30 MAI 2015 DOSSIER D INSCRIPTION 1
SOMMAIRE FICHE D INFORMATION FICHE D HEBERGEMENT FICHE DE TRANSPORT FICHE DE FACTURATION PROGRAMME DE LA COMPETITION INSCRIPTION DES NAGEURS CONTACTS UTILES AUTORISATION D EXPLOTATION DES DROITS A L IMAGE DOSSIER DE CLASSIFICATION ACCORD DE CLASSIFICATION 2
FICHE D INFORMATION L association St Etienne Handisport est heureuse de vous recevoir à ST ETIENNE (42) pour le Championnat de France de Natation des jeunes de moins de 20 ans qui se dérouleront les 29, 30 et 31 Mai 2015. Le tarif des prestations se fait «à la carte» sans distinction entre nageur et accompagnateur. Il vous suffit de nous indiquer les prestations que vous souhaitez retenir et le nombre de personnes : Un tarif comprenant la participation aux frais d organisation (frais fixes, apéritif, récompenses,..) est demandé à chaque participant qui ne prend aucune prestation. Tout nageur ou accompagnateur qui aura pris un repas ou une nuit ne sera pas tenu de payer cette prestation. Prestations Prix Supplément Repas du vendredi soir Nuit du vendredi soir au samedi et petit déjeuner Repas du samedi midi Repas de gala du samedi soir Nuit du samedi soir au dimanche + petit déjeuner Aucune prestation prise par les nageurs et accompagnateurs (participation aux frais d organisation et à l apéritif de la soirée de gala) 16 35 Chambre single + 30 15 34 35 Chambre single + 30 10 - - - - L hébergement du vendredi et samedi soir comprend les petits déjeuners des samedi et dimanche matin. Le repas du vendredi soir se prendra à l hôtel Best Western d Andrézieux Bouthéon. Les repas du samedi midi et de la soirée de gala seront servis au Gymnase Georges PUILLET, (jouxtant la piscine). Un bus de 53 places permettra de faire le transfert de l hôtel le samedi matin jusqu à la piscine et le soir de la soirée à l hôtel (02h00 du matin), il sera donc possible de laisser vos véhicules à l hôtel. Quelques informations utiles : - L accueil s effectuera à partir de 14h le vendredi 29 Mai 2015 à la piscine Yves NAYME, 28bis rue de terre noire, 42 000 St ETIENNE. Pour ceux qui souhaitent se rendre à l hôtel, la réception les accueillera à partir de 18h00 - Les épreuves de natation se dérouleront dans le bassin de 25m de la piscine Yves NAYME de 8 lignes d eau. - Une réunion (technique et générale des clubs) aura lieu à l hôtel le vendredi soir avant ou après le repas du soir dans une salle réservée à cet effet. Lors de cette réunion seront abordées les questions relatives au fonctionnement des championnats, au déroulement de la saison sportive ou à tout autre 3
sujet ayant été proposé au préalable par courrier au secrétariat de la CFN, au moins 15 jours avant le regroupement. Fiche inscription hébergement, transport, droit à l image : Cette fiche est à retourner avec votre inscription impérativement avant le 18 avril 2015 accompagnée d un chèque libellé à l ordre de St Etienne Handisport. Inscription des nageurs : St Etienne Handisport, Championnat de France des jeunes 2015 Rue Tournefort 42 100 St ETIENNE Tel : 04.77.74.00.76 Mail : saint- etienne- handisport@club- internet.fr Le tableau d inscription des nageurs est à retourner à Pascal Fournier avec les droits d engagement impérativement avant le 06 avril 2015, accompagné d un chèque libellé à l ordre de la C.F.N. de 10 par nageur correspondant au droit d engagement. Formulaire de classification : Commission Fédérale Natation Pascal Fournier 28 bis, rue de Marcale 07130 SAINT PERAY Téléphone : 04 75 40 16 83 - Portable : 06 81 13 35 98 Email : cfournierpascal@sfr.fr Les nageurs participants au championnat devront avoir une classification nationale ou internationale pour être classés dans les résultats. Dans le cas contraire, la Commission Fédérale de Natation leur proposera de passer une classification officielle avec un jury national. Cette procédure aura lieu le vendredi 29 mai 2015 toute la journée et nécessitera l envoi du formulaire de classification complété ainsi que la copie du dossier d engagement avant le 18 Avril 2015 à : Classificatrice Nationale Natation Sylvie BONTEMPS Appartement 11 10bis avenue Georges SABO 81500 LAVAUR Mail : Classification.natation@handisport.org Tél : 06-84- 95-87- 09 NB : il est à noter que ces éléments médicaux ne sont consultés que par les personnes concernées (Médecins, Kinés) et relèvent du secret médical ATTENTION : Tout dossier réceptionné hors délai, incomplet ou non- accompagné des droits d engagement fera l objet d un renvoi systématique et ne sera pas enregistré entraînant la non- participation du club concerné. Pour toutes informations complémentaires, vous pouvez contacter les membres de st etienne handisport Pascal GRAIL (Responsable section natation) 06.07.75.22.13 4
FICHE D HEBERGEMENT Equipe :.. Responsable :... Tél Responsable :. Mail : @. Responsable lors de la compétition :.. Tél portable :.. Mail : @... N Nom et prénom Renseignements sur les compétiteurs 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sexe H/F Renseignements sur les accompagnateurs ou supporters 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Handicap M.M. 1 M.M. 2 Marchant F.E. F.M. M.M. 1 : mal marchant de pouvant pas monter les escaliers M.M. 2 : mal marchant pouvant monter un étage F.E. : fauteuil électrique F.M. : fauteuil manuel Identifier par les mêmes lettres les personnes désirant être logées ensemble (ex A- A ; B- B) 5
FICHE DE TRANSPORT Afin de faciliter les déplacements de chacun et en particulier des équipes non véhiculées, nous mettons en place un service de transports adaptés durant toute la durée du championnat. Pour bénéficier de ce service merci de compléter le tableau ci- dessous. Seuls les trajets réservés à l avance pourront être assurés par l organisateur. Planning des transports : Nom de l équipe :.. Heure d arrivée à la gare le vendredi :.. Heure de départ à la gare le dimanche :.. Nombre de personnes à véhiculer au total :. Nombre de fauteuils :. *Mettre une croix sur les transports désirés Pour information, la piscine Yves NAYME se situe à 20 kilomètres de l hôtel Best Western (15 mn environ en véhicule). Les trajets depuis l aéroport de Lyon St Exupéry ne seront pas assurés pas nos soins 6
FICHE DE FACTURATION Afin que l inscription soit validée, le paiement est à effectuer à l ordre de St ETIENNE HANDISPORT Prestations Prix Supplément Nombre de prestations retenues Supplément retenu Repas du vendredi soir Nuit du vendredi soir au samedi et petit déjeuner Repas du samedi midi Repas de gala du samedi soir Nuit du samedi soir au dimanche + petit déjeuner Aucune prestation prise par les nageurs et accompagnateurs (participation aux frais d organisation et à l apéritif de la soirée de gala) 16 35 Chambre single + 30 15 34 35 Chambre single + 30 10 Total Demande de reçu : OUI NON Le reçu doit être établi à l ordre de :. A l adresse suivante : 7
PROGRAMME DE LA COMPETITION 8h00 : Echauffement - Réunion 9h00 : Cérémonie d ouverture 9h30 : 200 m nage libre filles 200 m nage libre garçons PROGRAMME DE LA COMPETITION SAMEDI 30 MAI 2015 samedi matin (1 ère réunion) Remise de médailles (200 m NL) et des challenges Jean MOLIN 50 m papillon filles 50 m papillon garçons 50 m dos filles 50 m dos garçons Remise de médailles (50 m Papillon et 50 m Dos) 12h00 : REPAS 14h00 : Echauffement 15h00 : 50 m brasse filles 50 m brasse garçons 50 m nage libre filles 50 m nage libre garçons Remise de médailles (50 m Brasse, 50 m NL) 150 m 3 Nages Filles 150 m 3 Nages Garçons 200 m 4 Nages Filles 200 m 4 Nages Garçons samedi après midi (2 ème réunion) Remise de médailles (150 m 3 Nages, 200 m 4 Nages) Relais Hors concours 8
INSCRIPTION DES NAGEURS Avant- propos : Le championnat de France des Jeunes Open est une compétition nationale regroupant les nageurs de moins de 20 ans répartis en deux catégories d âge qui se déroule sur une journée: Les Espoirs âgés de 15 ans et moins (nés en 2000 et après). Les Juniors de 16 à 20 ans (nés de 1995 à 1999). Qualifications : Le Championnat de France open des Jeunes réunira les nageurs nés à partir de 1995 ayant participé obligatoirement à l une des 2 premières journées du C.N.C. Les inscriptions ne seront possibles que dans les styles de nage où le nageur aura participé aux journées régionales (quel que soit la distance) sans avoir été disqualifié. Un nageur ayant participé à une épreuve de 200M 4 Nages (1ere journée régionale) sans être disqualifié pourra s inscrire à toutes les épreuves du championnat des jeunes. L inscription au 200M nage libre et à l épreuve de multi- nage n est possible que si le nageur participe à au moins une des épreuves de 50M. Elles donneront lieu à un classement au point avec un titre de Champion de France Espoir ou Junior. Les nageurs du collectif France rentrant dans ces catégories d âge, ne pourront pas participer à ces Championnats, sauf en «hors classement». Par contre les nageurs du «collectifs Espoirs» en auront la possibilité. La C.F.N. se réserve la possibilité de sélectionner, à titre exceptionnel, un ou plusieurs nageurs. A ces nageurs qualifiés, pourront venir se rajouter des nageurs étrangers inscrits auprès du Directeur Sportif de la Natation. Inscription : Le responsable natation de chaque club devra confirmer l engagement de ses nageurs avant le 18 Avril 2015 de la manière suivante : a) Répondre à St Etienne Handisport par retour de ce dossier d inscription b) Faire parvenir la fiche inscription ci- dessous ainsi qu un chèque libellé à l ordre de la C.F.N. de 10 par nageur correspondant au droits d engagement c) Envoyer au C.T.F.R. ou au C.R. concerné une copie de la feuille d inscription au championnat. 9
CONTACTS UTILES Adresse de St ETIENNE HANDISPORT : Championnat de France des Jeunes 2015 Rue Tournefort 42 100 St ETIENNE Tel : 04.77.74.00.76 Mail : saint- etienne- handisport@club- internet.fr Adresse de la piscine (Yves NAYME) et du gymnase G.Puillet: 28 bis Rue de Terrenoire 42 100 St ETIENNE Tel : 04.77.42.04.70 Adresse de l Hôtel : BEST WESTERN 2 Bd Pierre DESGRANGES 42 160 ANDREZIEUX BOUTHEON Tél : 04.77.36.10.50 Site internet :http://www.saintetienne- hotel.com/fr/ Gare de chateaucreux : 2, Esplanade France, 42000 SAINT ETIENNE 10
AUTORISATION D EXPLOITATION DES DROITS A L IMAGE Je soussigné (e)..., accorde l association St Etienne Handisport, ses représentants et toute personne agissant avec l autorisation de l organisme la permission irrévocable d utiliser et de publier sur le site Internet de l association ou par l intermédiaire de médias, presse écrite locale ou nationale, toutes les photographies ou vidéos prises de mon enfant dans le cadre des Championnats de France des Jeunes 2015. Je déclare avoir 18 ans ou plus et être compétent(e) à signer ce formulaire en tant que tuteur légal pour mon ou mes enfant(s) nommé(s) ci- dessus. J ai lu et compris toutes les implications de cette autorisation Fait à.. le.. Signature : 11
Vous souhaitez faire une demande de classification. Voici la marche à suivre Pour pouvoir prétendre à une classification le nageur doit savoir nager 3 nages. - Faire remplir la fiche médicale ci-jointe par un médecin. - Rassembler les documents demandés sur cette fiche. - Fournir 2 photos d identité pour la carte de classification et pour le dossier Envoyer le tout par courrier à : Sylvie Bontemps, 10 bis avenue Georges SABO, 81500 Lavaur ou par courriel à : classification.natation@handisport.org Attention les dossiers demandés pour la classification sont différents des dossiers d engagement qui sont à envoyer à Pascal Fournier et à l organisateur de la compétition. - Faire une demande de rendez-vous par courriel à : classification.natation@handisport.org en précisant vos disponibilités. Cette démarche est à faire rapidement car les rendez-vous sont fixés un mois avant la date de la compétition. Toute demande incomplète ou tardive ne sera pas prise en compte. RAPPEL : Le jour du rendez-vous, vous munir d un maillot de bain, d une serviette de bain, lunettes et bonnet ainsi que les compléments du dossier médical si besoin. Afin de certifier la classification pour les 3 catégories (S-SB-SM), lors de la compétition les nageurs doivent être engagés sur au moins 2 nages dont la brasse. Pour de plus amples renseignements adressez-vous à Agnès ou Sylvie sur le courriel suivant classification.natation@handisport.org ou par téléphone. Agnès Brunet Classificatrice Technique Nationale classification.natation@handisport.org Sylvie Bontemps Classificatrice Médicale Nationale classification.natation@handisport.org tel : 06 78 79 78 32 tel : 06 84 95 87 09 12
Fiche de renseignements médicaux Pour les athlètes atteints d un handicap moteur Cette fiche doit être remplie par le médecin de l athlète, puis envoyée à la classification de la natation handisport au moins un mois avant la date de la classification. Classification.natation@handisport.org Renseignements sur l athlète : NOM : Prénom : Date de naissance : Genre : Masculin féminin Club : Année/mois du début de la pratique du sport en compétition : Renseignements Médicaux : Description du diagnostic médical et des pertes fonctionnelles résultant de cette pathologie (à remplir par le médecin) La pathologie est : évolutive stable Histoire de la maladie : 13
La pathologie est : acquise congénitale Si acquise, depuis quand : Traitement médical : L'état de santé de l'athlète comme indiqué sur ce formulaire et la déficience doit expliquer pleinement la perte de la fonction présentée par l'athlète lors de l'évaluation de l'athlète. Sinon aucune classe de sport ne pourra être attribuée par le comité de classification, tel que stipulé dans le règlement de la classification. Par conséquent, la documentation médicale additionnelle, récente et pertinente doit être jointe à ce formulaire si l'athlète a: Une déficience ou un diagnostic qui ne peut être déterminée par des signes et des symptômes clairs, Un problème de santé complexe ou rare, ou des handicaps multiples. Membre déficient (amputation ou dysmélie) au niveau des articulations de la cheville, du genou, du poignet ou du coude (joindre les radios pour les articulations concernées) Une blessure de la moelle épinière (récents résultats d'examens à joindre) Trouble de la coordination comme l'ataxie, l'athétose ou l'hypertonie (joindre les tests musculaires adaptés), Les rapports sur les tests additionnels faits par médecins, kinésithérapeutes ou d'autres professionnels de la santé sont les bienvenus, le cas échéant, pour compléter les informations du diagnostic médical, La fédération et les classificateurs peuvent demander de plus amples informations à soumettre en fonction de l'état de la santé et à le handicap de l'athlète, Je confirme que les informations ci-dessus sont exactes : NOM : Profession : Adresse : Ville : Téléphone : Email : cachet et signature : 14
Sylvie Bontemps Masseur Kinésithérapeute Classificatrice Médicale Nationale Handisport Natation Tél : 06-84-95-87-09 Mail : classification.natation@handisport.org Madame, Monsieur, Vous trouverez ci-joint une fiche médicale que vous voudrez bien remplir le plus précisément possible. En effet, les renseignements qu elle contient nous sont indispensables pour mener à bien la classification sans laquelle l athlète ne pourra pas nager en compétition. Soyez assuré du respect total du secret médical. Merci de votre collaboration Bien cordialement Sylvie Bontemps 15
ACCORD DE CLASSIFICATION Explication: Pour qu'un nageur soit «éligible» pour participer aux compétitions de l IPC (et de la natation Handisport), il doit passer par la classification. Le manque de coopération avec les classificateurs ou le refus de venir en classification conduit à «l'inéligibilité» pour participer aux compétitions organisées par l IPC ou la Fédération Française Handisport Natation. Ce qui suit est un accord du nageur pour participer à la classification organisée au niveau national. Je, soussigné, accepte de me rendre à la convocation en vue d effectuer ma classification par le ou les classificateurs habilités à cet effet. J'ai appris que le processus de classification implique un examen médical nécessaire à l évaluation de mon potentiel physique ainsi qu à une observation de mes capacités dans l eau. Je comprends que, pour pouvoir être classifié, je dois être disposé à participer à toutes les épreuves de cet examen et à coopérer entièrement avec les classificateurs. Je sais qu en cas de besoin (fin de croissance incomplète, handicap non stabilisé, évolution de la pathologie, ), je peux être de nouveau convoqué pour repasser en classification. Signature de nageur: Signature de l accompagnateur/du responsable de l équipe/du coach: Date: A renvoyer dans les meilleurs délais à Commission Fédérale Natation Handisport Sylvie BONTEMPS appt 11-10 bis avenue Georges Sabo - 81500 LAVAUR Mail : classification.natation@handisport.org Site: www.natation- handisport.com 16