pour une inscription de plein droit (en application du décret du 23 août 1985 ) Conditions requises : Avoir au moins 20 ans et avoir interrompu ses études depuis au moins 2 ans ou plus de 3 ans en cas d'échec. CHOIX DE LA FORMATION - Dossier D reçu le : / / CHOIX 1 Mention 1 er degré (Professeur des écoles) Site de Formation souhaité : ESPE Arras ESPE Douai ESPE Gravelines ESPE Outreau ESPE Valenciennes ESPE Villeneuve d'ascq Mention 2nd degré (Professeur en Collège ou Lycée) (Parcours souhaité, ex: Histoire-Géographie) : Site de Formation souhaité : Université d'artois Lille1 Lille2 Lille3 Université Valenciennes (UVHC) Université Littoral (ULCO) Mention Encadrement Éducatif (Conseiller Principal d'éducation site de formation de Villeneuve d'ascq uniquement) Mention Pratiques et Ingénierie de Formation : Parcours ECLA 1 er degré Parcours ECLA 2nd degré (uniquement sur le site de formation de Villeneuve d'ascq) 1 er année de MASTER Mention Pratiques et Ingénierie de Formation : Parcours 2ESD (Expertise enseignante du 2nd degré Agrégation interne) Parcours EDLF (Expertise de la formation) CHOIX 2 (Facultatif) Mention : Parcours : Site de Formation souhaité : 1/7
ETAT CIVIL NOM (en majuscule, nom de jeune fille pour les femmes mariées) Nom marital Prénom Nationalité Sexe : Féminin Masculin Date de naissance Ville de naissance : Département : Pays : ADRESSE (Lieu où sera envoyée toute décision) N et rue Code Postal Ville Pays Téléphone Mobile Professionnel e-mail (obligatoire): N d étudiant, si vous étiez inscrit à l ESPE en 2015-2016 : SITUATION Ne remplir qu une seule rubrique (A, B, C ou D) A) VOUS ETIEZ ETUDIANT EN 2015-2016 Diplôme préparé OU B) VOUS EXERCEZ ACTUELLEMENT UNE ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE Intitulé exact de l emploi exercé Statut de l emploi Cadre Employé Ouvrier tre Temps de travail : Temps Plein Temps Partiel % Nom et adresse de l entreprise Type de contrat C.D.I C.D.D Contrat en alternance tre Suivrez-vous la formation en formation professionnelle continue : - Congé individuel de formation (C.I.F) - En reprises d'études (non prise en charge par un organisme ou employeur) - tre OU C) VOUS ÊTES ACTUELLEMENT DEMANDEUR D EMPLOI Êtes-vous inscrit à POLE EMPLOI? Suivrez-vous la formation au titre de : NON OUI Agence? Date d inscription : N identifiant : Stagiaire indemnisé ( ARE, ASS...) Bourse région Bénéficiaire RSA Stagiaire non indemnisé OU D) AUTRE SITUATION (RETRAITÉ, PROFESSION LIBERALE, PARENT AU FOYER ) 2/7
FORMATIONS A) ETUDES CONDUISANT À UN DIPLÔME (Y COMPRIS LES FORMATIONS EN COURS) LA RUBRIQUE «AVANT BAC» EST À REMPLIR PAR LES PERSONNES N'AYANT PAS LE BACCALAURÉAT OU SON ÉQUIVALENT DERNIER DIPLOME OBTENU : Niveau Année Formations/ Etudes suivies ou diplômes préparés Réussite Echec En attente Etablissement Et + 1 BAC+5 2 BAC + 4 3 BAC + 3 BAC + 2 BAC + 1 4 BAC DAEU A B ou équivalent 5 Avant le bac 1 ère langue : 2 ème langue : 3 ème langue : Validation(s) d études déjà demandé(es) et/ou obtenue(s) : Année Établissement Nature de la dispense en vue d une inscription en Résultats accordée refusée accordée refusée B) STAGES DE FORMATION PROFESSIONNELLE ET D ÉTUDES LES PLUS SIGNIFICATIFS (EX : STAGE DE BTS, DUT, SÉJOURS LINGUISTIQUES...) Nature des formations rée Organisme Dates de suivi C) TRAVAUX PERSONNELS (UNIQUEMENT DANS LE CADRE DE LA VEEPAP)(rapports, études, enquêtes, réalisations diverses pouvant avoir un lien avec l objet de la demande NB : Il n'est pas utile d'envoyer les productions mais seulement la photocopie du sommaire ou plan du rapport, la bibliographie, l'évaluation du jury. 3/7
EXPERIENCE PROFESSIONNELLE Indiquer éventuellement les changements de fonction dans l entreprise Indiquer toutes les fonctions exercées en commençant par la plus récente L'expérience professionnelle acquise dans le cadre d'études doit être indiquée sous la rubrique formation (page 3, paragraphe B) Dates rée Catégorie (cadre, employé ) Type contrat (CDD, CDI ) Quotité du temps de travail (%) Secteur d activités Entreprise (Nom et ville) Fonctions exercées rée totale de votre expérience professionnelle :... EXPERIENCE SOCIALE ET PERSONNELLE (UNIQUEMENT DANS LE CADRE DE LA VEEPAP) en lien avec le diplôme préparé ( vie associative, familiale, sportive, culturelle, loisirs...) Exemples : Animateur, aide scolaire... Dates rée Catégorie (bénévole) Quotité du temps de travail (%) Secteur d activités Entreprise, Association (Nom et ville) Fonctions exercées responsabilités syndicales, associatives, familiales, sportives, culturelles DURÉE TOTALE DE VOS S EXPÉRIENCES SOCIALES ET PERSONNELLES :... J ATTESTE SUR L HONNEUR QUE LES RENSEIGNEMENTS INDIQUÉS DANS CE DOSSIER SONT SINCÈRES ET VÉRITABLES. Le A Signature (obligatoire) 4/7
PIECES A FOURNIR CV détaillé Lettre de motivation dans laquelle vous indiquerez vos attentes, objectifs, raisons pour lesquelles vous désirez vous inscrire dans la formation visée, ainsi que les connaissances déjà acquises dans le domaine correspondant (max. 2 pages) Photocopie de la pièce d identité Photocopie des relevés de notes des années universitaires suivies et des diplômes obtenus NB :pour les formations suivies dans un établissement privé : programme(s) détaillé(s) Les justificatifs des années d'activité professionnelle (ex : contrat de travail, attestation d'employeur...) Les justificatifs concernant vos acquis personnels, d'expériences sociales (associations...) et de formation permettant d'argumenter votre demande. Travaux personnels (Voir point C) UNIQUEMENT POUR LA MENTION POSEFI EDLF 2ESD: Avis du supérieur hiérarchique. Votre responsabilité est totalement engagée dans le fait de renvoyer un dossier insuffisamment renseigné ou incomplet, ceci pouvant entraîner un rejet de votre dossier ou une décision non conforme à vos attentes. INFORMATIONS Calendrier : A nous retourner avant le 19 août 2016 dernier délai Le dossier complété doit être déposé (ou adressé par courrier) à : ESPE Service formation continue 365 Bis rue Jules Guesde BP 50458 59658 Villeneuve d Ascq cedex Les dossiers seront examinés par la commission de validation concernée qui a toute autorité en la matière. La décision vous sera transmise par courriel. Merci de bien renseigner votre e-mail dans la partie «état civil» cun résultat n est donné par téléphone. L autorisation d inscription n est valable qu à l ESPE et pour l année universitaire 2016-2017. Le dossier de validation des acquis est distinct du dossier d'inscription à l'espe. Le candidat ne pourra procéder à son inscription administrative qu à réception de l autorisation d inscription et, s il était inscrit précédemment dans une autre université, après avoir effectué la procédure de transfert de dossier universitaire auprès de son établissement d origine. Modalités et dates d'inscriptions : www.espe-lnf.fr 5/7
PARTIE RESERVEE A L ADMINISTRATION Proposition de la commission pédagogique Articles D. 613-45 «La décision de validation est prise par le Président de l'université sur proposition de la commission» LA COMMISSION ACCEPTE la demande d'accès dérogation du candidat en... * Sous réserve de (à remplir si nécessaire)... * Avec dispense de(s) UE suivante (s) : Veuillez indiquer l'intitulé exact des UE dispensées et entourer le semestre correspondant Semestre 1 (M1) semestre 3 (M2) Semestre 2 (M1) semestre 4 (M2) U.E.1... U.E.1... U.E 2... U.E 2... U.E.3... U.E.3... U.E.4... U.E.4... U.E.5... U.E.5... U.E.6 (parcours ECLA)... U.E.6 (parcours ECLA)... U.E. CNT... U.E. CNT... U.E. LVE... U.E. LVE... REFUSE la demande d'accès dérogation du candidat (précisez le motif et observations éventuelles) :......... * Propose un accès en... * Avec dispense de(s) UE suivante (s) : Veuillez indiquer l'intitulé exact des UE dispensées et entourer le semestre correspondant Semestre 1 (M1) semestre 3 (M2) Semestre 2 (M1) semestre 4 (M2) U.E.1... U.E.1... U.E 2... U.E 2... U.E.3... U.E.3... U.E.4... U.E.4... U.E.5... U.E.5... U.E.6 (parcours ECLA)... U.E.6 (parcours ECLA)... U.E. CNT... U.E. CNT... U.E. LVE... U.E. LVE... DATE / / Nom et signature des membres de la Commission Nom et signature du Président 6/7
DOSSIER DE VALIDATION DES ETUDES, DES EXPÉRIENCES PROFESSIONNELLES ET DES ACQUIS PERSONNELS VEEPAP EN VUE D UNE INSCRIPTION EN MASTER ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-201 -2017 Merci d'indiquer dans la fenêtre à droite vos coordonnées : Nom / Prénom Adresse Code Postal / Ville Accusé de réception Le retour à votre domicile de cet accusé de réception vous assure que le service formation continue a bien reçu votre dossier. Il est inutile de téléphoner ou d'envoyer un mail. La décision vous sera transmise par courriel. ESPE Service formation continue 365 Bis rue Jules Guesde BP 50458 59658 Villeneuve d Ascq cedex Tél : 03.20.79.86.53 formation.continue@espe-lnf.fr www.espe-lnf.fr 7/7