Université de Toulouse Jean Jaurès UFR de Psychologie Master 2 Professionnel : MENTION : Psychologie clinique, psychopathologie et psychologie de la santé PARCOURS : Psychologie Gérontologie Clinique 1. ETAT CIVIL Coller photo ICI Nom : Nom marital : Prénoms : Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse : Téléphone(s) : E-mail : Profession : 2. FORMATION Veuillez indiquer votre moyenne en M1 : 1
2.1 Détailler votre cursus universitaire : Diplôme Obtenu (année) En cours (date prévue) Mention Nom de l établissement d enseignement supérieur 2.2 Détailler les UE suivies en Gérontologie au cours de votre cursus universitaire : Intitulé de l UE Grade Mention Descriptif du contenu en quelques mots clés 2
2.3 Détailler si vous avez d autres expériences de formation dans le champ de la Gérontologie (mettre en annexe les attestations correspondantes) : Intitulé de la formation Lieu et nom de la structure de formation Descriptif du contenu en quelques mots clés 2.4 Mémoire de Master 1 (ou Maîtrise) Titre du mémoire : Population étudiée : Directeur (Nom, Prénom, statut et institution) 3
2.5 Résumé du mémoire de Master 1 (ou Maîtrise) 1 page dactylographiée maximum 4
3. EXPERIENCES DE TERRAIN EN RELATION AVEC LA PERSONNE AGEE 3.1 Stages : Mettre en annexe les attestations (signées et tamponnées par les institutions) accompagnant les informations délivrées. Année Nombre d heures Institution Missions confiées en quelques mots 3.2 Autres expériences professionnelles ou associatives : Mettre en annexe un justificatif de chaque activité (attestation d employeur, bulletin de salaire etc.) Année Nombre d heures Institution Missions confiées en quelques mots 5
3.3 Résumé du rapport de stage de pré-requis (175h) 1 page dactylographiée maximum : 6
4. AUTRES EXPERIENCES PROFESSIONNELLES Mettre en annexe un justificatif de chaque travail (attestation d employeur, bulletin de salaire etc.) Année Entreprise/organisation et sa localisation Intitulé de l emploi Heures hebdomadaires 5. DIVERS (Loisirs, Langues, Publications ) 7
6. MOTIVATION ET PRE-PROJET PROFESSIONNEL (ne pas dépasser 2 pages dactylographiées) 8
Je certifie l exactitude des informations portées sur ce dossier de candidature. Lieu, date : Signature 9
Université de Toulouse Jean Jaurès UFR de Psychologie Dossier de candidature 2013-2014 Master 2 Professionnel : MENTION : Psychologie clinique, psychopathologie et psychologie de la santé PARCOURS : Psychologie Gérontologie Clinique Annexe 1 : Appréciation du Maître de stage A remettre à l étudiant(e) sous enveloppe fermée et cachetée avec votre signature. Mlle, Mme, Mr. : Profession : Nom et adresse de l établissement : Certifie avoir reçu en stage l étudiant(e) : Pour une durée de....., au cours de la période du. au.. Appréciation pour les critères suivants : Ponctualité Implication Contact avec le patient Contact avec le maître de stage Contact avec l équipe Qualité des comptes rendus Respect des règles institutionnelles Très bon Bon Moyen Médiocre Appréciation globale en donnant votre avis sur l entrée de ce candidat en M2 Pro : Parcours Psychologie Gérontologie Clinique : Signature et cachet de l institution (Vous pouvez écrire au verso de la page) 10
Université de Toulouse Jean Jaurès UFR de Psychologie Master 2 Professionnel : MENTION : Psychologie clinique, psychopathologie et psychologie de la santé PARCOURS : Psychologie Gérontologie Clinique Annexe 2 : Pièces à fournir pour chaque exemplaire Copies des diplômes obtenus Copies des relevés de notes de licence et maîtrise ou M1 Un rapport de stage (maximum 10 pages) à réaliser sur le stage obligatoire de 175H un résumé doit être réalisé dans le dossier L enveloppe du dossier de candidature mentionnera le nom et prénoms du (de la) candidat(e) 2 enveloppes timbrées (tarif normal) à vos nom et adresse pour les réponses (aucune réponse ne sera donnée par téléphone). Veuillez noter que l annexe 1 (appréciation du maître de stage) doit nous parvenir sous enveloppe fermée et cachetée avec la signature de la personne qui l a remplie ; toute entorse à cette règle entraînera le rejet automatique du dossier. Les pièces mentionnées ci-dessus seront contenues dans deux chemises rigides violettes (une par exemplaire) indiquant sur la couverture le nom et prénoms du (de la) candidat(e) Votre dossier de candidature doit être impérativement établi en double exemplaire et envoyé par courrier avec accusé de réception à : Secrétariat Master Pro : Psychologie Gérontologie Clinique : (Mme Souyri) UFR de Psychologie Université de Toulouse Jean Jaurès 5, allées Antonio Machado 31058 Toulouse Cedex 9 Tél : 05 61 50 43 90 souyri@univ-tlse2.fr Date limite de dépôt du dossier : le 20 juin 2016 (date limite de réception le cachet de la poste faisant foi) 11