Service émetteur : DTN DOSSIER D INSCRIPTION AU C.Q.P. Certificat de qualification professionnel de «Moniteur de football américain et de flag» A adresser au siège de la FFFA 79 rue Rateau 93 120 LA COURNEUVE
INFORMATIONS SUR LA FORMATION Rappel Le CQP est décrit au sein du «Parcours de Formation Fédéral», PFF, sur le site de la fédératon http://www.fffa.org/, en rubrique «formation». Y figurent définition, modalités d organisation, équivalences, allégements, références aux textes législatifs. S y référer avant inscription. Les conditions d accès L entrée en cursus de formation est conditionnée par la réussite à des tests de sélection. Les candidats doivent satisfaire à des exigences préalables techniques de niveau 1 de pratique sportive. Exigences préalables à l entrée dans le processus de qualification : Etre âgé de 16 ans et avoir 18 ans révolus à la date de l examen final. Etre titulaire du PSC1 (ou équivalent) Justifier d une expérience d encadrement d au moins 160 heures Le candidat satisfait aux exigences préalables par la production d attestations Validation d éléments issus d autres certifications ou qualifications en formation continue Le titulaire d une attestation aux premiers secours (PSC1 ou AFPS) valide le bloc de compétences 5, en lien avec l activité «protection des personnes en situation d incident ou d accident». Dispense ou allégement Est dispensé de la vérification des exigences préalables le sportif de haut niveau en football américain, inscrit ou ayant été inscrit sur la liste ministérielle mentionnée à l'article L. 221-2 du code du sport Le programme de formation : Les Unités Capitalisables (UC) à valider sont réparties au sein du calendrier ci-dessous. S inscrire sur le CQP de son choix, Nord ou Sud. CQP Sud : AU CREPS D AIX EN PROVENCE CQP Nord : AU CDFAS D EAUBONNE Bloc 1 : 22 au 26 septembre 2014 Bloc 1 : 10 au 14 novembre 2014 Bloc 2: 20 au 24 octobre 2014 Bloc 2: 03 au 07 décembre 2014 Bloc 3: 25 au 28 novembre 2014 Bloc 3: 14 au 18 janvier 2015 Le tarif de la formation: Frais d inscription : 30 par chèque à joindre au dossier d inscription Frais de formation : 1 100 A régler par chèque à l ordre de la FFFA, 15 j au moins avant le 1 er jour d entrée en formation. Les frais d hébergement, de restauration et de déplacement sont à la charge du candidat/stagiaire. Le financement de la formation: Formation Professionnelle Continue (OPCA) Conseil général / Conseil régional Club Personnel Autres (précisez) :. 2
PIÈCES À JOINDRE À VOTRE DOSSIER Une copie de votre licence sportive FFFA Pour la vérification des exigences préalables Une photocopie de votre pièce d identité recto/verso Une copie d attestation de réussite à la formation aux premiers secours (PSC1 ou AFPS) L attestation justifiant, d une expérience d encadrement d au moins 160 heures en football américain ou en flag, signée par le président du club ou la personne représentant le président. Si dispensé(e) des exigences préalables, fournir l un des documents suivants : Une photocopie de votre diplôme ou attestation d Initiateur Fédéral en foot et en flag L attestation d appartenance aux listes ministérielles des sportifs de haut niveau. Un certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l enseignement du football américain et du flag datant de moins de 3 mois. Un chèque de 30 de frais d inscription à l ordre de la FFFA Le dossier d inscription ci-joint, dûment rempli (avec annexe) LES DOSSIERS INCOMPLETS NE SONT PAS PRIS EN COMPTE L ENSEMBLE DU DOSSIER EST À ADRESSER A LA FFFA Service formation 79, rue Râteau 93 120 LA COURNEUVE 3
Renseignements obligatoires et personnels Madame Monsieur VOTRE IDENTITÉ Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Votre photo d identité Adresse: Code postal : Ville : Téléphone : Portable : Email personnel: Situation professionnelle : Salarié : emploi occupé : Profession libérale Etudiant Sans emploi Demandeur d emploi : domaine ou métier: N de Licence FFFA : Nom du club affilié FFFA: Vos remarques éventuelles : 4
VOS PARCOURS PROFESSIONNEL ET SPORTIF PARCOURS SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE : Diplômes obtenus et année d obtention (joindre les copies) : AUTRE(S) FORMATION(S) Diplômes obtenus et année d obtention (joindre les copies) : PARCOURS SPORTIF Niveau de pratique et titres obtenus : Nombre d années de pratique... EXPERIENCE(S) : Emplois/fonctions bénévoles en lien avec le CQP de «Moniteur de football américain et de flag». - Structure(s) d accueil : - Emploi(s) ou fonction(s) exercée(s) :...... - Total des heures effectuées et date :... (Justificatifs ou attestations à joindre) 5
ANNEXE ATTESTATION DE FONCTION BÉNÉVOLE Je soussigné(e) : Mme ou M... Nom de naissance... Qualité... Certifie que Mme/M... Né(e) le... à... Demeurant à... Commune...Code Postal... est bénévole dans l association : Nature des fonctions exercées :... Depuis le :... Volume horaire hebdomadaire :... Nombre total d heures effectuées :... (jusqu à la date de délivrance de l attestation) a été bénévole dans l association : Nature des fonctions exercées :... Du : jour...mois... année... Au : jour...mois... année... Volume horaire hebdomadaire :... Nombre total d heures effectuées :... Nom et adresse de la structure dans laquelle s est déroulé le bénévolat :...... J atteste sur l honneur l exactitude des renseignements fournis dans cette attestation. Cachet de l association et signature du responsable : Fait à... Le... Nom et Prénom... Qualité... Signature Attention, vous engagez votre responsabilité pour toutes les informations communiquées dans cette attestation. Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 d'amende. Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. (code pénal, article 441-1). 6
ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e) Mme /M..... certifie sur l honneur l exactitude et la sincérité de tous les renseignements fournis dans le présent dossier et déclare que les pièces justificatives qui l accompagnent sont authentiques. Fait à :. Le : Signature du candidat : Attention, vous engagez votre responsabilité pour toutes les informations communiquées dans cette attestation. Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 d'amende. Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. (code pénal, article 441-1). 7