Réponse de l InVS à la menace Ebola sur le territoire français

Ebola: alerte, intervention et expertise Réponse de l InVS à la menace Ebola sur le territoire français Harold Noël Médecin épidémiologiste, Département des Maladies Infectieuses, Institut de Veille Sanitaire

Epidémie d'ebola 2014 en Afrique de l'ouest Dispositif de surveillance renforcée en France Généralités: risque «Ebola» Spécificité de l épidémie de MVE en Afrique de l Ouest: 2014 Le dispositif! Principes et méthodes! 10 mois de surveillance Perspectives et conclusions

Le risque «Ebola» Virus Ebola! Zaire ebolavirus (Filiviridae): référence du genre Ebolavirus 4 espèces /5 en Afrique! Agent de classe 4 Origine zoonotique! Réservoir chauve-souris frugivores Megachiroptera (?)! Hôtes: mammifères dont primates non-humains Transmission à l homme! Par contact direct avec les fluides corporels d un malade ou d une personne décédée! Soins funéraires! Soins aux malades (médicaux ou familiaux)! (Manipulation de carcasses animaux mort - chasse)! Transmission aérienne qu en milieu expérimentale! Pas d infectiosité pré-symptomatique

Le risque «Ebola» Maladie d importation «négligée» jusqu à 2014! Létalité élevé (50-90%)! Epidémies en Afrique 1976-2013! Épidémies <500 cas loin des centres urbains Moyens de lutte contre Ebola limités! Aucune AMM pour vaccin ni traitement curatif! Identification, isolement et traitement symptomatique des cas! Désinfection Protection des soignants! Suivi exhaustif des contacts Risque diffus, rare mais grave: bioterrorisme

Epidémie en Afrique de l Ouest, 2014 Données OMS au 31/05/2015: 27,145 cas; 11.147 décès Intenses épidémies diffuses: actives en Guinée, Sierra Leone, terminée au Liberia (09/05/2015) Transmissions localisées/ cas importés: Nigeria, Sénégal, Nombre de cas de MVE confirmés par semaine, Espagne, Afrique de USA, l Ouest, Mali, 2014, Ecosse, OMS Italie

Epidémie inédite! Durée et ampleur inédite! 1 re Epidémie causée par Zaire ebolavirus en Afrique de l Ouest! Mobilité des cas au niveau local (centres urbains denses)>régional>international Difficultés à contrôler l épidémie! Adhésion précaire/ oppositions des populations touchées! Contexte social et économique difficile Disponible sur :http://en.wikipedia.org/wiki/ebola_virus_epidemic_in_west_africa! Evolutivité de la situation épidémiologique Adopter un dispositif de surveillance pour: identifier au plus tôt un éventuel cas importé pour assurer la meilleure prise en charge possible du malade mettre en œuvre la prévention de la transmission du virus en maintenant un haut degré de sécurité pour les soignants.

Le dispositif de surveillance en France Surveillance habituelle des «Fièvres hémorragiques virales»! Déclaration Obligatoire! critère de signalement : suspicion clinique Epidémie en Afrique de l Ouest : Dispositif de surveillance renforcée depuis mars 2014! coordonné par la Direction Générale de la Santé (DGS) et s appuie sur les recommandations du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP)! mobilisation des épidémiologistes de l InVS au niveau national et régional 24h/24, 7j/ 7 Contrôle sanitaire à l entrée sur le territoire national depuis le 17/10/2014! Prise de température par infrarouge, seuil à 38 C! Vols quotidiens en provenance de Guinée puis du Mali! Navires en provenance de la zone épidémique, partis depuis moins de 21j

Définition de cas (1) Patient suspect! Fièvre 38 C et! Retour de la zone à risque dans les 21 jours avant début des signes Zone à risque au 11/05/2015 = Guinée Conakry, Sierra Leone Cas possible! Fièvre 38 C et! Exposition à risque dans les 21 jours avant le début des signes, ou! Impossibilité d évaluer les expositions à risque Exclusion, si le cas:! Ne répond pas à la définition de cas suspect (ex. pas symptômes) ou! Ne répond pas à la définition de cas possible (ex. pas d exposition) ou! Cas possible biologiquement négatif au CNR ou laboratoire habilité Cas confirmé : diagnostic biologique positif au Centre National de Référence Fièvre Hémorragiques Virales (Lyon, laboratoire P4)

Définition de cas (2) : expositions à risque Contact avec le sang ou un autre fluide corporel d un patient infecté, ou suspecté d être infecté par le virus Ebola Contact direct avec le corps d un défunt, dans la zone à risque Travail dans un laboratoire qui détient des souches de virus Ebola ou des échantillons contenant le virus Ebola, ou des animaux réservoir Préparation ou consommation de viande issue de la chasse, crue ou peu cuite, dans la zone à risque Rapports sexuels avec une personne guérie d une maladie à virus Ebola Prise en charge pour une autre pathologie ou visite dans un hôpital ayant reçu des patients infectés par le virus Ebola, ou par un tradipraticien

Le dispositif : gestion des signalements Les personnes malades de retour de la zone doivent se signaler au SAMU (= le 15)! pas de médecin traitant! pas de recours aux services des urgences Signalement via SAMU/ARS des cas suspects par téléphone à l InVS en vue d une évaluation épidémiologique! dès leur identification par un soignant! théoriquement avant tout examen complémentaire! traitement présomptifs autorisés si besoin (HCSP sept 2014) Classement des patients suspects en cas exclu ou en cas possible! en lien avec le clinicien responsable de la prise en charge! en s appuyant sur un Questionnaire Exploratoire pour évaluer les expositions à risque et les signes cliniques

Evalua6on des pa6ents suspects d infec6on à virus Ebola en France (24 novembre 2014) CAS EXCLU Délai 21 jours depuis le retour de la zone à risque*? Fièvre mesurée 38 C Exposi6on à risque dans un délai 21 jours avant l e d é b u t d e s symptômes? suivi personne contact Exposi6on à risque dans un délai 21 jours avant le début des symptômes? Evalua6on impossible Evalua6on incertaine Vérifica6on de la défini6on de PATIENT SUSPECT ProtecYon des personnels selon les recommandayons du HCSP Exper6se collégiale en urgence - ARS - Clinicien/SAMU au contact du payent - InfecYologue astreinte Etablissement de Santé Référent (ESR) - InVS - CNR ou laboratoire «autorisé» CAS POSSIBLE 1.Circuit dédié Transfert vers ESRH, transport protégé (SAMU) Isolement, mesures barrières Prélèvements adressés au CNR ou laboratoire autorisé avec transporteur ad hoc Prise en charge limitée au strict nécessaire Décision Biologie «courante» nécessaire traitée en P3 + PSM- III ou II Zone à risque*au 11 mai 2015 : Sierra Leone, Guinée Conakry. 2.Recensement des personnes contacts Lister les contacts Suivi dès confirmayon Néga6f Confirma6on biologique défini6ve (laboratoire habilité) Posi6f CAS CONFIRMÉ

Evalua6on des pa6ents suspects d infec6on à virus Ebola en France (24 novembre 2014) CAS EXCLU Délai 21 jours depuis le retour de la zone à risque*? Fièvre mesurée 38 C Exposi6on à risque dans un délai 21 jours avant l e d é b u t d e s symptômes? suivi personne contact Exposi6on à risque dans un délai 21 jours avant le début des symptômes? Evalua6on impossible Evalua6on incertaine Vérifica6on de la défini6on de PATIENT SUSPECT ProtecYon des personnels selon les recommandayons du HCSP Exper6se collégiale en urgence - ARS - Clinicien/SAMU au contact du payent - InfecYologue astreinte Etablissement de Santé Référent (ESR) - InVS - CNR ou laboratoire «autorisé» CAS POSSIBLE 1.Circuit dédié Transfert vers ESRH, transport protégé (SAMU) Isolement, mesures barrières Prélèvements adressés au CNR ou laboratoire autorisé avec transporteur ad hoc Prise en charge limitée au strict nécessaire Décision Biologie «courante» nécessaire traitée en P3 + PSM- III ou II Zone à risque*au 11 mai 2015 : Sierra Leone, Guinée Conakry. 2.Recensement des personnes contacts Lister les contacts Suivi dès confirmayon Néga6f Confirma6on biologique défini6ve (laboratoire habilité) Posi6f CAS CONFIRMÉ

Evalua6on des pa6ents suspects d infec6on à virus Ebola en France (24 novembre 2014) CAS EXCLU Délai 21 jours depuis le retour de la zone à risque*? Fièvre mesurée 38 C Exposi6on à risque dans un délai 21 jours avant l e d é b u t d e s symptômes? suivi personne contact Exposi6on à risque dans un délai 21 jours avant le début des symptômes? Evalua6on impossible Evalua6on incertaine Vérifica6on de la défini6on de PATIENT SUSPECT ProtecYon des personnels selon les recommandayons du HCSP Exper6se collégiale en urgence - ARS - Clinicien/SAMU au contact du payent - InfecYologue astreinte Etablissement de Santé Référent (ESR) - InVS - CNR ou laboratoire «autorisé» CAS POSSIBLE 1.Circuit dédié Transfert vers ESRH, transport protégé (SAMU) Isolement, mesures barrières Prélèvements adressés au CNR ou laboratoire autorisé avec transporteur ad hoc Prise en charge limitée au strict nécessaire Décision Biologie «courante» nécessaire traitée en P3 + PSM- III ou II Zone à risque*au 11 mai 2015 : Sierra Leone, Guinée Conakry. 2.Recensement des personnes contacts Lister les contacts Suivi dès confirmayon Néga6f Confirma6on biologique défini6ve (laboratoire habilité) Posi6f CAS CONFIRMÉ

Evalua6on des pa6ents suspects d infec6on à virus Ebola en France (24 novembre 2014) CAS EXCLU Délai 21 jours depuis le retour de la zone à risque*? Fièvre mesurée 38 C Exposi6on à risque dans un délai 21 jours avant l e d é b u t d e s symptômes? suivi personne contact Exposi6on à risque dans un délai 21 jours avant le début des symptômes? Evalua6on impossible Evalua6on incertaine Vérifica6on de la défini6on de PATIENT SUSPECT ProtecYon des personnels selon les recommandayons du HCSP Exper6se collégiale en urgence - ARS - Clinicien/SAMU au contact du payent - InfecYologue astreinte Etablissement de Santé Référent (ESR) - InVS - CNR ou laboratoire «autorisé» CAS POSSIBLE 1.Circuit dédié Transfert vers ESRH, transport protégé (SAMU) Isolement, mesures barrières Prélèvements adressés au CNR ou laboratoire autorisé avec transporteur ad hoc Prise en charge limitée au strict nécessaire Décision Biologie «courante» nécessaire traitée en P3 + PSM- III ou II Zone à risque*au 11 mai 2015 : Sierra Leone, Guinée Conakry. 2.Recensement des personnes contacts Lister les contacts Suivi dès confirmayon Néga6f Confirma6on biologique défini6ve (laboratoire autorisé) Posi6f CAS CONFIRMÉ

Evalua6on des pa6ents suspects d infec6on à virus Ebola en France (24 novembre 2014) CAS EXCLU Délai 21 jours depuis le retour de la zone à risque*? Fièvre mesurée 38 C Exposi6on à risque dans un délai 21 jours avant l e d é b u t d e s symptômes? suivi personne contact Exposi6on à risque dans un délai 21 jours avant le début des symptômes? Evalua6on impossible Evalua6on incertaine Vérifica6on de la défini6on de PATIENT SUSPECT ProtecYon des personnels selon les recommandayons du HCSP Exper6se collégiale en urgence - ARS - Clinicien/SAMU au contact du payent - InfecYologue astreinte Etablissement de Santé Référent (ESR) - InVS - CNR ou laboratoire «autorisé» CAS POSSIBLE 1.Circuit dédié Transfert vers ESRH, transport protégé (SAMU) Isolement, mesures barrières Prélèvements adressés au CNR ou laboratoire autorisé avec transporteur ad hoc Prise en charge limitée au strict nécessaire Décision Biologie «courante» nécessaire traitée en P3 + PSM- III ou II Zone à risque*au 11 mai 2015 : Sierra Leone, Guinée Conakry. 2.Recensement des personnes contacts Lister les contacts Suivi dès confirmayon Néga6f Confirma6on biologique défini6ve (laboratoire habilité) Posi6f CAS CONFIRMÉ

Bilan des signalements au 05/06/2015 Depuis le 23 mars 2014, 879 signalements reçus par les ARS et classés par l InVS! 848 cas (96,5%) exclus après évaluation clinique et épidémiologique! 29 (3,3%) classés comme cas possibles ; tous ont été testés et infirmés! 2 (0,2%) cas confirmés, diagnostiqués au Libéria et au Sierra Leone, rapatriés en France et confirmés par le CNR Rentrée scolaire - fin des congés esyvaux Survenue d un cas importé au Texas et d une transmission à une aide- soignante en Espagne

Bilan des signalements au 05/06/2015 Âge médian: 30 ans [<1-95] Sex ratio H/F : 1,4. Pays d exposition: 39% Guinée 13% Mali (Bamako) 6% Nigeria 3% Sierra Leone 2% Liberia Nombre de signalements par département, surveillance renforcée Ebola, 2014-2015 InVS 65% des signalements en Ile-de-France, Nord-Pas-de- Calais et Pays-de-Loire

15 mois de mise en œuvre Une stratégie nationale fonctionnelle et perfectible Acceptation du dispositif par les patients et mobilisation des soignants! Collégialité, réactivité 24h/7j, communication Bonne adéquation sensibilité-spécificité! Nombre de cas possibles limité! Cas restant rattachable à une exposition avérée! Zone à risque bien définie Amélioration et acquis pour le système de soins dans son ensemble! Habilitation d ESR! Déploiement du diagnostic MVE! Lignes directrices pour isolement / mesures barrières

Mais d importants défis à venir! Anticiper l évolution de l épidémie! Adapter la définition de cas (nouvelle zone, exposition à risque )! Prendre en charge un cas de MVE diagnostiqué en France! Mobiliser des ressources en cas de saturation locale! Mettre en œuvre un suivi de contacts d ampleur! Limiter la perte de chance pour le patient

Mais d importants défis à venir! Anticiper l évolution de l épidémie! Adapter la définition de cas (nouvelle zone, exposition à risque )! Prendre en charge un cas de MVE diagnostiqué en France! Mobiliser des ressources en cas de saturation locale! Mettre en œuvre un suivi de contacts d ampleur! Limiter la perte de chance pour le patient Possible Sexual Transmission of Ebola Virus Liberia, 2015 8 May 2015 Christie et al., «On March 20, 2015, 30 days after the most recent confirmed Ebola Virus Disease (Ebola) patient in Liberia was isolated, Ebola was laboratory confirmed in a woman in Monrovia. The investigation identified only one epidemiologic link to Ebola: unprotected vaginal intercourse with a survivor..»

Mais d importants défis à venir! Anticiper l évolution de l épidémie! Adapter la définition de cas (nouvelle zone, exposition à risque )! Prendre en charge un cas de MVE diagnostiqué en France! Mobiliser des ressources en cas de saturation locale! Mettre en œuvre un suivi de contacts d ampleur! Limiter la perte de chance pour le patient Ebola Virus Disease Cluster in the United States Dallas County, Texas, 2014 Chevalier et al. «Of the 48 contacts, 17 were persons within the community with exposure to the patient before he was admitted to the hospital and while he was symptomatic, 10 were persons who had been transported in the same ambulance [ ]. All 147 HCW contacts of any of the patients, irrespective of PPE use, were actively monitored [ ] A subset of 20 HCWs volunteered to quarantine themselves.»

Mais d importants défis à venir! Anticiper l évolution de l épidémie! Adapter la définition de cas (nouvelle zone, exposition à risque )! Prendre en charge un cas de MVE diagnostiqué en France! Mobiliser des ressources en cas de saturation locale! Mettre en œuvre un suivi de contacts d ampleur! Limiter la perte de chance pour le patient

Conclusion Poursuivre l effort de mobilisation! Avant tout sur le terrain en Afrique de l Ouest! Sur l ensemble du territoire nationale France Rester vigilant quant à la diffusion aux pays indemnes de la région Ne pas attendre un retour à la normale rapide S attendre à des changements dans la niche zoonotique d Ebola en Afrique! Mapping the zoonotic niche of Ebola virus disease in Africa, Pigot et al, elife, 2014. Capitaliser les acquis en termes de préparation et de prévention en cas de nouvelle menace

Merci de votre attention Remerciements ARS DGS HCSP ESRH SAMU- Centre 15 Soignants déclarants Patients et personnes prises en charges InVS (A. Mailles, M. Bryand, M.Tourdjman, J. de Valk) et tous les agents mobilisés à Saint-Maurice et en Cires Et tous ceux qui combattent «Ebola» sur le terrain

Suivi des personnes contact Evaluation du niveau de risque des personnes contact (1) Niveau de risque Risque très faible Risque faible Risque élevé Type de contact Contact fortuit et bref sans équipement de protection individuel et sans notion de soins avec une personne fébrile, ambulatoire (valide) et capable de s occuper d elle-même. Ex : sièges mitoyens dans les transports en commun (bus, métro), échanges de documents au bureau d accueil à l hôpital, etc. Contact rapproché (moins d 1mètre), sans équipement de protection individuel, en milieu de soins ou en milieu communautaire, en face à face avec un patient fébrile mais valide. Ex : examen clinique avec prise de température et mesure de la pression sanguine - Contact rapproché (moins d un mètre) en face à face sans équipement de protection individuel avec un patient fébrile qui tousse ou vomit, saigne du nez ou présente de la diarrhée. Ex : médecin de 1 er recours, IDE, secouriste, membre de la famille - Relations sexuelles non protégées avec un cas confirmé d infection à virus Ebola, jusqu à 3 mois après la guérison - Contact direct avec du matériel souillé par des fluides biologiques d un cas d infection à Ebola Ex : technicien de laboratoire, personnel soignant, personnel de nettoyage - Exposition transcutanée, AES ou exposition muqueuse au sang ou à un fluide corporel (y inclus des selles diarrhéiques ou des vomissures), à des tissus biologiques ou à des échantillons cliniques contaminés provenant d un patient Ex : personnel soignant, personnel de laboratoire - Participation à des rites funéraires avec une exposition directe au corps du défunt sans équipement de protections individuel adapté - Contact direct avec des chauves-souris, des primates, des rongeurs, morts ou vivants, provenant de la zone affectée, ou de la viande de brousse http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/_layouts/forms/publication_dispform.aspx?list=4f55ad51-4aed-4d32-b960-af70113dbb90&id=1141 )

Affiche nationale Lien Lien html html 27 Plus la prise en charge est précoce, meilleur est le pronostic