CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION Dossier concours Dossier sélection Dossier post VAE, Ajourné(e) Auxiliaire de Puériculture FICHE D INSCRIPTION Rentrée Septembre 2017 PHOTO collée Obligatoire DOSSIER A REMPLIR EN LETTRES CAPITALES ET A RETOURNER - AU PLUS TARD LE 30 NOVEMBRE 2016 POUR L INSCRIPTION AU CONCOURS ET A LA SELECTION - AU PLUS TARD LE 17 JUILLET 2017 POUR L INSCRIPTION SUITE A AJOURNEMENT OU JURY VAE Veuillez compléter impérativement toutes les rubriques du dossier et fournir les pièces justificatives. TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS RETENU En cas de désistement, les frais de dossier ne seront pas remboursés, quel que soit le motif invoqué. NOM DE NAISSANCE NOM D EPOUSE PRENOMS (TOUS LES PRENOMS DE L ETAT CIVIL) DATE DE NAISSANCE* *LE CANDIDAT DOIT AVOIR MINIMUM 17 ANS A LA DATE DE LA RENTREE LIEU DE NAISSANCE (COMMUNE, DEPARTEMENT, PAYS) SEXE Masculin Féminin NATIONALITE ADRESSE CODE POSTAL VILLE TELEPHONE Merci de communiquer au moins un numéro de téléphone FIXE PORTABLE EMAIL SITUATION FAMILIALE Célibataire Marié(e) ou vie maritale Divorcé(e) Veuf(ve) Profession du conjoint : ENFANTS Nombre : Ages des enfants : INSTITUT DE FORMATION Groupe UGECAM Rhône-Alpes 68 Avenue du Chater 69340 Francheville - Tél : 04 72 16 22 07 Courriel : ecole.maisonnee@ugecam-rhonealpes.cnamts.fr 1 / 6
FORMATION DEMANDEE (COMPLETEZ LE CADRE CORRESPONDANT A LA FORMATION CHOISIE A L AIDE DES CASES A COCHER) Formation complète (accès par voie de concours), cf notice n 1: Vous êtes dispensé(e) de culture générale car titulaire d un des titres ou diplômes suivants : Titre ou diplôme du Secteur Sanitaire et Social homologué au minimum au niveau V (précisez lequel et l année d obtention) : Titulaire d un titre ou diplôme homologué au minimum au niveau IV (précisez lequel et l année d obtention) : Titulaire d un titre ou diplôme étranger permettant un accès universitaire (fournir attestation et traduction du diplôme) (précisez lequel et année d obtention) : Vous n êtes pas dispensé(e) de culture générale Formation partielle (accès par voie de sélection), cf notice n 2 : Titulaire d un Bac Professionnel ASSP ou SAPAT En Terminale Bac Professionnel ASSP ou SAPAT Formation partielle (accès par voie de sélection), cf notice n 2 : Titulaire d un diplôme donnant accès à une «Passerelle» (précisez lequel) : Diplôme d Etat d Aide-soignant(e) Diplôme d Etat d Auxiliaire de Vie Sociale ou Mention Complémentaire Aide à Domicile Diplôme d Etat d Aide Médico-Psychologique Formation partielle (accès par étude du dossier) : En post-jury VAE (précisez les modules à valider) : M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 En rattrapage suite à ajournement au DEAP (précisez les modules et/ou compétences à valider) : M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 2 / 6
VOTRE PARCOURS ANNEE CLASSES FREQUENTEES (A PARTIR DE LA 6 EME ) LIEUX DIPLOMES OBTENUS OU VALIDATIONS OBTENUES ENSEIGNEMENT PROFESSIONNEL (CAP, BEP ) AUTRES AVEZ-VOUS FAIT OU FAITES-VOUS UNE PREPARATION AU CONCOURS OU A LA SELECTION? Oui Quel organisme? : Nb d heures : Année : Non 3 / 6
Dates (jj/mm/aa) Début EXPERIENCES PROFESSIONNELLES EVENTUELLES (tous domaines confondus) Fin Temps de Type d emploi 2 Nom et adresse de l employeur travail 1 1. Temps complet (TC) ou Temps partiel (TP) 2. A indiquer avec précision (y compris les stages) Année FORMATIONS PROFESSIONNELLES CONTINUES effectuées dans le cadre de votre activité professionnelle (5 dernières années) Intitulé 4 / 6
VOS CENTRES D INTERETS ET ACTIVITES EXTRAPROFESSIONNELLES (tous domaines confondus, loisirs, sports, bénévolat ) VOTRE SITUATION STATUT ACTUEL Salarié(e) Lieu : Demandeur d emploi Étudiant(e) Lieu : indemnisé non indemnisé (Joindre la copie de votre carte de demandeur d emploi) Élève Lieu : Autre Précisez : CANDIDAT PRESENTANT UN HANDICAP (L institut de formation est labélisé H+, cf. notices de renseignements) Je présente un handicap ou une incapacité temporaire Oui - Non J ai une reconnaissance de travailleur handicapé Oui - Non (si oui, joindre la copie de votre reconnaissance de travailleur handicapé) FINANCEUR POSSIBLE DE LA FORMATION (cf. notices de renseignements) J atteste avoir pris connaissance des notices de renseignements et d en accepter les termes, notamment d avoir fait vérifier mes vaccinations auprès de mon médecin afin de satisfaire aux obligations vaccinales au plus tard le jour de la rentrée. J accepte Je refuse* que mes coordonnées soient transmises aux différents prescripteurs susceptibles d intervenir dans le financement de ma formation (cochez la case correspondante). *En cas de refus, aucune demande de financement ne pourra être communiquée aux organismes financeurs. Dossier établi le : NOM PRENOM et SIGNATURE du candidat : 5 / 6
1. Pour toute inscription : PIECES JUSTIFICATIVES À FOURNIR La fiche d inscription (cochez les cases correspondantes pour contrôle) Une photo d identité à coller en première page de la fiche d inscription Un Curriculum Vitae Une lettre de motivation manuscrite La photocopie d une pièce d identité en cours de validité (format original sur une feuille A4) Une enveloppe timbrée libellée à l adresse du candidat (pour l envoi de l accusé de réception de votre demande) La photocopie du titre ou diplôme vous dispensant de l épreuve de culture générale (pour le concours) ou vous donnant accès à une formation partielle (la présentation du document original vous sera demandée le jour de l entretien oral d admission) La photocopie de votre carte de demandeur d emploi (si concerné) La photocopie de la reconnaissance de travailleur handicapé (si concerné) 2. Et en fonction de la formation choisie, joindre également : Formation complète (accès par voie de concours) : Un chèque de 100 libellé à l ordre de Institut de formation La Maisonnée et comportant au dos Formation partielle (accès par voie de sélection Bac Pro) : Un certificat de scolarité pour les candidats en terminale du Baccalauréat Professionnel ASSP ou SAPAT Pour les Bac Pro ASSP ou SAPAT : l intégralité de votre dossier scolaire depuis la seconde (bulletins de notes, appréciations et résultats en cours et en stage datés lisiblement et classés chronologiquement dans des pochettes par année de formation) Pour les élèves en classe de Terminale en 2016/2017 : le bulletin du 1 er trimestre ou du 1 er semestre devra nous parvenir, au plus tard, le 24 Février 2017 Un chèque de 100 libellé à l ordre de Institut de formation La Maisonnée et comportant au dos Formation partielle (accès par voie de sélection Passerelle de diplôme) : L intégralité du dossier pédagogique du diplôme permettant l accès à la formation partielle (rapports de stage inclus) La photocopie de l AFGSU Niveau 2 (si vous l avez obtenue) Les attestations de travail avec appréciations du ou des employeurs Un chèque de 100 libellé à l ordre de Institut de formation La Maisonnée et comportant au dos Formation partielle suite à jury VAE ou ajournement au DEAP : La photocopie du courrier et de la décision du jury VAE ou de la fiche récapitulative portant la décision du jury final au DEAP Un chèque de 50 libellé à l ordre de Institut de formation La Maisonnée et comportant au dos * En cas de désistement, les frais de dossier ne seront pas remboursés, quel que soit le motif invoqué. 6 / 6