REVETEMENT CUTANE SEMIOLOGIE CLINIQUE ET PARACLINIQUE - Dermoscopie 24/02/2015 BARTHELEMY Laura L2 CR : Victor Chabbert Revêtement Cutané Pr. Richard 10 Pages Dermoscopie Plan A. Définition B. Intérêts de la dermoscopie C. Stratégie diagnostic en deux temps dans les lésions pigmentées D. Diagnostic des lésions mélanocytaires bénignes E. Diagnostic des lésions mélanocytaires malignes F. Diagnostic des lésions mélanocytaires bénignes dans les zones difficiles G. Diagnostic des mélanomes d'accès difficile H. Diagnostic différentiel des lésions pigmentées CR : les nombreuses diapositives montrant les aspects des différents naevus et lésions sont sur l'ent en couleur. A. Définition La dermoscopie ou dermatoscopie est une microscopie de surface par épiluminescence. C est un examen complémentaire clinique totalement non invasif qui permet d'éviter la biopsie ou l exérèse. Cet examen est reproductible à l infini puisqu'il ne provoque pas de lésion. C est un procédé in vivo (de contact) qui se fait sur le patient. On observe, à l aide de cet éclairage, la lésion par transparence. On ajoute une goutte d huile à immersion pour favoriser la luminescence et augmenter la transparence de l épiderme (observation de la lésion depuis la superficie de la peau jusqu à la profondeur). Cet outil d'analyse permet d'aider au diagnostic de certaines lésions cutanées redoutables (cancer de la peau par exemple) ou difficilement observables. Initialement, la dermoscopie a été inventée pour étudier le grain de beauté. Dermoscope à main (grossissement x10) Vidéo-dermoscopie (grossissement x100) 1/10
REVETEMENT CUTANE SEMIOLOGIE CLINIQUE ET PARACLINIQUE - Dermoscopie Le dermoscope à main est très proche des ophtalmoscopes à main utilisés par les ophtalmologues pour l'exploration de l œil. Ils comportent un élément d'éclairage et un élément de grossissement. Certains dermoscopes (video-dermoscopie) permettent même de réaliser une capture d'image. Le stockage informatique des images obtenues chez les patients peut être intéressant pour leur suivi thérapeutique (éléments de comparaison dans le temps pour un patient donné). Des logiciels de comparaison automatique d'image se développent également. La dermoscopie permet donc de faire un tri entre les lésions bénignes (grains de beauté par exemple) et les lésions suspectes (mélanome). Le praticien pourra, par la suite, juger s'il faut enlever la lésion ou pas. Exemple du cancer de la peau : le mélanome. Il peut être redoutable s'il n'est pas pris à temps. Le mélanome se développe à partir des mélanocytes présents dans la peau. Ces derniers peuvent soit se disposer le long de la membrane basale, soit se regrouper et former ce que l'on appelle le naevus mélanocytaire (grain de beauté). A l œil le mélanome peut ressembler à un grain de beauté. Quand on examine quelqu'un en dermatologie on regarde particulièrement ses grains de beauté pour ne pas passer à coté d'un éventuel mélanome. Attention : contrairement à ce qu'on pourrait penser, le mélanome n'est pas toujours la conséquence d'une dégénérescence d'un grain de beauté! Dans la majorité des cas un mélanome apparaît sur la peau et va prendre un aspect de grain de beauté (avec des caractéristiques différentes évidemment). Cela ne sert donc à rien de vouloir enlever tous les grains de beauté de la peau des patients en se disant qu'on le protège de la formation d'un cancer. Quand on a un doute sur le diagnostic d'une lésion, en particulier une lésion pigmentée, on pratique l'exérèse chirurgicale. Dans ce cas c'est l'examen anatomo-pathologique qui permettra de dire si c'est bénin ou malin. Remarque : en dermatologie, les lésions cutanées étant le plus souvent de petites tailles, une biopsie n'a guère d'intérêt. L'exérèse chirurgicale a pour avantage d'obtenir la totalité des informations puisque on enlève l'ensemble de la structure. B. Intérêts de la dermoscopie diagnostic différentiel des lésions pigmentaires diagnostic précoce du mélanome diagnostic du mélanome dans les topographies difficiles et plus... La dermoscopie fait appel à la vision globale car on voit la lésion en entier. (on peut aussi définir une lésion par patron, c'est-à-dire sa morphologie). But final : limiter le nombre d'exérèse pour analyse histologique! La suspicion est clinique, puis dermoscopique, le diagnostic de certitude est histologique. (la prof a insisté sur cette phrase). Une lésion peut parraîter suspecte à l œil nu. Mais en regardant au dermoscope, elle peut avoir un aspect tout à fait normal. 2/10
REVETEMENT CUTANE SEMIOLOGIE CLINIQUE ET PARACLINIQUE - Dermoscopie En cas de doute, il faut savoir aller rapidement à l'exérèse chirurgicale complète pour une analyse histologique. Dans le cas des lésions de très grande taille, une biopsie initiale peut être suffisante (ce qui reste rare car la majorité des lésions cutanées peut être enlevée complètement en un temps du fait de leur taille moindre). C. Stratégie diagnostique en 2 temps dans les lésions pigmentées Pour les lésions pigmentées, il existe une stratégie en 2 temps : 1 Vision globale Est ce que la lésion est due à une prolifération mélanocytaire ou pas? Les lésions pigmentées ne sont pas toutes dues à une prolifération de mélanocytes (cellules fabriquant la mélanine, pigment coloré). 2 Ensuite, si la lésion est due à une prolifération mélanocytaire, on détermine si la lésion est bénigne, suspecte ou maligne. Si la lésion est maligne, on pratique une exérèse (ou une biopsie si c est une lésion de grande taille). La dermoscopie permet de déterminer plusieurs aspects des lésions pigmentaires, notamment le système ABCD : Asymétrie Bords irréguliés Couleur hétérogène (noir, gris, rose, blanc...) grande taille (Diamètre) A ces critères peuvent s'ajouter l'évolutivité (une pigmentation qui se modifie dans le temps peut être suspecte). 3/10
REVETEMENT CUTANE SEMIOLOGIE CLINIQUE ET PARACLINIQUE - Dermoscopie Stratégie diagnostique dans les lésions pigmentées à la recherche d'images spécifiques d'appel De nombreux algorithmes peuvent être utilisés en dermatologie. Exemple d'algorithme qui n'est évidemment pas à retenir... D. Diagnostic des lésions mélanocytaires bénignes I. Le nævus jonctionnel ou composé typique Dans le nævus jonctionnel, les mélanocytes sont organisés à la fois à la jonction dermo-épidermique et dans le derme (ils font des sortes de nids). Au dermoscope, on observe les caractéristiques d'un naevus jonctionnel : Patron +/- réticulaire et +/- globulaire symétrique Régulier Symétrique Bords typiques Dans cet exemple l architecture est régulière et homogène. Ce grain de beauté est normal. Il y a une bonne concordance histologique, dermoscopique et clinique. La présence de réticulations permet de dire qu'il s'agit bien d'une prolifération mélanocytaire. 4/10
REVETEMENT CUTANE SEMIOLOGIE CLINIQUE ET PARACLINIQUE - Dermoscopie II. Le nævus dermique Patron globulaire symétrique. Ce naevus est régulier. Dans le cas du naevus dermique les cellules sont présentes uniquement dans le derme. Il est donc beaucoup plus difficile de voir les réticulations affirmant l'origine mélanocytaire comme précédemment (réseau). On regarde particulièrement sa symétrie et sa régularité E. Diagnostic des lésions mélanocytaires malignes I. Le mélanome Des caractéristiques morphologiques d'un mélanome sont observables au dermatoscope : asymétrie bords abrupts couleur hétérogène, polychromie structures dermoscopiques, stries vaisseaux atypiques images de régression points ou globules irréguliers... Comme vu plus haut dans le cours, un système d'algorithme est possible (score) (par exemple : il faut que le score soit > 7 pour dire que c'est un mélanome).(cr : certains dermatologues utilisent des scores, mais en pratique on n'attend pas d'atteindre 7 pour pratiquer une exérèse en cas de doute). Le voile gris/bleu (hétérogéinité) présent sur cette lésion pigmentée ainsi que son asymétrie nous fait penser à un mélanome. Mais il n y a que l analyse histologique qui pourra le confirmer. NB : les mélanomes peuvent apparaître n'importe où sur le corps (oreille, dos, joue...) 5/10
REVETEMENT CUTANE SEMIOLOGIE CLINIQUE ET PARACLINIQUE - Dermoscopie II. Le diagnostic précoce du mélanome Le diagnostic de mélanome repose sur une méthode dynamique : intérêt du suivi évolutif rôle éventuel des appareils de numérisation avec banque d'images pour comparaisons dans le temps Prise en charge des naevomatoses pigmentaires profuses. Sur l'image ci-dessus, un patient présente un très grand nombre de grains de beauté dans le dos. Cette personne est à surveiller puisqu'une telle quantité de grains de beauté signe nécessairement une forte activité de ses mélanocytes. Une anomalie de prolifération des mélanocytes est alors d'autant plus probable qu'ils sont déjà très actifs. On constate d'ailleurs chez lui un grain de beauté à priori banal (image A). Lors d'un examen réalisé 12 mois après (image B) on constate que ce même grain de beauté s'est élargi, caractère asymétrique plus prononcé. On soupçonne alors un mélanome. Pris à temps, comme c'est le cas ici, le patient s'en sortira avec une simple exérèse de cette lésion pigmentaire et on aura circonscrit l'anomalie. D'où l'intérêt du suivi évolutif des patients (et les banques d'images). De même chez cet autre patient, la surveillance à 14 mois d'une lésion pigmentée a montré l'apparition d'une «excroissance». La lésion devient alors suspecte. 6/10
REVETEMENT CUTANE SEMIOLOGIE CLINIQUE ET PARACLINIQUE - Dermoscopie F. Diagnostic des lésions mélanocytaires bénignes dans les zones difficiles Exemple : les bandes pigmentaires sur l ongle Dans cette situation, s il y a un doute, on doit pratiquer un acte chirurgical (biopsie de l ongle). Il faut enlever toute la bande pigmentaire et donc l ongle. Cela va provoquer une cicatrice importante et une absence de repousse de l'ongle définitive. L'examen dermatoscopique ici est donc indispensable afin de ne pas faire subir d'opération lourde de conséquence inutilement. Exemple : lésion sur la face latérale de l orteil Au dermoscope, on observe une succession de stries très régulières qui indiquent que c est une lésion bénigne. G. Diagnostic des mélanomes d'accès difficile Il s'agit d'un mélanome du talon. A gauche, tel qu'on le voit à l œil nu. A droite, tel qu'il est perçu au dermatoscope (la bulle en haut de l'image est de l'huile d'immersion). 7/10
REVETEMENT CUTANE SEMIOLOGIE CLINIQUE ET PARACLINIQUE - Dermoscopie H. Diagnostic différentiel des lésions pigmentées C est le diagnostic de ce qui n est pas formé à partir de cellules mélanocytaires. Les lésions pigmentées peuvent être formées à partir d autres source de cellules. On verra donc le cas des lésions non mélanocytaire. I. Kératose séborrhéique Absence de réticulation Image de kystes de milium Ouvertures pseudocomédoniennes (sorte de trous dans la peau) Aspect cérébriforme Pas d organisation en réseau II. Carcinome basocellulaire pigmentés Absence de réticulation Images en feuilles ou doigts de gant Images de roue dentée Nids ovoïdes Vascularisation III. Hémangiome thrombosé Absence de réticulation Patron sacculaire A l œil nu, c est inquiétant. Mais en dermoscopie, on observe un angiome (présence de petits vaisseaux) qui est bénin et thrombosé. 8/10
REVETEMENT CUTANE SEMIOLOGIE CLINIQUE ET PARACLINIQUE - Dermoscopie I. Les autres applications de la dermoscopie I. Dermatoscopie des alopécies Des spécialistes du cheveu ont utilisés la dermoscopie pour les alopécies (zones où il n y a pas ou plus de cheveux). Quand on regarde en dermoscopie, on voit des points jaunes, des points noirs, des cheveux abîmés, en point d exclamation. Ces éléments forment la plaque de pelade. La pelade est une maladie auto-immune des cheveux, et du poil en général. Les cheveux peuvent repousser. La dermoscopie peut également servir à diagnostiquer l'alopécie cicatricielle, ou encore la teigne. Remarque : l'alopécie cicatricielle est une maladie inflammatoire où le cheveu est détruit de manière définitive. La teigne est une mycose du cuir chevelu. Autour du cheveu des squames particuliers se développent consécutivement au développement du champignon. 9/10
REVETEMENT CUTANE SEMIOLOGIE CLINIQUE ET PARACLINIQUE - Dermoscopie II. Diagnostic de la gale Aujourd'hui on assiste a une véritable recrudescence de la gale, situation d'épidémie (problème notamment d'éducation sanitaire de la population, et difficulté à obtenir des traitements efficaces). La gale est une infection provoquée par un parasite appelé sarcopte. Cet acarien se glisse dans la couche cornée de la peau et provoque des démangeaisons. Avant la dermoscopie, on grattait la peau pour trouver ce parasite. Grâce à la dermoscopie, on arrive maintenant à individualiser le sarcopte. Chemin creusé par le sarcopte : Le signe du deltaplane : une partie du parasite (son abdomen le plus souvent) est visible grâce à la dermatoscopie, formant ainsi ce que l'on appelle le signe du deltaplane. Remarque : il n'y a pas de diagnostic biologique de la gale. Le diagnostic est clinique (il faut avoir la «chance» de trouver un sarcopte). La prof devrait mettre son diaporama sur l'ent pour avoir les photos en couleur! Voilà pour ce cours!! Place à la dédicace! A Héléna, Jo, Méryl et Célina qui m'ont largement accompagnée (et soutenue ^^) pour ces ronéos :) Merci les filles! A Richard et Thibaut les deux inséparables, et à nos fameuses soirées tuto :) Dédicace à Amine (je ne pouvais pas ne pas te marquer). A Babar et nos dessins d'anat ;) (quelles épopées!) Et pour finir à Pierre Grassi, l'inconnu qui voulait avoir son nom dans un ronéo... voilà c'est fait ^^ Une pensée aussi à tous ceux que j'ai oubliés... sûrement un grand nombre... :) MADA <3 10/10