Les Jeudis de l Europe Lyon 26 avril 2012

ARP Association pour la Recherche en Psychiatrie LES INSOMNIES Les Jeudis de l Europe Lyon 26 avril 2012 Dr Thierry FAIVRE Unité de Sommeil Clinique Lyon-Lumière 69330 Meyzieu 1

Le sommeil normal 2

Temps de sommeil moyen par 24 h 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 14,8 14,4 12 8 3 Ane Homme Rat Lapin Chat 3

TYPOLOGIE (1) Les heures avant minuit comptent double C est vrai jusqu à un certain point : il faut tenir compte de la typologie des sujets Sujets du matin Sujets intermédiaires (les + nombreux) Sujets du soir 4

Typologie matin/soir 5

TYPOLOGIE (2) La typologie concerne également le nombre d heures de sommeil nécessaires quotidiennement à chaque sujet : Sujets courts dormeurs : < 6H30 Sujets intermédiaires (les + nombreux). Moyenne = 8H Sujets longs dormeurs : > 9H Répartition selon une courbe de Gauss 7

Longs & courts dormeurs 8

Horloges biologiques Horloge cosmique (jour/nuit) Rythme veille-sommeil Horloges internes Horloge sociale 9

Rythmes biologiques infradien > 24h circadien ultradien < 24h basse fréquence 24h haute fréquence Digestion Mensuel Saisonnier Annuel T corporelle, cycle veille : sommeil, PA, hormones Activité cardiaque Migration Cent 7ans 1an 6mois 27j 4j 24h 12h 6h 90mn 4s 1s 0.4s 10

Rythme circadien endogène 11

Circuits neurobiologiques Pinéale TRH NS C Horloges périph. Cellules à mélanopsine Mélatonine 13

Mélatonine L hormone donneuse de temps 14

Hormone de croissance 15

Des mécanismes complexes et redondants 16

Les états de vigilance Veille Sommeil lent léger : stades N1 & N2 profond : stade N3 Sommeil paradoxal : stade REM (Rapid eye movement sleep) 18

SOMMEIL LENT LEGER N 1 : fréquence EEG mixte de bas voltage pointes-vertex mouvements oculaires lents diminution tonus musculaire N 2 : fuseaux et de complexes K pas de mouvement oculaire encore moins de tonus musculaire 20

SOMMEIL LENT PROFOND N 3 : apparition d ondes lentes ( 20 % époque) pas de mouvement oculaire encore moins de tonus musculaire 21

SOMMEIL PARADOXAL Fréquence EEG plus rapide (proche N1) Mouvements oculaires rapides Absence de tonus musculaire 22

Stades de sommeil (adulte jeune) 25% 5% 50% 20% N2 N3 N1 SP 23

SCORAGE Epoques de 30 secondes Diagnostic de stade = stade de sommeil qui occupe plus de 50 % de l époque Règles strictes (Rechtschaffen & Kales, 1968 puis AASM 2007) 24

Traitement des signaux par informatique => HYPNOGRAMME => 25

Hypnogramme normal 26

Définition de l insomnie Plainte d un sommeil insuffisamment : long stable réparateur 27

Types d insomnie d endormissement de maintien (réveils intra-nuit) réveil matinal précoce Pas de valeur pathognomonique d un type ou d un autre (réveil matinal précoce fréquent dans la dépression mais peut se voir dans d autres pathologies) 28

Durée transitoire = quelques jours à court terme = qq jours à moins de 4 semaines chronique si > 4 semaines Insomnie sévère si au moins 3 nuits/semaine et répercussion diurne (troubles de l attention, de la concentration, du caractère, etc) 29

Hypnogramme d insomniaque 30

EPIDEMIOLOGIE 31

PREVALENCE (3) n=12778 (Léger, 2000) Problème de sommeil = 73 % des sujets Problème de sommeil 3 fois/sem = 29 % des sujets Problème de sommeil 3 fois/sem avec conséquences diurnes = 19 % des sujets Insomnie sévère = 9 % des sujets 32

Sujets les + vulnérables Femmes Sujets âgés Vivant seul(e)s Ayant des troubles psychologiques Défavorisé(e)s socialement & économiquement 33

CLASSIFICATION 34

Classification des insomnies Insomnie d ajustement Insomnie psychophysiologique Insomnie paradoxale Insomnie idiopathique Insomnie liée à un trouble mental Hygiène du sommeil inadéquate Insomnie liée aux médicaments, drogues ou à l alcool Insomnie liée à un problème médical 35

Mauvaise hygiène du sommeil Comportement incompatible avec le sommeil Excès tabac, café, alcool Activité physique intense le soir Activité intellectuelle vespérale Siestes inadaptées 36

Insomnie d ajustement Liée à un stress auquel le sujet n arrive pas à s adapter Disparaît lorsque la situation rentre dans l ordre Courte durée Risques : abus de médicaments, d alcool, chronicisation PSG : pas d anomalie particulière 38

Insomnie idiopathique Début dans l enfance Absence de cause identifiée (organique ni psychiatrique) Très durable 39

Insomnie psychophysiologique = apprise = conditionnée = primaire Hyper-éveil Incapacité acquise à s endormir Auto-entretien => chronicisation Risque : usage de sédatifs/hypnotiques au long cours 40

Insomnie paradoxale = trouble de la perception du sommeil = insomnie subjective = hypno-agnosie = pseudo-insomnie Plainte d insomnie sévère voire totale PSG : sommeil normal ou sub-normal Risques : abus de médicaments, d alcool, chronicisation 41

Insomnie due à des maladies organiques Douleur Troubles moteurs (akinésie, par ex.) Pollakiurie ( nycturie) Maladies cardiaques, respiratoires, gastro-œsophagiennes, etc. Atteinte centrale - neuro-dégénérescence, démences, etc. - insomnie fatale familiale 42 25

Insomnie due à un médicament ou une substance Dépendance Stimulants : - caféine - amphétamines, cocaïne Dépresseurs : - alcool - psychotropes... dont les hypnotiques! 43

Modèle comportemental et cognitif 44

Analyse fonctionnelle Cognitions dysfonctionnelles Augmentation du niveau d éveil Insomnie Comportements inappropriés Conséquences psychologiques 45

Diagnostic différentiel Sujet court dormeur (typologie) Syndrome de retard de phase du sommeil Syndrome d avance de phase du sommeil Dyssomnie d une pathologie primaire du sommeil Vieillissement normal 49

Fausse insomnie d endormissement : le retard de phase du sommeil Sommeil normal mais mal calé dans le rythme veille-sommeil Prévalence =? Endormissement après 1H du matin et réveil tardif Plainte d insomnie et/ou somnolence matinale TTT : chronobiologie et/ou photothérapie et/ou mélatonine 50

Faux réveil matinal précoce : l avance de phase du sommeil Sommeil normal mais mal calé dans le rythme veille-sommeil Fréquente chez sujet âgé (institution) Endormissement avant 21H et réveil précoce Plainte d insomnie et/ou somnolence vespérale TTT : chronobiologie et/ou photothérapie et/ ou mélatonine et/ou exercice physique 52

Indications de polysomnographie Suspicion d insomnie paradoxale Suspicion d apnées du sommeil Insomnie chronique résistant à une thérapie bien conduite 54

ACTIMETRIE 55

Questionnaires Epworth Pichot-fatigue Beck 13 57

Diminution qualité de vie Fatigue et/ou somnolence Troubles cognitifs Dépression Conséquences insomniaques non dépressifs ont 2 fois plus de risque de développer une dépression que sujets sans difficulté de sommeil Baglioni, 2011 insomnie toutes les nuits = 3% d une cohorte prospective de 74977 : risque suicide x 4,3 Bjorngaard, 2011 Augmentation risque HTA et diabète type II chez sujets avec dim. durée obj. de sommeil (<6h) Vgontzas, 2009 58

TRAITEMENT 59

Hygiène du sommeil Règles à apprendre au patient Ne pas boire, manger, lire, regarder la télévision au lit Environnement favorable au sommeil Température ambiante, bruit Supprimer les activités vespérales inadaptées 60

Chronothérapie et TCC (1) Chronoth. tient compte de la physiologie du sommeil - typologie - rythme circadien - mécanismes de régulation Horaires de coucher assez stricts Horaire de lever très strict Pas de sommeil dans la journée (sauf vraie sieste) Douche fraîche au coucher Douche chaude au lever (pas de bain) 61

Chronothérapie et TCC (2) Retrouver le signal déclencheur du sommeil (mise au lit) Dédramatiser Intérêt +++ de l agenda du sommeil Persévérance ( cent fois sur le métier... ) Travail de confiance avec le patient Peuvent servir de base pour un sevrage d hypnotiques

Traitement comportemental (1) Contrôle du stimulus Réserver le lit et la chambre uniquement pour le sommeil Proscrire les activités d éveils dans le lit (lecture, radio, TV) Sortir du lit et de la chambre si l endormissement ne survient pas dans les 10-15 minutes Entreprendre une activité calme Ne retourner au lit que lorsque que le besoin de dormir réapparaît Renouveler ces 3 étapes autant de fois que nécessaire Ne pas regarder l heure lors des éveils Création d un conditionnement : lit => sommeil

Traitement comportemental (2) Intention paradoxale Se mettre en pyjama, se coucher dans le lit, sous les draps, dans le noir S efforcer mentalement de ne pas s endormir Indication : insomnie d endormissement Objectif : prendre l activité mentale habituelle (vais-je trouver le sommeil, serai-je en forme, etc) à contrepied Mécanisme (?) pousser l éveil à son paroxysme pour le faire tomber ; contre-paradoxe

Traitement comportemental (3) Restriction de sommeil Objectif : ajustement du temps passé dans le lit au temps de sommeil (amélioration de l efficacité du sommeil = rapport TST/PST) Principes : - retarder l heure du coucher - maintenir une heure de lever régulière - atteindre une efficacité supérieure à 85% - ne pas faire de sieste durant la journée

Place des médicaments Des stratégies différentes Insomnie transitoire vs insomnie chronique Selon le diagnostic - Pathologie médicale (ex. douleurs) - Pathologie psychiatrique (ex. dépression) - Trouble de sommeil intrinsèque: Problème organique ex. syndrome des jambes sans repos Problème non organique insomnie psychophysiologique En fonction des habitudes de sommeil du patient Rechercher une automédication - Phytothérapie - Antihistaminiques délivrés sans ordonnance - Les hypnotiques (de maman.)

Effet des benzodiazépines Sur le sommeil - Diminution de la latence de sommeil - Diminution des éveils intra-nuit - Forte diminution du sommeil lent profond - Diminution du sommeil paradoxal - Augmentation du sommeil lent léger Sur l éveil - Sédation, somnolence - Troubles de la mémoire - Chutes (sujets âgés)

Effet des antihistaminiques Sur le sommeil - Diminution de la latence du sommeil - Augmentation de la continuité du sommeil Sur l éveil - Diminution de la vigilance - Somnolence diurne (durée de vie longue)

Effet des antidépresseurs Sur le sommeil Diminution de la latence (types sédatifs) Augmentation de la continuité du sommeil Retard à l apparition du sommeil paradoxal Diminution du sommeil paradoxal Augmentation du sommeil lent en première partie de la nuit Sur l éveil Diminution de la vigilance Somnolence diurne (durée de vie longue) surtout en début de traitement

La mélatonine La mélatonine ouvre les portes du sommeil C est un chronobiotique et non un hypnotique Indiquée dans l insomnie du sujet de + 55 ans D autant + efficace que le sujet est + âgé A prendre 1 à 2H avant le coucher N agit pas en comblant une carence