnement. Cependant, il est admis de privilégier, du fait des données disponibles tant radiobiologiques que cliniques, des doses élevées par fraction (protocoles hypofractionnés), chaque fois qu il est possible de l envisager sans risque de toxicité majeure à long terme. Il pourrait être retenu dans ces situations (hors métastases cérébrales) des doses par fraction de 6 Gy, administrées 2 fois par semaine, jusqu à une dose totale de 30 Gy, et dans les autres cas, des doses par fraction de 3 Gy, 5 fractions par semaine, jusqu à une dose totale de 45 Gy. Mélanome 09/2015 Oncomip page 13/20

III. Soins Palliatifs 1. Bases de travail Formes métastatiques évolutives / PERSONNALISATION de la prise en charge avec l aide de la RCP et des unités de soins palliatifs Localisations symptomatiques : Le contrôle de symptômes locaux visibles peut justifier une prise en charge de confort 1) Traitement du symptôme par soins de confort / support 2) Evaluation de la possibilité d un traitement spécifique a. Chirurgie b. Radiothérapie c. Chimiothérapie? (étude) 3) RCP soins palliatifs a. Symptômes b. Evolutivité c. Délai d évolution d. Multiplicité des sites atteints e. Ethique SAVOIR arrêter les traitements spécifiques et en parler avec le patient 2. Maladie Evolutive Bilan pré-thérapeutique Examen clinique (intégrant performance statut, âge) Bilan para clinique (fonction de l intentionnalité thérapeutique) fonctionnalité organique extension de la maladie / symptômes / caractère unique ou non Volonté du patient Mélanome 09/2015 Oncomip page 14/20

Partie II : Carcinome I. Recommandations Un référentiel Oncomip concernant les carcinomes épidermoïde cutané est en cours de réflexion. Vous pouvez télécharger le «Guide pratique de prise en charge diagnostique et thérapeutique du carcinome épidermoïde cutané. SFD» de la Société Française de Dermatologie qui a obtenu le label HAS - INCa en mai 2009. Tumeurs devant faire l objet d un passage en RCP Diagnostics devant faire l objet d un passage en RCP: Carcinomes cutanés annexiels Carcinome à cellules de Merckel Carcinomes cutanés épithéliaux complexes Formes métastatiques de tumeurs cutanées Partie III : Lymphome T cutané Le référentiel régional Oncomip Traitement du lymphome T cutané épidermotrope en MidiPyrénées est disponible depuis le 1er Février 2009 sur le site d oncomip www.oncomip.fr ou en cliquant sur le lien suivant : référentiel oncomip lymphome T. Mélanome 09/2015 Oncomip page 15/20

ÉVALUATION ET AMÉLIORATION DES PRATIQUES Une démarche d amélioration de la qualité Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie Les réunions de concertation pluridisciplinaires en cancérologie, permettent de répondre à l'obligation d'évaluation des pratiques professionnelles (EPP).

DÉCISION THÉRAPEUTIQUE EN CANCÉROLOGIE Tous les nouveaux cas de cancer Fiche de RCP RCP oui Situation relevant d une prise en charge standard non Présentation Discussion pluridisciplinaire Proposition thérapeutique tracée au dossier Information patient Programme personnalisé de soins Haute Autorité de santé EPP/RCP Imprimé par IME - Décembre 2006 Tous les outils et programmes d amélioration et d évaluation des pratiques sont téléchargeables gratuitement sur www.has-sante.fr juin 2006

La HAS considère qu'un médecin qui participe activement et régulièrement (8 à 10 fois par an) à des RCP répondant aux critères énoncés ci-contre, remplit son obligation d'évaluation des pratiques professionnelles (décret n 2005-346 du 14 avril 2005). Comme toutes les méthodes d'amélioration, la RCP revient à analyser une pratique clinique en référence à une démarche optimale, souvent résumée dans un référentiel de pratique. Cette démarche s'inscrit dans le modèle proposé par W. Edwards Deming dans les années soixante. Ce modèle, souvent appelé roue de Deming ou roue de la qualité, comprend 4 étapes distinctes qui se succèdent indéfiniment, Planifier, Faire, Analyser, Améliorer (en anglais Plan, Do, Check et Act, d'où le modèle PDCA). Ces 4 étapes, constituant la base d'une démarche qualité, sont figurées ci-dessous : 1. Planifier (ou programmer) : le médecin organise son activité de façon à participer régulièrement aux RCP (8 à 10 fois/an au minimum) et à y présenter de manière exhaustive les nouveaux cas de cancers. Améliorer Planifier Faire 2. Faire : il participe effectivement aux RCP et, autant que possible, contribue aux adaptations continues des référentiels de pratique. Analyser 3. Analyser : il participe à l'évaluation périodique : de la pertinence des classements entre simple présentation et demande de discussion ; de l'adéquation des décisions avec les recommandations ; de la concordance entre la proposition thérapeutique de la RCP et le traitement effectivement délivré. 4. Améliorer : de cette analyse, il tire une amélioration continue de ses pratiques. Dès lors que des équipes médicales ou des soignants s'impliquent dans une démarche qualité, ils s'engagent dans la voie de l'évaluation/amélioration de leurs pratiques.

Le dossier de tout nouveau patient atteint de cancer doit bénéficier d'un avis émis lors d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Cet avis doit être communiqué au patient et placé dans le dossier. La RCP est un lieu d'échanges entre spécialistes de plusieurs disciplines sur les stratégies diagnostiques et thérapeutiques en cancérologie. La RCP est organisée par un établissement, un groupe d'établissements ou un réseau de cancérologie, dans le cadre des centres de coordination en cancérologie (3C). La RCP constitue un élément essentiel de l'organisation des soins en cancérologie. L'évaluation régulière des RCP doit rendre compte d'une amélioration continue de la qualité des soins et du service médical rendu au patient. Les critères de qualité des RCP sont précisés dans le plan cancer et la circulaire du 22 février 2005 : La pluridisciplinarité correspond à la présence d'au moins trois spécialités différentes qui doivent être adaptées au type de la RCP. Leur fonctionnement doit être formalisé : rythme (au moins 2 fois par mois), coordonnateur, secrétariat, type de dossiers à présenter, référentiels utilisés. Avant la réunion, une fiche standardisée de données médicales est remplie par le médecin qui inscrit le dossier à la RCP. Tous les nouveaux cas doivent être présentés avant mise en route du primotraitement. Les dossiers des patients nécessitant une modification substantielle du traitement (reprise évolutive, toxicité ) sont également présentés. Si le dossier répond à une situation clinique faisant l'objet d'une procédure standard de prise en charge (ayant fait l'objet d'un accord pluridisciplinaire et traduite dans un référentiel de pratiques validé) et figurant dans une liste établie par le réseau régional il est possible de ne pas le discuter ; le dossier doit être présenté rapidement et la fiche RCP renseignée et archivée. Les autres dossiers sont obligatoirement discutés. Les propositions thérapeutiques sont fondées sur des référentiels de pratique élaborés à un niveau régional à partir de recommandations de pratique clinique nationales ou supranationales. Ils doivent être régulièrement actualisés. Les possibilités d'inclusion dans des essais thérapeutiques sont connues des participants. L'avis de la RCP comporte la proposition thérapeutique ainsi que les noms et qualifications des participants. Il est intégré dans le dossier du patient (Dossier communicant en cancérologie). Si le traitement effectivement délivré diffère de la proposition de RCP, les raisons doivent être argumentées par le médecin. L'évaluation régulière des RCP (fonctionnement, pluridisciplinarité...) permet une amélioration continue de leur qualité et, in fine, du service rendu aux patients.

V. Annexe II : Bibliographie Recommandations Recommandations Nationales Guide ALD-30 mélanome cutané Dernière mise à jour : 1 janvier 2010 Référentiel de bon usage de la liste hors GHS : carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou Date de publication : 1 juillet 2009 Carcinome épidermoïde cutané : prise en charge diagnostique et thérapeutique Date de publication : 1 mai 2009 Standards, Options & Recommandations mélanome cutané sans métastase à distance Date de publication : 1 janvier 1998 Dernière mise à jour : 1 décembre 2005 Recommandations Régionales Référentiels Traitement du lymphome T cutané épidermotrope en Midi-Pyrénées Date de publication : 1 février 2009 Biologie Moléculaire Avril 201 Soins de supports Soins de support Chapitre I : prise en charge de la douleur Juillet 2008 Soins de support Chapitre II : supports psychologiques Mars 2009 Soins de support Chapitre III : support social Juin 2009 Recueil de Pratique Professionnelle en Soins Palliatifs Février 2006 Soins de support Chapitre IV Nutrition et Cancer "Prise en charge et évaluation nutritionnelle chez l'adulte cancéreux " Janvier 2011 Mélanome 09/2015 Oncomip page 20/20