Institut d'éducation à l'agro-environnement de Florac DOSSIER DE CANDIDATURE PHOTO Licence Professionnelle «GESTION AGRICOLE DES ESPACES NATURELS RURAUX» NOM :.. Prénom :. Sexe : M Né(e) le :... Lieu de naissance :.. Nationalité :. Age :. F Département de naissance : Situation familiale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Pacsé(e) Nbre d enfants : N INSEE :. Mutuelle (MEP, LMDE ) :. (ou sécurité sociale) Profession mère :.. Profession père :. Adresse «fixe» pour recevoir convocations et courriers :.. Code postal : Téléphone :... Portable :... Ville :... E-mail :.... Série du Baccalauréat :..... Année d obtention : Mention :... Situation actuelle : Etudiant Diplôme préparé : VA Jury D.M. Salarié Demande d un CIF? oui non Transmission DA > 3 ans d expérience? oui non le... Demandeur d emploi N Pôle Emploi: Date d inscription Pôle Emploi:. Financement? oui non > 3 ans d expérience? oui non CURSUS SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE Réservé Administration LP_SupAgroFlorac Dossier candidature version 2015.02.06 CH page 1/7
Établissement fréquenté Diplôme obtenu Mention Année d obtention Établissement fréquenté actuellement :...... Diplôme préparé :........ Avis du Responsable de la formation : Position du candidat dans la promotion : 1 er ¼ 2 ème ¼ 3 ème ¼ 4 ème ¼ Date : Signature et cachet : Nom et fonction du signataire :..... LP_SupAgroFlorac Dossier candidature version 2015.02.06 CH page 2/7
STAGES - par ordre chronologique décroissant Structure d'accueil Mission du stage Année Durée (mois) EXPERIENCES PROFESSIONNELLES Nature des fonctions occupées et durée de l emploi par ordre chronologique décroissant Employeur Fonction occupée Missions Année Durée (mois) LP_SupAgroFlorac Dossier candidature version 2015.02.06 CH page 3/7
NIVEAU DE LANGUES Langue Langue maternelle Bilingue Courant Notion scolaire Anglais Espagnol Allemand Autres : Séjours et expériences à l étranger : Lieu Durée Année Motif (professionnel, touristique ) Si oui, diplômes obtenus dans une autre langue que la langue maternelle : ACTIVITES DIVERSES : Nature de l activité de (mois/an) à (mois/an) Responsabilités éventuelles LP_SupAgroFlorac Dossier candidature version 2015.02.06 CH page 4/7
Exposez vos motivations et présentez votre projet professionnel : Pourquoi êtes-vous candidat à cette formation? : Qu attendez-vous plus particulièrement du programme proposé? : LP_SupAgroFlorac Dossier candidature version 2015.02.06 CH page 5/7
Avez-vous posé votre candidature pour d autres formations? OUI NON Si oui, précisez lesquelles, dans quel établissement et à quel rang vous placez la LP GENA : 1. 2. 3. 4. 5. Comment avez-vous eu connaissance de cette formation? Site Internet (lequel) : Forum ou salon (lequel) : Publicité (Tribune verte ) Article de presse (revue) : Cette formation vous a-t-elle été recommandée par? Anciens élèves Recommandations professeurs Organisme professionnel (lequel) : Mailing (courrier) : E-mailing Autre (préciser) : Recensement des étudiants handicapés ou présentant un trouble de santé invalidant (article 20 de la loi n 2005-102 du 11 juillet 2005) Êtes-vous dans une situation justifiant des moyens de compensation (aides techniques, humaines, organisationnelles...)? OUI NON Si oui lesquelles :... Disposez-vous du statut de personne handicapée auprès de la MDPH (Maison Départementale des Personnes Handicapées) de votre département? OUI NON IMPORTANT : Information aux étudiants boursiers La licence étant en co-habilitation avec l Université Paul Valéry Montpellier, nous vous invitons à vous rapprocher du CROUS* pour formuler une demande de bourse avant le 30 avril (demande à formuler même si vous n'êtes pas retenu) *Pour compléter votre dossier CROUS indiquer comme choix de formation : Université Paul Valéry Montpellier -Formation Licence professionnelle Protection de l'environnement spécialité Gestion agricole des espaces naturels ruraux) LP_SupAgroFlorac Dossier candidature version 2015.02.06 CH page 6/7
Pièces à joindre avec votre dossier de candidature : Le dossier de candidature type, dûment complété 3 photos d identité dont une agrafée à l emplacement réservé 2 enveloppes (21,9 x 11), timbrées au tarif en vigueur, à l adresse du candidat 1 enveloppe format A4, timbrée au tarif 100g, à l adresse du candidat Photocopie du relevé de notes du baccalauréat (ou équivalent) + photocopie du Diplôme Photocopie Relevés de notes post baccalauréat (BTS, IUT ) + photocopie du Diplôme (s'il y a lieu) Photocopie Acte de naissance pour les étrangers ou carte nationale d identité Photocopie «Attestation de droit sécurité sociale» Photocopie Justificatif de situation militaire : journée défense et citoyenneté (ex-japd) Curriculum vitae Je soussigné,, certifie l exactitude des informations inscrites dans ce dossier Fait à Signature : Le.. Dossier complet à retourner à l adresse suivante : Montpellier SupAgro Institut d'éducation à l'agro-environnement de Florac 9, rue Célestin Freinet BP 35 48400 FLORAC tél. : 04.66.65.70.90 - fax : 04.66.65.65.50 site web : www.supagro.fr/florac TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETÉ LP_SupAgroFlorac Dossier candidature version 2015.02.06 CH page 7/7