Completion Bond Garantee Questionnaire August2012:Layout 1 12-08-21 9:27 PM Page 1 pfa Votre société indépendante de courtage en assurances Questionnaire RESPONSABILITÉ Garantie Financière d Achèvement CIVILE Completion Bond Garantee Questionnaire PROFESSIONNELS DU TRANSPORT POUR RENVOYER VOTRE DEMANDE, MERCI DE NOUS LA RETOURNER SOIT : PAR COURRIER À PFA Assurances 31 Boulevard Jean Mathon 07200 AUBENAS PAR FAX AU 09 55 93 21 70 (Tél. 09 50 93 21 70) www.pfa-assurances.fr RCS AUBENAS 502 149 776 - ORIAS N 08040624 PAR MAIL À contact@pfa-assurances.fr
2 FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE RISQUE RESPONSABILITÉ CIVILE DES PROFESSIONNELS DU TRANSPORT PROJET D AFFAIRE NOUVELLE REMPLACEMENT DE CONTRAT NUMÉRO : PROPOSANT Raison sociale : Numéro client : Représenté par : Forme juridique : Adresse : Téléphone : Télécopie : Site internet : Adresse e-mail : Registre du commerce : Date création de l entreprise : Code N.A.F. (INSEE) : CODE SIRET (indispensable) : MODALITÉS SOUHAITÉES POUR LE CONTRAT Date de prise d effet : Fractionnement de la cotisation : (Annuel, Semestriel, Trimestriel) Échéance principale : ÉLÉMENTS D APPRÉCIATION SUR L ENTREPRISE Montant total du chiffre d affaires : Date de clôture de l exercice : Effectif total de l entreprise : Dont cadres exploitants : Dont Conducteurs : Dont personnel de quai : Poste de conseiller à la sécurité : S CHOISIES RESPONSABILITÉ CIVILE CONTRACTUELLE VIS-À-VIS DES CLIENTS OUI AUTRES RESPONSABILITÉS CIVILES AVANT LIVRAISON ET APRÈS LIVRAISON COUVERTURE DES ENGAGEMENTS CONTRACTUELS SPÉCIFIQUES (ORDRE D ASSURANCE - DÉCLARATION DE VALEUR - INTÉRÊT SPÉCIAL À LA LIVRAISON) OUI
3 TERRITORIALITÉ ZONE 1 France - Andorre - Monaco. OUI ZONE 2 Union Européenne - Suisse - Norvège. ZONE 3 Albanie - Croatie - Bosnie Herzégovine - Serbie - Monténégro Macédoine - Moldavie - Ukraine - Biélorussie. ZONE 4 Autres pays à désigner : CHIFFRE D AFFAIRES PAR ZONE ZONE 1 ZONE 2 ZONE 3 ZONE 4 ACTIVITÉS DU PROPOSANT CHIFFRES D AFFAIRES MONTANT GARANTI VOITURIER y compris sous-traitance temporaire LOUEUR DE VÉHICULES (fournir les contrats de location) - à des transporteurs - à des industriels / commerçants COMMISSIONNAIRE de TRANSPORT TERRESTRE - affréteur - groupeur COMMISSIONNAIRE DE TRANSPORT MULTIMODAL COMMISSIONNAIRE EN DOUANE DÉMÉNAGEUR - de particuliers (en direct) - de particuliers (en sous-traitance) - administratif / industriel - garde-meubles MANUTENTIONNAIRE (opérations consécutives à un transport) ENTREPOSITAIRE DÉPOSITAIRE PRÉPARATION DE COMMANDES - GESTION DES STOCKS AUTRES PRESTATIONS OU ACTIVITÉS (DONT LOGISTIQUE) A décrire précisément ci après ou par document séparé : (joindre les cahiers des charges)
4 MARCHANDISES TRANSPORTÉES CHIFFRES D AFFAIRES MONTANT GARANTI MARCHANDISES ORDINAIRES ET ASSIMILÉES VÉHICULES ROULANTS OBJETS INDIVISIBLES MARCHANDISES PÉRISSABLES SOUS TEMPÉRATURE DIRIGÉE MARCHANDISES EN CITERNE ANIMAUX VIVANTS MARCHANDISES EN BENNE TRANSPORT DE BÉTON TRANSPORT POUR LE COMPTE D ALTADIS AUTRES MARCHANDISES (à préciser) : EXTENSIONS DE RELATIVES A LA RC CONTRACTUELLE VIS A VIS DES CLIENTS CABOTAGE DANS L UNION EUROPÉENNE TRANSPORT SHUTTLE TRANSPORT SUR NAVIRES ROULIERS DIFFÉRENCE DE COURS SUITE À RETARD DES CONTENANTS CONFIÉS - par voie terrestre - par voie maritime DES VEHICULES TRANSPORTEURS PAR VOIE MARITIME FERROUTAGE S SPÉCIFIQUES AUX AUTRES RESPONSABILITÉS CIVILES AVANT ET APRÈS LIVRAISON MATÉRIEL DE MANUTENTION CONFIÉ TRANSPORT EXCEPTIONNEL SOUS ESCORTE DE LA GENDARMERIE NATIONALE STATION DE LAVAGE DE VÉHICULES INDUSTRIELS GARAGE INTERNE COMITÉ D ENTREPRISE
5 PRÉVENTION DES RISQUES DE VOL DE MARCHANDISES ÉQUIPEMENTS COMPLÉMENTAIRES DE PROTECTION DES VÉHICULES TRANSPORTEURS Dispositifs antivol complémentaires Dispositifs de verrouillage des pivots d attelage pour les semi remorques dételées Bâches armées Cadenas sur portes arrières des véhicules (+ 9 mn) Système de verrouillage des portes des conteneurs Système d alarme équipant le véhicule Système de géo localisation relié à une société de gardiennage pour intervention Mesures de protection particulières pour les les clients réguliers, à préciser : SYSTÈMES DE PROTECTION DES SITES DU PROPOSANT Enceintes clôturées de grillage ou de murs d une hauteur minimum de 1,80 m Verrouillage des portes et portails d accès en dehors des périodes d activités Système d alarme en cas de tentative d effraction des accès des bâtiments Liaison du système d alarme à une société de gardiennage pour intervention Gardiennage permanent des sites en dehors des périodes d activités Stationnement de véhicules chargés de marchandises dans un bâtiment sécurisé Existence d une Fonction interne de sureté du frêt PARC DE VÉHICULES DÉSIGNÉS CI DESSOUS OU LISTE TRANSMISE PAR DOCUMENT SÉPARÉ MARQUE IMMATRICULATION TYPE CHARGE UTILE TYPE DE VÉHICULE : C : Camion / F : Fourgon / VP : Véhicule Particulier / R : Remorque / SR : Semi-remorque / SB : semi-remorque surbaissée ANTÉCÉDENTS DU RISQUE [TROIS DERNIÈRES ANNÉES] Le contrat en cours a-t-il été résilié par l assureur? Résiliation après sinistre* à l échéance* pour non paiement de primes* Société couvrant actuellement le risque ANNÉE RESPONSABILITÉ AUTRES RESPONSABILITES CIVILES Dont CORPORELS CONTRACTUELLE AVANT APRES LIVRAISON Dont IMMATÉRIELS N N -1 N -2 N : année en cours OBSERVATIONS ci-dessus, ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d une omission ou d une fausse déclaration prévues aux articles L113.8 (nullité du contrat) et L113-9 (réduction des indemnités) du Code des assurance. réponses à ses mandataires, réassureurs, organismes professionnels habilités et sous-traitants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion et à l exécution du contrat. Je l autorise également à utiliser mes réponses dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l exécution des autres contrats souscrits auprès de lui ou auprès des autres sociétés du groupe auquel il appartient. information me concernant. Je reconnais être informé que les données recueillies par l assureur lors de la souscription et des actes de gestion peuvent être utilisées par le Groupe. Fait à le SIGNATURE