Les apports des Facteurs Organisationnels et Humains (FOH) en radiothérapie Routines et situations inhabituelles 1
Plan de l intervention Quel lien entre ces exemples et les FOH? Quelques apports utiles des FOH Comment intégrer les FOH dans les analyses d événements? Conclusion 2
Quelques caractéristiques des ESR précédents Origines identifiées : humaines et organisationnelles Caractère inhabituel de la situation concernée (protocole, plan de traitement peu courants, localisation ou positionnement inhabituel, etc, ) Favorisant les catachrèses : Utilisation des colonnes pour différencier des localisations alors qu habituellement elles servent à distinguer des phases de traitement. Situation pour laquelle les lignes de défense en place ne fonctionnent pas ou doivent être levées. 3
Définition des FOH Les FOH : l ensemble des composantes de la situation de travail et de l organisation qui ont un impact sur la performance humaine. Concerne : L environnement de travail Les dispositifs techniques Les effectifs et compétences L organisation du travail A plusieurs niveaux : Local (situation de travail) Global (modalités de conception et de modification des situations de travail) 4
Le champ des FOH Défaillances humaines Coûts physiologiques et psychologiques Performances, fiabilité humaine Bénéfices physiologiques et psychologiques Désorganisation Perturbation de la fiabilité de l organisation Activité effective Cohésion, structuration de l équipe Fiabilité l organisation de Environnement de travail : locaux, ambiances physiques Organisation du travail : définition des objectifs et des tâches, allocation des tâches Dispositifs techniques : IHM, documentation opérationnelle, moyens de communication, etc, Effectifs et compétences : motivation, caractéristiques des opérateurs, etc, 5
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Les défaillances humaines selon J. Reason Deux grandes formes d écarts par rapport au prescrit : les erreurs et les violations Les erreurs : actions inadaptées effectuées sans volonté de s écarter du prescrit Les violations : actions effectuées avec volonté de s écarter du prescrit (jugé inadapté) 7
Traitement de l information et réalisation d une action (1) Modèle (SRK) de Rasmussen Pas de référentiel d action disponible Définition d une stratégie d action Connaissances Analyse de la situation Règles Lancement d une règle Détection Automatismes Exécution des actions élémentaires Environnement 3 niveaux de traitement exclusifs : on ne passe pas de l un à l autre facilement 8
Traitement de l information et réalisation d une action (2) Ressources attentionnelles Pas de référentiel d action disponible Définition d une stratégie d action Connaissances Modèle (SRK) de Rasmussen Analyse de la situation Règles Lancement d une règle Détection Automatismes Exécution des actions élémentaires Environnement 9
Traitement de l information et réalisation d une action (3) Perception / interprétation Actions sur la présentation Définition de d une Actions sur la disponibilité, Pas de l information, la hiérarchisation stratégie d action l accessibilité des dispositifs référentiel des informations, l amélioration techniques, de la documentation, la d action des capacités de détection Connaissances des hiérarchisation des actions, etc, disponible situations, etc, Analyse de la Lancement d une règle situation Règles Modèle (SRK) de Rasmussen Action Détection Automatismes Exécution des actions élémentaires Environnement 10
Quelques tendances liées à l activité de radiothérapie Des tendances observées : Tendance à l augmentation des flux de patients Augmentation de la protocolisation des traitements Variété et variabilité croissante des traitements (indications, phases de la pathologie, protocoles, etc, ), mais avec une fréquence très faible de traitements non protocolisés Sauts technologiques importants modifiant les modes de contrôle (passant du niveau des automatismes à des niveaux supérieurs) Etc, Augmentation des contraintes de réalisation de l activité Difficultés à détecter les traitements qui sortent de l ordinaire 11
Plan de l intervention Quel lien entre ces exemples et les FOH? Quelques apports utiles des FOH Comment intégrer les FOH dans les analyses d événements? Conclusion 12
Les FOH dans les analyses d événements Ne pas en rester à l identification de la (des) défaillance(s) humaine(s) seule(s) Favorise les actions correctives centrées sur l opérateur : rappels de consignes, formation, etc,... Remonter aux composantes de la situation de travail (ou aux inadéquations entre ces composantes) qui ont favorisé la défaillance humaine Actions correctives à caractère plus systémique formalisation, traçabilité, analyse a priori des risques, prise en compte des situations dégradées dans l analyse a priori des risques, etc,... 13
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Documents supports utilisables Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissement de santé ANAES Janvier 2003 Lettre circulaire DGSNR/SD7/n 1027/2006 du 19 avril 2006 : prévention des incidents graves en radiothérapie par une approche sur les facteurs organisationnels et humains Guide ASN n 16 : Événement significatif de radioprotection patient en radiothérapie (critère 2.1) : déclaration et classement ASN-SFRO Guide de l ASN n 5 : Management de la sécurité et de la qualité des soins de radiothérapie 15
Conclusion Satisfaction client Traçabilité Suivi et amélioration Qualité Risques Sécurité Identification et analyse des risques Mise en place de lignes de défense Rex Amélioration continue Prise en compte de l Homme au travail Formalisation de l organisation Traçabilité Suivi des indicateurs Amélioration continue Prise en compte de l Homme au travail Patient FOH Analyse de l activité effective Identification des FOH et de leurs caractéristiques Mise en place de lignes de défense permettant la réduction et le rattrapage des défaillances H & O 16
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