SANITAIRE ET SOCIAL NUTRITION ALIMENTATION CAP Petite enfance Formation initiale (scolaire ou apprentissage) Formation continue VAE (Validation des Acquis de l Expérience) Assitance maternelle Docteur Corine Héron-Rougier Tiphaine Rougier Brigitte Rougier Éditions BPI Espace Clichy - 38, rue Mozart - 92587 Clichy cedex Tél. : 01.41.40.81.40 - Fax : 01.41.40.81.41 - Web : www.editions-bpi.fr - Email : bpi@editions-bpi.fr
Sommaire N FICHE PLAN INDICATEURS D ÉVALUATION DU CAP PETITE ENFANCE SITUATION 1 : BESOINS DU NOURRISSON ET DU JEUNE ENFANT F1 F2 Besoins nutritionnels du nourrisson et du jeune enfant Annexe 1 et 2 : 2a Courbes de référence des fi lles 2b Courbes de référence des garçons Indication et justifi cation des besoins nutritionnels du jeune enfant en relation avec son développement statuto-pondéral et psycho-moteur. Justifi cation des apports conseillés. SITUATION 2 : CARACTÉRISTIQUES DE L APPAREIL DIGESTIF DU NOURRISSON ET DU JEUNE ENFANT F3 F4 F5 F6 Généralités sur l appareil digestif et la digestion Spécifi cité de l appareil digestif du nourrisson Troubles de l appareil digestif À partir de schémas, identifi cation des différents organes de l appareil digestif et des différentes étapes de la digestion. Énoncé des substances assimilables résultant de la digestion. Indication de l évolution des fonctions digestives chez le jeune enfant, de la naissance à 3 ans, et déduction des grands principes de l alimentation du jeune enfant. Indication des caractéristiques des selles du nourrisson. Énoncé des principaux signes de dysfonctionnement de l appareil digestif : constipation, diarrhée aiguë, vomissement. SITUATION 3 : DENTITION ET HYGIENE BUCCO-DENTAIRE F7 F8 F9 Dentition du nourrisson et du jeune enfant Plaque dentaire et carie Hygiène bucco-dentaire Indication de la chronologie et de l âge moyen d apparition de la dentition temporaire puis, de la dentition défi nitive. Énoncé des règles d une bonne hygiène bucco-dentaire dans un objectif de prévention de la plaque dentaire et de la carie. Description, sur des schémas, de l évolution de la carie dentaire. Énoncé des facteurs favorables à une bonne digestion chez l enfant. 2
SITUATION 4 : ALIMENTATION LACTÉE F10 F11a F11b F12 Caractéristiques et intérêts des laits infantiles Ration lactée et répartition journalière Préparation d un biberon Comparaison des caractéristiques nutritionnelles des différents types de laits et aliments lactés diététiques en fonction des besoins et des possibilités digestives de l enfant. Indication, dans des situations données, de la ration lactée à répartir sur la journée. SITUATION 5 : DIVERSIFICATION ALIMENTAIRE F13 F14 F15a F15b Diversifi cation alimentaire Aliments homogénéisés ou aliments en pots pour bébés Repères d introduction des aliments chez l enfant de 0 à 3 ans Indication et justifi cation des principales étapes de l introduction des aliments. Indication des avantages et inconvénients des farines et aliments homogénéisés. Justifi cation de l évolution de la texture des préparations en fonction de l âge. Justifi cation de l évolution de la structure des repas en fonction de l âge Proposition de menus adaptés à l enfant en bonne santé ou présentant des troubles digestifs. SITUATION 6 : SOURCES NUTRITIONNELLES ET ÉQUILIBRE ALIMENTAIRE F16 F17 F18 F19 Classifi cation nutritionnelle par groupe d aliments Équivalences alimentaires Équilibre alimentaire à patir de 3 ans Classifi cation des aliments en fonction de leur apport nutritionnel Indication, pour chaque groupe, des constituants caractéristiques et énoncé de leur rôle nutritionnel. À partir de documents, justifi cation des équivalences énergétiques, protidiques et calciques dans des situations données. SITUATION 7 : RÉGIMES ALIMENTAIRES DE L ENFANT F20 F21 F22 F23 F24 Généralité Intolérance au gluten Allergies alimentaires Régime surpoids/obésité Régime diabétique Énoncé des principaux types de régimes chez l enfant. Énoncé des mesures à respecter dans le cas de régimes prescrits. 3
Sommaire SITUATION 8 : ÉDUCATION ALIMENTAIRE DE L ENFANT F25 F26 F27 Perception sensorielle des aliments Apprentissage du goût Mise en valeur des préparations culinaires Explication physiologique de la perception des saveurs et des odeurs et indication de l incidence sur l apprentissage alimentaire (saveurs alimentaires, mélanges de saveurs). Énoncé des facteurs qui concourent à mettre en valeur les préparations culinaires. Énoncé des facteurs infl uant sur les comportements et les habitudes alimentaires des jeunes enfants. SITUATION 9 : CONTAMINATIONS ALIMENTAIRES F28 F29 F30 F31 F32 Intoxications alimentaires dûes aux bactéries Parasitoses alimentaires Contaminations d origine chimique Énoncé des signes digestifs caractéristiques. Indication des germes probables et justifi cation des mesures préventives. Indication des parasites alimentaires, des aliments vecteurs et des mesures préventives. Indication des risques de contamination chimique (contact avec des surfaces non autorisées pour les aliments, réutilisation d emballages, saturnisme ). SITUATION 10 : MODIFICATIONS PHYSICO-CHIMIQUES F33a F33b Modifi cations liées à la cuisson Modifi cations au cours du stockage Modifi cations au cours de préparations culinaires Indications des modifi cations physiques et chimiques intervenant au cours du stockage, des préparations culinaires et énoncé des conséquences nutritionnelles (pertes nutritives, nouveaux composés ). Editions BPI 2010 - ISBN : 978-2-85708-475-4 Tous droits de traduction, d adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays. Le code de la propriété intellectuelle et artistique n autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l article L.122.5, d une part, que les copies ou reproductions strictement réservées à l usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but d exemple et d illustration, toute représentation ou reproduction intégrale, ou partielle, faite sans le consentement de l auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (alinéa 1 er de l article L.122-4). Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal. 4
SITUATION 1 : Besoins du nourrisson et du jeune enfant Situation professionnelle Souhaitant devenir assistante maternelle agréée, vous vous informez sur les besoins nutritionnels des enfants qui pourraient vous être confi és. À l aide des fi ches 1 et 2, répondre aux questions suivantes : Le jeune enfant est appelé nourrison : de la naissance à 12 mois de la naissance à 18 mois de la naissance à 24 mois Voici les indications relevées sur le carnet de santé d une petite fi lle : Naissance 3 mois 6 mois 12 mois 2 ans 3 ans Poids (kg) 3,250 5,4 6,6 8,5 11 13 Taille (cm) 52 60 66 71 83 92 En combien de temps le poids de naissance double-t-il?... Quelle est l augmentation de taille entre la naissance et un an?... Pourquoi le médecin surveille-t-il le poids et la taille du nourrisson?...... Justifi er les besoins du nourrisson en complétant le tableau ci-dessous : Besoins Justification en protéines et acides aminés en fer (à partir de trois mois).................. en acides gras essentiels......... en eau......... en vitamines K et D......... 5 5
SITUATION 1 : Besoins du nourrisson et du jeune enfant Citer deux caractéristiques du nourrisson induisant un besoin énergétique important : Préciser les conséquences d un apport excessif de protéines et de minéraux dans l alimentation d un nourrisson : Commenter la courbe de corpulence ci-dessous : 6
SITUATION 1 : Besoins du nourrisson et du jeune enfant Fiche 1 a Besoins nutritionnels du nourrisson et du jeune enfant Boire et manger constituent un besoin vital. L alimentation apporte les éléments nutritifs indispensables à la construction et au bon fonctionnement de l organisme. Chez le nourrisson (de la naissance à un an), de nombreuses fonctions, immatures à la naissance évoluent au cours des premiers mois. Cette période constitue également une phase essentielle de construction intellectuelle et sociale. 1. Besoins plastiques Caractéristiques Chez le nourrisson : Les premières années de la vie se caractérisent par une croissance très importante, notamment au cours des premiers mois (voir les courbes fi che 2a, 2b). Chez le jeune enfant : Les besoins diminuent proportionnellement au ralentissement de la vitesse de croissance. Le développement du squelette est très rapide la première année de vie (cf. courbe de taille). Pour se fabriquer, l os à besoin de calcium et de vitamine D. Le système nerveux se caractérise par une grande immaturité. L activité du nouveau né est essentiellement réflexe. L élaboration du système nerveux se poursuit la première e année. née. 1.2. Besoins énergétiques Caractéristiques Conséquences sur les besoins nutritionnels Les besoins plastiques sont importants. L alimentation devra fournir les acides aminés indispensables à la formation de ces nouveaux tissus sans dépasser les capacités hépatiques et rénales d élimination. De 0 à 1 an, le besoin de protéines par jour est de 2g/kg. g. À 1 an, le besoin de protéines par jour est de 1g/kg. À 5 ans, il est de 0,9g/kg. Les besoins de calcium sont : - de 0 à 6 mois : 350 à 500 mg/j - de 6 à 12 mois : 500 à 600 mg/j - au dessus de 12 mois : 600 à 800 mg/j Pour la vitamine D, un complément, est nécessaire jusqu à u à 18 mois. Ensuite la peau peut la fabriquer. L alimentation doit apporter, p chaque jour, des lipides, sources d acides gras indispensables à la constitution des membranes mbra cellulaires es du tissusu cérébral. ébral. Conséquences sur les besoins nutritionnels La dépense énergétique correspond à la somme de la dépense liée au métabolisme de base* et à celle liée à l activité physique. Chez le nourrisson : au cours des premiers mois, la dépense énergétique est relativement élevée pour : assurer la croissance : la formation des nouveaux tissus nécessite une dépense énergétique importante ; assurer la thermorégulation : le système thermorégulateur, immature à la naissance, exige une dépense énergétique importante pour réguler la température corporelle. Chez le jeune enfant : le métabolisme de base diminue progressivement. Parallèlement, la dépense liée à l activité physique augmente au fur et à mesure de l augmentation de la durée des périodes d éveil et d activité. *Le métabolisme de base est la quantité, exprimée en kilocalories ou en kilojoules (1 kj = 4,18 kcal), dépensée en 12 heures par un sujet allongé, au repos, éveillé, à jeun depuis 24 heures dans une ambiance entre + 18 C et 24 C. Les apports énergétiques conseillés sont : - de 0 à 3 mois : 485 kj/kg/j - de 3 à 5 mois : 460 kj/kg/j - de 6 à 12 mois : 420 kj/kg/j - Au-delà de 2 ans : 335 kj/kg/j 7 7
Fiche 1 b SITUATION 1 : Besoins du nourrisson et du jeune enfant 1.3. Besoins fonctionnels Caractéristiques Pendant la vie intra-utérine, le placenta joue un rôle de «fi ltre». À la naissance, les reins doivent se charger de cette fonction. Dans les premières semaines, ils sont encore immatures et ne peuvent concentrer l urine. Les excès en minéraux et en protides fatiguent les reins du nourrisson et peuvent provoquer une insuffi sance rénale. La réserve en fer nécessaire à la production de l hémoglobine des hématies, constituée au cours du dernier trimestre de la grossesse s épuise vers 3 mois. C est l hémoglobine qui sert au transport de l oxygène dans le sang. La croissance nécessite de nombreuses vitamines, on en retiendra deux : - La vitamine K, antihémorragique est donnée à la naissance. - La vitamine D est nécessaire à l absorption et à la fi xation du calcium, et elle est peu présente dans l alimentation du nourrisson ou du jeune enfant. L eau représente 75 % du poids du corps au cours des premières semaines et 60 % à un an. Les troubles digestifs (diarrhée, vomissement) et l exposition à la chaleur peuvent entraîner une déshydratation. Conséquences sur les besoins nutritionnels Il faut éviter les apports trop importants en protides et en minéraux : en évitant de donner du lait de vache au nourrisson ; en choisissant des eaux peu minéralisées (Évian, Volvic, certaines eaux de source...). en respectant les grammages de «viande, œuf, poisson» préconisés, notament lors de l introduction de ces aliments dans l alimentation du nourrisson. un apport en fer est indispensable, notamment après 3 mois. un complément vitaminique, prescrit par le médecin, est nécessaire dès le 2 e mois et jusqu à 2 ans. Les besoins en eau sont d environ : - de 0 à 3 mois : 150 ml/kg/jour - de 4 à 6 mois : 125 ml/kg/jour - de 6 à 12 mois : 100 à 110 ml/kg/jour - de 1 à 5 ans : 50 ml/kg/jour Au cours des premiers mois, les besoins en eau du nourrisson sont couverts par l alimentation lactée. Penser à faire boire l enfant en cas de fortes chaleurs et après le début de la diversifi cation alimentaire. Conclusion : L alimentation devra donc satisfaire les besoins plastiques, fonctionnels et énergétiques du nouveau-né, du nourrisson puis du jeune enfant en respectant ses capacités digestives d une part et d élimination des déchets d autre part. Elle apportera les constituants indispensables à une croissance staturale et pondérale harmonieuse e et favorisera le développement psychomoteur et intellectuel de l enfant. L observation des courbes de croissance (poids et taille), par le médecin, constitue le meilleur témoin de l adaptation apta des apports nutritionnels aux besoins staturaux et pondéraux de l enfant. 8
SITUATION 1 : Besoins du nourrisson et du jeune enfant Fiche 2 a Courbes de référence de poids, taille et IMC : filles et garçons Pour suivre convenablement la croissance des enfants, il est nécessaire de reporter lors des examens, les mesures du poids, de la taille et de veiller à construire la courbe d indice de masse corporelle (l IMC) dès que possible. Ces courbes bien remplies sont une base et un refl et de la dynamique de l évolution de l enfant dans ses mensurations. C est grâce à leur étude que le médecin peut être alerté sur une pathologie débutante. Il existe des courbes spécifi ques à chaque sexe. 1/ Annexe «Courbes de référence des filles» L indice de masse corporelle (l IMC) se calcule en divisant le poids (en kg) par la taille au carré (en mètre) soit : poids (kg) taille (m) x taille (m) 9 9
Fiche 2 b SITUATION 1 : Besoins du nourrisson et du jeune enfant 2/ Annexe «Courbes de référence des garçons» Extrait du carnet de santé de l enfant et du PNNS. 10
SITUATION 2 : Caractéristiques de l appareil digestif du nourrisson et du jeune enfant Situations professionnelles S1 : vous êtes assistante maternelle et assurez la garde de Enzo. Chaque soir, le dialogue avec les parents porte sur le comportement de l enfant au cours de la journée, les repas et éventuellement les troubles digestifs. S2 : vous travaillez l en crèche, dans la section des tout petits (moins de 12 mois). La directrice vous rappelle l importance de renseigner le cahier de transmission. Une des indications à reporter concerne la fréquence des selles des nourrissons. À l aide des fiches 3a et 4 répondre re aux questions suivantes : Légender le schéma de l appareil pare de la fiche 3a digestif puis énoncer les différentes étapes de la digestion. Nommer les glandes annexes coloriées en bleu sur le schéma de la fi che 3a et indiquer leur rôle dans le tableau ci-dessous : Glande Rôle Relier chaque élément de l appareil digestif à un phénomène physique ou chimique. Bouche Œsophage Estomac Duodénum Intestin grêle Gros intestin Propulsion du bol alimentaire vers l estomac Déversement de la bile et du suc pancréatique Mastication, production de la salive, formation du bol alimentaire Passage des nutriments dans le sang et la lymphe Action des bactéries, déshydratation du chyle Brassage des aliments, action du suc gastrique 11
SITUATION 2 : Caractéristiques de l appareil digestif du nourrisson et du jeune enfant Indiquer à l aide d une croix, si les aliments subissent des transformations mécaniques ou chimiques : Tube digestif Bouche Œsophage Estomac Duodénum Intestin grêle Colon Phénomènes mécaniques Phénomènes chimiques (préciser le nom de la sécrétion) Énoncer le nom des substances assimilables résultant de la digestion : Constituants alimentaires Substances assimilables Amidon Lipides Protéines Saccharose Vitamines Calcium Indiquer à quel âge l enfant a les possibilités ilités digestives adaptées à chacun des aliments suivants : 2 mois 4 mois 6 mois Alimentation n lactée exclusive Biberons de 150 ml Farines infantiles ntiles avec amidon Farines infantiles ntiles diastasées, sans gluten Biberon de 210 ml Préciser l intérêt de surveiller la fréquence et l aspect des selles les d un nourrisson o : 12
SITUATION 2 : Caractéristiques de l appareil pareil digestif du nourrisson et du jeune e enfant Énoncer trois caractéristiques de l appareil digestif du nourrisson : Donner une défi nition de la diarrhée aigüe : Constipation : Enzo, 12 mois souffre de diarrhée. Indiquer la conduite à tenir : Le nourrisson de 4 mois que vous gardez souffre de constipation. Indiquer la conduite à tenir : 13
SITUATION 2 : Caractéristiques ristiques de l appareil digestif du nourrisson et du jeune enfant Fiche 3 a Généralités sur l appareil digestif et la digestion : On appelle «digestion» l ensemble des phénomènes mécaniques et chimiques qui permet la simplification moléculaire des aliments, aboutissant à la formation de nutriments assimilables par l organisme. Les différentes étapes de la digestion Phénomènes physiques Appareil digestif Phénomènes chimiques 1. Bouche La mastication : les dents coupent et broient les aliments ; c est le bol alimentaire. L insalivation : l imprégnation des aliments par la salive favorise la gustation et la déglutition. 2. Œsophage Lorsque le voile du palais et l épiglotte obstruent les voies respiratoires, la langue propulse le bol alimentaire dans le pharynx, vers l œsophage. Les fi bres musculaires, en se contractant, poussent les aliments vers l estomac. 3. Estomac Le cardia et le pylore sont fermés. Les aliments sont brassés et malaxés énergiquement. Par l activité des muscles de la paroi stomacale, les aliments sont transformés en une bouillie claire : le chyme. Le chyme est imprégné de suc gastrique. Expulsion du chyme : de temps en temps, le pylore s entrouve et laisse passer un jet de chyme. 4. Intestin grêle - duodénum La bile et le suc pancréatique sont déversés sur la bouillie alimentaire. 5. Intestin grêle - jéjunum - iléon Des mouvements péristaltiques, semblables à des ondes, dus aux contractions musculaires, font progresser le chyme. Des mouvements pendulaires assurent le brassage et le mélange avec le suc intestinal. La boullie claire prend le nom de chyle. Elle met quatre heures environ pour atteindre le gros intestin. 6. Gros intestin Les déchets de la digestion sont brassés et poussés vers l anus par les muscles de la paroi du gros intestin. Les glandes salivaires, la vésicule biliaire, le pancréas, sont les glandes annexes au tube digestif. 1. Les glandes salivaires produisent la salive qui contient une enzyme, la ptyaline ou amylase salivaire. L amylase agit sur les amidons cuits : pain, pâtes, légumes farineux. Il se forme des dextrines. Remarque : l action de la salive se poursuit ensuite jusque dans l estomac ; les aliments ne restent que peu de temps dans la bouche. 2. Pas de phénomène chimique. 3. Les glandes gastriques libèrent le suc gastrique. Le suc gastrique agit sur les protides par deux diastases : la présure et la pepsine. La présure coagule la caséïne du lait. La pepsine agit sur toutes les protéines, animales et végétales. 4. La bile émulsionne les lipides. Les lipides émulsionnés, subissent l action des lipases du suc pancréatique. Les glucides subissent l action de l amylase du suc pancréatique qui complète l action de la salive sur les amidons cuits. La trypsine (protéase) hydrolyse les polypeptides en dipeptides. 5. Le suc intestinal agit sur tous les autres glucides, par la maltase, la saccharase, la lactase. Les protéases terminent l hydrolyse des peptides restants. Les nutriments obtenus passent dans le sang ou la lymphe : c est l absorption intestinale. 6. Une petite partie de la cellulose est transformée en glucose par les bactéries de la fermentation, présentes en grand nombre. Le chyle subit une déshydratation. 15
Fiche 3 b SITUATION 2 : Caractéristiques de l appareil digestif du nourrisson et du jeune enfant Absorption intestinale À la fi n de la digestion, les nutriments résultant de la simplifi cation chimique des constituants alimentaires traversent les cellules de la muqueuse intestinale et sont transportés vers un réseau de vaisseaux capillaires ou lymphatiques. C est le phénomène d absorption intestinale. Mécanisme de l absorption intestinale L ensemble de la surface absorbante de l intestin se trouve juxtaposée aux réseaux sanguin et lymphatique qui recueillent les nutriments. Vascularisation d une villosité intestinale capillaire sanguin VOIE SANGUINE artériole cellules à mucus VOIE LYMPHA- THIQUE veinule Chaque villosité comporte : une artériole qui se ramifi e en formant un réseau de capillaires artériels qui rejoint un réseau de capillaires veineux quittant la villosité par une veinule ; un minuscule vaisseau capillaire lymphatique central, le chylifère. Les nutriments, contenus dans la lumière du tube digestif, traversent les cellules intestinales vers deux voies : la voie sanguine : les nutriments tels que l eau, les minéraux, le glucose, les acides aminés, les acides gras à chaîne courte et le glycérol sont transportés vers le sang des capillaires sanguins ; la voie lymphatique : une partie de l eau, les graisses (notamment les acides gras à chaîne longue) et les vitamines liposolubles pénètrent dans le chylifère et suivent la voie lymphatique. Bilan de la digestion Constituants alimentaires Nutriments résultant des modifications chimiques (substances assimilables) Glucides amidon puis maltose saccharose lactose Protides protéines, polypeptides, dipeptides glucose glucose et fructose glucose et galactose acides aminés Lipides Eau Minéraux Vitamines acides gras et glycérol eau minéraux vitamines Ces molécules ne subissent aucune hydrolyse Remarque : la cellulose et les autres fi bres alimentaires ne sont pas ou peu hydrolysées. Aucune substance assimilable n en résulte. 16
SITUATION 2 : Caractéristiques de l appareil digestif du nourrisson et du jeune enfant Fiche 4 a Spécificité de l appareil digestif du nourrisson L appareil digestif du nouveau-né commence à fonctionner dans les heures qui suivent la naissance. Il évolue au cours des mois suivants. L alimentation proposée devra être adaptée à cette évolution. Tube digestif Spécificités mécaniques Spécificités chimiques Conséquences sur l alimentation Bouche Les premières semaines la bouche a une confi - guration adaptée à la succion. Avant 3 mois, un réfl exe expulse de la bouche tout aliment solide : c est le réfl exe de protrusion. Vers 4-6 mois, les aliments pourront être entraînés vers l arrière et avalés. Les premiers mouvements réfl exes de mastication apparaissent vers 6-7 mois et deviennent actifs parallèlement au développement de la dentition. Les dents apparaissent progressivement à partir de 6 à 8 mois. La mastication n est effi cace que vers 18 mois. La salive du nouveau-né ne contient pas d amylase salivaire qui n apparaît que vers 4 mois. Estomac Intestin grêle Colon La capacité de l estomac est de 30 à 40 ml et s accroît progressivement. Le cardia est immature ; il s ouvre facilement. L œsophage étant très court, les régurgitations sont fréquentes chez le nouveau-né. De plus, lors de la tétée, le nourrisson avale de l air. Le ph de l estomac est peu acide jusque vers 3 mois ce qui rend le nouveau-né plus fragile aux microorganismes non détruits par l acide chlorhydrique et plus sensible aux nitrates. L estomac contient : - une lipase, spécifique au nourrisson, qui hydrolyse les triglycérides du lait et qui va disparaître dans les années qui suivent, - de la présure qui permet la coagulation de la caséine du lait, - peu de pepsine. Les sécrétions pancréatiques sont pauvres, notamment en lipase. L amylase pancréatique augmente au cours du premier semestre de vie. Compte tenu de son immaturité la digestion de certaines protéines telles que le gluten est diffi cile. L intestin est proportionnellement plus long que celui d un adulte. La fermentation subie par les résidus alimentaires donne des selles de couleur différente selon les produits présents. L alimentation du nouveau-né est exclusivement lactée. L alimentation mixée succède à l alimentation liquide. L introduction de petits morceaux se fera en fonction de l évolution des capacités physiologiques de la bouche et de la dentition de l enfant. Le volume des tétées doit être adapté et progressif. Lorsque les régurgitations deviennent importantes, le pédiatre peut prescrire un lait épaississant. Un nettoyage effi cace des biberons est nécessaire, plus particulièrement en collectivité. Utiliser de l eau pauvre en nitrates pour éviter la méthémoglobinémie. L alimentation lactée est la seule à être adaptée aux possibilités digestives du nouveau-né durant les 4 premiers mois. L alimentation ne doit pas être trop riche en protéines qui seraient diffi ciles à digérer. Le nourrisson ne digère pas très bien les graisses autres que celles du lait. Jusqu à 6 mois, le nourrisson ne peut pas digérer l amidon. Les premières farines introduites (vers 4/6 mois) dans son alimentation doivent être diastasées et sans gluten. Le nourrisson souffre souvent de douleurs intestinales. Le contrôle des selles est important pour évaluer le fonctionnement de l appareil digestif et la tolérance d un aliment nouvellement introduit. 17
SITUATION 2 : Caractéristiques ristiques de l appareil digestif du nourrisson risson et du jeune enfant Fiche 5 a Troubles de l appareil digestif Généralités Le dysfonctionnement de l appareil digestif peut se traduire par trois types de troubles principaux : la constipation, la diarrhée, les vomissements. Ces troubles peuvent être bénins et se résoudre facilement avec des mesures simples, mais ils peuvent être parfois le signe d une maladie plus grave ou avoir des conséquences graves. Il convient donc d être vigilant et attentif sans s alarmer. Pour cela, il faut savoir qu un nourrisson allaité au sein a généralement 2 à 4 selles par jour, de couleur jaune d or et d odeur fade. Un nourrisson allaité au biberon aura des selles 1 à 2 fois par jour, plus pâteuses et un peu plus foncées. Chez l enfant dont l alimentation est diversifi ée, les selles varient en nombre et en aspect. Un enfant peut n avoir qu une selle tous les deux jours sans que cela ne soit grave. La couleur et l aspect varient en fonction de l alimentation. Nombre de selles par jour 7 6 5 4 3 2 1 1 90p 50p 10p 2 3 4 5 6 7 14 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 JOURS MOIS ANNÉES Courbe indiquant le nombre de selles par jour chez l enfant de 0 à 6 ans. Le p (percentile) chiffre statistique indique qu à un âge donné, un enfant se situe, en fonction du nombre de ses selles, dans un groupe particulier parmi les enfants testés. Ex : La moyenne des enfants ayant des selles à un rythme normal est 50p. Entre 10p et 90p le nombre de selles est considéré comme normal. Âge de l enfant C est surtout une modifi cation notable des selles qui doit attirer l attention. Tous les enfants ont leur propre rythme mais tout changement important est à surveiller. Conduite professionnelle à tenir en cas de signes de dysfonctionnement de l appareil digestif : Observer et noter ce qui peut être utile au diagnostic : - l aspect et la fréquence des selles, - les signes associés (douleur, cris lors de l émission des selles, présence de sang, de glaires, pleurs fréquents du bébé ), - l évolution du poids chez un nourrisson qui a une diarrhée ou des vomissements. Rassurer l enfant en réalisant des gestes de confort et de sécurité (l accompagner, aider au lavage des mains et du linge souillé...), Prévenir le ou les responsable(s) du service en structure collective (crèche par exemple) ou les parents si vous êtes assistante maternelle. Suivre les prescriptions médicales ou des parents et adopter une conduite alimentaire appropriée, Surveiller et transmettre selon les modalités défi nies dans le milieu professionnel. 19
Fiche 5 b SITUATION 2 : Caractéristiques de l appareil digestif du nourrisson et du jeune e enfant Constipation Définition : La constipation est l émission diffi cile de selles ne dépassant pas une à deux par semaine. Elle est responsable de douleurs abdominales et d inconfort chez l enfant, qui peuvent se traduire par des pleurs. Conséquences : La constipation peut être assez bien tolérée mais peut s accompagner de telles douleurs au moment de l émission des selles que l enfant va se retenir, ce qui aggravera le problème. Une constipation prolongée peut provoquer la formation de selles très dures, en billes, provoquant des érosions et des fi ssures anales qui peuvent saigner. Elle peut aussi aboutir à la formation de fécalomes (volumineux amas de matières fécales déshydratées et durcies, stagnant dans le rectum ou dans le côlon dont l évacuation nécessite parfois une intervention médicale). Origine : La plupart du temps, l origine est fonctionnelle, c est-à-dire qu il n existe pas de maladie responsable. Dans ce cas, elle est bénigne et relève du régime alimentaire de l enfant. Dans des cas rares, la constipation peut être due à une cause organique, c est-à-dire en lien avec une pathologie (maladie de Hirschsprung, malformations de l anus ou du rectum, pseudo-obstruction intestinale, mucoviscidose ). Dans ces cas, une exploration médicale aura toujours lieu et des mesures adaptées seront prescrites et devront être suivies rigoureusement. Conduite à tenir : Pour les nourrissons ayant une alimentation lactée exclusive Pour les enfants ayant une alimentation diversifiée Si l alimentation de l enfant est exclusivement lactée, le médecin pourra proposer un changement de lait (exemple, lait avec prébiotiques ou probiotiques). On peut aussi et ce, pendant une durée très limitée (moins de trois jours), utiliser une eau minérale riche en magnésium, type Hépar à raison d un maximum de trois biberons par jour. Une augmentation des apports en eau sous forme de biberon d eau peut s avérer utile pour hydrater les selles. La conduite alimentaire à tenir reste identique. On peut également augmenter les fruits et légumes, dont l apport en cellulose et ou en pectines favorisent l hydratation des selles et augmente le transit intestinal. Supprimer les aliments tels que le riz et la banane. ATTENTION : L emploi de médicaments ne se justifie qu en dernier recours, sur avis médical : suppositoires à base de glycérine, huile de paraffine... L utilisation de thermomètre anal pour tenter de créer une émission réflexe de selles doit être prohibée car elle peut créer des fissures anales. 20
SITUATION 2 : Caractéristiques de l appareil digestif du nourrisson et du jeune enfant Fiche 6 a Diarrhée aiguë Définition : La diarrhée aiguë est l évacuation de selles anormalement fréquentes et liquides apparaissant brutalement et de manière récente. Elle résulte d un déséquilibre entre la sécrétion et l absorption de l eau au niveau de l intestin. Sa gravité dépend du nombre de selles, de l état initial de l enfant, de la cause et des éléments associés tels que les vomissements ou la fi èvre. Conséquences : Elle provoque une perte en eau et en minéraux (sodium, potassium...) pouvant provoquer une déshydratation plus ou moins rapide et plus ou moins grave, notamment chez les nourrissons et les enfants à risque. Le volume de la perte hydrique est apprécié par la chute de poids. La surveillance de l enfant doit être rigoureuse. Il est important de noter la fréquence et l aspect des selles, l apparition de vomissements et/ou de fi èvre, et de surveiller l état général de l enfant, ainsi que son poids. Un nourrisson de moins de trois mois devra faire l objet d une très grande attention car l aggravation de son état de santé peut être très rapide. Origine : Les causes principales des diarrhées aiguës chez l enfant sont les infections digestives. Les virus : ils sont responsables de 80 % des diarrhées du nourrisson. En premier, on peut citer le rotavirus qui est responsable de la plupart des diarrhées hivernales de l enfant. Il est très contagieux et peut entraîner des épidémies au sein des collectivités. D autres virus peuvent aussi être responsables de diarrhée et la prévention de la contagiosité passera par une hygiène des mains très rigoureuse. Les bactéries : elles sont moins souvent responsables de diarrhées aiguës sous les climats tempérés. Elles entraînent l apparition de selles liquides, sanglantes et glaireuses et l enfant est souvent fi évreux. Les bactéries en cause sont le plus souvent : les salmonelles, les shigelles, les Escherichia coli. Les causes d origine alimentaire : quand il ne s agit pas d infection digestive, on peut penser à des causes alimentaires telles que l intolérance aux protéines du lait de vache, ou bien à des causes indirectes, si la diarrhée accompagne une otite ou toute autre maladie générale de l enfant. Conduite à tenir : L enfant doit être, d abord et avant tout, réhydraté. Pour les nourrissons ayant une alimentation lactée exclusive Pour les enfants ayant une alimentation diversifiée Les solutions de réhydratation orales (SRO) sont prescrites par le médecin ainsi qu une modifi cation du lait si nécessaire. Les solutions de réhydratation sont des poudres à diluer dans de l eau minérale. Elles sont remboursées par l assurance-maladie et font l objet d une réglementation stricte (adiaryl, GES 45 ). Cette solution est très souvent proposée à l enfant (toutes les 5 ou 10 minutes au début puis toutes les 15 minutes) dans la journée et en petite quantité à chaque prise. L enfant a généralement soif, il boira donc autant que nécessaire. S il vomit, la solution sera donnée en quantité minime, au biberon, voire à la petite cuillère à raison de quelques millilitres à renouveler fréquemment. Quand la réhydratation est bien conduite et effi cace, on peut, après 4 à 6 heures, envisager une reprise de l alimentation et continuer le soluté en parallèle. La normalisation des selles peut prendre quelques jours. Proposer : du riz, des bouillons de carottes, des pommes et du coing cuits, Éviter : Les crudités, les jus de fruits, les légumes secs, la plupart des légumes cuits, et les fruits crus, Les aliments lactés sauf les yaourts, les petits suisses, les fromages blancs, Le lait habituel de l enfant n est supprimé et remplacé par un lait pauvre en lactose que si le médecin le juge nécessaire. Après le retour à un transit normal, il est conseillé de reprendre progressivement une alimentation normale selon la tolérance des intestins en réintroduisant de préférence les fruits et légumes cuits puis crus. 21
Fiche 6 b SITUATION 2 : Caractéristiques iques de l appareil digestif du nourrisson son et du jeune enfant Vomissements Définition : Le vomissement est le rejet par la bouche du contenu de l estomac provoqué par la contraction brutale du diaphragme, des muscles de la paroi abdominale et de l estomac lui-même, avec spasme du pylore. Il est parfois précédé de nausées. Chez le nourrisson, il ne faut pas confondre le vomissement avec la régurgitation qui est l expulsion soudaine, sans contraction des muscles de la paroi abdominale et sans effort, ni nausée, d une petite quantité du contenu gastrique, souvent liées à l immaturité du cardia. Conséquences : Les régurgitations sont sans conséquences et disparaissent spontanément entre six et quinze mois. Elles sont souvent inquiétantes pour les parents et peuvent être modérées par des mesures simples, comme l adaptation de la quantité de nourriture parfois trop importante où la vitesse de prise du biberon parfois trop rapide ou au contraire, trop lente. Il conviendra d éviter les compressions abdominales trop fortes (couches trop serrées) et les manipulations intempestives, juste après la prise du biberon. Il pourra être envisagé un lait spécial sur avis médical. Nous n aborderons pas ici le problème du refl ux gastro-œsophagien, qui, diagnostiqué par le médecin, demandera un traitement et des mesures spécifi ques. Les vomissements importants peuvent entraîner une déshydratation rapide de l enfant, une fausse route avec risque vital si l enfant est couché. Les vomissements chroniques peuvent être responsables d une infl ammation de l œsophage due à l acidité des sucs gastriques. Origine : Les vomissements aigus peuvent être causés par : des maladies infectieuses : otite, rhinopharyngite, méningite, infection urinaire, le vomissement est non spécifique, des gastrites et gastro-entérites : affections virales le plus souvent avec vomissement inaugural, des intolérances médicamenteuses ou alimentaires, des pathologies de l appareil digestif : occlusion intestinale, sténose du pylore (surtout chez les garçons, vers l âge de 3 semaines), appendicite un traumatisme crânien après un choc. Les vomissements chroniques ou récidivants peuvent être causés par : une suralimentation, un refl ux gastro-œsophagien, une allergie aux protéines du lait de vache, différentes maladies générales (maladie cœliaque, hypertension intracrânienne ), une cause psychologique. Conduite à tenir : En cas de vomissements aigus, veiller à installer l enfant en position semi-assise pour éviter les fausses routes. La réhydratation sera la première chose à envisager après avis du médecin afi n d écarter une cause grave. On aura recours aux solutions de réhydratation orales (SRO) proposées souvent dans la journée, en petite quantité à chaque fois. Il n est pas conseillé d utiliser les sodas qui n apportent pas tous les éléments nécessaires à l enfant. En cas de vomissements chroniques, la conduite alimentaire sera guidée par le diagnostic établi par le médecin. Il pourra s agir de changer de lait, d épaissir l alimentation, de fractionner les prises des repas, de changer la position de couchage ou d écarter certains aliments en cas d intolérance ou d allergie. La surveillance régulière du poids de l enfant est utile pour apprécier sa croissance. 22