Questionnaire Proposition QP 2012

Questionnaire Proposition QP 2012 R.C. Professionnelle & Garantie Financiere Intermédiaires en Assurances Intermédiaires en Opérations de Banque & Services de Paiement Démarcheurs Bancaires & Financiers Conseillers en Investissements Financiers Intermédiaires en Transactions Immobilières www.cgpa.fr

Multirisque Professionnelle QP 2012 DOCUMENTS A JOINDRE IMPERATIVEMENT AU QUESTIONNAIRE PROPOSITION DOCUMENTS A FOURNIR QUELLE QUE SOIT VOTRE ACTIVITE Le Questionnaire - Proposition dûment complété, daté et signé. Un extrait K-BIS mentionnant les activités exercées. Un compte prévisionnel d exploitation sur 3 ans ou le compte de résultat du dernier exercice comptable de votre société. Une copie des Statuts de votre société. Le C.V. du proposant ou du mandataire social. ACTIVITE D INTERMEDIAIRE EN ASSURANCES AGENT, COURTIER, MANDATAIRE Copie du Livret de Stage complété et signé ou Attestation de fin de formation délivrée par votre compagnie mandante. Une copie du mandat d Agent Général ou Mandataire d Assurances, ou Mandataire d Intermédiaire en Assurances signé par votre compagnie mandante ou une attestation de nomination. Une copie des mandats d encaissement délivrés par les compagnies auprès desquelles vous possédez un code courtage. Une attestation certifiant de la détention d une garantie financière au cas où vous ne la souscrivez pas auprès de CGPA. ACTIVITE D INTERMEDIAIRE EN OPERATIONS DE BANQUE & SERVICES DE PAIEMENT Une copie des mandats délivrés par vos établissements mandants. ACTIVITE DE DEMARCHAGE BANCAIRE ET FINANCIER Une copie des mandats délivrés par vos établissements mandants. Une copie de(s) carte(s) de Démarchage Bancaire ou Financier en cours de validité. ACTIVITE D INTERMEDIAIRE EN TRANSACTIONS IMMOBILIERES Une copie de votre carte professionnelle ainsi que, le cas échéant, celles de vos mandataires. Une copie de votre attestation et du mandat si vous exercez en tant qu agent commercial de mandataire. Un RIB du compte bancaire exclusivement rattaché à la réception ou à la remise de ces fonds, effets ou valeurs. ANTECEDENTS Un relevé d information de votre assureur R.C. Professionnelle et Garantie Financière (si vous avez débuté votre activité antérieurement à la présente demande de souscription). Une lettre explicative en cas d existence d un sinistre. Nous attirons votre attention sur le fait qu en cas d absence non justifiée d un de ces documents, nous serons contraints de vous le réclamer. CE MANQUEMENT ENTRAINERA PAR VOIE DE CONSEQUENCE UN RETARD DANS L ETUDE DE VOTRE DOSSIER. Le Service Souscription vous remercie de votre confiance. 2

1 re partie : Approche globale 1) Souscripteur Nom et Prénom de la personne physique : Ou Dénomination de la personne morale : Forme juridique : Adresse de l établissement principal : Numéro RCS (joindre extrait K-BIS) : Numéro SIREN : Avez-vous une enseigne commerciale? OUI NON Si oui, l indiquer : N Téléphone (Bureau) : N Téléphone (Mobile) : Fax : E-mail : Site internet : Etes-vous adhérent à un ou plusieurs syndicat(s) professionnel(s)? OUI NON Si oui, le(s)quel(s)? 2) Dirigeants (si le proposant est une personne morale) Nom et prénom du/des dirigeant(s) pouvant engager la société : Date(s) de naissance : Adresses personnelles : Ces personnes sont-elles déjà titulaires d un contrat RC «mandataires sociaux»? OUI NON Si non, souhaitent-elles souscrire cette garantie auprès de CGPA? OUI NON La société a-t-elle participé ces 10 dernières années à des opérations de fusion-absorption? OUI NON Si oui, précisez : 3

Multirisque Professionnelle QP 2012 La société ou son dirigeant sont-ils administrateurs ou actionnaires d une entreprise d assurance ou d un établissement financier? OUI NON Si oui, précisez : La société a-t-elle des liens capitalistiques avec toute autre société financière, industrielle ou commerciale? OUI NON Si oui, précisez : Listez les filiales et les sous-filiales françaises ou étrangères : 3) Préposés / locaux : Nombre de salariés : Avez-vous des Mandataires non salariés? OUI NON Si oui, indiquez le nombre dans la case de l activité concernée (joindre une liste avec leur nom et coordonnées) : IA 1) IOBSP 2) DB 3) DF 4) CIF 5) ITI 6) 1) Intermédiaire en Assurances 2) Intermédiaire en Opérations de Banque et Services de Paiement 3) Démarcheur Bancaire 4) Démarcheur Financier 5) Conseils en Investissements Financiers 6) Intermédiaire en Transactions Immobilières Ces mandataires travaillent-ils exclusivement pour votre cabinet? OUI NON Encaissent-ils des fonds? OUI NON Sont-ils assurés en RC Professionnelle et Garantie Financière? OUI NON Si oui, indiquez le nom de l assureur : Travaillez-vous dans les mêmes locaux qu un autre professionnel? OUI NON Si oui, indiquez son activité, son nom et ses coordonnées : Utilisez-vous du personnel en commun avec un autre professionnel? OUI NON Si oui, indiquez son activité, son nom et ses coordonnées : Avez-vous des bureaux secondaires? OUI NON Si oui, indiquez l adresse : Etes-vous titulaire d une garantie responsabilité civile exploitation pour votre / vos activité(s) professionnelle(s)? OUI NON Si oui, auprès de quelle compagnie? Si non, souhaitez-vous souscrire cette garantie RC Exploitation auprès de CGPA? OUI NON 4

4) Chiffre d affaires / Activités exercées : Indiquez ci-dessous le chiffre d affaires par activité (dernier chiffre d affaires connu ou chiffre d affaires prévisionnel en cas de début d activité). Le chiffre d affaires s entend comme l ensemble des rémunérations brutes, quelle qu en soit la forme (commissions, participations, intéressements, honoraires ), perçues sur 12 mois par l assuré pour l ensemble des activités assurées qui a servi de base à l établissement de votre déclaration fiscale en tant que production vendue ou recettes encaissées. ACTIVITÉ Agent Général d Assurances CHIFFRE D AFFAIRES (préciser l année ou la période concernée) Courtier en Assurances Mandataire en Assurances Mandataire d Intermédiaire en Assurances Audit et Conseil en Assurances définis comme étant toute activité rémunérée par honoraires qui se limite à l étude des conditions de garantie de contrats d assurance, ou de capitalisation sans que cette étude ait pour but de solliciter ou de recueillir la souscription ou l adhésion à un tel contrat. Intermédiaire en Opérations de Banque et Services de Paiement & Démarchage Bancaire (y compris affacturage) Démarchage Financier Conseils en Investissements Financiers (honoraires) Intermédiaire en Transactions Immobilières 5) Territorialité Avez-vous des bureaux situés hors de France ou de Monaco? OUI NON Si oui, indiquez les pays concernés : Votre activité concerne-t-elle des risques ou des clients situés hors de France ou de Monaco? OUI NON Si oui, indiquez les pays concernés : Travaillez-vous avec des sociétés étrangères (siège social en dehors de France et Monaco) : compagnies, banques, établissements financiers? OUI NON Si oui, lesquelles? Insérez-vous dans les accords que vous êtes susceptible de mettre en place avec vos clients des clauses attributives de compétence de juridiction? OUI NON Insérez-vous des clauses compromissoires ou des clauses d arbitrage? OUI NON 5

Multirisque Professionnelle QP 2012 6) Antécédents professionnels du proposant ou du représentant légal Ces questions doivent être intégralement renseignées et s appliquent à l ensemble des activités que vous avez déclarées exercer dans le paragraphe 4 ci-dessus. Le proposant ou son représentant ont-ils déjà souscrit une assurance RC professionnelle? OUI NON Si oui, compléter le tableau ci-après et joindre au dossier un relevé d information de votre assureur : ACTIVITÉ IA IOBSP DB / DF CIF ITI ASSUREUR RC PRO NUMÉRO DE POLICE PÉRIODE DE GARANTIE MOTIF DE RÉSILIATION La responsabilité civile professionnelle du proposant ou de son représentant a-t-elle déjà été mise en cause? OUI NON Si oui, expliquez les raisons et les suites qui y ont été données : Le proposant a-t-il connaissance d un fait pouvant donner lieu ultérieurement à une réclamation à l encontre du proposant, ses associés, dirigeants ou personnes dont il répond (salariés, mandataires)? OUI NON Si oui, expliquez par courrier séparé. Avez-vous déjà été révoqué(e) par une compagnie d assurance mandante ou avez-vous démissionné sur sa demande? OUI NON Si oui, précisez les circonstances : Avez-vous fait l objet d une fermeture de code courtage? OUI NON Si oui, précisez les circonstances : Etes-vous en redressement / liquidation judiciaire ou avez-vous fait l objet d une telle procédure antérieurement? OUI NON Avez-vous déjà fait l objet d une sanction disciplinaire (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution)? OUI NON Si oui, précisez : Votre prédécesseur avait-il souscrit une garantie RC Professionnelle? OUI NON Si oui, auprès de quelle compagnie? 6

2 e partie : Intermédiaire en Assurances (IA) (Article L. 511-1 du Code des Assurances voir recueil de textes) Veuillez préciser les catégories dans lesquelles vous exercez cette activité : Agent Général d assurances Courtier en assurances Mandataire d intermédiaire en assurances Mandataire en assurances N ORIAS : En cas de création d activité, si ce numéro ne vous a pas été attribué, vous devrez nous le communiquer dès qu il vous sera délivré. Veuillez indiquer dans le tableau ci-dessous les types de risques pratiqués et dans quelle proportion du Chiffre d affaires (%) RISQUES ASSURÉS PART DANS VOTRE CHIFFRE D AFFAIRES (en %) Indiquez l année considérée En tant qu agent / En tant que courtier mandataire Prévoyance individuelle/ collective : santé, accidents, assurance-vie Dommages de Particuliers : auto, MRH, RC, scolaire Dommages entreprises : transport, multirisque PME, RC, perte d exploitation Risques aggravés : construction, discothèques, RC médicale, auto malus... Autres : risques spéciaux 1) Responsabilité Civile Professionnelle (Intermédiaire en assurances) A) AGENT GÉNÉRAL D ASSURANCES : Souhaitez-vous souscrire une garantie RC Professionnelle pour cette activité auprès de CGPA? OUI NON Nom(s) de la ou des compagnie(s) mandante(s) : Date de nomination : Exercez-vous en association? OUI NON Si oui, indiquez les noms et coordonnées de vos associés ainsi que les références de contrats RC Professionnelle : 7

Multirisque Professionnelle QP 2012 B) COURTIER D ASSURANCES (y compris Courtage accessoire des Agents Généraux) : Souhaitez-vous souscrire une garantie RC Professionnelle pour cette activité auprès de CGPA? OUI NON Date de début d activité : Avec combien de compagnies travaillez-vous ou envisagez-vous de travailler? Moins de 5 entre 5 et 10 plus de 10 Indiquez le nom de ces compagnies : Avez-vous conclu des délégations de gestion avec les compagnies? OUI NON Si oui, joindre les contrats de délégation. Ces mandats de délégation concernent-ils : Délégation de gestion de sinistres : OUI NON Délégation de gestion de contrats d assurances : OUI NON Délégation de souscription : OUI NON Travaillez-vous en Co-courtage? OUI NON Si oui, avec quels cabinets et dans quelle proportion de votre chiffre d affaires? Travaillez-vous en tant que représentant d une compagnie étrangère (pas de siège en France) et qui vous aurait donné mandat et/ou délégation de souscription et/ou de gestion? OUI NON Si oui, joindre les mandats. Avez-vous une activité de courtage de réassurance? OUI NON C) MANDATAIRE D INTERMÉDIAIRE EN ASSURANCES : Votre activité doit être limitée à la présentation, proposition ou aide à la conclusion de contrats d assurance conformément à l article R 511-2 du Code des Assurances. Vous ne devez donc procéder à aucune activité de gestion des contrats ou de gestion des sinistres. Souhaitez-vous souscrire une garantie RC Professionnelle pour cette activité auprès de CGPA? OUI NON Date de conclusion du/des mandat(s) : Exercez-vous ce mandat à titre exclusif? OUI NON Identité du/des cabinet(s) mandant(s) : N ORIAS du/des cabinet(s) mandant(s) : Nom de l assureur RC Professionnelle du/des cabinet(s) mandant(s) : Objet du/des mandat(s) : Joindre une copie du/des mandat(s) 8

D) MANDATAIRE EN ASSURANCES (mandat délivré par une compagnie) Votre activité doit être limitée (sauf statut dérogatoire) à la présentation, proposition ou aide à la conclusion de contrats d assurance conformément à l article R. 511-2 du Code des Assurances. Vous ne devez donc procéder à aucune activité de gestion des contrats ou de gestion de sinistres. Souhaitez-vous souscrire une garantie RC Professionnelle pour cette activité auprès de CGPA? OUI NON Date de conclusion du/des mandat(s) : Exercez-vous ce mandat à titre exclusif? OUI NON Nom de la / des compagnie(s) mandante(s) : Objet du/des mandat(s) : Joindre une copie du/des mandat(s) 2) Garantie Financière (Intermédiaire en assurances) Cette garantie est obligatoire en cas d encaissement de fonds hors mandat d encaissement Souhaitez- vous souscrire une garantie financière pour cette activité auprès de CGPA? OUI NON (Si oui, renseignez les questions suivantes) Bénéficiez-vous de mandats écrits d encaissement émanant de compagnies d assurances? OUI NON Si oui, joindre une copie. Une compagnie qui vous a donné mandat d encaissement des primes a-t-elle révoqué ce mandat? OUI NON Un mandataire social, directeur, associé, commettant ou préposé du proposant a-t-il déjà fait l objet de poursuites pénales ou investigations judiciaires pour détournements de fonds, pertes ou malversations? OUI NON Avez-vous déjà souscrit une garantie financière conforme aux articles L. 512-7 / L. 530-1 du Code des Assurances auprès d un autre organisme? OUI NON Si oui, précisez le nom de l organisme ainsi que la date à laquelle la garantie a cessé : Estimez le montant de la garantie financière dont vous avez besoin en complétant le tableau ci-dessous : Montant des encaissements effectués ces douze derniers mois par votre cabinet (cotisations comptant, termes et règlements de sinistres) Montant des encaissements pour lesquels en tant qu Intermédiaire en Assurances, vous avez reçu d une entreprise d assurances un mandat écrit, vous chargeant expressément de l encaissement des primes et du règlement des sinistres (chiffre annuel) - Montant servant de base au calcul de la garantie = Le montant de la garantie financière 2/12 e des fonds totalisés ci-dessus) est de : Si ce montant est < 115 000 les articles R. 512-15 & A. 512-5 du Code des Assurances vous imposent de justifier d une garantie financière au moins égale à la somme de 115 000. Si ce montant est > 115 000, CGPA peut vous délivrer une garantie financière maximum de 700 000 9

Multirisque Professionnelle QP 2012 3 e partie : Intermédiaire en opérations de banque et Services de paiement (IOBSP) et Démarcheur Bancaire (DB) (Articles L.519-1 et suivant et L.341-1 alinéa 2 du Code Monétaire et Financier voir recueil de textes) 1) Responsabilité civile professionnelle IOBSP Souhaitez-vous souscrire une garantie RC Professionnelle au titre de cette activité auprès de CGPA? OUI NON -Numéro - ORIAS Date de début d activité : Agissez-vous en vertu d un mandat exclusif délivré par un établissement de crédit ou un établissement de paiement? OUI NON Si Oui, indiquer le nom de l établissement de crédit ou de l établissement de paiement qui vous a donné mandat : Agissez-vous en vertu de plusieurs mandats délivrés par des établissements de crédit ou établissements de paiement? OUI NON Indiquez le nom des établissements de crédit ou établissements de paiement qui vous ont donné mandat : Agissez-vous en vertu de mandats délivrés par vos clients? OUI NON Agissez-vous en vertu de mandats délivrés par d autres intermédiaires en opérations de banque? OUI NON Quels types de prestations commercialisez-vous dans le cadre de votre(vos) mandat(s)? Opérations de crédit Opérations d affacturage Mise à disposition de moyens de paiement Gestion des moyens de paiement Autres Précisez : L (es) établissement(s) qui vous mandate(nt) en tant qu IOBSP, vous mandate(nt)-t-il(s) également en tant que Démarcheur Bancaire (selon l article L. 341-1 alinéa 2 du Code Monétaire et Financier)? OUI NON Numéro d enregistrement en tant que démarcheur bancaire auprès de l AMF : 10

2) Garantie Financière IOBSP Des fonds transitent-ils par votre cabinet (sans être encaissés) sous forme de chèques ou d espèces, afin d être remis aux établissements de crédit ou de paiement? OUI NON Encaissez-vous des fonds destinés à être reversés aux établissements de crédit ou de paiement? OUI NON Si vous avez répondu par oui à l une des deux questions précédentes, vous avez l obligation de justifier d une garantie financière pour cette activité (art. L. 519-4 du Code Monétaire et Financier). Souhaitez-vous souscrire cette garantie financière auprès de CGPA? OUI 4 e partie : Démarcheur Financier NON (Articles L.341-1 alinéas 1, 3, 4, 5, 6 du Code Monétaire et Financier voir recueil de textes) Souhaitez-vous souscrire une garantie RC Professionnelle au titre de cette activité auprès de CGPA? OUI NON Date de début d activité : N d enregistrement en tant que démarcheur auprès de l AMF : Indiquez le nom des partenaires (Banques, Sociétés de Gestion, Etablissements financiers ) qui vous ont donné mandat : Votre activité de démarchage financier porte-t-elle sur : La réalisation d opérations sur instruments financiers au sens de l article L. 211-1 du Code Monétaire et Financier? (Voir rappel dans le recueil de textes) La fourniture de services d investissements ou de services connexes au sens des articles L.321-1 et L.321-2 du Code Monétaire et Financier? (Voir rappel dans le recueil de textes) La réalisation d opérations sur bien divers au sens de l article L. 550-1 du Code Monétaire et Financier? (Voir rappel dans le recueil de textes) La fourniture par un conseiller en investissements d une prestation de conseil en investissements financiers, au sens de l article L. 541-1, I du Code Monétaire et Financier? (Voir rappel dans le recueil de textes) 11

Multirisque Professionnelle QP 2012 5 e partie : Conseil en Investissements Financiers (Articles L.541-1 et suivants du Code Monétaire et Financier voir recueil de textes) Souhaitez-vous souscrire une garantie RC Professionnelle au titre de cette activité auprès de CGPA? OUI NON Numéro ORIAS : Date à laquelle vous avez débuté votre activité de CIF : Nom et coordonnées de l association agréée par l AMF qui vous a immatriculé en tant que CIF? Date à laquelle vous êtes devenu membre de cette association : Numéro d enregistrement AMF en tant que CIF délivré par l association dont vous êtes membres : Votre activité de conseil porte-t-elle sur : La fourniture de services d investissement selon l article L 321-1 du Code Monétaire et Financier? (Voir rappel dans le recueil de textes) La réalisation d opérations sur bien divers selon l article L 550-1 du Code Monétaire et Financier? (Voir rappel dans le recueil de textes) La fourniture de service de réception et de transmission d ordre pour le compte de tiers? D autres activités de conseil en gestion de patrimoine? Précisez : La consultation juridique ou rédaction d acte sous seing privé pour autrui? Fournissez-vous des conseils aux entreprises en matière de structure de capital, de stratégie industrielle et de questions connexes, ainsi que des services concernant les fusions et rachats d entreprise? OUI NON Les activités de conseil aux entreprises en matière de structure de capital, de stratégie industrielle et de questions connexes n entrent pas dans le champ de la garantie des conseils en investissements financiers. Détenez-vous les mandats d arbitrage de vos clients? OUI NON Vos conseils font-ils l objet d honoraires directement facturés à vos clients? OUI NON Les analyses patrimoniales, propositions d investissement et motivations de ces conseils font-elles systématiquement l objet d un écrit remis à votre client? OUI NON Quel est le montant moyen des actifs de vos clients sur lesquels portent vos conseils? Certains de vos clients ont-ils un patrimoine supérieur à 5 millions? OUI NON 12

6 e partie : Intermédiaires en Transactions Immobilières (Articles de la loi 79-9 du 2 janvier 1970 dites Loi Hoguet - voir recueil de textes) 1) Responsabilité Civile Professionnelle (Intermédiaire en Transactions Immobilières) Souhaitez-vous souscrire une garantie RC Professionnelle au titre de cette activité auprès de CGPA? OUI NON Date à laquelle vous avez débuté votre activité d Intermédiaire en Transactions Immobilières : Etes-vous titulaire d une carte professionnelle de transaction (carte verte ou carte blanche)? OUI NON Numéro de carte : Date de délivrance par la Préfecture : Etes-vous titulaire d une carte professionnelle transaction délivrée par un mandant (carte grise)? OUI NON Numéro de carte : Date de délivrance : Nom du mandant : Merci de nous indiquer le détail de votre activité (Exemples : Loi Pons, Loi Girardin / Loi Paul, Loi Robien / Loi Besson / Loi Scellier, Loi Malraux, Loi Demessine, Loi Censi-Bouvard ) : Précisez le nombre moyen de transactions immobilières réalisées ou prévisibles annuellement par votre intermédiaire : Intervenez-vous sur le fondement de mandat? OUI NON Si oui, exercez-vous en vertu de mandat exclusif? OUI NON Ces produits portent-ils sur des investissements dans les DROM-COM*? OUI NON Effectuez-vous des opérations de gestion immobilière? OUI NON Effectuez-vous des opérations touristiques? OUI NON Avez-vous une activité de marchand de biens ou de promoteur immobilier? OUI NON Les activités de gestion immobilière, les opérations touristiques et la promotion immobilière n entrent pas dans le champ de notre garantie. * Départements et Régions d Outre-Mer - Collectivités d Outre-Mer 13

Multirisque Professionnelle QP 2012 2) Garantie Financière (Intermédiaire en Transactions Immobilières) La garantie financière n est obligatoire qu en cas de détention et/ou de réception de fonds. Souhaitez-vous souscrire une garantie financière au titre de cette activité auprès de CGPA? OUI NON Avez-vous souscrit une garantie financière auprès d un autre établissement? OUI Si oui, joindre une attestation NON Recevez-vous et/ou détenez-vous ou allez-vous recevoir et/ou détenir des fonds, effets ou valeurs à l occasion d une transaction immobilière? OUI NON Si oui, nous vous rappelons que la souscription de la garantie financière est obligatoire. Dans l affirmative, veuillez nous donner les coordonnées du compte bancaire exclusivement affecté à la réception ou à la remise de ces fonds, effets ou valeurs : Quel est le montant maximal des sommes détenues ou reçues l année précédente? (Joindre un arrêté de compte certifié exact par un expert comptable agréé) Quel est le montant maximum des sommes que vous envisagez de détenir ou recevoir? Si le souscripteur est une personne morale ayant débuté son activité depuis moins de deux ans, est-ce que l un des dirigeants a déjà été soumis aux dispositions de la Loi Hoguet? OUI NON 14

Approche globale financière A compléter si vous sollicitez une Garantie Financière pour l activité d Intermédiaire en assurances, d Intermédiaire en Opérations de Banque & Services de Paiement ou d Intermédiaire en Transactions Immobilières. Informations personnelles concernant le proposant ou le représentant légal Etes-vous propriétaire d un bien immobilier? OUI NON Si oui, listez les locaux commerciaux ou immeubles dont vous êtes propriétaire, en mentionnant pour chacun d eux leur valeur actuelle, les emprunts en cours et les revenus : Etat des privilèges et nantissements sur vos biens professionnels : Autres engagements (caution, aval, pension alimentaire) : Portefeuille-titres ou équivalent et montant : Revenus annexes : Avez-vous ou avez-vous eu au cours des douze derniers mois qui précèdent la souscription un découvert bancaire non autorisé? OUI NON Avez-vous dans les cinq dernières années, tant à titre privé qu à titre professionnel, fait l objet d un refus de paiement par une banque d un chèque émis par vous? OUI NON Validation du questionnaire proposition Il est nécessaire de répondre exactement et sincèrement à TOUTES les questions posées pour éviter le refus de prise en charge d un sinistre en cas de déclaration inexacte. Toute modification des éléments faisant l objet des questions figurant dans les parties grisées doit, conformément à l article L 113-2 alinéa 3 du Code des Assurances, être déclarée dans les 15 jours où l assuré en a eu connaissance, par lettre recommandée, chaque fois que ces modifications aggravent le risque ou rendent caduques ou inexactes les réponses faites à l assureur dans le présent questionnaire. Acceptation du risque : Conformément à l article L 112-2 du Code des Assurances, la présente proposition d assurance n engage ni l assuré, ni l assureur. CGPA se réserve donc le droit, en fonction des réponses faites par le proposant, de refuser tout ou partie du risque. Le soussigné: Certifie que les réponses faites par lui sont, à sa connaissance, exactes, sachant qu il s expose, en cas de réticence, de fausse déclaration intentionnelle, d omission ou de déclaration inexacte, aux sanctions prévues par les articles L113-8 (nullité du contrat) et L113-9 (réduction des indemnités) du Code des Assurances. Accepte que cette déclaration serve de base aux contrats à intervenir dans les termes des Dispositions Générales de la Multirisque RC Professionnelle DG 2012, des Conventions Spéciales de la Multirisque RC Professionnelle CS 2012 et des Conventions Garanties Financières CGF 2012. Signature Fait à : Le / / / / 15

Société d'assurance mutuelle à cotisations variables régie par le Code des Assurances 125 rue de la Faisanderie CS 31666 75773 Paris cedex 16 Tél. 01 44 01 00 80 Fax 01 47 63 67 81 E-mail : info@cgpa.fr Siège social : 46 rue Cardinet 75017 Paris www.cgpa.fr