DOSSIER DE CANDIDATURE

FACULTE DES SPORTS ET DE L EDUCATION PHYSIQUE Chemin du marquage F62800 LIEVIN +33 (0)3 21 45 85 00 +33 (0)3 21 45 85 01 DOSSIER DE CANDIDATURE Année universitaire 20 / 20 NOM : Prénom : MASTER PROFESSIONNEL 2 nd ANNEE Spécialité «APPS» Option : Prévention, Rééducation, Santé

UNIVERSITE D ARTOIS FACULTE DES SPORTS ET DE L EDUCATION PHYSIQUE CHEMIN DU MARQUAGE 62800 LIEVIN- TEL : 03.21.45.85.00 FAX : 03.21.45.85.01 UNIVERSITE DU LITTORAL COTE D OPALE ULCO UNIVERSITE DE LILLE 2 DROIT ET SANTE- 1 PLACE DE L YSER BP 1022 59 375 DUNKERQUE- FACULTE DES SCIENCES DU SPORT ET DE L EDUCATION PHYSIQUE FAX : 03.20.88.73.63 9 RUE DE L UNIVERSITE 59 790 RONCHIN- TEL : 03.20.88.73.50 FAX : 03.20.88.73.63 UNIVERSITE DE VALENCIENNES DE DU HAUT CAMBRESIS UVHC UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNES LE MONT HOUY BP 311 59 313 VALENCIENNES CEDEX 9- ALLEE PASCHAL GROUSSET 80025 AMIENS CEDEX 1- TEL : 03.27.51.10.01 FAX : 03.27.51.10.00 TEL : 03.22.82.77.02 FAX : 03.22.82.77.44 DOSSIER DE CANDIDATURE MASTER 2 ème Année «SANTE ET SPORT» Mention «Sciences, Ingénierie et Métiers du Sport» Parcours Professionnel ANNEE UNIVERSITAIRE 2009-2010 NOM : PRENOM : Adresse : PHOTO RECENTE Code postal :.. Ville :. A COLLER Tél. ( portable ) :... EMAIL : PARCOURS CHOISI : Mettre une croix dans la case correspondante A savoir : PROFESSIONNEL SCIENCES, INGENIERIE ET METIERS DU SPORT SIMS Spécialité : Sport, Organisation, Loisirs, Evénementiel, Communication SOLEC Option Sport, Evénementiel, Communication [SEC] UNIVERSITE DE LILLE 2 Ou Option Management des Organisation Sportives et de Loisirs [MOSL] U.V.H.C. Ou Option Sport, Organisation et Développement Local [SODL] U.L.C.O. OU Spécialité : Activités Physiques, Performance et Santé APPS Activités Physiques Adaptées [APA] UNIVERSITE DE LILLE 2 Ou Option Entraînement, Préparation Physique, Nutritionnelle et Mentale [EPPNM] UNIVERSITE DE LILLE 2 Ou Option Prévention, Rééducation, Santé [PRS] UNIVERSITE D ARTOIS Ou Option Entraînement, Handisport [EH] U.V.H.C. Ou Option Réhabilitation et Vieillissement [RV] UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNES Ou Option Intégration et Education à la Santé par les APSA en Espace Littoral [IESAPSA] U.L.C.O. OU Spécialité : Intervention Motricité Expression Santé IMES Option Motricité, Expression, Langages et Santé [MELS] UNIVERSITE DE LILLE 2 Ou Option Ingénierie de l Intervention [II] UNIVERSITE DE LILLE 2 Ou Option Action Territoriale et APS [ATAPS] UNIVERSITE DE PICARDIE JULES VERNES - 1 -

DOSSIER DE CANDIDATURE 2 nd année MASTER professionnel Spécialité «APPS» Option : Prévention, Rééducation, Santé Faculté des Sports et de l Education Physique - LIEVIN Ce dossier est à retourner au secrétariat de Liévin avant le 12 juin. Les candidats retenus seront ensuite auditionnés devant une commission (qui se déroulera soit à Lille, soit à Liévin) et qui décidera de leur admission définitive en Master 2. Ils seront informés par courrier du résultat de chacune des étapes de sélection. Les candidats qui ne sont pas titulaires d un Master 1 ère année seront guidés pour les demandes de dossier de validation d acquis (V.A.E., V.A.P.) 1. Etat civil Mle, Mme, Mr.. Prénom(s) Nom marital (pour les femmes mariées).. Nationalité.. N I.N.S.E.E. / / / / / / / / / / / / / / Date et lieu de naissance : Adresse.. Code postal. Ville Tél (fixe). Tél (portable). Tél (professionnel). Courriel.. Situation professionnelle... Nom et adresse de l employeur. - 2 -

2. Cursus scolaire et universitaire Baccalauréat (ou diplôme de fin d'études de l'enseignement secondaire) : Année :.. Série :.. Mention :.. Lieu d'obtention : Licence Année :... Formation suivie :.. Université de : Pays :..... Diplôme obtenu :... Mention :... Master 1 ère année Année :... Formation suivie :.. Spécialité, option : Université de : Pays :..... Diplôme préparé :...... Autres études supérieures Joignez les documents nécessaires (programme, diplômes, attestation de stage) - 3 -

Séjour à l'étranger et stages : préciser brièvement le(s) sujet(s), lieux, date(s) et durée(s) En cas d'interruption d'études ou de redoublement, précisez les dates et les motifs (joindre les justificatifs) En cas de changement d'orientation, donnez les raisons de ce changement Expériences et responsabilités collectives ou associatives exercées au cours de votre formation universitaire (responsable d association étudiantes, représentant des étudiants auprès des différents conseils, etc.) : - 4 -

3. Expérience professionnelle Milieu de l activité physique et du sport Avez-vous déjà exercé une activité professionnelle dans le milieu de l activité physique et du sport? Oui Non Si oui, précisez : Années d expérience.... Structure ou entreprise..... Emploi occupé..... Fonction et/ou responsabilités...... Précisions (si nécessaire).. Milieu de l insertion, de la prévention ou de la rééducation Avez-vous déjà exercé une activité professionnelle dans le milieu de l insertion, de la prévention ou de la rééducation? Oui Non Si oui, précisez : Années d expérience.... Structure ou entreprise..... Emploi occupé..... Fonction et/ou responsabilités...... Précisions (si nécessaire).. - 5 -

Autres expériences professionnelles (précisez les durées, la structure ou l entreprise qui vous a employée et le type d emploi occupé) : - 6 -

4. Qualification et expérience sportive Activité physique, sportive ou artistique de spécialité Niveau de pratique atteint, classement.. Etes-vous ou avez-vous été sportif de haut niveau Oui Non Si oui, précisez les années et la liste Autres activités pratiquées (précisez le nombre d années de pratique et votre niveau) : B.E.E.S. 1 er degré 1/ Sport Année d obtention Lieu. 2/ Sport Année d obtention Lieu. 3/ Sport Année d obtention Lieu. B.E.E.S. 2 nd degré Sport Année d obtention Lieu. - 7 -

Autres qualifications et diplômes du sport et de l animation : Expériences et responsabilités associatives exercées dans une structure associative sportive ou lors d évènements ponctuels : - 8 -

5. Renseignements divers Connaissances linguistiques Langue Lue Ecrite Parlée Préférences Etes-vous candidat à d'autres formations ou à d autres options du Master? Oui Non Si oui, lesquelles? Classez-les par ordre de préférence décroissante en précisant le rang donné à l option PRS 1).. 2) 3) 4) Pouvez-vous énoncer brièvement vos objectifs et votre projet professionnel : - 9 -

PIECES A FOURNIR Lettre de motivation Votre pré-projet professionnel (4 pages maximum) co-signé par les deux personnes pressenties pour co-diriger votre travail : un responsable de la structure d accueil et un enseignant chercheur HDR ou par un enseignant qui est, au minimum, Docteur et qualifié par le CNU. Curriculum Vitae Deux lettres d'appréciation du responsable pédagogique du candidat en Master 1ère Année ou Maîtrise et d au moins une personnalité de la dernière année de formation (imprimé joint) Diplômes : brevets d'état, brevets fédéraux, etc. (photocopie) Pièces justifiant de l'expérience professionnelle (attestations d'employeurs précisant le nombre d heures ou photocopies de contrats de travail) Pièces justifiant de la pratique, de l'encadrement ou du management d'activités physiques, sportives ou artistiques (nombre d heures) Une enveloppe 176 x 250, libellée à vos nom et adresse affranchie au tarif en vigueur Deux enveloppes 110 x 220 libellées à vos nom et adresse et affranchies au tarif en vigueur Pour les personnes en formation initiale : Relevé de notes de Licence (photocopie) Attestation de réussite à la Licence (photocopie) Relevé de notes de Master 1 ère année (photocopie) Attestation de réussite au Master 1 ère année (photocopie) Pour les personnes en formation continue : Une attestation de Validation des études, Validation des acquis professionnels et/ou validation des acquis de l expérience - 10 -

Contacts : Secrétariat de la Faculté des Sports et de l Education Physique Chemin du marquage F62800 LIEVIN +33 (0)3 21 45 85 00 +33 (0)3 21 45 85 01 Responsable de la formation Claire Toulotte MCF ctoulotte@wanadoo.fr - 11 -

LETTRE D APPRECIATION (2 exemplaires à faire remplir par deux personnalités différentes) en vue d'une demande d'inscription en 2 nd année de MASTER professionnel Option : Prévention, Rééducation, Santé Faculté des Sports et de l Education Physique - LIEVIN Cadre à remplir par le candidat : Nom : Prénom : Cadre à remplir par le signataire : Nom : Prénom : Qualité : Etablissement (nom, adresse) : Dans quelles conditions avez-vous connu le candidat, et pendant combien de temps? Rang (sur 100 étudiants) du candidat, dans la : formation?.../ 100 matière Valeur d'ensemble du candidat (1) Résultats obtenus par le candidat (1) Excellente Très bonne Bonne Moyenne Médiocre Excellents Très bons Bons Moyens Médiocres Recommandation (1) Je recommande le candidat Je ne recommande pas le candidat Appréciation complémentaire éventuelle : Fait à........., le.... Signature (1) : encercler la mention choisie