AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d'un long travail approuvé par le jury de soutenance et mis à disposition de l'ensemble de la communauté universitaire élargie. Il est soumis à la propriété intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de référencement lors de l utilisation de ce document. D'autre part, toute contrefaçon, plagiat, reproduction encourt une poursuite pénale. illicite Contact : ddoc-thesesexercice-contact@univ-lorraine.fr LIENS Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Propriété Intellectuelle. articles L 335.2- L 335.10 http://www.cfcopies.com/v2/leg/leg_droi.php http://www.culture.gouv.fr/culture/infos-pratiques/droits/protection.htm
THÈSE Pour obtenir le grade de DOCTEUR EN MÉDECINE Présentée et soutenue publiquement dans le cadre du troisième cycle de Médecine Spécialisée par Thomas SORIN le 6 juin 2014 InciCaSy Incidence des Cancers dans les plasties de Symétrisation mammaire. Étude multicentrique de 2 718 patientes Examinateurs de la thèse : Monsieur Etienne SIMON Professeur Président de thèse Monsieur Frédéric MARCHAL Professeur Directeur de thèse Monsieur Jean-Pascal FYAD Docteur Directeur de thèse Madame Muriel BRIX Professeur Juge Monsieur Guillaume OLDRINI Docteur Juge 2
Prés ident de l Univ ers ité de Lorra ine : Professe ur Pie rre MU TZENHAR DT Doy en de la Fa culté de Mé dec ine : Profes se ur He nry COUDAN E Vice-Doyen «Finances» : Professeur Marc BRAUN Vice-Doyen «Formation permanente» : Professeur Hervé VESPIGNANI Vice-Doyen «Vie étudiante» : M. Pierre-Olivier BRICE Assesseurs : - 1 er Cycle et délégué FMN Paces : Docteur Mathias POUSSEL - 2 ème Cycle : Mme le Professeur Marie-Reine LOSSER - 3 ème Cycle : «DES Spécialités Médicales, Chirurgicales Professeur Marc DEBOUVERIE et Biologiques» «DES Spécialité Médecine Générale» Professeur Associé Paolo DI PATRIZIO «Gestion DU DIU» Mme le Professeur I. CHARY-VALKENAERE - Plan campus : Professeur Bruno LEHEUP - Ecole de chirurgie et nouvelles pédagogies : Professeur Laurent BRESLER - Recherche : Professeur Didier MAINARD - Relations Internationales : Professeur Jacques HUBERT - Mono appartenants, filières professionnalisantes : Docteur Christophe NEMOS - Vie Universitaire et Commission vie facultaire : Docteur Stéphane ZUILY - Affaires juridiques, modernisation et gestions Mme le Docteur Frédérique CLAUDOT partenaires externes : - Réingénierie professions paramédicales : Mme le Professeur Annick BARBAUD DOYEN S H ONORA IR ES Professeur Jean-Bernard DUREUX - Professeur Jacques ROLAND - Professeur Patrick NETTER ========== PR OFESSEU R S HON OR AIR ES Jean-Marie ANDRE - Daniel ANTHOINE - Alain AUBREGE - Gérard BARROCHE - Alain BERTRAND - Pierre BEY Marc-André BIGARD - Patrick BOISSEL Pierre BORDIGONI - Jacques BORRELLY - Michel BOULANGE Jean-Louis BOUTROY - Jean-Claude BURDIN - Claude BURLET - Daniel BURNEL - Claude CHARDOT - François CHERRIER Jean-Pierre CRANCE - Gérard DEBRY - Jean-Pierre DELAGOUTTE - Emile de LAVERGNE - Jean-Pierre DESCHAMPS Jean DUHEILLE - Jean-Bernard DUREUX - Gérard FIEVE - Jean FLOQUET - Robert FRISCH Alain GAUCHER - Pierre GAUCHER - Hubert GERARD - Jean-Marie GILGENKRANTZ - Simone GILGENKRANTZ Oliéro GUERCI - Pierre HARTEMANN - Claude HURIET - Christian JANOT - Michèle KESSLER - Jacques LACOSTE Henri LAMBERT - Pierre LANDES - Marie-Claire LAXENAIRE - Michel LAXENAIRE - Jacques LECLERE - Pierre LEDERLIN - Bernard LEGRAS - Jean-Pierre MALLIÉ - Michel MANCIAUX - Philippe MANGIN - Pierre MATHIEU - Michel MERLE Denise MONERET-VAUTRIN - Pierre MONIN - Pierre NABET - Jean-Pierre NICOLAS - Pierre PAYSANT - Francis PENIN - Gilbert PERCEBOIS - Claude PERRIN - Guy PETIET - Luc PICARD - Michel PIERSON - Jean-Marie POLU - Jacques POUREL - Jean PREVOT - Francis RAPHAEL - Antoine RASPILLER Denis REGENT - Michel RENARD - Jacques ROLAND René-Jean ROYER - Daniel SCHMITT - Michel SCHMITT - Michel SCHWEITZER - Claude SIMON - Danièle SOMMELET 3
Jean-François STOLTZ - Michel STRICKER - Gilbert THIBAUT- Augusta TREHEUX - Hubert UFFHOLTZ - Gérard VAILLANT - Paul VERT - Colette VIDAILHET - Michel VIDAILHET - Michel WAYOFF - Michel WEBER ========== PR OFESSEU R S ÉMÉR ITES Professeur Daniel ANTHOINE - Professeur Gérard BARROCHE - Professeur Pierre BEY - Professeur Patrick BOISSEL Professeur Michel BOULANGE Professeur Jean-Louis BOUTROY - Professeur Jean-Pierre CRANCE Professeur Jean-Pierre DELAGOUTTE - Professeur Jean-Marie GILGENKRANTZ - Professeur Simone GILGENKRANTZ - Professeur Michèle KESSLER - Professeur Pierre MONIN - Professeur Jean-Pierre NICOLAS - Professeur Luc PICARD - Professeur Michel PIERSON - Professeur Michel SCHMITT - Professeur Jean-François STOLTZ - Professeur Michel STRICKER - Professeur Hubert UFFHOLTZ - Professeur Paul VERT - Professeur Colette VIDAILHET - Professeur Michel VIDAILHET Professeur Michel WAYOFF ========== PR OFESSEU R S D ES UN IVER SITÉS - PRA TICIEN S H OSPITA LIER S (Disciplines du Conseil National des Universités) 42 ème Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE 1 ère sous-section : (Anatomie) Professeur Gilles GROSDIDIER - Professeur Marc BRAUN 2 ème sous-section : (Cytologie et histologie) Professeur Bernard FOLIGUET Professeur Christo CHRISTOV 3 ème sous-section : (Anatomie et cytologie pathologiques) Professeur François PLENAT Professeur Jean-Michel VIGNAUD 43 ème Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDECINE 1 ère sous-section : (Biophysique et médecine nucléaire) Professeur Gilles KARCHER Professeur Pierre-Yves MARIE Professeur Pierre OLIVIER 2 ème sous-section : (Radiologie et imagerie médecine) Professeur Michel CLAUDON Professeur Valérie CROISÉ-LAURENT Professeur Serge BRACARD Professeur Alain BLUM Professeur Jacques FELBLINGER - Professeur René ANXIONNAT 44 ème Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1 ère sous-section : (Biochimie et biologie moléculaire) Professeur Jean-Louis GUÉANT Professeur Jean-Luc OLIVIER Professeur Bernard NAMOUR 2 ème sous-section : (Physiologie) Professeur François MARCHAL Professeur Bruno CHENUEL Professeur Christian BEYAERT 3 ème sous-section : (Biologie Cellulaire) Professeur Ali DALLOUL 4 ème sous-section : (Nutrition) Professeur Olivier ZIEGLER Professeur Didier QUILLIOT - Professeur Rosa-Maria RODRIGUEZ- GUEANT 45 ème Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE 1 ère sous-section : (Bactériologie virologie ; hygiène hospitalière) Professeur Alain LE FAOU - Professeur Alain LOZNIEWSKI Professeur Evelyne SCHVOERER 2 ème sous-section : (Parasitologie et Mycologie) Professeur Marie MACHOUART 3 ème sous-section : (Maladies infectieuses ; maladies tropicales) Professeur Thierry MAY Professeur Christian RABAUD 46 ème Section : SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ 1 ère sous-section : (Épidémiologie, économie de la santé et prévention) Professeur Philippe HARTEMANN Professeur Serge BRIANÇON - Professeur Francis GUILLEMIN Professeur Denis ZMIROU-NAVIER Professeur François ALLA 2 ème sous-section : (Médecine et santé au travail) Professeur Christophe PARIS 3 ème sous-section : (Médecine légale et droit de la santé) Professeur Henry COUDANE 4
4 ème sous-section : (Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication) Professeur François KOHLER Professeur Eliane ALBUISSON 47 ème Section : CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE 1 ère sous-section : (Hématologie ; transfusion) Professeur Pierre FEUGIER 2 ème sous-section : (Cancérologie ; radiothérapie) Professeur François GUILLEMIN Professeur Thierry CONROY - Professeur Didier PEIFFERT Professeur Frédéric MARCHAL 3 ème sous-section : (Immunologie) Professeur Gilbert FAURE Professeur Marcelo DE CARVALHO-BITTENCOURT 4 ème sous-section : (Génétique) Professeur Philippe JONVEAUX Professeur Bruno LEHEUP 48 ème Section : ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D URGENCE, PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE 1 ère sous-section : (Anesthésiologie - réanimation ; médecine d urgence) Professeur Claude MEISTELMAN Professeur Hervé BOUAZIZ - Professeur Gérard AUDIBERT Professeur Thomas FUCHS-BUDER Professeur Marie-Reine LOSSER 2 ème sous-section : (Réanimation ; médecine d urgence) Professeur Alain GERARD - Professeur Pierre-Édouard BOLLAERT - Professeur Bruno LÉVY Professeur Sébastien GIBOT 3 ème sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie) Professeur Patrick NETTER Professeur Pierre GILLET 4 ème sous-section : (Thérapeutique ; médecine d urgence ; addictologie) Professeur François PAILLE Professeur Faiez ZANNAD - Professeur Patrick ROSSIGNOL 49 ème Section : PATHOLOGIE NERVEUSE ET MUSCULAIRE, PATHOLOGIE MENTALE, HANDICAP ET RÉÉDUCATION 1 ère sous-section : (Neurologie) Professeur Hervé VESPIGNANI - Professeur Xavier DUCROCQ Professeur Marc DEBOUVERIE Professeur Luc TAILLANDIER - Professeur Louis MAILLARD 2 ème sous-section : (Neurochirurgie) Professeur Jean-Claude MARCHAL Professeur Jean AUQUE Professeur Olivier KLEIN Professeur Thierry CIVIT - Professeur Sophie COLNAT-COULBOIS 3 ème sous-section : (Psychiatrie d'adultes ; addictologie) Professeur Jean-Pierre KAHN Professeur Raymund SCHWAN 4 ème sous-section : (Pédopsychiatrie ; addictologie) Professeur Daniel SIBERTIN-BLANC Professeur Bernard KABUTH 5 ème sous-section : (Médecine physique et de réadaptation) Professeur Jean PAYSANT 50 ème Section : PATHOLOGIE OSTÉO-ARTICULAIRE, DERMATOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE 1 ère sous-section : (Rhumatologie) Professeur Isabelle CHARY-VALCKENAERE Professeur Damien LOEUILLE 2 ème sous-section : (Chirurgie orthopédique et traumatologique) Professeur Daniel MOLE - Professeur Didier MAINARD - Professeur François SIRVEAUX Professeur Laurent GALOIS 3 ème sous-section : (Dermato-vénéréologie) Professeur Jean-Luc SCHMUTZ Professeur Annick BARBAUD 4 ème sous-section : (Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie) Professeur François DAP - Professeur Gilles DAUTEL - Professeur Etienne SIMON 51 ème Section : PATHOLOGIE CARDIO-RESPIRATOIRE ET VASCULAIRE 1 ère sous-section : (Pneumologie ; addictologie) Professeur Yves MARTINET Professeur Jean-François CHABOT Professeur Ari CHAOUAT 2 ème sous-section : (Cardiologie) Professeur Etienne ALIOT Professeur Yves JUILLIERE Professeur Nicolas SADOUL - Professeur Christian de CHILLOU DE CHURET 3 ème sous-section : (Chirurgie thoracique et cardiovasculaire) Professeur Jean-Pierre VILLEMOT Professeur Thierry FOLLIGUET 4 ème sous-section : (Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire) Professeur Denis WAHL Professeur Sergueï MALIKOV 52 ème Section : MALADIES DES APPAREILS DIGESTIF ET URINAIRE 5
1 ère sous-section : (Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie) Professeur Jean-Pierre BRONOWICKI Professeur Laurent PEYRIN-BIROULET 3 ème sous-section : (Néphrologie) Professeur Dominique HESTIN Professeur Luc FRIMAT 4 ème sous-section : (Urologie) Professeur Jacques HUBERT Professeur Pascal ESCHWEGE 53 ème Section : MÉDECINE INTERNE, GÉRIATRIE ET CHIRURGIE GÉNÉRALE 1 ère sous-section : (Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie) Professeur Jean-Dominique DE KORWIN Professeur Pierre KAMINSKY - Professeur Athanase BENETOS Professeur Gisèle KANNY Professeur Christine PERRET-GUILLAUME 2 ème sous-section : (Chirurgie générale) Professeur Laurent BRESLER - Professeur Laurent BRUNAUD Professeur Ahmet AYAV 54 ème Section : DÉVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L'ENFANT, GYNÉCOLOGIE- OBSTÉTRIQUE, ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 1 ère sous-section : (Pédiatrie) Professeur Jean-Michel HASCOET - Professeur Pascal CHASTAGNER - Professeur François FEILLET Professeur Cyril SCHWEITZER Professeur Emmanuel RAFFO Professeur Rachel VIEUX 2 ème sous-section : (Chirurgie infantile) Professeur Pierre JOURNEAU Professeur Jean-Louis LEMELLE 3 ème sous-section : (Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale) Professeur Philippe JUDLIN Professeur Olivier MOREL 4 ème sous-section : (Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale) Professeur Georges WERYHA Professeur Marc KLEIN Professeur Bruno GUERCI 55 ème Section : PATHOLOGIE DE LA TÊTE ET DU COU 1 ère sous-section : (Oto-rhino-laryngologie) Professeur Roger JANKOWSKI Professeur Cécile PARIETTI-WINKLER 2 ème sous-section : (Ophtalmologie) Professeur Jean-Luc GEORGE Professeur Jean-Paul BERROD Professeur Karine ANGIOI 3 ème sous-section : (Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie) Professeur Jean-François CHASSAGNE Professeur Muriel BRIX ========== PR OFESSEU R S D ES UN IVER SITÉS 61 ème Section : GÉNIE INFORMATIQUE, AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL Professeur Walter BLONDEL 64 ème Section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE Professeur Sandrine BOSCHI-MULLER ========== PR OFESSEU R S D ES UN IVER SITÉS D E MÉD EC IN E GÉN ÉRA LE Professeur Jean-Marc BOIVIN PR OFESSEU R A SSOC IÉ D E MÉD EC IN E GÉNÉR ALE Professeur associé Paolo DI PATRIZIO ========== MA ÎTR ES D E CON FÉR EN C ES D ES UN IVER SITÉS - PRA TIC IEN S HOSPITA LIER S 42 ème Section : MORPHOLOGIE ET MORPHOGENÈSE 1 ère sous-section : (Anatomie) Docteur Bruno GRIGNON Docteur Manuela PEREZ 2 ème sous-section : (Cytologie et histologie) Docteur Edouard BARRAT - Docteur Françoise TOUATI Docteur Chantal KOHLER 3 ème sous-section : (Anatomie et cytologie pathologiques) 6
Docteur Aude MARCHAL Docteur Guillaume GAUCHOTTE 43 ème Section : BIOPHYSIQUE ET IMAGERIE MÉDECINE 1 ère sous-section : (Biophysique et médecine nucléaire) Docteur Jean-Claude MAYER - Docteur Jean-Marie ESCANYE 2 ème sous-section : (Radiologie et imagerie médecine) Docteur Damien MANDRY 44 ème Section : BIOCHIMIE, BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE, PHYSIOLOGIE ET NUTRITION 1 ère sous-section : (Biochimie et biologie moléculaire) Docteur Sophie FREMONT - Docteur Isabelle GASTIN Docteur Marc MERTEN Docteur Catherine MALAPLATE-ARMAND - Docteur Shyue-Fang BATTAGLIA 2 ème sous-section : (Physiologie) Docteur Mathias POUSSEL Docteur Silvia VARECHOVA 3 ème sous-section : (Biologie Cellulaire) Docteur Véronique DECOT-MAILLERET 45 ème Section : MICROBIOLOGIE, MALADIES TRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE 1 ère sous-section : (Bactériologie Virologie ; hygiène hospitalière) Docteur Véronique VENARD Docteur Hélène JEULIN Docteur Corentine ALAUZET 3 ème sous-section : (Maladies Infectieuses ; Maladies Tropicales) Docteur Sandrine HENARD 46 ème Section : SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ 1 ère sous-section : (Epidémiologie, économie de la santé et prévention) Docteur Alexis HAUTEMANIÈRE Docteur Frédérique CLAUDOT Docteur Cédric BAUMANN 2 ème sous-section (Médecine et Santé au Travail) Docteur Isabelle THAON 3 ème sous-section (Médecine légale et droit de la santé) Docteur Laurent MARTRILLE 4 ère sous-section : (Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Docteur Nicolas JAY 47 ème Section : CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE 2 ème sous-section : (Cancérologie ; radiothérapie : cancérologie (type mixte : biologique) Docteur Lina BOLOTINE 4 ème sous-section : (Génétique) Docteur Christophe PHILIPPE Docteur Céline BONNET 48 ème Section : ANESTHÉSIOLOGIE, RÉANIMATION, MÉDECINE D URGENCE, PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE 3 ème sous-section : (Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique) Docteur Françoise LAPICQUE Docteur Nicolas GAMBIER Docteur Julien SCALA-BERTOLA 50 ème Section : PATHOLOGIE OSTÉO-ARTICULAIRE, DERMATOLOGIE ET CHIRURGIE PLASTIQUE 1 ère sous-section : (Rhumatologie) Docteur Anne-Christine RAT 3 ème sous-section : (Dermato-vénéréologie) Docteur Anne-Claire BURSZTEJN 4 ème sous-section : (Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie) Docteur Laetitia GOFFINET-PLEUTRET 51 ème Section : PATHOLOGIE CARDIO-RESPIRATOIRE ET VASCULAIRE 3 ème sous-section : (Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire) Docteur Fabrice VANHUYSE 4 ème sous-section : (Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire) Docteur Stéphane ZUILY 53 ème Section : MÉDECINE INTERNE, GÉRIATRIE et CHIRURGIE GÉNÉRALE 1 ère sous-section : (Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie) Docteur Laure JOLY 7
54 ème Section : DÉVELOPPEMENT ET PATHOLOGIE DE L ENFANT, GYNÉCOLOGIE- OBSTÉTRIQUE, ENDOCRINOLOGIE ET REPRODUCTION 5 ème sous-section : (Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale) Docteur Jean-Louis CORDONNIER ========== MA ÎTR E D E CONFÉR ENC E D ES UN IVER SITÉS D E MÉD EC IN E GÉN ÉRALE Docteur Elisabeth STEYER ========== MA ÎTR ES D E CON FÉR EN C ES 5 ème Section : SCIENCES ÉCONOMIQUES Monsieur Vincent LHUILLIER 19 ème Section : SOCIOLOGIE, DÉMOGRAPHIE Madame Joëlle KIVITS 60 ème Section : MÉCANIQUE, GÉNIE MÉCANIQUE, GÉNIE CIVIL Monsieur Alain DURAND 61 ème Section : GÉNIE INFORMATIQUE, AUTOMATIQUE ET TRAITEMENT DU SIGNAL Monsieur Jean REBSTOCK 64 ème Section : BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE Madame Marie-Claire LANHERS Monsieur Pascal REBOUL Monsieur Nick RAMALANJAONA 65 ème Section : BIOLOGIE CELLULAIRE Monsieur Jean-Louis GELLY - Madame Ketsia HESS Monsieur Hervé MEMBRE Monsieur Christophe NEMOS - Madame Natalia DE ISLA - Madame Nathalie MERCIER Madame Céline HUSELSTEIN 66 ème Section : PHYSIOLOGIE Monsieur Nguyen TRAN ========== MA ÎTR ES D E CON FÉR EN C ES A SSOC IÉS Médecine Générale Docteur Sophie SIEGRIST - Docteur Arnaud MASSON - Docteur Pascal BOUCHE ========== DOC TEUR S H ON ORIS C AU SA Professeur Charles A. BERRY (1982) Centre de Médecine Préventive, Houston (U.S.A) Professeur Pierre-Marie GALETTI (1982) Brown University, Providence (U.S.A) Professeur Mildred T. STAHLMAN (1982) Vanderbilt University, Nashville (U.S.A) Professeur Théodore H. SCHIEBLER (1989) Institut d'anatomie de Würtzburg (R.F.A) Université de Pennsylvanie (U.S.A) Professeur Mashaki KASHIWARA (1996) Research Institute for Mathematical Sciences de Kyoto (JAPON) Professeur Maria DELIVORIA- PAPADOPOULOS (1996) Professeur Ralph GRÄSBECK (1996) Université d'helsinki (FINLANDE) Professeur James STEICHEN (1997) Université d'indianapolis (U.S.A) Professeur Duong Quang TRUNG (1997) Université d'hô Chi Minh-Ville (VIÊTNAM) Professeur Daniel G. BICHET (2001) Université de Montréal (Canada) Professeur Marc LEVENSTON (2005) Institute of Technology, Atlanta (USA) Professeur Brian BURCHELL (2007) Université de Dundee (Royaume- Uni) Professeur Yunfeng ZHOU (2009) Université de Wuhan (CHINE) Professeur David ALPERS (2011) Université de Washington (U.S.A) Professeur Martin EXNER (2012) Université de Bonn (ALLEMAGNE) 8
À Monsieur le Professeur Etienne SIMON, président de thèse À votre sérieux et vos compétences qui m ont beaucoup marqués lors de ces semestres passés dans votre service À vos conseils et vos orientations concernant mon devenir À vos qualités et vos valeurs Ce travail est l occasion de vous témoigner ma profonde gratitude et mes remerciements 9
À Monsieur le Professeur Frédéric MARCHAL, directeur de thèse Veuillez trouver ici l expression de ma considération et de ma profonde admiration pour toutes vos qualités scientifiques, techniques et humaines À votre aide, vos conseils et votre soutien indéfectible durant cette étude À votre ouverture d esprit propre aux philanthropes 10
À Monsieur le Docteur Jean-Pascal FYAD, directeur de thèse À celui qui m a appris la reconstruction mammaire À celui qui m a soutenu dès le début de cette étude À celui qui symbolise le subtil mélange entre la technique et l humanisme Au pilier que j ai trouvé sur lequel je peux bâtir À un modèle 11
À Madame le Professeur Muriel BRIX, juge de thèse Un remerciement particulier et sincère pour tous vos efforts fournis dans notre formation Que ce travail soit un témoignage de ma gratitude et de mon profond respect 12
À Monsieur le Docteur Guillaume OLDRINI, juge de thèse À toi qui m a beaucoup aidé à établir les recommandations de cette étude À ton aide, ta curiosité et ton merveilleux travail sur l imagerie qui nous a conduit à réussir les premiers DIEP à l Institut de Cancérologie de Lorraine À ta disponibilité, et ta gentillesse 13
À Monsieur le Docteur Jean-Luc VERHAEGHE Ce sujet de thèse est le vôtre À ce jour où la question est tombée quelle est l incidence des cancers dans les symétrisations? À vos connaissances, votre culture et votre altruisme qui restent une référence pour moi À cette vision globale de notre exercice 14
À Monsieur le Docteur Julien PUJO À ta rapidité opératoire et à ta technique À la belle aventure de l introduction du DIEP à l Institut de Cancérologie de Lorraine que nous avons bâti ensemble À toi qui m a appris l humilité À ton amitié À Monsieur le Docteur Christophe MINETTI À ton engagement confiant et certain dans ma pratique chirurgicale À ton regard bienveillant sur moi À Nora et Ines qui te donnent cette joie de vivre À Monsieur le Docteur Thomas COLSON À l avènement d un grand chirurgien À ta curiosité, ta dextérité, et surtout ton audace À Messieurs les Docteurs Michel MELEY, Marouane TALBI, Grégoire KHAIRALLAH, Firas ZREIQY et Hicham MEZZINE À vous qui avez vu mes premiers pas en Chirurgie Plastique 15
` À Monsieur le Professeur Bernard PLANCHON, Vice Doyen de la Faculté de Médecine de NANTES Je vous dois ma profession de chirurgien Vous m avez aidé durant toute la dernière année de préparation de l internat, je n aurais pas pu accéder à la chirurgie sans vous Les rendez-vous hebdomadaires pour me faire réviser la médecine, les cas cliniques envoyés le soir et la nuit par mail resteront à jamais dans ma mémoire, je ne pourrai jamais m acquitter de cette dette À notre passion commune pour l opéra À toute l équipe médicale, paramédicale et logistique, du service de Chirurgie Plastique et Maxillo-Faciale de Nancy, du service de Chirurgie Plastique et Maxillo-Faciale de Metz, et de l Institut de Cancérologie de Lorraine Ces trois services représentent des pôles référents de la chirurgie Lorraine et Nationale Au dévouement de toutes ces femmes et de tous ces hommes 16
La réalisation de cette thèse fut une occasion merveilleuse de rencontrer et d échanger avec de nombreuses personnes. Je reconnais que chacune a, à des degrés divers, mais avec une égale bienveillance, apporté une contribution positive à sa finalisation. Monsieur le Docteur Dolivet, Monsieur le Professeur Delay, Monsieur le Professeur Guillemin, Monsieur le Docteur Rauch, Monsieur le Professeur Rouanet, Madame le Professeur Rimareix, Monsieur le Docteur Houpeau, Madame le Professeur Giard, Monsieur le Professeur Classe, Monsieur le Professeur Garrido, Madame le Docteur Tunon De Lara, Monsieur le Professeur Dauplat, Madame le Docteur Bendavid, Monsieur le Professeur Houvenaeghel, Monsieur le Docteur Clough, Madame le Docteur Sarfati, Monsieur le Docteur Leymarie, Madame le Docteur Trudel, Madame le Professeur Leroux, Madame le Docteur Baget, Monsieur le Docteur Dlimi, Monsieur le Docteur Meresse, Monsieur le Docteur Gangloff, Monsieur le Docteur Olivier, Madame le Docteur Smilevitch, Madame le Docteur Rua Un remerciement particulier pour Madame Salleron qui a réalisé un formidable travail de statistique dans cette étude. 17
À ma mère, Nelly SORIN Maman, Aucune dédicace ne saurait être assez éloquente pour exprimer ce que tu mérites Pour tous les sacrifices que tu n as cessé de me donner depuis ma naissance durant mon enfance et même à l âge adulte Je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour À mon père, Michel SORIN Papa, Aucune dédicace ne saurait exprimer l amour, l estime et le respect que j ai toujours eu pour toi Rien au monde ne vaut les efforts fournis jour et nuit pour mon éducation et mon bien-être Ce travail est le fruit des sacrifices que tu as consenti pour mon éducation et ma formation À mon frère et parrain, Olivier SORIN Olivier, À la grande part que tu as pris dans mon éducation À ta patience envers moi À ton ouverture sur le monde, ta culture, ton humanisme et tes conseils qui m ont accompagné durant toutes ces années À Céline, Hugo et À Maude quand même qui nous remplissent de joie À toute ma famille, des branches SORIN et AUGEREAU 18
À Agathe À mon chaton des alpages l hiver et mon chaton des îles l été Ma vie à tes cotés est remplie de belles surprises Tes sacrifices, ton soutien moral et ta gentillesse sans égal, m'ont permis de réussir cette étude Ton amour est chaque jour le plus beau des présents À ta grande famille 19
À mes amis de NANCY Charbel, Béatrice, Sophie et Hélène, Nous représentions le club des 5 de CGU durant notre premier semestre, nous avons tenu le rang côte à côte Ce sont des souvenirs qui resteront à jamais en moi Virginie, Thomas, Antoine, Roman, David, Alexandre, Eléonore, Corinne, Jean-Christophe, Emilie, Le service de Chirurgie Plastique et Maxillo-Faciale est une grande famille, travailler avec vous est un grand bonheur Marylisa, Une pensée particulière pour toi qui est en partie la protagoniste de mon bonheur actuel Julie, Frédéric, Hélène, Adrien, Véronique, Thibault, Shagha, François, Pierre-Etienne, Lorraine, Thomas, Nabil, Oualid, Bertrand, Guillaume, Ali, Pauline, Germain, Elisabeth, Julien Aux amis qui restent une base solide 20
À mes amis de NANTES Pierre Antoine, Marine, Pauline, Martin, Marine, Joseph, Alexis, Amandine & Co, Pierre, Mathilde, Quentin-Côme, Sabine & Co, Victor, Marion & Co, Grégoire, Pauline, Bérengère Un ami est une personne qui reste dans ta vie et dans ton cœur malgré la distance et les années Je pense fort à vous 21
Serment «Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque». 22
La thèse est parfois présentée sous forme d un article pour un journal biomédical, ce qui valorise l auteur, l équipe hospitalière et universitaire, et laisse une trace pérenne dans la littérature Professeur Patrice DETEIX Doyen Faculté de Médecine de Clermont-Ferrand Dans notre faculté, nous avons aidé nos étudiants à valoriser le travail de la thèse. Nous n avons plus de thèse fleuve de plusieurs centaines de pages que personne ne lit jamais et nous incitons les étudiants à soumettre des articles dans des journaux médicaux Professeur Frédéric LUCHT Ancien Doyen Faculté de Médecine de Saint-Etienne 23
Préambule L étude InciCasy a été lancée fin 2012 à l Institut de Cancérologie de Lorraine. Ce qui n était au départ qu une Évaluation des Pratiques Professionnelles s est transformée en un véritable projet d étude du fait de l absence d éléments concrets dans la littérature. Le recueil des données de l Institut de Cancérologie de Lorraine et de l Institut de Cancérologie de l Ouest a permis de calculer l incidence des cancers dans les plasties de symétrisation mammaire et de relever certaines pratiques inhomogènes entre les deux centres. Ces premières conclusions ont été publiées dans les Annales de Chirurgie Plastique Esthétique en 2014 (cf Annexe 1) Sorin T, Fyad JP, Pujo J, Colson T, Bordes V, Leroux A, Marchal F, Brix M, Simon E, Verhaeghe JL, Classe JM, Dolivet G. Incidence of occult contralateral carcinomas of the breast following mastoplasty aimed at symmetrization. Ann Chir Plast Esthet. 2014 ;59 :e21-28. Cependant, le faible effectif (319 patientes) n apporte qu une puissance limitée à cette première étude. Sur la base de cet article, nous avons élargi l inclusion sur l ensemble du territoire national. L objectif était d atteindre un effectif de 1 500 patientes grâce à une étude multicentrique importante pour pouvoir émettre les recommandations de bonne pratique de la plastie de symétrisation mammaire. Il s agit de la plus importante série internationale en termes d effectif et de multicentricité. 24
Table des matières : 1. Auteurs.. 27 2. Résumé. 29 3. Article. 30 a. Introduction... 30 b. Matériel et Méthode. 31 c. Résultats 33 d. Discussion. 35 e. Conclusions. 39 f. Conflit d intérêt.. 40 4. Tableaux.... 41 a. Tableau 1... 42 b. Tableau 2... 43 c. Tableau 3... 44 5. Bibliographie... 46 6. Annexes... 49 25
InciCaSy Incidence des Cancers dans les plasties de Symétrisation mammaire. Étude multicentrique de 2 718 patients. 26
1 - Auteurs Sorin T 1,13, M.D, Fyad JP 1,M.D, Delay E 2, M.D, Ph.D, Rouanet P 3, M.D, Ph.D, Rimareix F 4,M.D, Houpeau JL 5, M.D, Classe JM 6,M.D, Ph.D Garrido I 7, M.D, Ph.D, Tunon De Lara C 8, M.D, Dauplat J 9, M.D, Ph.D, Bendavid C 10, M.D, Houvenaeghel G 11, M.D, Ph.D, Clough KB 12, M.D, Sarfati I 12, M.D, Leymarie N 4, M.D, Trudel M 5, M.D, Salleron J 1, B.S, Leroux A 1, M.D, Ph.D, Guillemin F 1, M.D, Ph.D, Oldrini G 1, M.D, Brix M 1,13, M.D, Ph.D Dolivet G 1, M.D, Simon E 13, M.D, Ph.D, Verhaeghe JL 1, M.D, Marchal F 1,14,M.D, Ph.D 27
1 Institut de Cancérologie de Lorraine - Alexis Vautrin, 6 Avenue de Bourgogne, 54519 Vandœuvre-lès-Nancy 2 Centre de Cancérologie Léon Bérard 28 rue Laennec, 69008 Lyon 3 Institut de Cancérologie de Montpellier 208 rue des Apothicaires, 34298 Montpellier 4 Institut de Cancérologie Gustave Roussy - 114 Rue Édouard Vaillant, 94805 Villejuif 5 Centre de Cancérologie Oscar Lambret 3 rue Frédéric Combemale, 59020 Lille 6 Institut de Cancérologie de l Ouest - René Gauducheau, Boulevard Jacques Monod, 44805 Saint-Herblain 7 Institut de Cancérologie Claudius Regaud - 20-24 Rue du Pont Saint-Pierre, 31300 Toulouse 8 Institut de Cancérologie Bergonié - 229 Cours de l'argonne, 33000 Bordeaux 9 Centre de Cancérologie Jean Perrin 58 rue Montalembert, 63011 Clermont- Ferrand 10 Centre de Cancérologie Eugène Marquis avenue de la Bataille Flandres- Dunkerque, 35042 Rennes 11 Institut de Cancérologie Paoli Calmettes 232 boulevard de Sainte Margueritte, 13273 Marseille 12 Institut du Sein 7 avenue Bugeaud, 75116 Paris 13 Service de Chirurgie Plastique et Maxillo-Faciale - CHU de Nancy, Hôpital Central, 29 Avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 54000 Nancy 14 CRAN - UMR 7039, Université de Lorraine, CNRS 28
2 Résumé Introduction : À la suite d une mastectomie, on estime à un quart les patientes bénéficiant d une reconstruction mammaire. Après avoir reconstitué le volume mammaire, le plasticien s attache souvent à symétriser les deux seins en réalisant une Réduction Mammaire sur le sein Controlatéral (RMC). Les objectifs de cette étude étaient de déterminer l incidence des cancers sur les pièces de RMC, d étudier les conséquences de ces découvertes fortuites de cancers et d établir des recommandations sur le bilan radiologique pré-opératoire et la technique opératoire. Matériel et Méthode : 12 centres Français ont participé à cette étude. Chaque patiente incluse avait une mammographie pré-opératoire ACR 2 (American College of Radiology). Résultats : Dans cette étude multicentrique, rétrospective, 2 718 patientes ont été incluses sur une période de 7 ans (2006-2012). L incidence des cancers sur RMC (c-rmc) était de 1.47% (n=40) [95% IC 1.05% - 2.00%]. Le groupe c-rmc avait significativement plus de cancers initiaux type Carcinome Lobulaire Invasif (23.1% vs 12.0%) et type Carcinome Canalaire In Situ (33.3% vs 21.6%) et moins de Carcinome Canalaire Infiltrant (41.0% vs 63.9%) que le groupe sans cancer sur la RMC (p=0.017). 35.0% (n=14) des patientes avaient une résection en monobloc. 25.0% (n=10) des pièces opératoires étaient correctement orientées. La distribution histologique des 40 c-rmc (taille moyenne 13mm) était : CCIS 47.5%, Carcinome Lobulaire In Situ 22.5%, CLI 12.5%, CCI 12.5% et Carcinome Tubuleux 5.0%. Conclusions : L incidence des c-rmc est de 1.47%. Les c-rmc sont majoritairement des petits cancers In situ. La présence d un CLI ou d un CCIS initial est un facteur de risque de découverte d un c-rmc. Nous recommandons la pratique d une Mammographie- Echographie ACR 2 moins de 6 mois avant la RMC. Pour les patientes à très haut risque de cancer du sein bénéficiant d une IRM annuelle de surveillance, nous conseillons de réaliser la RMC moins de 6 mois après l IRM ACR 2 (en plus de la Mammographie-Echographie). La résection en monobloc et l orientation des pièces opératoires permettent une localisation précise d un potentiel c-rmc et une tumorectomie de rattrapage si une berge est envahie. 29
3 Article 3a - Introduction Avec 48 763 nouveaux cas en 2012 en France, le cancer du sein est le plus fréquent chez la femme [1]. À la suite d une mastectomie totale, on estime à un quart le nombre de femmes désirant une reconstruction mammaire. Dans ce cadre, le premier temps vise à reconstituer le volume mammaire. Le second temps est celui de la symétrisation du sein contro-latéral non atteint par le cancer, souvent au moyen d une Réduction Mammaire Controlatérale (RMC). Les femmes ayant un antécédent personnel de cancer du sein présentent un risque de 1 à 20% d en développer un second dans le sein controlatéral [2-4]. Dans la littérature, l incidence moyenne des découvertes fortuites de cancers est de 2.5% dans les RMC de symétrisation [5-9], alors que cette incidence est de 0.12% dans les Réductions Mammaires esthétiques ou fonctionnelles [5-7, 10-18]. Cette découverte se solde souvent par une mastectomie totale lorsque les marges ne sont pas saines ou que des recoupes les rendent incertaines. Les objectifs de cette étude étaient de déterminer l incidence des cancers sur les pièces de RMC, d étudier les conséquences de ces découvertes fortuites de cancers et d établir des recommandations sur le bilan radiologique pré-opératoire et la technique opératoire. 30
3b Matériel et Méthode Il s agissait d une étude rétrospective, multicentrique, portant sur les femmes aux antécédents de chirurgie mammaire carcinologique, bénéficiant d une RMC de symétrisation dans le cadre de la reconstruction mammaire. Douze centres ont participé à cette étude : - Institut Bergonié (IB) - Institut de Cancérologie de Lorraine (ICL) - Institut de Cancérologie de l Ouest (ICO) - Institut Claudius Regaud (ICR) - Institut Gustave Roussy (IGR) - Centre Eugène Marquis (CEM) - Centre Jean Perrin (CJP) - Centre Léon Bérard (CLB) - Institut de Cancérologie de Montpellier (ICM) - Institut du Sein (IDS) - Institut Paoli Calmettes (IPC) - Centre Oscar Lambret (COL) Ont été incluses toutes les femmes sans limite d âge pour lesquelles un geste de RMC de symétrisation a été pratiqué. La période d inclusion était de 7 ans (01/01/2006 à 31/12/2012). Ces femmes ont subi au préalable une chirurgie carcinologique mammaire. Ont été exclues : - les patientes ayant déjà bénéficié d une réduction mammaire du même côté. - les patientes ayant un examen clinique sénologique pré-opératoire anormal ou de plus de 9 mois avant la RMC. Chaque patiente incluse devait avoir eu au minimum une mammographie de moins d un an avant la RMC et être classée ACR 2 (American College of Radiology). Au terme des examens pré-opératoires, le sein devait être considéré comme indemne de toute lésion suspecte. L anonymat a été conservé grâce à un numéro aléatoire délivré à chaque dossier. La déclaration d Helsinki a été suivie. Les variables quantitatives sont exprimées en moyenne (déviation standard) ; les variables qualitatives en fréquence et pourcentage. L incidence des c-rmc (cancer dans la RMC) a été calculée avec un intervalle de confiance de 95%. Le test Chi-square ou le test Exact de Fisher ont été utilisés pour les comparaisons des variables qualitatives. La normalité de la distribution a été testée par le test de Shapiro-Wilks. Pour comparer l âge lors des RMC entre les centres, l analyse de variance (ANOVA) a été pratiquée. Puis, l âge lors des RMC a été comparé entre les groupes c-rmc et s-rmc (RMC saine) par le test de Mann- 31
Whitney. Le niveau significatif a été fixé à 0.05. Toutes les analyses ont été réalisées avec le software SAS, version 9.2 pour Windows (SAS, Cary, NC, USA). 32
3c Résultats 2 718 patientes ont été incluses. L incidence des c-rmc était de 1.47% (n=40) [IC 95% : 1.05% - 2.00%]. L incidence des c-rmc et la distribution histologique des cancers mammaires initiaux étaient comparables entre les centres. (Tableau 1). 7 centres (ICL, ICO, CEM, CJP, CLB, ICM, IDS : 1 598 patientes) pesaient systématiquement les pièces de RMC avec un poids moyen de 271 grammes (±247). La moyenne d âge lors des RMC était de 54.0 ans (±9.3). Il y avait une différence significative de poids moyen des RMC et de moyenne d âge lors des RMC entre les centres (p<0.0001 et p=0.006). (Tableau 1). Caractéristiques du groupe c-rmc (Tableau 2, 3) : Le poids moyen des RMC et la moyenne d âge lors des RMC étaient comparables entre les groupes s-rmc et c-rmc : 54.0 ans (±9.3) vs 56.0 ans (±10.2). La distribution histologique des cancers mammaires initiaux dans le groupe c-rmc était : CCI (Carcinome Canalaire Infiltrant) 41.0% (n=16), CCIS (Carcinome Canalaire In Situ) 33.3% (n=13), CLI (Carcinome Lobulaire Infiltrant) 23.1% (n=9) et CLIS (Carcinome Lobulaire In Situ) 2.56 % (n=1). Le groupe c-rmc présentait significativement plus de CLI (23.1% vs 12.0%) et de CCIS (33.3% vs 21.6%) et moins de CCI (41.0% vs 63.9%) que le groupe s-rmc (p=0.017). (Tableau 2). Les caractéristiques des cancers mammaires initiaux et des traitements du groupe c- RMC sont rapportées dans le Tableau 3. La taille moyenne des cancers mammaires initiaux était de 24.8 mm (±17.9). 35.0% (n=14) des patientes ont bénéficié d une résection en monobloc. Dans les autres cas, il existait 2 à 3 pièces 37.5% (n=15), ou 4 à 8 pièces 27.5% (n=11). 37.5% (n=15) des pièces de RMC étaient orientées, et 25.0% (n=10) étaient correctement orientées (parfois une pièce sur deux n était pas orientée). (Tableau 3). La distribution histologique, le grade, la présence de métastases régionales ou à distance des 40 c-rmc sont rapportés dans le Tableau 3. La taille moyenne des c-rmc était de 12.7mm (±20.3). 55.6% (n=15) présentaient des berges de résection envahies. À la suite de cette découverte fortuite, 77.5% (n=31) des patientes ont subi un traitement. Les autres patientes ont bénéficié d une surveillance étroite. Les traitements étaient : 7.5% (n=3) de tumorectomie et 35.0% (n=14) de mastectomie totale. 30.0% (n=12) ont subi un curage axillaire. 12.5% (n=5) ont subi une chimiothérapie, 42.5% (n=17) une radiothérapie et 32.5% (n=13) une 33
hormonothérapie. (Tableau 3). Après 33.8 mois (±26.1) de surveillance moyenne, 4 patientes sont décédées. Une patiente présentait déjà des métastases lors de la RMC. Une patiente présentait des métastases diagnostiquées 1 mois après la RMC, et deux patientes présentaient des métastases à distance et régionales du côté du cancer initial. 34
3d Discussion L incidence des c-rmc était de 1.47% dans notre étude de 2 718 patientes. Cette valeur correspond à l incidence moyenne de la littérature qui est de 2.5% (valeurs extrêmes : 1.12 4.5). Il s agit de séries monocentriques allant de 170 à 440 sujets inclus [5-9,19]. La distribution histologique des cancers mammaires initiaux et l incidence des c- RMC sont comparables entre les 12 centres (Tableau 1). Cette distribution histologique correspond à celle de la population générale où l incidence des CLI est de 8 à 14% [20,21] et l incidence des carcinomes In Situ est de 20% [22]. Les moyennes d âge lors des RMC sont significativement différentes entre les centres. Mais, la grande puissance de l étude permet de mettre à jour une très faible différence. Les centres restent comparables. Cependant, les poids moyens des RMC sont différents entre les centres car chaque centre dispose d'une population avec des caractéristiques pondérales propres et certains centres ne pesaient pas leurs pièces opératoires. L incidence d un CSC (Cancer du Sein Controlatéral) est plus élevée chez les patientes traitées pour un CLI que chez les patientes traitées pour un CCI (20,9% versus 11,2% ; p<0,0001) [21]. Notre étude retrouve une surreprésentation significative dans le groupe c-rmc des patientes initialement traitées pour un CLI mais aussi pour un CCIS (p=0.017). La présence d un CLI ou d un CCIS initial est un facteur de risque de découverte d un c-rmc. Sur les 9 patientes du groupe c-rmc qui avaient un cancer mammaire initial de type CLI, 5 patientes avaient un c-rmc de type CLI (3 multifocaux). Sur le 13 patientes du groupe c-rmc qui avaient un cancer mammaire initial de type CCIS, 11 patientes avaient un c-rmc de type CCIS (6 multifocaux). L utilisation de l IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) avant toute RMC pour les patientes qui étaient initialement traitées pour un CLI est à discuter. La détection des CLI est difficile avec une simple mammographie de dépistage (microcalcifications rares, masse distincte plus souvent absente que les autres types de cancer du sein). Même associée à une échographie, les CLI peuvent ne pas être détectés. L IRM augmente la détection des CLI mais aussi le taux de faux positifs [23]. Une nouvelle étude portant sur l'opportunité de l'irm avant la RMC chez les patientes traitées initialement pour un CLI est nécessaire pour fournir une recommandation. Cependant, concernant la détection des CCIS par l IRM, les rapports varient significativement. Ils dépendent de l algorithme choisi pour l évaluation de l IRM [24]. Devant la détection des CCIS par l IRM qui reste discutée et le coût élevé de cet examen, nous ne recommandons pas pour le moment la pratique systématique d une IRM avant les RMC pour les patientes qui étaient initialement traitées pour un CCIS. 35
L association Mammographie-Échographie est considérée plus rapide, plus accessible et moins coûteuse que l IRM et correspond parfaitement au dépistage de masse avant la RMC. Nous recommandons une Mammographie-Echographie de moins de 6 mois avant la RMC et ACR 2 pour toutes les patientes. Nous conseillons de réaliser la RMC moins de 6 moins après l IRM ACR 2 (en plus de la Mammographie-Echographie) pour les patientes avec un très haut risque de cancer du sein qui bénéficient d une surveillance IRM annuelle. C est à dire les femmes qui [25] : - Ont un risque à vie de cancer du sein > 20% selon les outils d'évaluation des risques basés principalement sur l'histoire familiale. - Ont une mutation du gène BRCA1 ou BRCA2 connue. - Ont un parent au premier degré (père, mère, frère, sœur, ou enfant) avec une mutation du gène BRCA1 ou BRCA2, et qui n'ont pas eu de test génétique. - Ont eu une radiothérapie sur la paroi thoracique quand elles étaient âgées de 10 et 30 ans, qui ont le syndrome de Li-Fraumeni, le syndrome de Cowden, ou le syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba, ou qui ont des parents au premier degré avec un de ces syndromes. Le groupe c-rmc présente 20% (n=8) de CSMM initiaux (Cancer du Sein invasif Multifocal ou Multicentrique). Ce chiffre correspond à l incidence des CSMM de la population générale (20.84% à 24%) [26,27]. La présence d un CSMM n est pas un facteur de risque de découverte d un c-rmc. Cela confirme l étude de Yerushalmi et al concluant que les CSMM n augmentent pas le risque de CSC métachrone. L incidence cumulée sur 5 ans des CSC entre le groupe Cancer du Sein unifocal et CSMM était de 2.3% (IC 95% : 2.2-2.5) vs 2.4% (IC 95% : 1.6-3.4) [28]. Les c-rmc sont essentiellement des Carcinomes In Situs (70%), de petite taille (taille moyenne 13mm). Les cancers In Situs sont plus petits que les cancers invasifs : 7.6mm (±7.2) vs 21.6mm (±29.7), et sans métastase régionale ou à distance contrairement aux cancers invasifs (1 patiente N1, 1 patiente N3, 1 patiente M1). Les 3 récurrences et les 4 décès ne sont pas dus au c-rmc. Seulement 35% des pièces opératoires sont en monobloc, le nombre de fragment à analyser allant jusqu à 8. Seulement 38% des pièces sont orientées et seulement 25% le sont correctement (les recoupes sont parfois non orientées). Dans les différentes séries, la découverte d un c-rmc aboutit fréquemment à une mastectomie totale lorsque les berges sont envahies ou incertaines du fait des recoupes [5-9, 19]. Dans notre étude, il existe une berge envahie dans 15 cas. Pour ces patientes, il est probable qu il y a un résidu carcinomateux dans le sein restant. Pour les 4 patientes qui ont bénéficié d une résection en monobloc avec une orientation de la pièce opératoire : 1 patiente a subi de la radiothérapie, 1 patiente de l hormonothérapie et 2 patientes une tumorectomie de rattrapage avec un résidu carcinomateux retrouvé. Pour les 11 autres patientes, la berge envahie n a pas pu être précisément localisée du fait d une absence ou d une mauvaise orientation ou du fait de trop nombreuses recoupes. 5 de ces patientes ont subi une mastectomie totale avec un résidu carcinomateux retrouvé, 1 patiente a eu une surveillance étroite sans traitement, 5 patientes ont subi une tumorectomie de rattrapage ou une mastectomie totale sans résidu carcinomateux retrouvé : la berge envahie ne devait pas être du côté du sein restant. Si la résection avait été un monobloc orienté, ces 5 patientes n auraient pas subi d autres chirurgies. 36
Nous recommandons l orientation systématique des pièces opératoires. Nous proposons un protocole d orientation avec trois repères : (Fig. 1) - 1 fil supérieur (crânial) - 2 fils externes (latéraux) - 3 fils superficiels (antérieurs). Ce repère est inutile lorsque la peau est présente. En plus d une bonne orientation, l examen anatomopathologique est facilité par une résection en monobloc. La présence de multiples fragments rend plus difficile la représentation spatiale de la pièce opératoire. (Fig. 2) Fig.1 : Protocole d orientation : 1 fil supérieur (crânial) 2 fils externes (latéraux) 3 fils superficiels (antérieurs) Ce dernier repère est inutile dans ce cas, du fait de la présence de la peau. Fig.2 : Pièce de résection monobloc versus Pièce de résection en multiples fragments. La représentation en 3 dimensions de la pièce sera plus aisée pour l anatomopathologiste sur une pièce de résection monobloc. 37
Des recoupes sont parfois nécessaires car il est difficile d effectuer d emblée un volume et une forme symétrique. Dans ce cas, nous marquons les pièces supplémentaires d un fil, du côté du sein restant, en les envoyant dans des récipients séparés. Ajoutons que certaines techniques de réduction mammaire (voûte dermique, Mac Kissock, Wise [6] ) ne permettent une RMC qu en deux pièces opératoires, ainsi une orientation de chaque pièce est donc nécessaire. Le respect des principes d orientation et de résection associé à une information sur la technique opératoire choisie permet à l anatomopathologiste de se représenter en 3 dimensions la pièce opératoire et de localiser précisément un cancer lors de l examen. Une tumorectomie de rattrapage peut être proposée si une berge est atteinte ou si une marge est insuffisante (comme cela a été effectué pour 2 patientes dans cette étude). Dans le groupe c-rmc, 70% des RMC étaient effectuées avec un pédicule supérieur ou supéro-interne. Nous ne bénéficions pas du nombre de RMC à pédicule supérieur et supéro-interne sur la population entière de l étude. Aucune conclusion ne peut être tirée à ce sujet. Rietjens et al. [8] n a trouvé aucune différence de taux de découverte de cancer selon la méthode de réduction mammaire. À la suite de la découverte fortuite d un c-rmc, le curage axillaire, la radiothérapie, la chimiothérapie et l hormonothérapie doivent être réalisés selon les recommandations standards. La réalisation d un ganglion sentinelle semble être possible chez les patientes ayant eu une plastie de réduction mammaire, avec un taux de succès de 88% à 100% selon les études [29-31]. On peut avancer l hypothèse que l incidence des c-rmc est probablement sous estimée pour une raison découlant de l analyse histologique [6]. Les pièces de résection ne sont pas analysées de manière exhaustive. L anatomopathologiste effectue une sélection macroscopique des tissus à analyser pour rechercher des lésions infra cliniques. Des lésions peuvent donc être omises. 38
3e Conclusions Dans une étude multicentrique (12 centres) sur 7 ans de 2 718 patientes, nous retrouvons une incidence de c-rmc de 1.47%. Les patientes doivent être informées du risque de découverte fortuite de cancer dans la pièce opératoire. Il s agit de cancers infra radiologiques. Les c-rmc sont principalement des cancers In Situ (70%), petits (taille moyenne 13mm) et majoritairement sans métastases régionales ou à distance. La présence d un CSMM initialement traité n est pas un facteur de risque de découverte de c-rmc contrairement à la présence initiale d un CLI ou d un CCIS qui est un facteur de risque de découverte d un c-rmc. Nous recommandons une Mammographie-Echographie moins de 6 mois avant la RMC et ACR 2 pour toutes les patientes. Pour les patientes avec un très haut risque de cancer du sein qui bénéficient d une surveillance IRM annuelle, nous conseillons de réaliser la RMC moins de 6 moins après l IRM ACR 2 (en plus de la Mammographie-Echographie). La résection en monobloc et l orientation des pièces opératoires permettent de localiser précisément un éventuel cancer. Une tumorectomie de rattrapage peut être proposée si une berge est atteinte ou si une marge est insuffisante. 39