1 INTRODUCTION En dépit de l'essor de la synthèse des antibiotiques, médicaments "miracles" du 20 ème siècle, l'idée d'avoir vaincu toutes les maladies infectieuses est aujourd'hui révolue. Une telle situation serait assurément due à l'évolution de la résistance aux antibiotiques des espèces bactériennes surtout celles habituellement sensibles aux molécules classiques telles que les pneumocoques et les haemophilus (14, 36). La découverte et la synthèse de différents types d'antibiotiques avec des modes d'administration de plus en plus aisés, ont favorisé leur abus entraînant l'apparition fréquente d'une antibiorésistance. Ainsi, aujourd'hui la surveillance de la résistance aux antibiotiques des souches des espèces les plus fréquemment isolées à Dakar paraît une nécessité. La pathologie infectieuse y reste en effet extrêmement fréquente et l'antibiothérapie constitue l'essentiel de la thérapeutique en médecine curative et parfois préventive (3). Afin d'aider les cliniciens dans le choix d'une antibiothérapie de première intention adaptée aux données épidémiologiques locales et de réduire la pression de sélection exercée par les antibiotiques, nous avons jugé indispensable d'analyser les antibiogrammes réalisés au laboratoire de bactériologie de l'hald. En effet, la prescription d'antibiotiques presque exclusivement probabiliste en médecine de ville, doit se baser sur les fréquences d'isolement des bactéries dans la pathologie concernée et sur leur profil antibiotique dans l'environnement considéré.
2 Durant la période du 13 Novembre 1995 au 31 Mai 1996, nous avons procédé à l'étude qualitative et quantitative des isolements bactériens et de leur profil antibiotique. Mais auparavant une première partie donnera quelques généralités sur les antibiotiques.
3 GENERALITES SUR LES ANTIBIOTIQUES HISTORIQUE (47) La chimiothérapie prit son véritable essor en 1909 lorsque EHRLICH formula le principe de base suivant : pour être utilisable par voie générale dans le traitement des maladies infectieuses, une substance doit être nuisible pour le micro-organisme parasite mais inoffensive pour les cellules hôtes. Elle doit être douée de "toxicité sélective". Les antibiotiques et les sulfamides ont cette qualité. L'étude systématique des composés organiques de synthèse conduisit EHRLICH à la découverte des arsphénamines, dérivés arsenicaux actifs dans le traitement de la syphilis, leur chef de file étant le Salvarsan. C'était la première grande victoire de la chimiothérapie. Une deuxième étape fût franchie en 1935, lorsque DOMAGK démontre qu'un colorant diazoïque, la parasulfamidochrysoïdine Prontosil, était capable de guérir les infections streptococciques expérimentales de la souris. Les travaux de l'institut Pasteur démontrèrent que la partie active est le sulfamide. La troisième étape fût celle des antibiotiques. L'ère véritable des antibiotiques commença en 1929 lorsque Sir Alexander FLEMMING fit cette observation : sur un boîte de Pétri ensemencée avec des staphylocoques, la présence de quelques colonies d'une moisissure du genre Penicillium, un contaminant, provoque une inhibition de la croissance des bactéries mises en culture. Il en déduisit que ce champignon sécrétait une substance bactériostatique. En cultivant en masse le Penicillium, il montra que les filtrats obtenus étaient bactéricides sans être toxiques pour les cellules animales. Il proposa d appeler «pénicilline» le principe actif de ces filtrats.
4 Cette découverte serait probablement tombée dans l'oubli si, en 1939, deux chercheurs FLOREY et CHAIN, n'avaient entrepris d'extraire et de purifier la pénicilline. Les résultats furent spectaculaires. On parla de drogue miracle. A partir de 1939, des centaines d'antibiotiques furent isolés, sélectionnés et soumis aux essais thérapeutiques. C est l âge d'or des antibiotiques qui s'étend pendant une vingtaine d'années. Depuis 1965, une nouvelle période semble prolonger cette époque glorieuse. Elle est caractérisée par les antibiotiques semi-synthétipues, en particulier les β- lactamines. I- DEFINITION. Au sens strict, les antibiotiques sont des agents antibactériens naturels d'origine biologique ; ils sont élaborés par des micro-organismes, champignons et diverses bactéries. Cependant quelques uns sont maintenant produits par synthèse, et beaucoup parmi les produits employés actuellement, sont des dérivés semisynthétiques préparés par modification de produits de base naturels. D'autres médicaments antibactériens, tels les sulfamides, les quinolones ou les furanes sont des substances chimiques de synthèse mais leurs propriètés ne les distinguent pas des antibiotiques ; ce sont, d'un point de vue pratique, des antibiotiques à part entière, ce qui justifie leur étude conjointe.
5 Leurs propriétés communes sont les suivantes : les antibiotiques, bien que souvent non dépourvus d'effets secondaires pour les cellules eucaryotes, se distinguent essentiellement par leur toxicité sélectivement dirigée contre les bactéries. Ceci permet, pour la plupart d'entre eux, de les administrer par voie générale et fait d eux les médicaments des infections systémiques. Cette toxicité sélective est directement liée à leur mécanisme d'action : la plupart des antibiotiques agissent par inhibition spécifique d'une étape précise de certaines chaînes métaboliques chez les bactéries qui constituent leur site d'action, ou cible moléculaire. Les réactions inhibées sont essentiellement des réactions de synthèse : synthèse protéique, synthèse du peptidoglycane, des acides nucléiques, des folates. L'effet antibactérien des antibiotiques s'exerce à de faibles concentrations, ce qui contribue aussi à leur tolérance par l'organisme, de l'ordre du mg par litre et parfois beaucoup moins ; il est relativement lent, demandant souvent quelques heures ; il peut être bactériostatique ou bactéricide selon la concentration et le temps de contact. (25) Un antibiotique est donc une substance naturelle, semi-synthétique ou synthétique, douée d'une activité antibactérienne à l'échelon moléculaire, s'exerçant au niveau d'une ou de plusieurs étapes métaboliques ou d'un équilibre physicochimique (47).
II- CLASSIFICATION (25, 45, 61). 6 La classification des antibiotique repose sur leur structure chimique et leur mécanisme d'action, lesquels conditionnent leur spectre d'activité. II-1- LES ANTIBIOTIQUES INHIBITEURS DE LA SYNTHESE DU PEPTIDOGLYCANE II-1-1- Fosfomycine ou Phosphonomycine Elle est synthétisée par Streptomyces fradiae. C'est l'acide cis-1,2- époxypropyl phosphonique. Son spectre d action est large. II-1-2- Cyclosérine Active sur les bactéries à Gram positif, la cyclosérine voit son usage limité, en raison de sa toxicité, au traitement de certains cas de tuberculose. II-1-3- Bacitracine Antibiotique polypeptidique produit par Bacillus licheniformis, la bacitracine n est active que sur les bactéries à Gram positif. Sa toxicité toutefois interdit son utilisation par voie générale. II-1-4- Vancomycine, Ristocétine, Teicoplanine La vancomycine produite par Streptomyces orientalis, est un glycopeptide de poids moléculaire élevé.
7 Elle est active sur les bactéries à Gram positif et est utilisée essentiellement dans les infections sévères à staphylocoques et streptocoques, ou encore pour le traitement de la colite pseudomembraneuse dûe à Clostridium difficile. Elle a une activité bactéricide lente. La ristocétine a une structure chimique proche de celle de la vancomycine et la teicoplanine est le produit le plus récent du groupe. II-1-5- β-lactamines Cette famille, dont le représentant le plus ancien est la pénicilline G, comprend plus de cinquante produits utilisés en thérapeutique, la plupart étant obtenus par hémi-synthèse. La structure du noyau de base, comportant toujours le cycle β- lactame permet de répartir ces produits en trois groupes : Premier groupe Formule générale R6 O 6 5 N 1 2 3 R2 COOH Figure 1 : Formule générale du 1 er groupe.
8 Les pénams Leur noyau de base associe un cycle β-lactame à un cycle thiazolidine, correspondent aux pénicillines. Elles se distinguent par la nature du radical fixé sur le carbone 6 et se répartissent en cinq sous-groupes : * Le groupe de la pénicilline G (benzylpénicilline) a pour spectre d'action les bactéries à Gram positif et les cocci à Gram négatif, à l'exception des souches productrices de pénicillinases. Il comprend la pénicilline G, ses formes retard et quelques pénicillines orales (pénicilline V, phénéticilline, propicilline, clométhicilline) * Les pénicillines anti-staphylococciques, résistantes à la pénicillinase du staphylocoque : méthicilline et isoxazolyl - pénicillines (oxacilline, cloxacilline, dicloxacilline). * Les pénicillines à large spectre, actives aussi sur certains bacilles à Gram négatif mais sensibles à l'action de la pénicillinase du staphylocoque ou des β- lactamases des Gram négatifs. Les aminopénicillines (ampicilline, amoxycilline, épicilline) ne sont jamais actives sur Pseudomonas aeruginosa. Par contre les carboxypénicillines (carbénicilline et ticarcilline) et l'apalcilline peuvent être actives sur ce germe. * Les amidinopénicillines (amidinocilline ou mecillinam et pivmécillinam) ne sont actives que sur les bacilles à Gram négatif. * Les inhibiteurs de β-lactamases, produits dont le radical R6 est un halogène (I ou Br) ou pénicillines-sulfones notamment le sulbactam.
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10 Les Pénems Ils se distinguent des pénams par l'existence d'une double liaison. S O N COOH Figure 2 : Formule des pénems. Les carbapénems La N-formidoyl-thiénamycine ou imipénème est le seul produit actuellement utilisé. Doué d'un large spectre d action, il est remarquable par sa grande stabilité vis à vis de diverses β-lactamases. C O N COOH Figure 3 : Formule des carbapénems.
11 Les oxapénams ou clavams Le représentant de ce groupe est l'acide clavulanique, d'activité antibactérienne très faible mais utilisé comme inhibiteur de β-lactamases en association avec l'amoxycilline ou la ticarcilline. O O N COOH Figure 4 : Formule des oxapénams. Deuxième groupe Formule générale R7 7 6 1 2 N 5 4 3 R3 O COOH Figure 5 : Formule générale du 2 ème groupe. Les céphems. Ils correspondent aux céphalosporines au sens strict. Les produits utilisés sont des dérivés semi-synthétiques de la céphalosporine de 3 ème génération elle - même produite par un champignon (Cephalosporium). Certains céphems sont produits par des bactéries (Streptomyces). Ce sont les céphamycines (céfoxitine, céfotétan)
12 R7 7 N S 3 R3 O COOH Figure 6 : Formule des céphems. Les oxacéphems. Un seul produit, de synthèse totale, a été développé : le latamoxef. CH 3 R7 O 7 N O 3 R3 O COOH Figure 7 : Formule des oxacéphems. Céphems, céphamycines et oxacéphems sont globalement désignés sous le terme de céphalosporines et classés, selon leurs propriétés antibactériennes, en quatre "générations". Ce sont tous des produits à large spectre, mais dont l'intérêt réside surtout dans leur activité sur les bacilles à Gram négatif. De ce point de vue, les trois générations se distinguent par leur niveau d'activité intrinsèque et leur résistance à l'inactivation par les β-lactamases.
13 Les céphalosporines de 1 ère génération Elles peuvent être actives sur des souches résistantes aux pénicillines à large spectre. Elles sont par contre détruites par les céphalosporinases de nombreux bacilles à Gram négatif et ne sont pas actives sur Pseudomonas aeruginosa. Les principaux produits sont les suivants : céfalotine, céfacétrile, céfapirine, céfaloridine, céfazoline inactifs par voie buccale; céfradine, céfalexine, céfadroxil, céfaclor, céfatrizine, actifs par voie buccale. Les céphalosporines de 2 ème génération. Elles se distinguent des précédents par une relative résistance à certaines céphalosporinases et un léger gain d'activité sur les souches sensibles. Elles restent inactives sur Pseudomonas aeruginosa. Ce sont les céfuroxime, céfamandole et céfoxitine. Les céphalosporines de 3ème génération. Elles comprennent entre autres le céfotaxime, le latamoxef, la céftriaxone, la céftazidime, le céfménoxime et le céftizoxime. Quelques molécules proches des céphalosporines de 3ème génération moins actives sur les entérobactéries, présentent des avantages particuliers relatifs à leurs propriétés antibactériennes ou pharmacologiques : céfopérazone, céfatiam, céfotétan, cefsulodine, céfixime.
14 Les céphalosporines de 4 ème génération. Noyau de base R 1 -CONH S O N CH2-R 2 COO Figure 8 : Formule des céphalosporines de 4 ème génération. Ce sont des 7-méthoxyimino céphalosporines zwittérioniques, caractérisées par la présence d un ammonium quaternaire en position C 3. Elles montrent peu d affinité pour les β-lactamases de classe I et pénètrent très rapidement au travers de la membrane extérieure des bacilles à Gram-négatif. Elles comprennent au moins une demi-douzaine de produits incluant cefpirome, céfépime,. Cefclidine,cefozoprane. Troisième groupe Formule générale R3 O 3 4 2 1 N R4 R1 Figure 8 : Formule générale du 3 ème groupe.
15 Il correspond aux monobactams. Un produit est actuellement utilisé, l'azthréonam. Son spectre est limité aux bactéries à Gram négatif aérobies. Son activité s'étend à Pseudomonas aeruginosa. II-2 - LES ANTIBIOTIQUES ACTIFS SUR LES ENVELOPPES MEMBRANAIRES Il s'agit ici de la membrane externe de la paroi des bactéries à Gram négatif et de la membrane cytoplasmique. Quelques antibiotiques, de nature polypeptidique, agissent à ce niveau. II-1-1- Polymyxines Elles sont produites par diverses espèces de Bacillus. Deux d entre elles sont utilisées en thérapeutique, la polymyxine B et la polymyxine E ou colistine. Leur molécule est un polypeptide cyclique constitué de dix acides aminés. Ce sont des antibiotiques rapidement bactéricides, actifs sur les bacilles à Gram négatif. II-1-2- Gramicidines et tyrocidine Bacteroides brevis synthétise un mélange de divers peptides : la tyrothricine, comportant les gramicidines et la tyrocidine. Ces polypeptides sont actifs sur les bactéries à Gram positif.
II-3- LES ANTIBIOTIQUES INHIBITEURS DES SYNTHESES PROTEIQUES 16 II-3-2- Les aminosides Les aminosides ou aminoglycosides ou oligosaccharides ou streptomycinoïdes, plus correctement dénommés aminosides-aminocyclitols (AMAC) sont constitués par un ou plusieurs cycles glycosidiques liés à un aminocyclitol. Les aminosides sont des antibiotiques bactéricides à large spectre.. Les AMAC se divisent en deux grands groupes : La streptomycine et ses dérivés dont les sucres sont liés à un cycle streptidine. Les autres aminosides qui ont en commun le cycle désoxystreptamine. Selon la position des sucres fixés sur ce cycle, on distingue deux sous-groupes : Substitution en 4-5 : néomycine, paramomycine, lividomycine, ribostamycine et butyrosine. Substitution en 4-6 : kanamycine, tobramycine, dibékacine et amikacine d'une part, gentamicine, sisomycine et nétilmicine d'autre part.
17 II-3-2- Macrolides, lincosamides, Streptogramines : (MLS). Les MLS ont un spectre limité comprenant les bactéries à Gram positif, les cocci à Gram négatif, les mycoplasmes et les bacilles à Gram négatif anaérobies. Les macrolides : Erythromycine, oléandomycine, spiramycine, josamycine, midécamycine, roxithromycine. Les Lincosamides : Lincomycine, clindamycine. Les Streptogramines ou synergistines Pristinamycine, et virginiamycine. II-3-3-Tétracyclines Les principaux produits sont : la tétracycline, l'oxytétracycline, la déméthylchlortétracycline, la rolitétracycline, la métacycline, la doxycycline et la minocycline. Les tétracyclines sont des antibiotiques à large spectre, seulement bactériostatiques. Leur activité s'étend aux rickettsies, chlamydiales et mycoplasmes.
II-3-4- Chloramphénicol. 18 Originellement élaboré par Streptomyces venezuelae, il est maintenant produit par synthèse, de même que le thiamphénicol. Ce sont des antibiotiques à large spectre, incluant les rickettsies et les chlamydiae. Leur action est le plus souvent seulement bactériostatique ; ils peuvent toutefois se révéler bactéricides. II-3-5- Acide fusidique. Seul antibiotique de structure stérolique, il est actif sur les bactéries à Gram positif, notamment le staphylocoque et les cocci à Gram négatif. II-4- LES ANTIBIOTIQUES INHIBITEURS DES ACIDES NUCLEIQUES II-4-1- Rifamycines Deux produits sont utilisés, tous deux dérivent de la rifamycine B, produite par Streptomyces mediterranei. La rifamycine SV n'est active que sur les bactéries à Gram positif et les cocci à Gram négatif. négatif. La rifamycine B a un spectre plus large, étendu à certains bacilles à Gram Son activité remarquable sur Mycobacterium tuberculosis et d'autres mycobactéries représente son principal intérêt.
II-4-2- Quinolones 19 On peut les diviser en deux groupes : Les produits les plus anciens ne sont pratiquement actifs que sur les bacilles à Gram négatif, principalement les entérobactéries, et ne sont indiqués que dans le traitement des infections urinaires. Ils comprennent l'acide nalidixique, produit le plus ancien; l'acide piromidique et la cinoxacine d'activité comparable; l'acide oxolinique; l'acide pipémidique et la fluméquine plus actifs in vitro. Les produits les plus récents sont particulièrement intéressants par leur activité plus grande, par leur spectre plus large et par leur pharmacocinétique. A côté des produits en cours d'étude, ceux actuellement utilisés sont : la péfloxacine, l'énoxacine, l'ofloxacine, la ciprofloxacine, la norfloxacine. II-4-3- Novobiocine Antibiotique bactériostatique, elle est active sur les bactéries à Gram positif, essentiellement le staphylocoque; sur les cocci à Gram négatif; les hémophiles et les pasteurelles. II-4-4- Les 5-nitro-imidazolés Leur spectre particulier est limité aux bactéries anaérobies. Quatre produits, d'activité comparable, sont utilisés : le métronidazole, l ornidazole, le secnidazole et le timidazole.
II-4-5- Nitrofuranes 20 Leur spectre est large et en raison de leur pharmacocinétique, ils ne sont utilisés que pour traiter des infections urinaires ou intestinales. II-5 - LES ANTIBIOTIQUES INHIBITEURS DE LA SYNTHESE PROTEIQUE DES FOLATES II-5-1- Sulfamides Ce sont les plus anciens des agents antibactériens d'usage thérapeutique (DOMAGK, 1935). Les produits disponibles sont en nombre limité. Citons la sulfadiazine, le sulfamoxole, le sulfaméthoxazole, la sulfaguanidine, la salazosulfapyridine, le sulfadoxine. Le spectre des sulfamides est théoriquement large, mais certaines espèces présentent une résistance naturelle. De plus, nombreuses sont les souches, de toutes espèces, qui ont acquis une résistance. L'action des sulfamides est seulement bactériostatique. II-5-2- Les 2-4 diaminopyrimidines Le plus utilisé est le triméthoprime. Leur activité est habituellement bactériostatique, parfois bactéricide. Leur spectre d action est large, mais de nombreux groupes bactériens possèdent une résistance naturelle.
21 II-5-3- Associations sulfamides - diaminopyrimidines Les sulfamides et les 2-4 diaminopyrimidines sont fréquemment prescrits en association. Cette association est souvent synergique et bactéricide si la souche est sensible aux deux composés. La première association utilisée fût l'association triméthoprimesulfaméthoxazole. D'autres diaminopyrimidines sont susceptibles d'être utilisées, tel le tétroxoprime. II-5-4- Autres antifoliques Les sulfones sont comme les sulfamides, des analogues structuraux de l'acide para-aminobenzoïque (PAB) et sont utilisés dans le traitement de la lèpre. L'acide para-amino-salicylique (PAS), antituberculeux mineur, est un autre analogue structural du PAB. II-6- ANTIBIOTIQUES ANTITUBERCULEUX Six antibiotiques constituent actuellement la base des traitements de la tuberculose. Quatre sont bactéricides : l'isoniazide et la rifamycine qui constituent les deux médicaments "majeurs"; la streptomycine et le pyrazinamide. Deux antituberculeux ne sont que bactériostatiques : l'éthambutol et les thiosemicarbazones (thioacétazone ou Tb1). D'autres antibactériens de moindre intérêt, ne sont utilisés que dans des cas particuliers : l éthionamide, le prothionamide, la kanamycine et la capréomycine.
22 Certains de ces produits sont des antibiotiques à large spectre, d'autres ne sont actifs que sur les bacilles de la tuberculose et certaines mycobactéries.
III- MODE D ACTION DES ANTIBIOTIQUES (25, 48) 23 La plupart des antibiotiques agissent par inhibition spécifique chez les bactéries de certaines chaînes métaboliques au niveau d'une étape précise qui constitue leur site d'action, ou cible moléculaire. Deux types de cibles sont artificiellement distinguées : les cibles faisant partie d une voie métabolique :ce sont les cibles dynamiques. Elles sont constituées par les partenaires d une réaction enzymatique indispensable à la voie de la bactérie. les cibles structurelles : elles sont constituées par : la paroi, la membrane cyoplasmique, les ribosomes, l ADN. Les réactions inhibées sont essentiellement des réactions de synthèse : synthèses proteiques, synthèse du peptidoglycane, des acides nucleiques ou des folates. III-1- LES ANTIBIOTIQUES INHIBITEURS DE LA SYNTHESE DU PEPTIDOGLYCANE. De nombreux antibiotiques inhibent la synthèse du peptidoglycane, composant essentiel de la paroi des bactéries. La synthèse de la paroi peut être schématisée en trois étapes successives : la première aboutit à la formation de deux unités de base, l'udp-n-acétyl- glucosamine et l'udp-n-acetylmuramyl-pentapeptide, et se passe à l'intérieur de la bactérie
24 la deuxième corresponds au passage par un système de transporteurs lipidiques, à travers la membrane cytoplasmique de ces deux précurseurs et leur liaison pour former un disaccharide-pentapeptide ; enfin, lors de la troisième étape, ce disaccharide-pentapeptide s intègre au peptidoglycane préexistant et, à ce stade, deux enzymes essentielles interviennent : d'une part, une transglycosylase qui permet l'attachement des disaccharidespentapeptides entre eux, aboutissant à la formation de chaînes polysaccharidiques ; d'autre part, une transpeptidase reticule les chaînes entre elles par formation d'une liaison peptidique entre l'alanine-4 d'une disaccharide-pentapeptide et le peptide d'une chaîne voisine, tandis que l'alanine-5 est libérée. Chacune de ces 3 étapes peut être perturbée par des antibiotiques : la fosfomycine et la cyclosérine inhibent la synthèse des glycopentapeptides précurseurs; la bacitracine, le transfert transmembranaire; tandis que les β-lactamines inhibent les réactions terminales de la synthèse. III-2 - LES ANTIBIOTIQUES ACTIFS SUR LES ENVELOPPES MEMBRANAIRES Il s'agit ici de la membrane externe de la paroi des bactéries à Gram négatif et de la membrane cytoplasmique. Quelques antibiotiques, de nature polypeptidique, agissent à ce niveau : les polymixines, les gramicidines et la tyrocidine. Les Polymixines se combinent avec le lipopolysaccharide et les phospholipides et désorganisent ainsi la membrane ; les lésions produites entraînent des modifications morphologiques : formation de vésicules à la surface de la bactérie. Puis la membrane cytoplasmique est atteinte à son tour, ce qui entraîne la sortie de constituants intracellulaires. Gramicidines et tyrocidine lèsent la membrane
25 cytoplasmique, par réaction avec les phospholipides. La molécule prend la forme d'une hélice, groupements hydrophobes dirigés vers l'extérieur ; le pore ainsi formé peut pièger les cations. II-3- LES ANTIBIOTIQUES INHIBITEURS DE la SYNTHESE PROTEIQUE III-3-1- Les Aminosides. Ils perturbent la synthèse des protéines au niveau du ribosome. Ainsi, la streptomycine se fixe sur la sous-unité 30s du ribosome. Ce processus conduirait à l incorporation d'acides aminés erronés dans la chaîne peptidique et donc, la formation de proteines anormales non fonctionnelles. Les phases d'initiaton sont perturbées et la fraction 30s devient déformée. III-3-2 Les tétracyclines -. Ils se fixent au niveau du site A de la fraction 30S et empêchent la liaison de l'aminoacyl-t-arn. Ils bloquent ainsi la phase d'élongation de la synthèse proteique.
26 III-3-3- Les macrolides, lincosamides, streptogramines Ils inhibent les synthèses proteiques au niveau du ribosome. Ils se fixent tous au niveau de la sous-unité 50S, mais le mécanisme d'action est très mal connu. Les macrolides Ils inhibent la translocation et la réaction de transpeptidation au site P. Ils favoriseraient la libération prématurée du complexe t-arn-peptide du ribosome. Les lincosamides Ils agiraient à un stade plus précoce que les macrolides, avant la formation des polysomes en inhibant la fixation de l'aminoacyl-t-arn au site acceptateur ainsi que la formation de la liaison peptique. Les Streptogramines Ils entraînent chacun isolément une bactériostase par blocage réversible de la synthèse proteique. Le mélange des deux composants A et B inhibe la croissance bactérienne, à des concentrations beaucoup plus faibles que pour chacun pris isolément et produit une bactéricidie par blocage irréversible des synthèses protéiques.
27 III-3-4- Le chloramphénicol. Le chloramphénicol inhibe la synthèse des protéines en se liant de façon réversible au niveau de la sous-unité 50S, en particulier sur la partie du site A.. Il semblerait que le chloramphénicol permette la fixation de l'aminoacyl-t- ARN au site A mais empêche la reconnaissance par la peptidyltransférase du substrat accepteur. III-4- LES ANTIBIOTIQUES INHIBITEURS DES ACIDES NUCLEIQUES III-4-1- Rifamycines Elles se fixent sur l'arn-polymérase ADN-dépendante (transcriptase) des bactéries et bloquent la synthèse des ARN-messagers, au stade d'initiation. Elles ne se fixent pas sur l'arn-polymérase déjà liée à l'adn ; elles n'ont donc pas d'action sur la phase d'élongation de la transcription. III-4-2- Quinolones L acide nalidixique inhibe la synthèse de l ADN par blocage de l ADN-gyrase. L activité de la sous-unité A de cette enzyme est inhibée.
28 III-5- LES ANTIBIOTIQUES INHIBITEURS DE LA SYNTHESE DES FOLATES Les sulfamides Leur action est seulement bactériostatique. Le mécanisme de cette action réside dans une inhibition compétitive de la dihydroptérate synthétase en raison de l analogie de structure entre la molécule de sulfamide et celle du PAB. La synthèse de l acide dihydrofolique est ainsi bloquée. L action des sulfamides est réversible par adjonction de PAB ou de certains métabolites terminaux, ce qui peut rendre difficile l appréciation de leur activité dans les test in vitro, ou conduire à leur inefficacité clinique dans certains foyers infectieux. III-6- AUTRES PRODUITS DOUES D UNE ACTIVITE ANTIBACTERIENNE PARTICULIERE III-6-1- Les Imidazolés Ils inhibent la libération de l hydrogéne dans les cultures anaérobies en trappant les électrons portés par les proteines de transfert (ferridoxines chez Clostridium). III-6-2- Les antituberculeux L isoniazide inhibe la synthèse des acides mycoliques ainsi que l oxydation du NADH en NAD par fixation sur la NAD-déshydrogénase.
29 L éthionamide et le prothionamide inhibent la synthèse des acides mycoliques. L éthambutol inhibe la fixation au niveau de la paroi des acides mycoliques nouvellement synthétisés. D une façon générale, pour exercer son activité, l antibiotique va se fixer sur une cible cellulaire bactérienne spécifique, et va bloquer la fonction physiologique associée à cette cible. Pour qu un antibiotique soit actif, il faut que cette fonction physiologique soit indispensable à la vie de la bactérie. Les conséquences de fixation de l antibiotique sur la cible permettent de distinguer deux types d activité antibiotique : la bactériostase et la bactéricidie. La bactériostase est définie comme une diminution de la croissance bactérienne sans phase de destruction. Lorsque cette activité est maximale, le nombre de bactéries reste égal à celui de l inoculum initial. La bactéricidie est définie comme l activité d un antibiotique qui entraîne la mort des bactéries. Elle est fonction de la concentration en antibiotique et du temps d action de celui-ci.
IV- DEFINITION DE LA RESISTANCE BACTERIENNE 30 Plusieurs définitions peuvent être liées au terme de résistance : la multiplication de ces définitions est due aux différents critères utilisés. Il existe un certain niveau d'indépendance entre ces définitions. La résistance microbienne est la possibilité pour une bactérie de se multiplier in vitro en présence de concentrations d antibiotiques supérieures à celles qui permettent normalement d'inhiber la croissance des souches bactériennes de la même espèce, ceci par modification de son capital génétique. Cette résistance peut ne pas se manifester sur le plan clinique. Selon la concentration jusqu'à laquelle cette multiplication est possible, on distingue la résistance à bas niveau qui correspond à des CMI de l'ordre de quelques mg par ml, et la résistance à haut niveau avec des CMI supérieures à quelques centaines de mg par ml (33). IV-1- RESISTANCE NATURELLE. Un micro-organisme peut présenter une résistance naturelle vis à vis de certains antibiotiques. Il s'agit d'un caractère chromosomique qui correspond à une propriété de l'espèce et qui peut être retenu comme critère d identification. Les klebsielles, par exemple, sont toujours résistantes à l'ampicilline. Cette propriété génétique sera transmise de génération en génération (sauf mutation). L'expression de la résistance est un phénomène contrôlé génétiquement. Le caractère de résistance est gouverné par des gènes localisés dans deux types de molécules
31 d'adn: Le chromosome, vecteur des propriétés héréditaires de la bactérie et des éléments extrachromosomiques étrangers ou plasmides que peut acquérir la bactérie par un mécanisme de transfert tel que la transduction ou la conjugaison.(47) La résistance naturelle correspond à l'insensibilité de la souche à l'antibiotique considéré. Cette insensibilité se manifeste d'emblée et elle est permanente chez toutes les souches de la même espèce. Les différents germes se montrent spontanément résistants vis à vis de tel ou tel antibiotique (11) IV-2- RESISTANCE ACQUISE Bien plus préoccupante que la précédente, la résistance dite acquise transforme avec le temps, des germes sensibles à un antibiotique en germes résistants, par suite d'un contact progressif avec cet antibiotique. Chez les bactéries, la résistance acquise aux antibiotiques est transmissible à la descendance. C'est donc un phénomène génétique se produisant : - soit au niveau du chromosome, c'est la résistance chromosomique. - soit au niveau des plasmides, c'est la résistance extra-chromosomique ou plasmidique (19)
32 Résistance chromosomique Elle intervient à la suite d'une ou de plusieurs mutations. L'antibiotique n'est pas directement mutagène, mais il sélectionne les rares mutants résistants au sein de la population bactérienne sensible, à condition qu'ils soient viables. La mutation ne porte que sur un seul caractère à la fois; ainsi la résistance obtenue ne s'exerce que vis à vis d'un seul antibiotique. C'est là un moindre mal que l'usage systématique des antibiotiques en association et judicieusement choisis permet de combattre efficacement. En effet, la probabilité d'apparition des mutations simultanées produisant une résistance chromosomique à deux antibiotiques différents est infime. La résistance chromosomique est un phénomène discontinu qui peut se produire de diverses manières : soit par échelons successifs : des mutations réitérées augmentent la résistance de type pénicillinique ou "multiple step" rencontrée avec les β-lactamines, les tétracyclines, le chloramphénicol, les aminosides (à l'exception de la streptomycine). soit en un seul échelon : c'est la loi du «tout ou rien» : une seule mutation provoque la résistance, qui d'emblée atteint son maximum. C'est la résistance de type streptomycine ou "one step" rencontrée également avec les rifampicines, la novobiocine, la fucidine. On dit que ces antibiotiques ont une forte pression de sélection ayant un taux élevé de mutants de 1 à 10 5 au lieu de 10-9 à 10-4.
33 soit très lentement et tardivement avec les synergistines et la Vancomycine. On dit que ces antibiotiques ont une faible pression de sélection. Enfin, une résistance peut s'exercer vis à vis des antibiotiques d'une même famille. Ces antibiotiques peuvent être actifs ou inactivés par des mécanismes analogues (one step, multiple step...). La conséquence pratique de cette situation est que l'association de deux antibiotiques d une même famille est inutile en thérapeutique.(35) Dans toute population bactérienne suffisamment importante, et sensible à une concentration donnée d'antibiotique, il existe naturellement des cellules qui sont au contraire résistantes à la même concentration de l'antibiotique : ce sont des mutants. Les mutations sont des événements rares. Le taux de mutation varie de 1.10-7 à 1.10-10. Il dépend de l'antibiotique et de l'espèce bactérienne. La mutation est un phénomène spontané. L'antibiotique n'intervient que comme agent de sélection en éliminant les populations sensibles et en laissant subsister et croître les mutants résistants. La vitesse de sélection dépendra essentiellement du milieu où se déroule le phénomène : dans l'infection urinaire par exemple, l'urine étant un véritable bouillon de culture, les mutants résistants peuvent remplacer la population sensible en l'espace de 24 heures. L événement est spécifique et indépendant. Le mécanisme de résistance étant d ordre biochimique, la résistance s'applique à tous les antibiotiques d'une même famille. C'est ce qu'on appelle la résistance croisée. Pour des antibiotiques de famille et de composition très différentes, la résistance est au contraire
34 indépendante : la mutation conférant la résistance à un antibiotique A se produit indépendamment de l'antibiotique B. Cela signifie en clair que, si la fréquence de mutation pour les deux antibiotiques A et B est respectivement de 1.10-6 et 1.10-7, cette fréquence sera de 1.10-13 pour les antibiotiques associés. On comprend dès lors l'intérêt considérable en thérapeutique d'empêcher ou de limiter l'apparition de mutants. On tente d'y parvenir en introduisant et en maintenant dans l'organisme un niveau élevé de produits ou mieux encore, en utilisant des associations d'antibiotiques (52). Résistance Plasmidique (55) Le plasmide est constitué par l'adn extrachromosomique bicaténaire, hélicoïdale et circulaire. Il diffère de l'adn extrachromosomique par sa taille plus petite et sa réplication autonome régie par un contrôle strict. La résistance plasmidique est infiniment plus importante puisqu'on la rencontre dans 80 à 90% des souches recueillies en clinique. Cette forme de résistance est d'abord décrite chez les bacilles à Gram négatif. Elle est démontrée par OCHAI et AKIKA lors de l'épidémie de dysenterie bacillaire survenue au Japon en 1955. Elle est modulée par des facteurs de résistance (R). Les R facteurs sont des plasmides, qui portent entre autres des gènes responsables de leur transfert, de leur réplication et des caractères de résistance. Les plasmides responsables de la résistance peuvent commander cette dernière pour plusieurs antibiotiques, jusqu'à cinq à la fois et même plus. Ils sont aisément transférables d'un germe à un autre par conjugaison bactérienne ou transduction bactériophagique.
35 Tout comme il existe des épidémies de germes pathogènes dans un service hospitalier, il existe des épidémies plasmidiques conférant la résistance à telle ou telle espèce bactérienne. En définitive, c'est l'usage intensif des antibiotiques qui sélectionne l'un comme l'autre de ces types épidémiques. Les antibiotiques pour lesquels une résistance plasmidique a été démontrée sont les suivants : les β-lactamines, les aminosides, les tétracyclines, les macrolides. Elle a été démontrée chez toutes les entérobactéries, chez Pseudomonas et chez Vibrio. Les plasmides peuvent se transmettre soit par simple contact entre deux cellules (conjugaison), soit par transduction par l'intermédiaire d'un vecteur : le bactériophage. Certains plasmides peuvent se perdre spontanément. Il existe 2 types de plasmides : Les plasmides conjugatifs : autotransmissibles ; ils ont une masse moléculaire supérieure à 30 mégadalton(md), on les appelle aussi plasmides F ou facteurs sexuels. Les plasmides non conjugatifs : de masse moléculaire comprise entre 0,5 et 50 Md. Ils codent les enzymes nécessaires à la conjugaison. Les plasmides peuvent être classés par groupe d'incompatibilité. On définit l'incompatibilité entre deux plasmides comme étant leur incapacité d'exister ensemble dans la même cellule. Une vingtaine de groupes d'incompatibilité a été décrite pour les facteurs F.
36 Les plasmides peuvent être détectés chez la bactérie par des méthodes génétiques ( cure, transfert) ou par des techniques biochimiques (électrophorèse, ultracentrifugation en chlorure de césium, bromure d'éthidium). Les antibiotiques dont la résistance plasmidique n'a pas été détectée sont rares et concernent : la rifamycine, les polypeptides, les furanes, les quinolones, la vancomycine. La résistance plasmidique est transférable. Les plasmides des bacilles à Gram négatif se transmettent à de très nombreuses espèces expliquant la diffusion de l'infection à entérobactéries dans les milieux hospitaliers. Il faut noter dans la dissémination de la résistance, la contribution des transposons qui sont des ADN interposés entre les gènes de résistance portés par les plasmides. Ils peuvent passer d'un plasmide à l'autre ou d'une site à l'autre ou bien encore se fixer sur un plasmide et le rendre résistant. A ce jour, la résistance plasmidique est connue sous diverses modalité pour la plupart des antibiotique usuels. Elle présente des caractères qui lui sont propres : C'est une résistance "contagieuse" se transférant aisément d'un germe à l'autre, à haute fréquence, par conjugaison bactérienne ou transduction bactériophagique. C'est une résistance souvent multiple à quatre ou cinq antibiotiques à la fois se développant surtout pour des antibiotiques à spectre large. Elle est souvent instable, par perte des plasmides R par les bactéries, le plus souvent par réplication défectueuse.
37 Elle est induite par les antibiotiques à la différence de la résistance chromosomique. Elle est favorisée par l'association de deux antibiotiques appartenant à des familles différentes. Elle est d'emblée au niveau maximum, mais les CMI pour 1 antibiotique donné, sont très variables pour le même plasmide d'une espèce bactérienne à l'autre. Résistance mixte(78) Elle implique les deux mécanismes précédents: c'est une double résistance, par mutation et par plasmide R, on parle aussi de résistance croisée lorsqu un germe réfractaire à un antibiotique le devient automatiquement à un autre antibiotique. IV-3- RESISTANCE CLINIQUE. C est l'échec thérapeutique, où les facteurs d environnement (concentrations en cations, protéines inhibitrices...), la pharmacocinétique, le choix plus ou moins judicieux de l antibiotique, en sus des mécanismes développés par le germe, sont en cause. C est le terme ultime de l expression de la résistance, c est celle qui compte réellement, c est elle qu il convient d éviter.(67) IV-4- SUPPORT GENETIQUE DE LA RESISTANCE. Le mécanisme de la résistance est fonction d une information portée par le code génétique de la bactérie. Le support de cette information est le chromosome bactérien, un plasmide ou un transposon.
38 L acquisition d une résistance est due soit à la mutation d un gène existant soit à l acquisition d un nouveau gène. Le gène porteur de la résistance doit pouvoir s exprimer. Il existe des cas où ce gène est non exprimé ou normalement réprimé. C est le cas pour Escherichia coli qui possède un gène généralement non exprimant codant pour une céphalosporinase. Résistance par dérépression d un gène Certaines espèces bactériennes possédent naturellement un gène susceptible d induire une résistance vis-à-vis de certaine molécules (β-lactamines quinolones...), mais l expression de ce gène est bloquée par le produit d un gène répresseur en amont. Une mutation de ce gène de résistance, empêchant la fixation du réprésseur, ou, plus fréquemment, l action «inductrice» de certains antibiotiques (β-lactamines) qui provoquent une dérépression par compétition sur le site d attachement de la protéine répresseur au gène de résistance, vont entraîner la sélection de souches résistantes aux molécules concernées. Ce caractère de résistance restera stable si l événement mutationnel est à l origine, il régressera au contraire avec retour au phénotype initial à l arrêt de l antibiothérapie si un mécanisme d induction est en cause. IV-5- PHENOTYPE DE RESISTANCE c est un groupe, un ensemble d antibiotiques permettant au mieux, avec le plus de précision possible de préjuger des mécanismes de résistance dont dispose une bactérie donnée et notamment, mais pas exclusivement, de son équipement enzymatique. (50). Au sein de chaque espèce, on distingue le phénotype sauvage ou sensible, déterminé par les mécanismes naturels de résistance, et les phénotypes résistants déterminés par des mécanismes acquis de résistance (30).
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40 V- MECANISMES DE LA RESISTANCE. Les stratégies d acquisition de résistance, selon les germes et les molécules peuvent se résumer en deux grands mécanismes qui peuvent se cumuler : empêcher l antibiotique d atteindre sa cible soit en interdisant le passage (imperméabilité), soit en inactivant la molécule avant qu elle n atteigne sa cible ; modifier la cible, rendant ainsi l antibiotique inefficace. S y ajoute l intervention de facteurs environnementaux, parfois difficilement contrôlables. V-1- FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX La résistance d une bactérie à un antibiotique peut être variable selon l environnement. Les conditions de culture jouent un rôle dans l expression de la résistance. Un des exemples les plus connus est lié à la composition en cations bivalents du milieu de culture. La variation entraîne des modifications de CMI vis-àvis de divers Pseudomonas de 4 à 16 fois pour la tétracycline, de 0 à 128 fois pour la gentamicine, de 0 à 256 fois pour la polymyxine B, et de 0 à 16 fois pour la carbénicilline. Les antibiotiques cationiques (polymyxines, aminosides) semblent les plus touchés par la composition en cations du milieu. L étude des protéines de la membrane externe montre que certains mutants de Pseudomonas aeruginosa résistants à la polymyxine et les souches se multipliant en milieu carencé en Ca et Mg présentent une augmentation importante de la protéine membranaire H1 qui devient la protéine cellulaire majeure. Cette protéine agirait en remplaçant les cations bivalent, sur un site critique de la membrane attaquée par les antibiotiques
41 cationiques. On observe une résistance non par mutation de la cible mais par modification phénotypique de la cible. Ces résultats impliquent l utilisation de teneurs contrôlées en Ca et Mg dans les milieux utilisés pour déterminer la résistance aux antibiotiques. L expression de la résistance varie en fonction du taux de croissance de la bactérie et du facteur limitant la croissance. Ces données peuvent expliquer certaines discordances entre les résistances déterminées in vitro, avec des taux de croissance élevés et des facteurs limitants non déterminés, et les résistances in vivo chez des germes à croissance plus lente en présence de facteurs limitants différents (Fe 2+ ). Le nombre de germes intervient aussi pour donner l effet inoculum. La résistance peut être déterminé sciemment dans des conditions non physiologiques.(67) V-2- BY-PASS. Il s'agit du développement d'une voie métabolique alterne ce mécanisme qui n'est pas le plus fréquemment en cause, consiste pour la bactérie à utiliser (ou à développer) une voie métabolique alterne permettant de se passer de celle dont l'activité est bloquée par la fixation de l'antibiotique sur sa cible. V-3 EFFLUX ACTIF. C'est l'extraction des molécules d'antibiotiques. Dans un petit nombre de cas, les bactéries résistantes vont posséder des systèmes energies-dépendants leur permettant d'extraire les molécules antibiotiques qui les pénètrent. Ce mécanisme n'était jusqu'à présent connu que pour les tétracyclines. Il
42 semble qu'il soit en cause également dans certains cas de résistance aux macrolides ou aux fluoroquinolones. V-4- REDUCTION DE LA FIXATION DE L'ANTIBIOTIQUE A LA CIBLE Ce mécanisme de résistance est le plus fréquemment en cause. Il aboutit à une abolition ou à une diminution de la fixation de l'antibiotique sur la cible et donc à une restauration de la fonction physiologique de celle-ci. Absence de pénétration Certains antibiotiques ne pénètrent dans la cellule que grâce à une perméase spécifique (exemple : la streptomycine), l'absence ou le non fonctionnement de celleci mettra la cellule à l'abri des effets de l'antibiotique. Ce phénomène peut être naturel et acquis. La résistance des bacilles à Gram négatif aux pénicillines G et M est la conséquence d'une imperméabilité relative de la paroi à ces antibiotiques. In vitro, il suffit en effet d'augmenter fortement la concentration en antibiotique ou d'utiliser un système acellulaire pour que l'action de l'antibiotique se manifeste à nouveau. Cette imperméabilité est liée à la structure de la paroi des bacilles à Gram négatif. Modification de la cible Le site de fixation de l'antibiotique au niveau de la cible peut être transformé par modification :
43 - anatomique de la structure tertiaire du site de fixation sur la cible à la suite d'une mutation ponctuelle ; c'est le cas de la résistance à haut niveau à la streptomycine chez les entérobactéries. - chimique de celle-ci par activité enzymatique. C'est le cas de certaines résistances aux macrolides chez les cocci à Gram positif. Production d'enzyme La plupart des bactéries saprophytes du sol, en contact permanent avec les antibiotiques produits par les champignons et les streptomyces du sol, élaborent des enzymes susceptibles de dégrader les antibiotiques. La première a été découverte au cours de l'utilisation de la pénicilline : c'est la pénicillinase, qui agit par ouverture du cycle β-lactame. Depuis, un grand nombre d'autres enzymes dénaturant les antibiotiques ont été découvertes. Certaines sont sécrétées dans le milieu externe. Dans ces conditions, une souche sensible à l'antibiotique pourra se développer si elle se trouve à proximité de la souche excrétrice : c'est l'une des raisons d'échec des antibiogrammes réalisés sur des mélanges de bactéries. Diminution de la perméabilité Plus la cible de l'antibiotique est interne, plus l'antibiotique aura des difficultés à l'atteindre par modification de perméabilité des enveloppes, par exemple par modification structurelle des protéines de diffusion à travers la membrane externe. C'est le cas de certaines résistances aux β-lactamines chez les entérobactéries. (47)
TABLEAU I : principaux mécanismes de résistance aux antibiotiques (4). 44 TYPE DE FAMILLE MECANISME GENETIQUE EN ENZYME MUTATION RESISTANCE CAUSE Triméthoprime Nouvelle dihydrofolate reductase + By-pass Dépendance à la thymidine + Sulfonamide Nouvelle dihydrofolate synthétase + Quinolones Mutant de DNA-gyrase + Rifampicine Mutant de RNA-polymérase + Modification de la cible Streptomycine Erythromycine Mutant ribosome 30s Methylation de l ARN + Clindamycine Ribosome 23s + β-lactamines Modification des PBPs + β-lactamines β-lactamases + Aminoglycosides Phosphorylases + Inactivation de l antibiotique Chloramphénicol Adénylases Acétylases + + Acétyl transférase + Diminution de la perméabilité Tétracyclines Aminoglycosides Dimunition transport actif Dimution absorption + + β-lactamines Modification des PLP +
45 V-5- INFLUX ET EFFLUX DES ANTIBIOTIQUES A L INTERIEUR DE LA CELLULE BACTERIENNE. La multirésistance de E. coli et des autres entérobactéries est le plus souvent due aux plasmides et transposons. Un nouveau locus chromosomique régulateur chez E. coli a révélé une nouvelle manière de répondre aux antibiotiques et autres éléments toxiques de l environnement chez E. coli et les entérobactéries. Ce locus régulateur code pour l antibiorésistance en diminuant l influx et en augmentant l efflux des drogues qui font l objet de la résistance. Ces antibiotiques sont généralement les fluoroquinolones et les macrolides (77).. V-6- PERSITANCE DES BACTERIES. Une autre forme de résistance appelée «persistance» peut être observée. Contrairement aux autres résistances, son mécanisme implique une perte ou une diminution structurelle ou fonctionnelle d un gène. La modification du métabolisme bactérien explique alors la persistance du germe in vivo en présence de l antibiotique. Après arrêt de l antibiothérapie, il existe une forte pression sélective pour revenir au germe initial car la perte métabolique induit souvent une diminution de la virulence ou de la vitesse de croissance. Le phénomène a été observé avec de nombreux antibiotiques : β lactamines, aminosides, quinolones, tétracyclines, rifampicine et polymyxines.(10)
46 V-7 -SOURCE DES SOUCHES RESISTANTES. Elles viennent des patients eux-mêmes ou de leur environnement. Très rapidement au cours de l'hospitalisation, les patients sont colonisés par une flore riche en bacilles à Gram négatif et staphylocoques, tant au niveau pharyngé qu'au niveau intestinal. Cette colonisation est favorisée par l'apport microbien du personnel de soins, de la nourriture et l'environnement du patient (51).
47 VI- MECANISMES DE RESISTANCE AUX DIFFERENTS ANTIBIOTIQUES VI-1- RESISTANCE AUX β-lactamines.(16) VI-1-1- Diminution de la perméabilité Ce mode de résistance n'affecte pas les bactéries à Gram positif du fait de l'absence de membrane externe chez les bactéries à Gram négatif, la pénétration des β-lactamines, molécules hydrophiles, à travers la membrane externe constituée de phospholipides, s'effectue à travers les porines qui sont des canaux protéiques remplis d'eau. La sensibilité aux antibiotiques dépend du nombre de porines fonctionnelles et des mutants résistants par diminution des porines ont été observés. Le haut niveau de résistance intrinsèque de Pseudomonas aeruginosa est attribué à la très faible perméabilité de cette bactérie, due au fait que la plupart des porines sont closes. (8) VI-1-2- Résistance par production par la bactérie d'enzymes inactivant l'antibiotique. Les β-lactamases. Les principales β-lactamases bactériennes. Les β-lactamases sont incontestablement le principal mécanisme impliqué dans la résistance des bactéries aux β-lactamines.