NOM : Prénom : INTERREGION NORDEST DOSSIER DE CANDIDATURE ANNEE RECHERCHE 2015 2016 Merci de compléter ce formulaire au format Word et de le transmettre en deux exemplaires à : gilbert.vicente@unistra.fr (pas de dossier papier à transmettre) DOSSIER A RENVOYER PAR MEL POUR LE 15 MAI 2015 Veillez à bien joindre l ensemble des documents demandés. 1
FICHE DE RENSEIGNEMENTS Madame Monsieur Nom de Naissance : Nom usuel : Prénom :. Date de Naissance :.. Lieu : (dpt.) Adresse :... Code Postal : Ville :. Téléphone:. Courriel (en majuscules):.. 2
CURSUS DES ETUDES MEDICALES 1 Session des ECN : Juin 2 Diplôme d Etudes Spécialisées préparé : Durée du DES : 3 ans 4 ans 5 ans Année d études d inscription en DES en 20142015 : 2 ème 3 ème 4 ème 5 ème Nombre de semestres d internat validés au 30 avril 2015 :. Nombre de semestres d internat restant à valider au 1 er novembre 2015 : 3 Diplôme d Etudes Spécialisées Complémentaires préparé : Type 1 : Type 2 : 4 Master 1 : joindre les copies des attestations de réussite au dossier Intitulé : UE : Lieu d obtention : Date et lieu de réalisation du stage d initiation à la recherche : 5 Master 2 demandé : Intitulé : Date et lieu d inscription : 3
A insérer cidessous. Il doit comporter: CURRICULUM VITAE Premier et deuxième Cycles des études Médicales (années, lieux, stages avec les dates, services et Chefs de service) 3 ème cycle des études Médicales : Stages réalisés et en cours (centres hospitaliers, services, Chefs de service, stages validé ou non) DIU / DU réalisés et en cours (intitulés, responsables, années et lieux) Activités d enseignement éventuelles (conférences d internat, enseignement aux infirmières ) Publications réalisées ou soumises Joindre une copie des publications en annexe (Régionales, nationales ou internationales, revues, date de publication) Communications orales Joindre un justificatif en annexe (Régionales, nationales ou internationales, dates et lieux) Communications par affiche Implication dans la vie hospitalouniversitaire Implications dans la vie associative ou le sport 4
LABORATOIRE D ACCUEIL Coordonnées de l unité de recherche : Intitulé complet : Adresse postale : Sigle et numéro (par exemple : INSERM U1034) ou son équivalent si unité étrangère : Directeur de l unité de recherche : Nom, Prénom, fonctions : Principaux thèmes de recherche de l unité : 10 publications les plus représentatives de l Unité (à insérer cidessous) : 5
ENCADREMENT DU CANDIDAT Responsable scientifique du projet (encadrant le candidat) Nom, Prénom, fonctions : Liste de ses 10 publications les plus représentatives (à insérer ci dessous) : Nombre d étudiants en Thèse d université encadrés par le responsable scientifique (année 2014 / 2015) : Nombre d étudiants en Master 2 recherche encadrés par le responsable scientifique (année 2014 / 2015) : Nombre d étudiants souhaitant s inscrire en Master 2 recherche sous la direction du responsable scientifique (année 2015 / 2016) : Nombre d étudiants ayant réalisé un Master 2 sous la direction du responsable scientifique au cours de 3 dernières années : 6
Titre : PROJET Le projet doit contenir ces éléments : Sujet de recherche Intérêt général et scientifique Objectif(s) de l étude Situation dans le contexte scientifique au niveau national et international Méthodologies utilisées Faisabilité en 1 an du projet de recherche Résultats attendus et perspectives Bibliographie 7
PERSPECTIVES SCIENTIFIQUES LOCALES DU PROJET Avis du responsable scientifique sur le projet de Master 2 et son intérêt en recherche médicale. Avis sur le candidat et son aptitude à conduire le projet. Date, signature et cachet du Directeur de l Unité de Recherche 8
PERSPECTIVES ET PROSPECTIVE HOSPITALOUNIVERSITAIRE LOCALES DU PROJET Avis du coordonnateur local du Diplôme d Etudes Spécialisées, préparé par le candidat, sur le candidat et sur la place du projet de Master 2 dans la perspective de l organisation des carrières hospitalouniversitaires au sein de sa discipline. Nom, prénom, qualité Date, signature et cachet du Coordonnateur local du DES Si un chef de service est susceptible de vous accorder un poste de chef de clinique veuillez préciser : date de prise de fonction : service : hôpital : chef de service : (joindre sa lettre d engagement) 9
DEMANDES ANTERIEURES REFUSEES Avezvous déposé les années précédentes une demande d annéerecherche qui a été refusée? OUI NON Si OUI : pour quelle année universitaire? / s agissaitil du même sujet? OUI NON s agissaitil du même laboratoire d accueil? OUI NON Remarques FINANCEMENT POUR L ANNEE 20152016 Avezvous engagé des démarches pour l obtention d un financement de votre année de Master 2? OUI NON Si oui, auprès de quel(s) organisme(s)? Quand connaîtrezvous la réponse à votre demande? / Le laboratoire d accueil disposeraitil d un financement de votre année en dehors de l année recherche? OUI j ignore NON 10
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