Direction régionale et départementale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale Auvergne-Rhône-Alpes PHOTO A retourner avant le 19 janvier 2017 à l ADPS DOSSIER D INSCRIPTION BREVET PROFESSIONNEL JEPS SPECIALITE «Activités Gymniques de la Forme et de la Force» Cochez la mention souhaitée : Mention C Mention D IDENTITE DU CANDIDAT Nom : Prénom : Sexe : H F Date et lieu de naissance : / / à. Nationalité :. N Sécurité Sociale : Adresse :. Code postal :.. Ville :... N de portable : E-mail :..@... EMPLOYEURS/STRUCTURE DE STAGE (à remplir uniquement si connue) Nom de la structure :... Nom du responsable : Téléphone: Portable : E-mail :..@... Adresse : Code postal :.. Ville :. Nom du tuteur : Diplôme du tuteur : N carte professionnelle : Téléphone: Portable : E-mail :..@...
FINANCEMENT Conseil Régional d Auvergne (AIF ) Contrat aidé (CAE-CUI ), Emploi d Avenir Pôle emploi Formation professionnelle Continue financé par un OPCA via votre employeur CIF (FONGECIF UNIFORMATION) Bourse Jeunesse et Sports (pour les licenciés de Club) Financement Individuel. Autres : (Préciser)... FORMATION ET DIPLOME(S) OBTENU(S) DIPLOME(S) OBTENU(S) DANS LE CHAMP DE L ANIMATION Non professionnels : BAFA BAFD Diplômes fédéraux : Oui Non - si oui précisez :. Autres : Oui Non - si oui précisez :. Professionnels : Titulaire de la formation commune BEES 1er degré Oui Non Titulaire d un BEES 1er degré Oui Non Titulaire d un BP JEPS Oui Non si Oui, précisez la mention et/ou la spécialité :. Autres : Oui Non Si Oui, précisez... PARCOURS SCOLAIRE Diplôme(s) scolaire(s) obtenus : CAP BEP BAC DUT/BTS LICENCE MASTER BP JEPS DE JEPS DES JEPS Autres :.. Précisez la spécialité du diplôme : Dernière classe suivie :.. Formations complémentaires : UCC CS CQP Autres :.. Précisez la spécialité de la (des) formation(s) complémentaire(s) :...
CV SPORTIF Discipline(s) pratiquée(s) :... Club d origine et Ligue :... Titres sportifs obtenus (et années) :.. EXPERIENCES PROFESSIONNELLES/BENEVOLES Reconstituez ici votre histoire professionnelle et bénévole, du plus récent au plus ancien. Période Expérience Lien avec la formation Pro Bén Oui Non Structure et Fonctions assurées Bilan de chaque étape (Ce que j ai appris, ce que j ai acquis points forts pour la fonction d animateur d AGFF) Exemple : 20014-2015 Club de foot de Menat Educateur sportif des moins de 9 ans J ai appris à construire une séance et à encadrer un public.
Période Expérience Lien avec la formation Prof Bén Oui Non Structure et Fonctions assurées Bilan de chaque étape (Ce que j ai appris, ce que j ai acquis points forts pour la fonction d animateur d AGFF) VALIDATION INSCRIPTION Je soussigné (Nom et prénom du candidat), Sollicite mon inscription aux tests d exigences préalables à la BPJEPS «Activités Gymniques de la Forme et de la Force», Sollicite mon inscription à la formation BPJEPS «Activités Gymniques de la Forme et de la Force», Et Certifie sur l honneur l exactitude des renseignements fournis et m engage à respecter les modalités et conditions relatives à la mise en œuvre des épreuves de sélection et de l ensemble de la formation. Fait à..., le Signature du candidat :
PIECES A FOURNIR PAR LE CANDIDAT Attention : Tout dossier incomplet, non-conforme ou déposé hors délai ne sera pas pris en compte Le dossier d inscription dûment complété (2 photos d identité jointes accrochées avec un trombone). Une photocopie de la carte nationale d identité recto/verso en cours de validité, ou du passeport en cours de validité, ou du livret de famille, ou du titre de séjour pour les étrangers. 1 Relevé d Identité Bancaire à votre nom Une photocopie du certificat de participation à l appel de préparation à la défense (selon l âge) Un certificat médical de non contre indication à la pratique et l enseignement des activités sportives, datant de moins de 3 mois. (la mention soulignée est obligatoire) (Cf. : certificat joint) Une photocopie du PSC1 ou de l A.F.P.S. ou d un diplôme équivalent (sans ce diplôme vous ne pourrez pas intégrer la formation) Une photocopie des brevets fédéraux et/ou des diplômes d animation (si titulaire) Un CV détaillé Une attestation de Carte Vitale (téléchargeable sur www.ameli.fr ou sur une borne de l assurance maladie) Extrait de votre casier judicaire - bulletin N 3 (la demande peut être faite en ligne : https://www.cjn.justice.gouv.fr/cjn/b3/eje20) Documents concernant le tuteur : copie carte professionnelle et copie des diplômes Carte de demandeur emploi Cadre réservé à l Organisme de Formation Dossier d inscription aux TEP Dossier d inscription à la formation Pièces vérifiées et dossier certifié complet OUI NON Fait à...... le.. Pièces vérifiées et dossier certifié complet OUI NON Fait à...... le..
CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné(e)... Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour M/Mme... et n avoir constaté aucune contre-indication à la pratique et à l enseignement de l activité sportive suivante :... Fait à... le... Signature et cachet du médecin