Programme DPC : Accompagnement nutritionnel des personnes âgées Dr Laurent MARTIN Catherine CHABERT, diététicienne Agir en santé Rappel sur le DPC DPC = développement personnalisé des compétences Un programme DPC obligatoire par an pour IDE, AS 3 étapes 1ere étape : analyse des pratiques et des connaissances e-learning Questionnaires d auto-évaluation 2eme étape : acquisition ou amélioration des connaisances Présentiel À la fin de l étape, évaluation de l étape + choix de 3 objectifs d amélioration des pratiques et des actions à mettre en place pour les atteindre 3eme étape : mise en place des actions d amélioration et évaluation e-learning 3 mois après Estimation du niveau d atteinte des objectifs fixés et/ou des difficultés rencontrées 1
Rappel sur le DPC Seule la participation à l ensemble de ces étapes peut faire l objet d une attestation de participation au programme DPC. L ensemble des documents pédagogiques, les questionnaires, et votre attestation DPC sera mise en ligne sur notre site : www.agirensanteformation.com Outil de référence sur le suivi nutritionnel à Ma Maison Fruit du travail réalisé par les équipes de soins et les équipes de cuisine de la province Lyon-Marseille, à l occasion de la formation qui s est déroulée durant l année 2013. Objectifs : La prise en compte de la gestion des risques liés à la dénutrition, identifiés sur le plan national (cf.axe 4 de la démarche qualité de la province : charte qualité) Servir de support, de référence pour toutes les questions relatives au suivi nutritionnel dans les établissements de la province. Etre un outil Pratique et fonctionnel Accessible et compréhensible par tous Reprenant, sans être exhaustif, les questionnements soulevés au quotidien sur la nutrition et la dénutrition des personnes âgées. 2
Outil de référence sur le suivi nutritionnel à Ma Maison Éléments abordés Points essentiels sur la nutrition des personnes âgées Généralités sur les bonnes pratiques nutritionnelles recommandées à Ma maison Modalités de prévention de la dénutrition Outils d évaluation du statut nutritionnel Conduite à tenir en cas de dénutrition Réalisation pratique du suivi nutritionnel Gestion des troubles de la déglutition Partie 1 : Rappel des points essentiels sur la nutrition des personnes âgées Outil de référence sur le suivi nutritionnel à Ma Maison 3
Dr Laurent MARTIN www.agirensante.com Qu est-ce que la dénutrition? La définition de la dénutrition est simple : Il y a dénutrition lorsque les apports sont inférieurs aux besoins. La dénutrition a de nombreuses conséquences sur l état de santé de la personne âgée, et doit donc être prévenue et prise en charge. 4
Dr Laurent MARTIN www.agirensante.com Les conséquences de la dénutrition? Fonte musculaire = sarcopénie (les muscles sont construits avec des protéines) Augmentation des risques de chute Baisse des défenses immunitaires (les anticorps sont fabriqués avec des protéines) 4 à 6 fois plus d infections chez les personnes dénutries Dr Laurent MARTIN www.agirensante.com Les conséquences de la dénutrition? Les tissus, les os sont fabriqués avec des protéines Ralentissement de la cicatrisation des plaies, des fractures, augmentation du risque d apparition des escarres Ralentissement du transit intestinal Augmentation des fécalomes, des stases digestives sources d infections Augmentation de la toxicité de certains médicaments (qui se lient à certaines protéines comme l albumine) 5
Dr Laurent MARTIN www.agirensante.com Les conséquences de la dénutrition? Déficit en vitamines ou en oligoéléments Vitamine D et ostéopénie Zinc et agueusie Au total Augmentation du nombre d hospitalisation, et durée d hospitalisation multipliée par 2 à 4. Le risque de mortalité est multiplié par 4 en cas de dénutrition. 6
La modification des besoins alimentaires avec l âge La dépense énergétique liée à l activité physique. Représente la part variable des dépenses. L activité physique diminue avec l âge. Mais l énergie nécessaire à réaliser le même exercice chez le sujet âgé augmente d environ 20 % (la personne âgée dépense plus d énergie pour marcher 1 km par exemple que la personne plus jeune) La modification des besoins alimentaires avec l âge L âge ne modifie donc pas les besoins alimentaires Besoins en énergie environ 30 Kcal/kg/j, soit environ 2000 Kcal/j chez les hommes et 1800 Kcal/j chez les femmes Besoins en protéines 1 g/kg/j Comme chez le plus jeune, Protéines environ 15 % Lipides environ 35 % Glucides environ 60 % 7
La modification des besoins alimentaires avec l âge Les objectifs de prise en charge nutritionnelle chez la personne âgée dénutrie : Apport énergétique de 30 à 40 kcal/kg/jour Apport protidique de 1,2 à 1,5 g de protéine/kg/jour 8
Le plan alimentaire Il permet de définir les grands équilibres nutritionnels et de planifier les cycles des menus. Il est mis en place par le chef, et respecte le programme national nutrition santé pour personnes âgées (PNNS) Viandes, poissons ou œufs Lait et produits laitiers 2 fois par jour 3 à 4 fois par jour Pain, autres aliments céréaliers, pommes de terre ou légumes secs A chaque repas Au moins 5 portions de fruits et légumes Par jour 1 à 1,5 litre d eau, ou autres boissons : jus de fruits, tisanes Par jour Le plan alimentaire Alimentation variée. Alimentation équilibrée. Répartition en énergie. Répartition des apports énergétiques quotidiens Petit déjeuner 25-35 % Déjeuner 35-15 % Goûter 10-15% Dîner 20-25% (La présence de féculents le soir est recommandée pour éviter l hypoglycémie nocturne) 9
La place des régimes restrictifs en gériatrie Tous les régimes restrictifs (diabétique, sans sel, hypocholestérolémiant, sans résidu au long cours ) constituent un risque de dénutrition. En cas de dénutrition, la pertinence des régimes est à réévaluer. «Ne pas prescrire de régime restrictif, ils sont tous anorexigènes» (Pr Bruno LESOURD, rencontres HAS 2007) 10
Dr Laurent MARTIN - Agir en santé Recommandation du groupe d étude de marché de restauration collective et nutrition GEMRCN - 2011 Les régimes restrictifs ne doivent pas être systématiques, et doivent être prescrits par un médecin. Ils doivent rester rares dans les établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), les personnes âgées ayant d abord besoin du maintien d une alimentation diversifiée, de qualité, et en quantité suffisante pour éviter les risques de carence nutritionnelle aux conséquences délétères évidentes. Le plaisir de manger et la convivialité sont à encourager, la contrainte alimentaire (contrôle du sel ou des glucides par exemple) devant rester rare (traitement aux corticoïdes à forte dose, ou insuffisance cardiaque grave, par exemple). A cet égard, les goûts et habitudes alimentaires de la personne âgée doivent être pris en compte. La place des régimes restrictifs en gériatrie En gériatrie, il est donc important (sauf exception) de ne pas limiter les personnes âgées En cas de diabète, privilégier des repas équilibrés avec des apports en sucre en fin de repas, et éviter le grignotage. En cas de prise pondérale, favoriser l activité physique En cas d hypertension, donner à manger sans sel risque de faire perdre le plaisir de manger et d entrainer une dénutrition, qui sera plus dangereuse que l HTA. 11
Dr Laurent MARTIN - Agir en santé Dysrégulation du goût en gériatrie Dysrégulation du goût chez la personne âgée (Pr Bruno LESOURD, rencontres HAS 2007). Augmentation du seuil de perception des 4 sensations de base : Sucré (X2.7), acide (X4.3), amer (X6.9), salé (X11.6) Préférence pour le sucré en gériatrie car saveur la mieux conservée. Rehausser en goût (épices, aromates) Les goûts sont fixés dans l enfance proposer une alimentation traditionnelle 12
Situations entrainant un risque de dénutrition (HAS) 13
Repérer les situations à risque de dénutrition Et notamment : Entrée en EHPAD Retour d hospitalisation Toute affection aiguë ou décompensation d une pathologie chronique (infection, fracture) Poly médication Troubles bucco dentaires Régimes restrictifs Troubles cognitifs Troubles de la déglutition Partie 2 : Généralités Qui, fait, quoi, comment? Outil de référence sur le suivi nutritionnel à Ma Maison 14
Extrait de l outil de référence Liens entre équipe de soins et équipes de la cuisine Une fiche de liaison circule entre les services de soins et les services de la cuisine Renseignée quotidiennement Par la Petite Sœur du service, ou un soignant Précise Le type de régime (normal ou enrichi) Le type de texture (normale, hachée ou mixée) Les préférences alimentaires (sans poisson, sans œuf ) Le menu doit être transmis par le cuisinier à la Petite Sœur du Service en même temps que la fiche de liaison. Le chef doit essayer de garantir le menu affiché 24h à l avance, en gérant la providence par une préparation et un conditionnement pouvant permettre une consommation le lendemain 15
Présentation de l outil de transmission 16
Extrait de l outil de référence 17
Évaluation des Ingesta Peut être réalisée à l initiative des soignants disponible sur PSI-gestion documentaire Doit être réalisée sur 3 jours (3 jours suffisent, recommandation HAS) Doit être transmise par l IDE au médecin traitant ET au médecin coordonnateur. A scanner et à mettre dans PSI dans la rubrique «évaluation gériatrique» du dossier médical. Extrait de l outil de référence 18
Les bonnes pratiques d aide à la prise alimentaire Soignant Assis De face Nomme ce qu il donne Ne fait pas plusieurs choses à la fois Résident Tête en flexion et pas en extension Ambiance calme, pas plusieurs sollicitations en même temps Alternance aliment/boisson 19
Extrait de l outil de référence Liens entre équipe de soins et équipes de la cuisine Présence conjointe du chef et de la Petite Sœur ou de l infirmière pendant le temps du repas des résidents dépendants mangeant à l étage à organiser au moins une fois par mois avec un temps d échange entre les soignants et la Petite Sœur sur les «actualités» nutritionnelles dans la Maison. les soignants doivent accueillir et accompagner le chef, de façon à l aider à comprendre les pathologies ou comportements des résidents les plus dépendants les commissions «menus» pérenniser l organisation d une commission «menus» au moins une fois par trimestre. 20
Partie 3 : La dénutrition protéinoénergétique Qui, fait, quoi, comment? Outil de référence sur le suivi nutritionnel à Ma Maison Critères HAS de la dénutrition Critères HAS retenus pour le référentiel : Critères HAS dénutrition Dénutrition modérée Dénutrition Sévère ALBUMINEMIE < 35 G / L < 30 G / L POIDS Perte > 5% en 1 mois Perte > 10% en 6 mois Perte > 10% en 1 mois Perte > 15% en 6 mois Rappel des autres critères HAS : (pour mémoire, mais ne figurent pas dans le référentiel) Indice de masse corporelle IMC (index de masse corporelle) = poids /taille ² 22-25 : normal < 21 = dénutrition < 18 = dénutrition sévère Le MNA (Mini Nutritional Assessment) Enquête destinée à évaluer le risque de dénutrition Score de dépistage : si moins de 11 points, faire évaluation globale Dénutrition affirmée si score global < 17 21
Extrait de l outil de référence Rappel des modalités d évaluation de la dénutrition pouvant être utilisées sur Ma Maison Les pesées: Mission des soignants Doivent être mensuelles En cas de prise ou perte de poids, l AS doit transférer l information dans les transmissions de PSI Impression mensuelle par IDECO ou medco du tableau (poids,taille IMC) qui donne le pourcentage de différence de poids entre deux mesures, et analyse des données récoltées (tableau accessible via PSI-«CONTROLE»-«IMPRIME»-«Liste Poids, IMC,etc.») 22
Extrait de l outil de référence Rappel des modalités d évaluation de la dénutrition pouvant être utilisées sur Ma Maison La biologie Sur prescription médicale Dosage préconisé : Albumine + CRP CRP car baisse de l albuminémie en cas d inflammation Dosage à prévoir à l entrée d un nouveau résident Prévoir dosage systématique à un rythme à définir avec le médecin coordonnateur Idéalement tous les 6 mois, au minimum tous les ans Signaler au médecin traitant toute albuminémie <35g/l 23
Extrait de l outil de référence Petit rappel sur l importance des protéines Les protéines sont les briques de l organisme Servent à fabriquer du muscle Servent à fabriquer du tissu ( processus de cicatrisation) Participent à la fabrication de l os Servent à fabriquer les organes (foie, cœur, rein, cerveau ) Contrairement aux lipides (graisses), il n y a pas de réserves disponibles de protéines dans l organisme, et les protéines doivent donc être apportées quotidiennement dans l alimentation L organisme renouvelle 3 % de sa masse musculaire par jour. En cas de régime sans protéines, c est donc 30 % de muscles en moins en 1 semaine!!!! Dr Laurent MARTIN - Agir en santé 24
Enrichissement en protéines Besoins en protéines 1g/kg /j à l état normal Environ 1,5 g/kg/jour en cas de dénutrition Soit 75 grammes chez un patient de 50 kilos Soit 100 grammes chez un patient de 80 kilos Objectif de l enrichissement : augmentation de l apport en protéines sans augmenter la quantité d aliments. Dr Laurent MARTIN - Agir en santé Comment enrichir un plat en protéines ou en calories (extrait du référentiel) De manière naturelle 20 g de poudre de lait ou de lait concentré entier 8 g de protéines 20 g de gruyère 5 g de protéines 1 fromage fondu 4 g de protéines 1 jaune d œuf 3 g de protéines 1 cuillère à soupe de crème fraiche 80 calories 10 g de beurre 90 calories Complément nutritionnel En 2 intention Vient après l enrichissement naturel En complément du repas Le matin L après midi A consommer dans les 2H Ne remplace pas un repas A la fin du petit déjeuner 3 H avant le repas du soir Ouvert 24 H au réfrigérateur 25
Exemple d enrichissements des plats exemples Enrichir le café au lait avec du lait concentré Rajouter du beurre dans les purées de légume Enrichir les potages avec lait, beurre, crèmes de gruyères Agrémenter les plats de sauces diverses béchamel, béarnaise, mayonnaise Ajouter au plat de la viande hachée très fin Dr Laurent MARTIN - Agir en santé Enrichissement en protéines Prescription médicale par médecin coordonnateur ou médecin traitant Le chef doit pouvoir proposer tous les jours un repas enrichi avec un apport protéiné supplémentaire connu et régulier. Quand enrichir? Cf. recommandations tableau HAS 26
Compléments hyperprotéinés Les compléments hyperprotéinés apportent jusqu à 20 grammes de protéines par complément. Il s agit des préparations du commerce Un régime enrichi en protéines + 2 compléments hyperprotéinés par jour peut apporter environ 60 grammes de protéines Dr Laurent MARTIN - Agir en santé Compléments hyperprotéinés = apport nutritionnel et énergétique qui vient en COMPLEMENT du repas Sur prescription médicale (si enrichissement insuffisant) En deuxième intention Toujours en association avec l enrichissement Si prise le matin, proposer à la fin du petit déjeuner (à proposer EN PLUS du petit déjeuner) Si prise l après-midi, respecter au moins 2h entre la prise et le repas du soir. (recommandation HAS) A consommer après ouverture dans les deux heures à température ambiante ou les 24h si conservé au réfrigérateur. 27
Extrait de l outil de référence Comprendre le tableau HAS 28
Comprendre le tableau HAS Comprendre le tableau HAS 29
Extrait de l outil de référence Suivi de la renutrition «La prise en charge de la dénutrition est effectuée de manière multidisciplinaire, supervisée par le médecin coordonnateur» Recommandation HAS 2007 30
Suivi de la renutrition La fréquence des réévaluations est déterminée par le tableau HAS Réévaluation toutes les semaines à tous les mois en fonction de la situation Ne pas oublier que le temps de récupération nutritionnel est plus long chez la personne âgée Durée de la prise en charge nutritionnelle = durée de la maladie aigue (hypercatabolisme :infection, plaie, fracture) X 4 Le dosage de la pré-albumine est un bon marqueur d une prise en charge nutritionnelle efficace Sur prescription médicale Du fait de la demi-vie courte (2 jours), variation rapide de la préalbumine qui est un bon marqueur de l efficacité de la renutrition (si >0.2g/l) Extrait de l outil de référence 31
Épidémiologie de la dénutrition Epidémiologie de la dénutrition en gériatrie ( Bruno Lesourd, Professeur de nutrition et de gériatrie- rencontres HAS 2007) 25-40 % de résidents dénutris en EHPAD Plus de 50% de résidents dénutris à l admission en EHPAD Risque de dénutrition : plus de 80% des résidents à l admission en EHPAD Dr Laurent MARTIN - Agir en santé Partie 4 : les troubles de la mastication et de la déglutition Outil de référence sur le suivi nutritionnel à Ma Maison 32
Extrait de l outil de référence Les troubles de la mastication Ne sont pas une indication de la texture mixée, mais de l alimentation hachée. Le chef doit proposer une alimentation adaptée aux troubles de mastication pour toutes les composantes du repas (entrée, plat, dessert) Les soignants doivent communiquer aux chefs les difficultés constatées sur certains plats. Les changements de texture peuvent être décidées en équipe si besoin, mais validées au plus vite par le médecin, pour permettre une enquête sur les causes des troubles. La commande d une alimentation hachée est précisée sur la fiche de liaison quotidienne entre les équipes soignantes et les équipes de la cuisine (elle ne doit pas changer tous les jours en fonctions du menu, c est au chef de s adapter). 33
Les troubles de la mastication Alimentation hachée Définition: Alimentation composée d'aliments tendres et d'aliments coupés en petits morceaux ou hachés destinés à soulager les efforts de mastication des patients. Granulométrie < 0.5 cm Indications : Chaque fois que la mastication s'avère difficile : mauvaise denture, prothèse inefficace, dysphagie (difficulté à déglutir) modérée Extrait de l outil de référence Les troubles de la mastication QUI? FAIT QUOI? COMMENT? Soignant / PSDP Transmette les problèmes observés Transmission ciblée Médecin traitant Recherche des causes Traitement si possible Consultation ±Spécialiste PSDP Informe la cuisine Fiche de liaison journalière Chef cuisinier Alimentation hachée Granulométrie < 0.5 cm Soignant / PSDP Evaluent les ingestas Observation Transmission 34
Les troubles de la déglutition : 40 à 50 % des résidents en EHPAD présentent des troubles de la déglutition. Environ 4000 décès/an par fausses routes. Lors d un repas, on déglutit plus de 300 fois par heure! Evaluation Se référer au protocole «les fausses routes et troubles de la déglutition» Y penser devant toute perte de poids ou diminution de la prise alimentaire même en l absence de toux ou de signe général. Si possible, prévoir des bilans de déglutition par orthophoniste DE. Les troubles de la déglutition Prise en charge En cas de trouble de déglutition certain, l alimentation proposée doit être exclusivement une texture mixée lisse sur toutes les composantes du repas. Les changements de texture peuvent être décidées en équipe si besoin, mais validées au plus vite par le médecin, pour permettre une enquête sur les causes des troubles. La commande d une alimentation mixée est précisée sur la fiche de liaison quotidienne entre les équipes soignantes et les équipes de la cuisine. Importance d être attentif au bon positionnement au fauteuil ou au lit. 35
Les troubles de la déglutition Aliments à risque en cas de troubles de la déglutition Les aliments qui s éparpillent (riz, semoule, carottes râpées ) Les aliments trop secs (biscotte nature, feuilletés ) Les aliments collants (œuf dur, petit suisse ) Les aliments fibreux (poireaux, haricots verts ) Les aliments juteux (quartiers d orange, tomates «cerise» ) Les aliments trop durs Extrait de l outil de référence Les troubles de la déglutition QUI? FAIT QUOI? COMMENT? SE REFERER PROTOCOLE TROUBLES DE LA DEGLUTITION Soignant / PSDP Observation : Toux, étouffement, diminution de la prise alimentaire, perte de poids Médecin traitant ±Bilan orthophonique Prescrit alimentation mixée lisse Transmissions Consultation PSDP Commande mixé lisse à la cuisine Fiche de liaison journalière Chef cuisinier Prépare du mixé lisse pour l ensemble du repas Granulométrie < 0.1 cm sans morceau Soignant / PSDP Installe le résident Attention Dos droit Prend le temps Soignant Eviter les aliments qui s éparpillent (riz ), trop secs, qui collent, fibreux, trop dur 36
Extrait de l outil de référence Il vous reste à faire L Évaluation de la formation (maintenant) La fixation d objectifs d amélioration des pratiques avec actions à mettre en place (maintenant) Dans 3 mois, de retourner sur le site www.agirensanteformation.com pour évaluer si vous avez pu atteindre un ou plusieurs de vos objectifs. Cette dernière étape est indispensable pour obtenir votre attestation DPC 37
Programme national nutrition santé 2011-2015 - Nutrition des personnes âgées Conseil national de l alimentation, avis n 53 Stratégies de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée; recommandations HAS Avril 2007 ANAP, guide des textures modifiées 38