CONSEIL DE L UNCAM Réunion du 03 novembre 2011 Objet : Propositions d orientations pour les négociations conventionnelles avec les orthoptistes. Le conseil de l Union nationale des caisses d assurance maladie est appelé à délibérer sur les orientations des négociations conventionnelles avec les orthoptistes. Ces orientations vont permettre d engager des négociations visant à la signature d un avenant 9 à la convention nationale. I. LES CONSTATS. 1. L offre de soins et les honoraires des orthoptistes libéraux Les orthoptistes sont titulaires d un certificat de capacité d'orthoptiste, institué par le ministre chargé de l'enseignement supérieur, qui est obtenu après 3 années d études dans l une des 15 écoles existantes. Au 1 er janvier 2011, 3396 orthoptistes sont recensés 1 dont 70% exercent exclusivement en libéral. 10% des orthoptistes sont des salariés hospitaliers. Les 20% des orthoptistes restants exercent comme autres salariés, principalement en tant que salariés d un ophtalmologue (651 orthoptistes). L effectif des orthoptistes libéraux 2 augmente régulièrement avec un taux de croissance annuel moyen de +2,9% entre 1995 et 2010. En 2010, 1 865 orthoptistes libéraux exercent en France métropolitaine, soit une augmentation de 4,2% par rapport à 2009. La profession est largement féminisée (90%) avec un âge moyen de 41 ans pour les femmes et 38 ans pour les hommes. En moyenne, les orthoptistes ont effectué, en 2010, 11 actes par jour ouvré 3, d une durée moyenne de 23 minutes par acte. La durée d activité moyenne par jour ouvré est de 4 heures, avec un écart type de 2 heures. Cette donnée s explique notamment par une activité à temps partiel d une partie de la profession. L évolution de l activité en 2010 est de +4% par rapport à l année 2009, en quantité d actes d orthoptie 4. 1 Source ADELI, enquête DREES, les professions de santé au 1 er janvier 2011 2 Données SNIR 2010, France métropolitaine 3 Estimation basée sur le temps minimal requis par acte dans la NGAP, avec une activité calculée sur 240 jours ouvrés en 2010 4 Données SNIIRAM ; 2010 ; France entière ; Tous régimes ; Date de remboursement. 1
L activité des orthoptistes libéraux se concentre principalement sur 2 actes : le traitement de l amblyopie et le traitement du strabisme (AMY 5.2). Ces deux actes représentent 63,3% de l activité totale. Les autres actes fréquents sont les bilans orthoptiques et la rééducation de la basse vision chez l enfant (AMY 10) et le traitement des hétérophories et des déséquilibres binoculaires ou examen (AMY 4), représentant respectivement 16,5% et 9,5% des actes effectués en 2010 5. L activité des orthoptistes salariés d ophtalmologues est quant à elle différente de l activité des libéraux : elle se concentre (64%) sur les actes de périmétrie quantitative manuelle ou automatisée et sur les bilans orthoptiques dans le cadre du traitement des déséquilibres oculomoteurs et déficits neurosensoriels 5. Les honoraires totaux des orthoptistes libéraux sont en forte progression depuis plusieurs années (+6,8% par an entre 2002 et 2010) en raison de la hausse des effectifs et de la progression de l activité par professionnel. Les honoraires remboursables atteignent 81 millions d euros en 2010, en évolution de +5,8% par rapport à l année 2009 5. L augmentation des honoraires individuels est plus modérée, de +1,7% pour une moyenne de 44 471 euros par orthoptiste APE 6 en 2010. Avec un taux de charges de 49% 7, le revenu moyen d un orthoptiste APE en 2010 est donc de 22 049 euros. Il constitue le revenu moyen le plus faible des professions de santé médicales et paramédicales. Pour comparaison, le revenu moyen des sages-femmes est de 25 574 euros, de 25 700 euros pour les orthophonistes et de 39 000 euros pour les masseurs-kinésithérapeutes 8. 2. Les patients ayant recours à des soins d orthoptiste libéral. 994 014 patients ont bénéficié de soins d orthoptie en 2010. Le nombre d actes moyen par patient et par an est de 5. Un orthoptiste prend en charge en moyenne 498 patients par an. 370 209 patients ont fait l objet en 2010 d un traitement pour l amblyopie ou pour le strabisme. Les patients ayant bénéficié de ces soins ont en moyenne 32 ans. Un nombre élevé de patients (605 669) a fait l objet soit d une rééducation de la basse vision chez l enfant ou d un bilan orthoptique. En raison des spécificités du premier acte, l âge moyen de ces patients est de 24. Pour les patients ayant réalisé un bilan fonctionnel de la basse vision (AMY 16) 9, 60% ont effectué au moins une séance de rééducation (AMY 15 et AMY 10) dans les 12 mois suivants le bilan. 5 Données SNIIRAM ; 2010 ; France entière ; Tous régimes ; Date de remboursement. 6 APE = professionnel conventionné actif au 31 décembre, non installé dans l année, non HTP et ayant moins de 65 ans. 7 Taux de charges ARAPL 2009 8 Données SNIR 2010; France métropolitaine ; Tous régimes 9 2 458 patients sur le 1 er semestre 2008 et 2 456 sur le 1 er semestre 2009 (Données SNIIRAM ; France entière ; Tous régimes ; Date de soins) 2
3. Démographie des orthoptistes libéraux La répartition des orthoptistes sur le territoire est inégale avec des écarts de 1 à 11 entre les départements. Des différences importantes existent entre le Centre de la France et le pourtour méditerranéen notamment. La plus grande proportion d orthoptistes se situe dans le Sud de la France, principalement le Sud-Ouest. La densité moyenne en 2010 est de 2,85 orthoptistes pour 100 000 habitants avec un minimum de 0, 67 dans le Cher et un maximum de 7,14 en Haute Garonne. Les orthoptistes s installent autour des villes dans lesquelles sont implantés des centres de formation. La répartition des orthoptistes est également fortement corrélée à la répartition des ophtalmologues. 4. Dernières mesures de nomenclature et conventionnelles La profession est représentée par deux syndicats : le Syndicat National Autonome des Orthoptistes (SNAO) et le Syndicat des Orthoptistes de France (SOF). La convention nationale signée le 19 avril 1999 (JO du 5 août 1999) a été prorogée plusieurs fois depuis cette date. L échéance de la convention est le 31 décembre 2014. Les dernières mesures conventionnelles et de nomenclature sont les suivantes : L avenant n 7 du 12 mars 2008 (JO 27 mai 2008) a créé la commission de hiérarchisation. Il a également modifié la valeur des lettres-clés AMY et IFD, en les portant respectivement à 2,50 et 2,20 (contre 2,38 et 1,45 antérieurement). (soit 5% d évolution de la lettre-clé) La décision UNCAM du 1 er juillet 2008 a fait évoluer le coefficient des actes de traitement de l amblyopie et du strabisme de 5 à 5,2. (soit 4% d évolution) L avenant n 8 du 27 janvier 2011 (JO du 23 juillet 2011) a instauré une prise en charge partielle par l assurance maladie de la cotisation d ajustement créée dans le cadre de la réforme du régime de retraite ASV des auxiliaires médicaux (CARPIMKO) II. LES PROPOSITIONS Proposition n 1 : améliorer la prise en charge et l accès de la population aux soins d orthoptie portant sur la déficience visuelle 1.1. Proroger la mesure expérimentale relative à la rééducation de la basse vision chez l adulte La décision UNCAM du 1 er juillet 2008 parue au JO du 25 septembre 2008 a conduit à suspendre de manière expérimentale, pour 3 ans, la limitation à dix séances par an de la rééducation de la basse vision chez l adulte. Les bilans statistiques réalisés en 2011 montrent une absence de dérive de cette expérimentation. Dans un souci d amélioration de la prise en charge des patients concernés et de simplification de leurs relations, il est donc proposé de pérenniser cette mesure. 3
1.2. Etendre la définition de la déficience visuelle pour les actes de rééducation Un élargissement de la définition de la déficience visuelle permettrait de prendre en charge et d offrir de fait un accès aux soins à des patients ayant des atteintes moins sévères que les patients traités actuellement. Il a été démontré médicalement que la rééducation, pour ces patients souffrant par exemple de pathologies neuro-visuelles (hémianopsies, héminégligence ) ou ayant des troubles de la perception et de l espace (dyspraxies visuo spatiales), a un intérêt en termes de santé publique. Il est donc proposé de revoir la nomenclature en ce sens, avant de la transmettre à la Haute Autorité de Santé pour avis, conformément aux dispositions de l article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale. Proposition n 2 : Développer de nouveaux rôles Les compétences des orthoptistes ont été modifiées par un décret du 27 novembre 2007 (JO du 28 novembre 2007). Ce décret a ouvert le droit aux orthoptistes sur prescription médicale de déterminer l acuité visuelle et la réfraction, activités antérieurement de la seule compétence des ophtalmologues. Par ailleurs ce décret a ajouté 7 nouveaux actes pouvant être réalisés par l orthoptiste sur prescription médicale et sous la responsabilité du médecin ophtalmologiste en mesure d en contrôler l exécution et d intervenir immédiatement (tonométrie sans contact, tonographie par cohérence optique, biométrie oculaire pré opératoire etc). La NGAP n a cependant pas évolué. Ainsi, il pourrait être envisagé d adapter la nomenclature des orthoptistes au champ de compétence de la profession. A noter que les cotations seront alors aussi utilisables par les orthoptistes salariés, notamment en cabinet d ophtalmologie. Par conséquent, il conviendra d étudier l opportunité de cette évolution au regard de l activité des ophtalmologues ainsi que le coût généré par cette évolution aussi bien pour l assurance maladie que pour les professionnels. Dans un contexte de diminution de la démographie des ophtalmologues, et d augmentation de la durée de rendez-vous pour les patients, une première réflexion pourrait être engagée sur l opportunité d inscription au remboursement de l acte d examen de la réfraction. Les orthoptistes n ayant pas la compétence pour prescrire de l optique, comme prévu dans la COG Etat-UNCAM 2010-2013, cette évolution impliquera une réflexion plus globale sur les délégations de compétence, notamment sur la question du renouvellement des prescriptions de lunettes, avec extension éventuelle pour favoriser l efficience du système de soins. En accord avec la profession d ophtalmologistes, d autres axes pour les délégations de compétences pourront être envisagées par les parties conventionnelles, afin de permettre notamment de répondre au problème d accès aux soins rencontrés par les patients dans de plus au cas en proposant des alternatives de recours aux soins. Dans un contexte où un certain nombre d actes prévus dans le champ de compétence des orthoptistes doivent être réalisés sous la responsabilité d un médecin, notamment ophtalmologiste, en mesure d en contrôler l exécution, voire d intervenir immédiatement, les travaux engagés devront également tenir compte du cadre juridique existant pour favoriser 4
l exercice regroupé entre professionnels de santé, notamment de la création - par la loi Fourcade du 10 août 2011 - d un statut juridique de société interprofessionnelles de soins ambulatoires. Proposition n 3 : Valoriser l activité des orthoptistes pour certains actes spécifiques Afin de développer l implication des orthoptistes libéraux dans certaines prises en charge nécessitant une durée et une coordination spécifique, il conviendrait de mieux hiérarchiser ces actes dans la Nomenclature Générale des Actes Professionnels. Cette révision pourrait par exemple porter sur les actes de rééducation (pour les patients atteints de basse vision, dont la DMLA ou de pathologie neurovisuelle, dont l AVC), l acte de traitement des hétérophories et des déséquilibres binoculaires, ou comme envisagé antérieurement dans l avenant n 7 à la convention nationale, l acte de stimulation de la vision binoculaire et de l amblyopie. Proposition n 4 : Moderniser les relations entre les orthoptistes et l assurance maladie L assurance maladie a engagé ces dernières années différentes actions visant à moderniser ses échanges avec les professionnels de santé. Dans ce contexte, l avenant s attachera à accompagner la mise en œuvre d une offre de service dédiée et personnalisée auprès des professionnels de santé. Les efforts engagés en matière de télétransmission seront poursuivis. Il favorisera également la simplification du cadre d exercice des professionnels de santé en visant à développer de nouveaux services en ligne. Enfin, l assurance maladie continuera à consolider et à diffuser les informations sur l offre de soins en orthoptie. Proposition n 5 : Accompagner les mesures conventionnelles par des évolutions tarifaires L engagement de la profession dans une démarche d efficience de la prise en charge, d amélioration des pratiques peut être accompagnée d une évolution globale de la rémunération. Il conviendra notamment d examiner les contraintes liées aux déplacements au domicile. 5