TRAUMATISMES CRANIENS Pr J THIEBOT Pôle Imagerie CHU ROUEN I. GENERALITES II. PHYSIOPATHOLOGIE III. CLINIQUE IV. LESIONS ELEMENTAIRES ANATOMIQUES V. TECHNIQUES D'IMAGERIE VI. DIAGNOSTICS RADIOLOGIQUES VII. EN PRATIQUE
I. GENERALITES Traumatismes cranio-encéphaliques fréquents en France Première cause de décès chez les jeunes Accidents de la voie publique 2/1000 habitants. 10% de mortalité. (DANGER = vitesse alcool drogue fatigue) meilleure prise en charge des accidents valeur primordiale du scan en urgence prévention des accidents II. PHYSIOPATHOLOGIE Choc direct avec lésion osseuse (fracture, embarrure, plaie ) Lésion "coup contre-coup" = ébranlement de la masse cérébrale dans la boîte crânienne osseuse dure. Lésions de cisaillement = déchirements multiples, diffus des axones et des fibres nerveuses. III. CLINIQUE Tous les tableaux sont possibles : Simple "coup" : - sans signe neurologique - sans gravité apparente
Traumatisme avec "perte de connaissance" "céphalées" Traumatisme avec coma d'emblée, ou secondaire nécessitant un bilan en urgence Polytraumatisme avec lésions associées : membres, rachis, thorax, rate Normalement l'état clinique est apprécié selon l'échelle de Glasgow (de 3 à 15) : - plus le score est faible - plus c'est grave Le recours à l'imagerie (SCAN) est quasi-permanent (sécurité, fiabilité).
IV. LES LESIONS ELEMENTAIRES ANATOMIQUES Traumatismes fermés : - hématome extradural (HED) : urgence neurochirurgicale typique. Hématome entre la table interne de la voûte et la dure mère, dû à une rupture artérielle méningée en regard d'une fracture. Urgence. - hématome sous dural aigu (HSD) entre la dure mère et l'arachnoïde, dû à la rupture de petits vaisseaux s'étale en croissant, peut être volumineux. - contusions cérébrales = souvent multiples, souvent hémorragiques. - Lésions axonales diffuses = cisaillement au contact de la substance blanche et grise (visible en IRM). Traumatismes chroniques : Découverte d'un hématome sous dural chronique, 1 à 2 mois après un minime traumatisme. Traumatismes ouverts : - Embarrure = enfoncement osseux de la voûte - Plaie cranio-cérébrale = fracture ouverte avec lésion cutanée et osseuse - Projectile s'accompagne toujours de plaie cranio-cérébrale.
Séquelles : mieux appréciées en IRM Atrophie, hydrocéphalie, lésions cérébrales focalisées. Chez l'enfant : - Boite crânienne plus souple. - Problème des enfants maltraités +++.
V. TECHNIQUES D'IMAGERIE Grâce au SCAN, le diagnostic radiologique est devenu rapide, efficace, sûr. a) Les clichés standards Inutiles dans les traumatismes crâniens Ils n'explorent que le voûte osseuse Face et profil montraient un éventuel trait de fracture, une embarrure, un corps étranger. Clichés parfois réalisés chez l'enfant maltraité / battu. b) L'examen TDM Examen de première intention, permet en urgence la prise en charge des patients, le diagnostic des lésions et de poser les indications chirurgicales. Technique : - Patient en décubitus, tête fixe, bras le long du corps - Surview repérage face et profil - Centrage ligne OM - Acquisition volumique du vertex à C2 (au moins) - Coupes fines avec chevauchement
- Pitch 1 - Epaisseur d'acquisition 1,25 mm, intervalle 0,9-120 Kv, 290 ma, matrice 512 x 512 - Vitesse de rotation 0,5 0,8 s - Filtre standard - Reconstructions 1,5 tous les 1,5 (ou 2 tous les 2) - Lire les images en double fenêtre (os et tissus) - Reconstruction MPR au moindre doute. Cet examen standard est fait sans injection de contraste (toutes les lésions hémorragiques se voient spontanément sont hyperdenses) L'injection IV d'iode n'est envisagée dans un deuxième temps que pour l'étude vasculaire (aorte, TSA, reins ) Avantages : - Rapide - Disponible - Sûr - Sans injection - Peu agressif - Exploration anatomique large (cervical ) - Résultats immédiats - Peut être répété
Limites : - Bouger du malade (rare) - Artéfacts métalliques (préparer le patient) - Examen incomplet (technique insuffisante) - Faux négatifs (micro-lésions) Scan complémentaire (selon les patients) Etude crâne + rachis cervical : très souvent l'étude cervicale au moins est indispensable. Thorax + abdomen etc : chez les polytraumas, un seul bilan en urgence permet un diagnostic global précis (os et tissus, crâne, thorax, abdomen, rachis) Etude vasculaire (avec injection IV de PDC). L'angioscan en urgence permet l'étude de l'aorte thoracique (rupture?), TSA (dissection?), polygone de Willis, étude rénale (élimination?).
c) L'IRM Bien qu'analysant mieux le tissu cérébral que le scan c'est rarement l'examen utilisé en première intention (peu adapté à l'urgence) Technique : Séquences axiales classiques Voire coronales ou sagittales (trou occipital, moelle cervicale) T1, T2 écho de spin, flair T2* écho de gradient = (TE long 20-30 ms) très sensible aux effets de susceptibilité magnétique : Permet la mise en évidence de "pétéchies hémorragiques" Sauf pour les lésions osseuses/fractures (scan supérieur) L'IRM permet de voir davantage de lésions du parenchyme. Des études sont en cours sur l'apport des nouvelles techniques : diffusion, tenseur de diffusion, spectroscopie. But : - Rechercher davantage de lésions (comas graves) - Apporter des éléments pronostiques (devenir du patient) Limites : - Peu utilisée en urgence, longueur de l'examen - Instabilité du patient, matériel de réanimation - Corps étrangers, présence de personnel de surveillance - Agitation du malade - Fractures fréquentes, lésions associées (thorax abdomen)
d) Doppler Réalisable au lit du patient. Peu utilisé, il permet : - surveillance en intracrânien du polygone de Willis (malade comateux en réanimation) - rechercher une éventuelle lésion des TSA (dissection?) e) L'artériographie N'a pas d'indication sauf exceptionnellement Bilan et traitement d'une fistule carotido-caverneuse. Embolisation d'un saignement cranio-facial. Au total : en imagerie, - Le SCAN est l'examen de référence en urgence - L'IRM est le meilleur au titre des séquelles à distance.
VI. DIAGNOSTICS RADIOLOGIQUES - En urgence, le SCAN est l'examen de choix. - Tous les hématomes sont visibles spontanément sans injection. TRAUMATISMES FERMES a) Hématome extra-dural (HED) le plus grave, c'est une urgence +++. Sang frais coagulé entre l'os et la dure-mère en forme de lentille convexe. (1) Hyperdensité convexe (2) Déplacement Il est localisé, donne un effet de masse important b) Hématome sous dural (HSD) L'hématome sous-dural aigu est du sang frais, situé entre le dure-mère et l'arachnoïde, donnant une image en double concavité qui "file" tout le long du cerveau. Aussi grave que L'HED (1) Hyperdensité concave (d = 80-90) (2) Déplacement Son volume total est très important et l'effet de masse souvent énorme. Il est souvent associé à des contusions sous jacentes.
Variantes : HSD isodense : Stade où l'hématome est iso, difficile à voir. C'est un stade intermédiaire entre l'hsd, hyperdense frais et l'hsd hypodense à 3 semaines 1 mois qui suit. C'est un diagnostic difficile (piège radiologique). 1 Déplacement de la ligne médiane 2 HSD isodense au parenchyme cérébral mais 3 parfois ligne de séparation entre l'hsd et le parenchyme (surtout après contraste) 4 Effacement des sillons de la corticalité du côté de la lésion HSD chronique hypodense : Il s'agit d'une HSD découvert tardivement, 1 à 2 mois après un minime traumatisme, qui s'est aggravé secondairement. Il s'agit plus souvent de patients âgés. 1 - Collection sous durale hypodense en croissant 2 Déplacement de la ligne médiane
Hématomes sous duraux bilatéraux : L'injection de produit de contraste va permettre de mieux visualiser, les méninges qui délimitent l'hématome : c'est un diagnostic difficile. 1 Ligne médiane en place mais 2 Petits ventricules symétriques, alors qu'ils sont larges chez les sujets âgés 3 Pas de sillons corticaux visibles alors qu'ils sont larges chez ces patients de plus de 60 ans c) Contusions cérébrales : - Diffuses - Hypo ou hyper (sang) denses - Frontales, temporales, occipitales (zones de choc)
TRAUMATISMES OUVERTS Embarrure : Bien vue sur les clichés standards tangentiels. Le scan précise l'importance de l'enfoncement de l'os et l'aspect du cerveau sous-jacent. 1 Embarrure (enfoncement de la voûte) fenêtre osseuse clichés standards 2 Etat du parenchyme sous-jacent Plaie crânio-cérébrale : C'est une fracture ouverte avec attrition cérébrale. Parage chirurgical en urgence (risque de surinfection). Scan : dégâts osseux, état du cerveau sous la plaie. 1 dégâts osseux 2 Plaie des parties molles 3 Plaie cérébrale (hématome contusion fragments osseux) 4 Effet de masse localisé
Traumatisme de la base : avec présence d'air dans le cerveau (pneumatocèle) le risque est celui d'une brèche ostéoméningée entre le cerveau et le LCR (stérile) et la face (où existent des germes donc risque de méningite). 1 Fracture fronto-ethmoïdale - traverse des cavités aériques (SF, ethmoïde) - peut "déchirer" les méninges 2 Pneumocéphalie (air dans le cerveau) 3 Rhinorrhée (écoulement LCR par le nez) Risque de méningite purulente. Plaie balistique : 1 Point d'entrée (fracture embarrure plaie) 2 Trajet : hématome contusion 3 Projectile : avec ou sans hématome localisé
VI. EN PRATIQUE - le scan est l'examen primordial des traumatismes cranio-encéphaliques. - Les lésions sont visibles sans injection - l'urgence neurochirurgicale est décidée dès les premières images TDM - L'examen cervical (C1-C2) est très souvent associé. - chez les polytraumas, le scan permet le bilan de toutes les lésions craniothoraco-abdominale, tissulaires, osseuses et vasculaires (aorte) - les patients sont surveillés grâce au scan (rejeté les premiers jours). - Au titre des séquelles, l'irm est meilleure.