«PASS INITIATIVES» 2016-2017 Dossier de candidature Titre du projet : Dates de réalisation du projet : Votre projet concerne : Une action solidaire à caractère humanitaire et/ou en lien avec le développement durable Une action de proximité visant à l amélioration du cadre de vie et/ou favorisant le développement de l animation et du lien social au sein d un quartier de la Ville d Orvault Une formation extrascolaire (hors BAFA) Un projet culturel et sportif ayant un impact local Un projet de vacances dans le cadre d un premier départ en autonomie, favorisant le dépaysement, la découverte culturelle Un projet de raid, rallye ou compétition sportive ayant un but humanitaire (ex : 4L trophy,.) Nature du projet : Projet individuel Projet collectif - 1 -
1 - Le porteur de projet ou le référent porteur du projet : Nom : Prénom :.. Date de Naissance : Lieu de Naissance : Adresse :..... Téléphone (fixe) :. Téléphone (portable) :. E-mail : Coordonnées du responsable légal (si le porteur du projet est mineur) : Nom : Prénom :.. Qualité : Adresse :..... Téléphone (fixe) :. Téléphone (portable) :. E-mail : 2 - S il s agit d un projet collectif : Nombre de candidats (y compris le référent du groupe) :. Nombre d orvaltais au sein du groupe *:... *Pour un projet collectif, 50% minimum des membres du groupe doivent être orvaltais et détenteurs du Pass Jeunes en cours. - 2 -
Date de dépôt du dossier (à remplir par le PIJ) : Dossier reconnu complet le (à remplir par le PIJ) :. Pour un projet individuel : Signature du demandeur* Signature du représentant légal si le demandeur est mineur* Pour un projet collectif : Signature du référent porteur de projet * Signature du représentant légal si le demandeur est mineur* Signature des autres bénéficiaires membres du groupe : Signature de leurs représentants légaux, s ils sont mineurs : * Les signataires déclarent avoir pris connaissance de l ensemble des obligations liées à la candidature pour obtenir le «Pass Initiatives». - 3 -
N oubliez pas de joindre au dossier : Les photocopies des pièces suivantes : Copie de la carte d identité du porteur de projet, ou pour un projet collectif, de chaque membre du groupe Justificatif de domicile du candidat (ou de chaque membre du groupe) ou de ses représentants légaux (facture eau ) - pour les candidats qui résident chez leurs parents, attestation du représentant légal mentionnant que leur enfant réside chez eux Pour un projet à titre collectif : la liste nominative de chaque candidat précisant pour chacun la date de naissance, les coordonnées personnelles (adresse, téléphone, e-mail) et celles du représentant légal. Pour un projet à titre individuel : attestation de quotient familial du représentant légal (si le candidat est rattaché au foyer fiscal de ses parents) ou tout autre justificatif de ressources cette attestation est nécessaire pour calculer et moduler le montant de l aide financière que le jury est susceptible de vous accorder. Pour tout candidat mineur, qu il dépose son projet à titre individuel ou collectif, une autorisation parentale pour solliciter l aide au titre du «Pass Initiatives» Dossier de présentation du projet Budget prévisionnel Justificatifs concernant les aides ou subventions sollicitées et/ou obtenues RIB ou RIP Le dossier ne sera pris en compte et étudié par le jury qu une fois reconnu complet. Dossier à remettre à : Mairie d Orvault Point Information Jeunesse - Centre d informations et d animations pour les 15-25 ans - Ferme du Bignon - 25, rue Alfred Nobel, 44700 Orvault Contacts : Tel : 02 28 44 18 20 / Mail : pij@mairie-orvault.fr - 4 -
Trame à respecter pour la rédaction de votre dossier En quoi consiste votre projet? Résumez les caractéristiques de votre projet. Joindre éventuellement au dossier les documents complémentaires qui permettraient au jury de se faire une idée encore plus précise de votre projet. De quoi s agit-il, quelles sont les grandes lignes de votre projet? Quels sont les objectifs du projet? Quels sont les «bénéfices» de votre projet pour vous et pour les autres? Comment le projet se déroulera-t-il? Où? Dans quel délai? ( joindre un planning de réalisation) Votre investissement personnel dans le montage du projet Comment est né votre projet? Quelles sont vos motivations personnelles à l égard de ce projet? Comment vous impliquerez-vous dans sa mise en œuvre? Y a-t-il un lien entre le projet que vous présentez et vos expériences précédentes (formations, activités, jobs, loisirs )? Si oui, précisez. S il s agit d un projet collectif, comment envisagez-vous de répartir les rôles et les tâches de chacun? Quels moyens mettrez-vous en œuvre pour réaliser votre projet? Les partenaires du projet Quelles personnes et /ou structures avez-vous sollicitées pour vous conseiller et vous accompagner dans la définition de votre projet? quel a été leur rôle? Le prolongement : votre projet d information / communication au niveau local (contrepartie demandée par la ville) Il s agit d une action d information visant à valoriser votre projet auprès des orvaltais Quel public viserez-vous, dans quel cadre? Quels supports allez-vous utiliser? A quel moment cette action de prolongement se fera-t-elle? - 5 -